Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2011
Психические расстройства у лиц, злоупотребляющих алкоголем №06 2011
Номера страниц в выпуске:43-49
Неумеренное употребление алкоголя влечет за собой неблагоприятные медицинские и социальные последствия и, в частности, служит причиной развития алкогольных психозов, алкогольной мозговой атрофии и когнитивных расстройств. Энцефалопатия Вернике и другие формы алкогольного поражения центральной нервной системы (ЦНС) нередко остаются нераспознанными, что препятствует их лечению и способствует утрате трудоспособности больных. Алкоголизм характеризуется высокой коморбидностью со многими психическими расстройствами. Злоупотребление алкоголем повышает риск возникновения суицидальных мыслей и попыток и частоту их завершения. В паре «алкоголизм–депрессия» каждое из заболеваний существенно повышает риск развития другого. Не менее 90% участников боевых действий, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, склонны к злоупотреблению алкоголем, и 20% из них обнаруживают признаки алкогольной зависимости. Важными средствами уменьшения частоты и тяжести алкогольного поражения ЦНС и психических расстройств у лиц, злоупотребляющих алкоголем, служат своевременное распознавание и рациональная терапия.
Резюме. Неумеренное употребление алкоголя влечет за собой неблагоприятные медицинские и социальные последствия и, в частности, служит причиной развития алкогольных психозов, алкогольной мозговой атрофии и когнитивных расстройств. Энцефалопатия Вернике и другие формы алкогольного поражения центральной нервной системы (ЦНС) нередко остаются нераспознанными, что препятствует их лечению и способствует утрате трудоспособности больных. Алкоголизм характеризуется высокой коморбидностью со многими психическими расстройствами. Злоупотребление алкоголем повышает риск возникновения суицидальных мыслей и попыток и частоту их завершения. В паре «алкоголизм–депрессия» каждое из заболеваний существенно повышает риск развития другого. Не менее 90% участников боевых действий, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, склонны к злоупотреблению алкоголем, и 20% из них обнаруживают признаки алкогольной зависимости. Важными средствами уменьшения частоты и тяжести алкогольного поражения ЦНС и психических расстройств у лиц, злоупотребляющих алкоголем, служат своевременное распознавание и рациональная терапия.
Ключевые слова: злоупотребление алкоголем, алкогольная зависимость, когнитивные расстройства, деменция, энцефалопатия Вернике, коморбидные психические расстройства, суицид, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство, рациональное лечение.
Mental disorders in alcohol abusers
Y.P.Sivolap
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Department of Psychiatry and Medical Psychology
Summary. Binge drinking leads to adverse health and social consequences and, in particular, is the cause of alcoholic psychosis, alcohol cerebral atrophy and cognitive impairment. Wernicke\'s encephalopathy and other forms of alcohol brain damage often go unrecognized, hindering their treatment and contributes to disability of patients. Alcoholism is characterized by high comorbidity with many mental disorders. Alcohol abuse increases the risk of suicidal thoughts and attempts, and the frequency of their completion. In a couple of «alcoholism−depression» each of the disease significantly increases the risk of another. At least 90% of the combatants, suffering from posttraumatic stress disorder, are prone to alcohol abuse, and 20% of them show signs of alcohol dependence. Important means of reducing the frequency and severity of alcohol brain damage and mental disorders in alcohol abusers are well-timed recognition and rational therapy.
Key words: alcohol abuse, alcohol dependence, cognitive impairment, dementia, Wernicke’s encephalopathy, comorbid mental disorders, suicide, depression, posttraumatic stress disorder, rational treatment.
Злоупотребление алкоголем и его неблагоприятные медицинские и социальные последствия представляют одну из наиболее сложных проблем современного общества. Не менее 2 из 6,8 млрд населения земного шара употребляют спиртные напитки [11]. В России, США и других развитых странах, население которых составляет меньшую часть населения Земли, распространенность употребления алкоголя значительно превышает общемировые показатели и находится в пределах 76–95% [73]. Свыше 76 млн человек во всем мире страдают алкоголизмом либо испытывают проблемы, связанные с алкоголем (ПСА) [11].
Понятия алкоголизма и ПСА нуждаются в разграничении. Алкоголизм (алкогольная зависимость) относится к психическим заболеваниям аддиктивного круга. Главным проявлением алкоголизма служит компульсивное и неконтролируемое употребление алкоголя, несмотря на вред для здоровья, ухудшение семейных отношений и социального положения [8, 62].
ПСА представляют собой более широкое понятие, чем алкоголизм, и наряду с различными формами злоупотребления алкоголем включают его неблагоприятные медицинские и социальные последствия. В категорию ПСА входит понятие алкогольной болезни как совокупности висцеральных, неврологических и психопатологических симптомов злоупотребления алкоголем.
Констатация ПСА не означает обязательного наличия алкогольной зависимости, хотя наиболее серьезные медицинские последствия злоупотребления алкоголем – алкогольный цирроз печени, алкогольный делирий и другие проявления алкогольной болезни – практически никогда не развиваются у лиц, не страдающих алкоголизмом [8, 73].
Алкоголизм и ПСА входят в число ведущих причин ухудшения здоровья, стойкой утраты трудоспособности и смертности населения развитых стран [73].
На долю неумеренного употребления спиртных напитков как этиологического фактора приходится 20% таких болезней и фатальных событий, как злокачественные опухоли пищевода и печени, цирроз печени, эпилепсия, убийства и дорожные аварии с неблагоприятным исходом [54].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает злоупотребление алкоголем в качестве третьего по значимости источника общего бремени болезней (total disease burden) в развитых странах, причем доля алкоголизма и ПСА в формировании этого бремени оценивается в 9% [57, 73]. Отрицательное влияние злоупотребления алкоголем на здоровье иллюстрируется его значительно более высокой, чем в общей популяции, распространенностью у пациентов клиник общего профиля. Если распространенность злоупотребления алкоголем и алкоголизма у взрослого населения развитых стран составляет, по разным оценкам, от 5 до 12% [8], то среди пациентов первичного звена здравоохранения США эта величина повышается до 20–36% [26], а в травматологических и ожоговых отделениях достигает 40–50% [44].
Злоупотребление алкоголем более чем на 10 лет уменьшает среднюю продолжительность жизни [62], оказывает значительное неблагоприятное влияние на смертность населения и относится, наряду с курением табака и избыточным весом, к числу основных причин так называемых предупреждаемых смертей (preventable causes of death) в США и других развитых странах [45, 62, 65, 73].
По данным ВОЗ, злоупотребление алкоголем служит причиной не менее 2,3 млн ежегодных смертей во всем мире, что в среднем составляет 3,7% общей летальности [11, 73].
В соответствии с оценкой А.В.Немцова (2001 г.) ежегодная смертность населения России, связанная с употреблением алкоголя, достигает 700 тыс. человек, а доля алкоголь-ассоциированных смертей составляет 29% у мужчин и 17% у женщин, что многократно превышает как абсолютные, так и относительные показатели в США и Евросоюзе [5].
Необходимо оговориться, что некоторые специалисты считают приводимые А.В.Немцовым показатели алкогольной летальности в России в значительной степени завышенными [37].
К сожалению, любые суждения об эпидемиологии алкоголизма и последствий злоупотребления алкоголем в Российской Федерации носят предположительный характер в связи с отсутствием корректного национального мониторинга.
Влияние алкоголя на нервно-психическую сферу носит двойственный характер. С одной стороны, злоупотребление алкоголем приводит к поражению центральной нервной системы (ЦНС), проявляющемуся неврологическими и психопатологическими симптомами. С другой стороны, существуют различные формы психических расстройств, предрасполагающих к злоупотреблению алкоголем, развивающихся вследствие этого злоупотребления (по органическим, психогенным и другим, в том числе невыясненным, механизмам) и коморбидных алкогольной зависимости.
В настоящей статье вопросы алкогольного поражения ЦНС и психических расстройств при злоупотреблении алкоголем и алкоголизме рассматриваются отдельно, хотя подобное разграничение достаточно условно.
Алкоголь и поражение ЦНС
Систематическое злоупотребление алкоголем в большинстве случаев приводит к поражению ЦНС. Возникающие при этом мозговые изменения (наряду с другими факторами) нередко определяют психический облик и особенности поведения лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Поражение ЦНС у лиц, злоупотребляющих алкоголем, условно можно разделить на алкогольную энцефалопатию и алкогольные психозы [4, 9].
Ведущим проявлением алкогольных церебральных изменений служат когнитивные расстройства [6, 7].
Злоупотребление алкоголем входит в число главных причин умеренного когнитивного нарушения (mild cognitive impairment) у пожилых лиц и существенно повышает риск развития деменции [74].
Неумеренное употребление алкоголя, а также связанные с ним нарушения питания рассматриваются в качестве одного из факторов, способствующих развитию болезни Альцгеймера [39].
Степень когнитивной дисфункции в ряду абстинентов (полных трезвенников), потребителей умеренных доз алкоголя и лиц, злоупотребляющих алкоголем, описывается J-образной кривой, подобно тому, как это происходит с ишемической болезнью сердца (ИБС) и пограничными психическими расстройствами [74].
Реже всего ИБС, пограничные психические расстройства и когнитивные нарушения развиваются у потребителей умеренных доз алкоголя, чаще – у абстинентов и значительно чаще – у лиц, злоупотребляющих алкоголем с признаками алкогольной зависимости [74].
Приведенные данные подтверждаются результатами исследований, рассматриваемых в обзоре J.Brust (2010 г.) и указывающими на то, что этанол (несмотря на прямые нейротоксические эффекты и способность оказывать опосредованное нейрометаболическое действие) в умеренных количествах играет роль нейропротектора, предотвращая развитие болезни Альцгеймера и других заболеваний нейродегенеративной природы [15].
Обобщая данные многих исследователей, авторов обзоров и авторитетных руководств [15, 18, 26, 39, 43, 50, 60, 65, 70, 74, 76], следует сделать вывод, что умеренное употребление алкоголя противодействует возникновению когнитивных нарушений, тогда как неумеренное способствует появлению когнитивной дисфункции. При этом в зависимости от участия тех или иных этиопатогенетических факторов патологический процесс может развиваться как по неспецифическому («алкогольному»), так и (видимо, в случаях особого предрасположения) по альцгеймеровскому типу.
По данным C.Picard и соавт. (2010 г.), злоупотребление алкоголем представляет четвертую по частоте (удельная доля 9,4%)1 причину ранней деменции (после болезни Альцгеймера, сосудистой и фронто-темпоральной деменции) [51].
Основным и «сквозным» проявлением алкогольных церебральных изменений служит нарушение когнитивных функций, приводящее к снижению трудоспособности, а в наиболее тяжелых случаях – к ее полной утрате вследствие интеллектуальной и социальной несостоятельности [3, 7, 9].
Типичные проявления когнитивной дисфункции у больных алкоголизмом включают затруднения в решении текущих проблем, ухудшение абстрактного мышления, нарушения памяти и снижение способности к обучению [62].
Нередким морфологическим коррелятом когнитивного дефицита служат расширение борозд и увеличение желудочков большого мозга, уменьшение массы мозгового вещества с очагами атрофии коры и подкорковых образований, выявляемые с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и других методов нейровизуализации [62, 76].
Примечательно, что в соответствии с собственными многочисленными наблюдениями автора настоящей статьи типичные МРТ-симптомы алкогольного поражения мозга могут отмечаться при отсутствии выраженного когнитивного дефицита [8].
Компьютеризованные морфометрические исследования выявляют у больных алкоголизмом уменьшение размера и количества нейронов, их архитектуры и изменение синаптических соединений [18].
Самопроизвольное восстановление когнитивных функций в случаях их умеренного снижения обычно происходит в течение нескольких недель или месяцев после прекращения употребления алкоголя [61].
Когнитивные нарушения носят значительно более выраженный и менее обратимый (или практически необратимый) характер при таких тяжелых формах алкогольного поражения ЦНС, как энцефалопатия Вернике, корсаковский психоз и редкие формы алкогольной энцефалопатии – болезнь Маркиафавы–Биньями, центральный понтинный миелинолиз, ламинарный склероз Мореля, алкогольная форма болезни бери-бери, алкогольная пеллагра, энцефалопатия вследствие стеноза верхней полой вены [3, 4, 6–9, 60].
К редким формам алкогольного поражения ЦНС относится также описываемая в последние десятилетия подострая энцефалопатия с судорожной активностью [24, 38].
Среди различных видов тяжелого алкогольного поражения мозга особое место занимает энцефалопатия Вернике, значимость которой определяется высокой (свыше 40% клинически очерченных случаев) летальностью и возможностью исхода в корсаковский психоз [7, 25, 46]. Примечательно, что классическая триада симптомов энцефалопатии Вернике – помрачение сознания преимущественно аментивного типа, атаксия и офтальмоплегия – выявляется, в соответствии с данными некоторых авторов, лишь у 10% пациентов [23, 46]. В связи с частым стертым или бессимптомным течением энцефалопатия Вернике нередко остается нераспознанной и выявляется в процессе аутопсии либо при нейровизуализационном исследовании (в том числе в качестве случайной находки) [23, 43, 46, 69, 72].
Характерным морфологическим признаком энцефалопатии Вернике, указывающим на ее наличие в отсутствие явных клинических симптомов, является множественное поражение мамиллярных тел, околоводопроводного (а в ряде случаев – и коркового) серого вещества, медиальных отделов зрительного бугра, стенок третьего желудочка, моста, продолговатого мозга и базальных ганглиев [72].
Предполагается, что энцефалопатия Вернике (в том числе ее нераспознанные формы) и другие алкогольные поражения ЦНС могут служить причиной ухудшения процессов нормального старения мозга и когнитивной дисфункции в пожилом возрасте [18, 70, 74].
Особое медицинское и социальное значение алкогольного поражения ЦНС определяется тем, что его острые и подострые формы – алкогольная эпилепсия, алкогольный делирий, энцефалопатия Вернике и синдром Вернике–Корсакова, болезнь Маркиафавы–Биньями – способны создавать серьезную угрозу здоровью и жизни больных алкоголизмом [7, 25, 32, 56].
Наряду с рассмотренными когнитивными расстройствами и специфичными формами энцефалопатии многолетнее злоупотребление алкоголем в ряде случаев характеризуется различной степенью снижения уровня личности по органическому типу, значимость которого определяется многообразным неблагоприятным влиянием на здоровье, межличностные отношения, профессиональную пригодность и социальную адаптацию [3, 6, 9].
Алкоголь и психические расстройства
Распространенность психических нарушений у лиц, злоупотребляющих алкоголем, значительно превышает общепопуляционные показатели [61, 65]. Коморбидные психические нарушения отмечаются у 37% лиц, злоупотребляющих алкоголем, тогда как в общей популяции распространенность психических расстройств не превышает 23% [55]. С другой стороны, если распространенность алкоголизма и ПСА в течение жизни близка к 13%, то среди лиц, страдающих психическими расстройствами, данный показатель достигает 22% [55].
Психические нарушения у лиц, злоупотребляющих алкоголем, носят коморбидный характер либо являются следствием систематического злоупотребления алкоголем. Следует отметить, что частота обоих типов коморбидности (сочетания алкоголизма и психических расстройств и сочетания психических расстройств с алкоголизмом) существенно превосходит указанные выше величины у лиц, проходящих лечение алкогольной зависимости либо психических нарушений в специализированных клиниках [55].
Среди психопатологических нарушений, ассоциированных с алкогольной зависимостью, преобладают непсихотические: аффективные, личностные и невротические расстройства.
Шизофрения также обнаруживает известную степень коморбидности с алкоголизмом и другими болезнями аддиктивного круга. До 30% лиц, страдающих шизофренией и сходными с ней расстройствами, злоупотребляют алкоголем и другими ПАВ [59]. При этом расстройства шизофренического спектра у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, не имеют особого значения для клинической практики, и им не уделяется специального внимания в настоящей статье.
Наиболее серьезную проблему из общей совокупности психических расстройств, ассоциированных с алкоголизмом, представляют суициды и депрессии, причем суициды могут как проявлять, так и не обнаруживать связь с депрессивными симптомами.
Суициды и злоупотребление алкоголем
Самоубийства представляют третью по значимости причину смертей лиц в молодом возрасте, и злоупотребление алкоголем существенно повышает риск возникновения суицидальных мыслей и попыток, а также завершенных суицидов [19]. Отмечается корреляция между количественным потреблением алкоголя на душу населения и количеством суицидов (как завершенных, так и незавершенных) [53]. Посмертные исследования выявляют соответствие критериям диагностики расстройств, связанных с употреблением алкоголя, в 34–56% случаев самоубийств [19, 28, 34, 58]. M.Talarowska и соавт. (2010 г.) на основании анализа 336 аутопсий отмечают, что самоубийство через повешение занимает 4-е место среди всех внезапных смертей, наступивших в состоянии алкогольного опьянения [68]. Злоупотребление алкоголем является главной причиной низкой или полностью отсутствующей приверженности к лечению депрессии у лиц, страдающих биполярным расстройством, что также способствует повышению риска суицида [12].
Алкогольная зависимость относится к наиболее значимым факторам возникновения суицидов [54], и среди причин суицидов алкоголизм занимает 2-е место по частоте (23%) после депрессий (44%) [14], причем риск совершения самоубийства у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, в 8 раз выше, чем у лиц, не злоупотребляющих алкоголем [27]. Суициды, наряду с алкогольными психозами, острым алкогольным отравлением, злокачественными опухолями и циррозом печени, относятся к числу главных причин преждевременной смерти при алкоголизме [68].
Связь между употреблением алкоголя и суицидами опосредована не только депрессией, но и множеством других генетически обусловленных фенотипических факторов, в том числе тревогой, психозами и повышенной восприимчивостью к стрессам [54]. Наряду с фенотипическими психопатологическими факторами большую роль в формировании суицидального поведения при алкоголизме играют неблагоприятные социальные факторы двух типов.
Одни суицидогенные социальные факторы – такие, как социально-экономическое неравенство и отсутствие удовлетворительных социальных перспектив – способствуют возникновению и углублению алкогольной зависимости и коморбидных депрессивных состояний [30], тогда как другие – социальная изоляция, разрушение социальных связей и социальная маргинализация – представляют собой последствия злоупотребления алкоголем и также способствуют развитию депрессий и оказывают вторичное неблагоприятное влияние на течение алкоголизма [54].
Важно подчеркнуть, что указанные неблагоприятные социальные факторы приобретают особое значение в случаях отсутствия лечения алкоголизма, а также психологической и социальной поддержки [54].
Множественный характер суицидогенных механизмов при алкоголизме иллюстрируется исследованием E.Harris и B.Barraclough (1997 г.), которые на основе метаанализа научных статей, индексированных в MedLine с 1966 по 1993 г., пришли к заключению о том, что практически все психические расстройства у лиц, злоупотребляющих алкоголем (кроме задержки развития и приобретенного слабоумия), повышают риск возникновения суицидального поведения и завершенных суицидов, причем так называемые функциональные нарушения обладают этим свойством в значительно большей степени, чем органические [33].
Высказывается точка зрения, что сопутствующие психические расстройства не являются необходимым и достаточным условием алкогольных суицидов [27], и коморбидные депрессивные расстройства, повышая риск суицидов при алкоголизме, не являются облигатным фактором суицидогенеза [48]. Показано, что само по себе употребление алкоголя служит причиной возникновения событий, провоцирующих суицидальное поведение у лиц, до этого не обнаруживавших психических нарушений [21].
Особую роль в возникновении суицидов играет острое алкогольное опьянение в связи со следующими факторами: 1) растормаживание; 2) импульсивность; 3) нарушение способности к здравому суждению. Кроме того, алкоголь служит средством преодоления душевных страданий, возникающих у индивида в связи с его намерениями уйти из жизни [54].
Острое алкогольное опьянение облегчает возникновение суицидальных попыток и повышает частоту их завершенности [20, 21, 54, 64].
Аффективные расстройства
Наиболее значимую категорию коморбидных психических нарушений при алкоголизме (в связи с высокой распространенностью и неблагоприятными последствиями в виде утраты трудоспособности и суицидов) представляют депрессивные состояния [14, 21, 34, 63, 66, 67].
Алкоголизм и аффективные расстройства часто оказывают друг на друга неблагоприятное влияние («синдром взаимного утяжеления»): депрессивные расстройства способствуют усугублению алкогольной зависимости, а систематическое злоупотребление алкоголем способствует возникновению и увеличению тяжести депрессивных симптомов.
Эксперименты на лабораторных животных, а также доклинические исследования с участием добровольцев показывают, что злоупотребление алкоголем само по себе может вызвать аффективные нарушения, в том числе депрессивные состояния [42].
Связь между употреблением алкоголя и аффективными расстройствами может объясняться врожденными особенностями иммунной системы. В исследованиях на животных продемонстрировано развитие симптомов, напоминающих депрессивные, под влиянием экспериментально вызванного воспаления. В качестве промежуточных патогенетических факторов рассматривается индукция 2,3-индоламиндиоксигеназы, стимулирующей катаболизм триптофана с образованием кинурениновых метаболитов, и активация цитокинов [17, 42].
Следует отметить, что сходные механизмы развития депрессивных состояний отмечаются у онкологических больных при лечении некоторыми видами интерферонов, в частности рекомбинантным a-интерфероном [17].
Немаловажно также, что измененному метаболизму триптофана и повышенной активности цитокинов приписывается ключевая патогенетическая роль в развитии осложненных форм алкогольного опьянения [71].
Повторяющееся тяжелое пьянство формирует риск развития депрессивных эпизодов (оцениваемый в 40%), связанных с ними суицидальных мыслей и попыток, а также сильной тревоги и бессонницы [62].
Алкогольная зависимость ассоциируется со значительным повышением риска суицида у лиц, страдающих хроническим большим депрессивным расстройством, особенно у женщин [13].
По данным секционных исследований, распространенность злоупотребления алкоголем и неалкогольными психоактивными веществами выше среди умерших в связи с униполярными и биполярными депрессиями, чем среди умерших по другим причинам [75].
Злоупотребление алкоголем и невротические расстройства
Алкоголь нередко используется в качестве средства преодоления тревоги и других проявлений психического дискомфорта, что играет существенную роль в развитии алкогольной зависимости у лиц, страдающих невротическими и другими психогенными психическими нарушениями, в том числе посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) [10, 16, 52].
Не менее 90% мужчин, участвовавших в боевых действиях и страдающих ПТСР, употребляют алкоголь, и частота выявления признаков алкогольной зависимости у комбатантов может достигать 20% [8, 10, 22]. Для ветеранов боевых действий алкоголь служит средством преодоления флешбэк-симптомов, психического напряжения, бессонницы, ночных кошмаров и других проявлений ПТСР и депрессии [22].
Злоупотребление алкоголем относится к основным причинам нарушений сна в любом возрасте [29]. С другой стороны, алкоголь часто рассматривается в качестве сравнительно безопасного средства преодоления бессонницы, и его употребление с этой целью способствует формированию или углублению алкогольной зависимости [16, 29, 31, 36].
Употребление алкоголя с целью преодоления психического дискомфорта приобретает особое значение в пожилом возрасте. К ведущим мотивам, лежащим в основе рискованных форм потребления спиртных напитков лицами старших возрастных категорий, относится стремление облегчить тревогу, депрессию, чувство одиночества и ощущение бессмысленности существования [40].
Проблема коморбидных психических нарушений представляет особое значение для женщин, злоупотребляющих алкоголем. Алкоголизм у женщин характеризуется, в числе прочих особенностей, более высокой, чем у мужчин, частотой семейных и психологических проблем, а также тревоги, депрессии и других пограничных психических расстройств [8, 31, 41]. Алкоголизм у женщин, страдающих большим депрессивным расстройством, в большей степени, чем у мужчин, повышает риск суицидов [13]. Злоупотребление алкоголем рассматривается в качестве основного предиктора суицидального поведения у молодых женщин в странах Евросоюза, тогда как для их сверстников мужского пола данный фактор не имеет подобного значения [41].
Перспективы решения проблемы психических нарушений, ассоциированных со злоупотреблением алкоголем
Приведенные выше данные указывают на необходимость своевременного распознавания алкогольного поражения мозга как значимого фактора развития когнитивной дисфункции [76]. Особенное значение имеет диагностика энцефалопатии Вернике, которая при отсутствии лечения может привести к развитию корсаковского психоза или смерти пациента [69]. Важным инструментом диагностики энцефалопатии Вернике и других форм алкогольного поражения ЦНС при отсутствии или скудости клинических симптомов является МРТ и другие методы нейровизуализации [38, 76]. Все случаи алкоголизма, особенно протекающего с неврологическими расстройствами и признаками физического истощения (косвенно указывающего на авитаминоз), требуют обязательного назначения тиамина для предупреждения развития энцефалопатии Вернике, корсаковского психоза и других тяжелых форм алкогольного поражения мозга [7, 46, 69].
Важным средством предупреждения алкогольной энцефалопатии является рациональная фармакотерапия синдрома отмены алкоголя и его осложнений с учетом современных представлений о патогенезе алкогольного поражения ЦНС и данных корректных научных исследований [1, 2, 8, 31].
На основании взаимосвязей между употреблением алкоголя и суицидами эксперты подчеркивают необходимость следующих средств решения данной проблемы:
Решение проблемы оценки риска первичных и повторных суицидальных попыток и завершенных суицидов при алкоголизме затруднено в связи с отсутствием надежных соответствующих диагностических критериев.
Выделение маркеров повышенного риска суицидального поведения лиц, злоупотребляющих алкоголем, на основе метаанализа исследований, посвященных этой проблеме, пока не представляется возможным в связи с практическим отсутствием научных данных надлежащего качества [49].
До сих пор не оправдались ожидания, связанные с поиском специфических лабораторных маркеров суицидального риска при алкоголизме. В частности, не нашла подтверждения гипотеза об уменьшении тромбоцитарной концентрации серотонина как периферического маркера суицидальной готовности, отражающего серотонинергическую дисфункцию [48], не получены данные о достоверной связи между алкогольными суицидами и полиморфизмом генов серотониновых рецепторов и гена – переносчика серотонина [77].
Подчеркивается необходимость корректных углубленных исследований распространенности алкогольной зависимости и ПСА у пациентов учреждений первичной медицинской помощи и разработка стандартов выявления злоупотребления алкоголем и алкоголизма у пациентов клиники общего профиля [8, 70].
Важным средством сдерживания уменьшения потребления алкоголя в популяции и, следовательно, уменьшения бремени его медицинских и социальных последствий является рациональная рестриктивная алкогольная политика, отказ от которой (в том числе частичный) неизбежно влечет за собой усугубление проблемы алкоголизма.
Значительное снижение цен на спиртное в Финляндии в 2004 г. (после продолжительного периода удержания высоких тарифов в связи с последовательной рестриктивной алкогольной политикой) повлекло за собой увеличение числа случаев госпитализации лиц с ПСА, причем основной причиной повышенной обращаемости за врачебной помощью послужили нарушения психики и поведения,
обусловленные употреблением алкоголя [35].
В соответствии с прогнозами экспертов обсуждаемое снижение возрастного порога для приобретения спиртных напитков в США с 21 года до 18 лет повлечет за собой рост алкогольных суицидов в молодежной среде приблизительно на 27% [47].
Большое значение имеет своевременное выявление алкоголизма в неблагополучных социальных слоях с дальнейшей мотивацией пациентов к вхождению в лечебные программы.
Рациональное лечение алкогольной зависимости, особенно в сочетании с психологическим консультированием и социальной поддержкой, способно уменьшить тяжесть психических расстройств и смертность больных алкоголизмом, в том числе вследствие суицидов [54, 73].
Сведения об авторе
Ю.П.Сиволап – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и медицинской психологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
E-mail: yura-sivolap@yandex.ru
Ключевые слова: злоупотребление алкоголем, алкогольная зависимость, когнитивные расстройства, деменция, энцефалопатия Вернике, коморбидные психические расстройства, суицид, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство, рациональное лечение.
Mental disorders in alcohol abusers
Y.P.Sivolap
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Department of Psychiatry and Medical Psychology
Summary. Binge drinking leads to adverse health and social consequences and, in particular, is the cause of alcoholic psychosis, alcohol cerebral atrophy and cognitive impairment. Wernicke\'s encephalopathy and other forms of alcohol brain damage often go unrecognized, hindering their treatment and contributes to disability of patients. Alcoholism is characterized by high comorbidity with many mental disorders. Alcohol abuse increases the risk of suicidal thoughts and attempts, and the frequency of their completion. In a couple of «alcoholism−depression» each of the disease significantly increases the risk of another. At least 90% of the combatants, suffering from posttraumatic stress disorder, are prone to alcohol abuse, and 20% of them show signs of alcohol dependence. Important means of reducing the frequency and severity of alcohol brain damage and mental disorders in alcohol abusers are well-timed recognition and rational therapy.
Key words: alcohol abuse, alcohol dependence, cognitive impairment, dementia, Wernicke’s encephalopathy, comorbid mental disorders, suicide, depression, posttraumatic stress disorder, rational treatment.
Злоупотребление алкоголем и его неблагоприятные медицинские и социальные последствия представляют одну из наиболее сложных проблем современного общества. Не менее 2 из 6,8 млрд населения земного шара употребляют спиртные напитки [11]. В России, США и других развитых странах, население которых составляет меньшую часть населения Земли, распространенность употребления алкоголя значительно превышает общемировые показатели и находится в пределах 76–95% [73]. Свыше 76 млн человек во всем мире страдают алкоголизмом либо испытывают проблемы, связанные с алкоголем (ПСА) [11].
Понятия алкоголизма и ПСА нуждаются в разграничении. Алкоголизм (алкогольная зависимость) относится к психическим заболеваниям аддиктивного круга. Главным проявлением алкоголизма служит компульсивное и неконтролируемое употребление алкоголя, несмотря на вред для здоровья, ухудшение семейных отношений и социального положения [8, 62].
ПСА представляют собой более широкое понятие, чем алкоголизм, и наряду с различными формами злоупотребления алкоголем включают его неблагоприятные медицинские и социальные последствия. В категорию ПСА входит понятие алкогольной болезни как совокупности висцеральных, неврологических и психопатологических симптомов злоупотребления алкоголем.
Констатация ПСА не означает обязательного наличия алкогольной зависимости, хотя наиболее серьезные медицинские последствия злоупотребления алкоголем – алкогольный цирроз печени, алкогольный делирий и другие проявления алкогольной болезни – практически никогда не развиваются у лиц, не страдающих алкоголизмом [8, 73].
Алкоголизм и ПСА входят в число ведущих причин ухудшения здоровья, стойкой утраты трудоспособности и смертности населения развитых стран [73].
На долю неумеренного употребления спиртных напитков как этиологического фактора приходится 20% таких болезней и фатальных событий, как злокачественные опухоли пищевода и печени, цирроз печени, эпилепсия, убийства и дорожные аварии с неблагоприятным исходом [54].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает злоупотребление алкоголем в качестве третьего по значимости источника общего бремени болезней (total disease burden) в развитых странах, причем доля алкоголизма и ПСА в формировании этого бремени оценивается в 9% [57, 73]. Отрицательное влияние злоупотребления алкоголем на здоровье иллюстрируется его значительно более высокой, чем в общей популяции, распространенностью у пациентов клиник общего профиля. Если распространенность злоупотребления алкоголем и алкоголизма у взрослого населения развитых стран составляет, по разным оценкам, от 5 до 12% [8], то среди пациентов первичного звена здравоохранения США эта величина повышается до 20–36% [26], а в травматологических и ожоговых отделениях достигает 40–50% [44].
Злоупотребление алкоголем более чем на 10 лет уменьшает среднюю продолжительность жизни [62], оказывает значительное неблагоприятное влияние на смертность населения и относится, наряду с курением табака и избыточным весом, к числу основных причин так называемых предупреждаемых смертей (preventable causes of death) в США и других развитых странах [45, 62, 65, 73].
По данным ВОЗ, злоупотребление алкоголем служит причиной не менее 2,3 млн ежегодных смертей во всем мире, что в среднем составляет 3,7% общей летальности [11, 73].
В соответствии с оценкой А.В.Немцова (2001 г.) ежегодная смертность населения России, связанная с употреблением алкоголя, достигает 700 тыс. человек, а доля алкоголь-ассоциированных смертей составляет 29% у мужчин и 17% у женщин, что многократно превышает как абсолютные, так и относительные показатели в США и Евросоюзе [5].
Необходимо оговориться, что некоторые специалисты считают приводимые А.В.Немцовым показатели алкогольной летальности в России в значительной степени завышенными [37].
К сожалению, любые суждения об эпидемиологии алкоголизма и последствий злоупотребления алкоголем в Российской Федерации носят предположительный характер в связи с отсутствием корректного национального мониторинга.
Влияние алкоголя на нервно-психическую сферу носит двойственный характер. С одной стороны, злоупотребление алкоголем приводит к поражению центральной нервной системы (ЦНС), проявляющемуся неврологическими и психопатологическими симптомами. С другой стороны, существуют различные формы психических расстройств, предрасполагающих к злоупотреблению алкоголем, развивающихся вследствие этого злоупотребления (по органическим, психогенным и другим, в том числе невыясненным, механизмам) и коморбидных алкогольной зависимости.
В настоящей статье вопросы алкогольного поражения ЦНС и психических расстройств при злоупотреблении алкоголем и алкоголизме рассматриваются отдельно, хотя подобное разграничение достаточно условно.
Алкоголь и поражение ЦНС
Систематическое злоупотребление алкоголем в большинстве случаев приводит к поражению ЦНС. Возникающие при этом мозговые изменения (наряду с другими факторами) нередко определяют психический облик и особенности поведения лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Поражение ЦНС у лиц, злоупотребляющих алкоголем, условно можно разделить на алкогольную энцефалопатию и алкогольные психозы [4, 9].
Ведущим проявлением алкогольных церебральных изменений служат когнитивные расстройства [6, 7].
Злоупотребление алкоголем входит в число главных причин умеренного когнитивного нарушения (mild cognitive impairment) у пожилых лиц и существенно повышает риск развития деменции [74].
Неумеренное употребление алкоголя, а также связанные с ним нарушения питания рассматриваются в качестве одного из факторов, способствующих развитию болезни Альцгеймера [39].
Степень когнитивной дисфункции в ряду абстинентов (полных трезвенников), потребителей умеренных доз алкоголя и лиц, злоупотребляющих алкоголем, описывается J-образной кривой, подобно тому, как это происходит с ишемической болезнью сердца (ИБС) и пограничными психическими расстройствами [74].
Реже всего ИБС, пограничные психические расстройства и когнитивные нарушения развиваются у потребителей умеренных доз алкоголя, чаще – у абстинентов и значительно чаще – у лиц, злоупотребляющих алкоголем с признаками алкогольной зависимости [74].
Приведенные данные подтверждаются результатами исследований, рассматриваемых в обзоре J.Brust (2010 г.) и указывающими на то, что этанол (несмотря на прямые нейротоксические эффекты и способность оказывать опосредованное нейрометаболическое действие) в умеренных количествах играет роль нейропротектора, предотвращая развитие болезни Альцгеймера и других заболеваний нейродегенеративной природы [15].
Обобщая данные многих исследователей, авторов обзоров и авторитетных руководств [15, 18, 26, 39, 43, 50, 60, 65, 70, 74, 76], следует сделать вывод, что умеренное употребление алкоголя противодействует возникновению когнитивных нарушений, тогда как неумеренное способствует появлению когнитивной дисфункции. При этом в зависимости от участия тех или иных этиопатогенетических факторов патологический процесс может развиваться как по неспецифическому («алкогольному»), так и (видимо, в случаях особого предрасположения) по альцгеймеровскому типу.
По данным C.Picard и соавт. (2010 г.), злоупотребление алкоголем представляет четвертую по частоте (удельная доля 9,4%)1 причину ранней деменции (после болезни Альцгеймера, сосудистой и фронто-темпоральной деменции) [51].
Основным и «сквозным» проявлением алкогольных церебральных изменений служит нарушение когнитивных функций, приводящее к снижению трудоспособности, а в наиболее тяжелых случаях – к ее полной утрате вследствие интеллектуальной и социальной несостоятельности [3, 7, 9].
Типичные проявления когнитивной дисфункции у больных алкоголизмом включают затруднения в решении текущих проблем, ухудшение абстрактного мышления, нарушения памяти и снижение способности к обучению [62].
Нередким морфологическим коррелятом когнитивного дефицита служат расширение борозд и увеличение желудочков большого мозга, уменьшение массы мозгового вещества с очагами атрофии коры и подкорковых образований, выявляемые с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и других методов нейровизуализации [62, 76].
Примечательно, что в соответствии с собственными многочисленными наблюдениями автора настоящей статьи типичные МРТ-симптомы алкогольного поражения мозга могут отмечаться при отсутствии выраженного когнитивного дефицита [8].
Компьютеризованные морфометрические исследования выявляют у больных алкоголизмом уменьшение размера и количества нейронов, их архитектуры и изменение синаптических соединений [18].
Самопроизвольное восстановление когнитивных функций в случаях их умеренного снижения обычно происходит в течение нескольких недель или месяцев после прекращения употребления алкоголя [61].
Когнитивные нарушения носят значительно более выраженный и менее обратимый (или практически необратимый) характер при таких тяжелых формах алкогольного поражения ЦНС, как энцефалопатия Вернике, корсаковский психоз и редкие формы алкогольной энцефалопатии – болезнь Маркиафавы–Биньями, центральный понтинный миелинолиз, ламинарный склероз Мореля, алкогольная форма болезни бери-бери, алкогольная пеллагра, энцефалопатия вследствие стеноза верхней полой вены [3, 4, 6–9, 60].
К редким формам алкогольного поражения ЦНС относится также описываемая в последние десятилетия подострая энцефалопатия с судорожной активностью [24, 38].
Среди различных видов тяжелого алкогольного поражения мозга особое место занимает энцефалопатия Вернике, значимость которой определяется высокой (свыше 40% клинически очерченных случаев) летальностью и возможностью исхода в корсаковский психоз [7, 25, 46]. Примечательно, что классическая триада симптомов энцефалопатии Вернике – помрачение сознания преимущественно аментивного типа, атаксия и офтальмоплегия – выявляется, в соответствии с данными некоторых авторов, лишь у 10% пациентов [23, 46]. В связи с частым стертым или бессимптомным течением энцефалопатия Вернике нередко остается нераспознанной и выявляется в процессе аутопсии либо при нейровизуализационном исследовании (в том числе в качестве случайной находки) [23, 43, 46, 69, 72].
Характерным морфологическим признаком энцефалопатии Вернике, указывающим на ее наличие в отсутствие явных клинических симптомов, является множественное поражение мамиллярных тел, околоводопроводного (а в ряде случаев – и коркового) серого вещества, медиальных отделов зрительного бугра, стенок третьего желудочка, моста, продолговатого мозга и базальных ганглиев [72].
Предполагается, что энцефалопатия Вернике (в том числе ее нераспознанные формы) и другие алкогольные поражения ЦНС могут служить причиной ухудшения процессов нормального старения мозга и когнитивной дисфункции в пожилом возрасте [18, 70, 74].
Особое медицинское и социальное значение алкогольного поражения ЦНС определяется тем, что его острые и подострые формы – алкогольная эпилепсия, алкогольный делирий, энцефалопатия Вернике и синдром Вернике–Корсакова, болезнь Маркиафавы–Биньями – способны создавать серьезную угрозу здоровью и жизни больных алкоголизмом [7, 25, 32, 56].
Наряду с рассмотренными когнитивными расстройствами и специфичными формами энцефалопатии многолетнее злоупотребление алкоголем в ряде случаев характеризуется различной степенью снижения уровня личности по органическому типу, значимость которого определяется многообразным неблагоприятным влиянием на здоровье, межличностные отношения, профессиональную пригодность и социальную адаптацию [3, 6, 9].
Алкоголь и психические расстройства
Распространенность психических нарушений у лиц, злоупотребляющих алкоголем, значительно превышает общепопуляционные показатели [61, 65]. Коморбидные психические нарушения отмечаются у 37% лиц, злоупотребляющих алкоголем, тогда как в общей популяции распространенность психических расстройств не превышает 23% [55]. С другой стороны, если распространенность алкоголизма и ПСА в течение жизни близка к 13%, то среди лиц, страдающих психическими расстройствами, данный показатель достигает 22% [55].
Психические нарушения у лиц, злоупотребляющих алкоголем, носят коморбидный характер либо являются следствием систематического злоупотребления алкоголем. Следует отметить, что частота обоих типов коморбидности (сочетания алкоголизма и психических расстройств и сочетания психических расстройств с алкоголизмом) существенно превосходит указанные выше величины у лиц, проходящих лечение алкогольной зависимости либо психических нарушений в специализированных клиниках [55].
Среди психопатологических нарушений, ассоциированных с алкогольной зависимостью, преобладают непсихотические: аффективные, личностные и невротические расстройства.
Шизофрения также обнаруживает известную степень коморбидности с алкоголизмом и другими болезнями аддиктивного круга. До 30% лиц, страдающих шизофренией и сходными с ней расстройствами, злоупотребляют алкоголем и другими ПАВ [59]. При этом расстройства шизофренического спектра у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, не имеют особого значения для клинической практики, и им не уделяется специального внимания в настоящей статье.
Наиболее серьезную проблему из общей совокупности психических расстройств, ассоциированных с алкоголизмом, представляют суициды и депрессии, причем суициды могут как проявлять, так и не обнаруживать связь с депрессивными симптомами.
Суициды и злоупотребление алкоголем
Самоубийства представляют третью по значимости причину смертей лиц в молодом возрасте, и злоупотребление алкоголем существенно повышает риск возникновения суицидальных мыслей и попыток, а также завершенных суицидов [19]. Отмечается корреляция между количественным потреблением алкоголя на душу населения и количеством суицидов (как завершенных, так и незавершенных) [53]. Посмертные исследования выявляют соответствие критериям диагностики расстройств, связанных с употреблением алкоголя, в 34–56% случаев самоубийств [19, 28, 34, 58]. M.Talarowska и соавт. (2010 г.) на основании анализа 336 аутопсий отмечают, что самоубийство через повешение занимает 4-е место среди всех внезапных смертей, наступивших в состоянии алкогольного опьянения [68]. Злоупотребление алкоголем является главной причиной низкой или полностью отсутствующей приверженности к лечению депрессии у лиц, страдающих биполярным расстройством, что также способствует повышению риска суицида [12].
Алкогольная зависимость относится к наиболее значимым факторам возникновения суицидов [54], и среди причин суицидов алкоголизм занимает 2-е место по частоте (23%) после депрессий (44%) [14], причем риск совершения самоубийства у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, в 8 раз выше, чем у лиц, не злоупотребляющих алкоголем [27]. Суициды, наряду с алкогольными психозами, острым алкогольным отравлением, злокачественными опухолями и циррозом печени, относятся к числу главных причин преждевременной смерти при алкоголизме [68].
Связь между употреблением алкоголя и суицидами опосредована не только депрессией, но и множеством других генетически обусловленных фенотипических факторов, в том числе тревогой, психозами и повышенной восприимчивостью к стрессам [54]. Наряду с фенотипическими психопатологическими факторами большую роль в формировании суицидального поведения при алкоголизме играют неблагоприятные социальные факторы двух типов.
Одни суицидогенные социальные факторы – такие, как социально-экономическое неравенство и отсутствие удовлетворительных социальных перспектив – способствуют возникновению и углублению алкогольной зависимости и коморбидных депрессивных состояний [30], тогда как другие – социальная изоляция, разрушение социальных связей и социальная маргинализация – представляют собой последствия злоупотребления алкоголем и также способствуют развитию депрессий и оказывают вторичное неблагоприятное влияние на течение алкоголизма [54].
Важно подчеркнуть, что указанные неблагоприятные социальные факторы приобретают особое значение в случаях отсутствия лечения алкоголизма, а также психологической и социальной поддержки [54].
Множественный характер суицидогенных механизмов при алкоголизме иллюстрируется исследованием E.Harris и B.Barraclough (1997 г.), которые на основе метаанализа научных статей, индексированных в MedLine с 1966 по 1993 г., пришли к заключению о том, что практически все психические расстройства у лиц, злоупотребляющих алкоголем (кроме задержки развития и приобретенного слабоумия), повышают риск возникновения суицидального поведения и завершенных суицидов, причем так называемые функциональные нарушения обладают этим свойством в значительно большей степени, чем органические [33].
Высказывается точка зрения, что сопутствующие психические расстройства не являются необходимым и достаточным условием алкогольных суицидов [27], и коморбидные депрессивные расстройства, повышая риск суицидов при алкоголизме, не являются облигатным фактором суицидогенеза [48]. Показано, что само по себе употребление алкоголя служит причиной возникновения событий, провоцирующих суицидальное поведение у лиц, до этого не обнаруживавших психических нарушений [21].
Особую роль в возникновении суицидов играет острое алкогольное опьянение в связи со следующими факторами: 1) растормаживание; 2) импульсивность; 3) нарушение способности к здравому суждению. Кроме того, алкоголь служит средством преодоления душевных страданий, возникающих у индивида в связи с его намерениями уйти из жизни [54].
Острое алкогольное опьянение облегчает возникновение суицидальных попыток и повышает частоту их завершенности [20, 21, 54, 64].
Аффективные расстройства
Наиболее значимую категорию коморбидных психических нарушений при алкоголизме (в связи с высокой распространенностью и неблагоприятными последствиями в виде утраты трудоспособности и суицидов) представляют депрессивные состояния [14, 21, 34, 63, 66, 67].
Алкоголизм и аффективные расстройства часто оказывают друг на друга неблагоприятное влияние («синдром взаимного утяжеления»): депрессивные расстройства способствуют усугублению алкогольной зависимости, а систематическое злоупотребление алкоголем способствует возникновению и увеличению тяжести депрессивных симптомов.
Эксперименты на лабораторных животных, а также доклинические исследования с участием добровольцев показывают, что злоупотребление алкоголем само по себе может вызвать аффективные нарушения, в том числе депрессивные состояния [42].
Связь между употреблением алкоголя и аффективными расстройствами может объясняться врожденными особенностями иммунной системы. В исследованиях на животных продемонстрировано развитие симптомов, напоминающих депрессивные, под влиянием экспериментально вызванного воспаления. В качестве промежуточных патогенетических факторов рассматривается индукция 2,3-индоламиндиоксигеназы, стимулирующей катаболизм триптофана с образованием кинурениновых метаболитов, и активация цитокинов [17, 42].
Следует отметить, что сходные механизмы развития депрессивных состояний отмечаются у онкологических больных при лечении некоторыми видами интерферонов, в частности рекомбинантным a-интерфероном [17].
Немаловажно также, что измененному метаболизму триптофана и повышенной активности цитокинов приписывается ключевая патогенетическая роль в развитии осложненных форм алкогольного опьянения [71].
Повторяющееся тяжелое пьянство формирует риск развития депрессивных эпизодов (оцениваемый в 40%), связанных с ними суицидальных мыслей и попыток, а также сильной тревоги и бессонницы [62].
Алкогольная зависимость ассоциируется со значительным повышением риска суицида у лиц, страдающих хроническим большим депрессивным расстройством, особенно у женщин [13].
По данным секционных исследований, распространенность злоупотребления алкоголем и неалкогольными психоактивными веществами выше среди умерших в связи с униполярными и биполярными депрессиями, чем среди умерших по другим причинам [75].
Злоупотребление алкоголем и невротические расстройства
Алкоголь нередко используется в качестве средства преодоления тревоги и других проявлений психического дискомфорта, что играет существенную роль в развитии алкогольной зависимости у лиц, страдающих невротическими и другими психогенными психическими нарушениями, в том числе посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) [10, 16, 52].
Не менее 90% мужчин, участвовавших в боевых действиях и страдающих ПТСР, употребляют алкоголь, и частота выявления признаков алкогольной зависимости у комбатантов может достигать 20% [8, 10, 22]. Для ветеранов боевых действий алкоголь служит средством преодоления флешбэк-симптомов, психического напряжения, бессонницы, ночных кошмаров и других проявлений ПТСР и депрессии [22].
Злоупотребление алкоголем относится к основным причинам нарушений сна в любом возрасте [29]. С другой стороны, алкоголь часто рассматривается в качестве сравнительно безопасного средства преодоления бессонницы, и его употребление с этой целью способствует формированию или углублению алкогольной зависимости [16, 29, 31, 36].
Употребление алкоголя с целью преодоления психического дискомфорта приобретает особое значение в пожилом возрасте. К ведущим мотивам, лежащим в основе рискованных форм потребления спиртных напитков лицами старших возрастных категорий, относится стремление облегчить тревогу, депрессию, чувство одиночества и ощущение бессмысленности существования [40].
Проблема коморбидных психических нарушений представляет особое значение для женщин, злоупотребляющих алкоголем. Алкоголизм у женщин характеризуется, в числе прочих особенностей, более высокой, чем у мужчин, частотой семейных и психологических проблем, а также тревоги, депрессии и других пограничных психических расстройств [8, 31, 41]. Алкоголизм у женщин, страдающих большим депрессивным расстройством, в большей степени, чем у мужчин, повышает риск суицидов [13]. Злоупотребление алкоголем рассматривается в качестве основного предиктора суицидального поведения у молодых женщин в странах Евросоюза, тогда как для их сверстников мужского пола данный фактор не имеет подобного значения [41].
Перспективы решения проблемы психических нарушений, ассоциированных со злоупотреблением алкоголем
Приведенные выше данные указывают на необходимость своевременного распознавания алкогольного поражения мозга как значимого фактора развития когнитивной дисфункции [76]. Особенное значение имеет диагностика энцефалопатии Вернике, которая при отсутствии лечения может привести к развитию корсаковского психоза или смерти пациента [69]. Важным инструментом диагностики энцефалопатии Вернике и других форм алкогольного поражения ЦНС при отсутствии или скудости клинических симптомов является МРТ и другие методы нейровизуализации [38, 76]. Все случаи алкоголизма, особенно протекающего с неврологическими расстройствами и признаками физического истощения (косвенно указывающего на авитаминоз), требуют обязательного назначения тиамина для предупреждения развития энцефалопатии Вернике, корсаковского психоза и других тяжелых форм алкогольного поражения мозга [7, 46, 69].
Важным средством предупреждения алкогольной энцефалопатии является рациональная фармакотерапия синдрома отмены алкоголя и его осложнений с учетом современных представлений о патогенезе алкогольного поражения ЦНС и данных корректных научных исследований [1, 2, 8, 31].
На основании взаимосвязей между употреблением алкоголя и суицидами эксперты подчеркивают необходимость следующих средств решения данной проблемы:
- обязательное лечение алкоголизма, в том числе с помощью краткосрочных интервенций;
- скрининг аффективных расстройств и суицидального поведения у всех лиц, злоупотребляющих алкоголем;
- выявление склонности к злоупотреблению алкоголем или признаков алкогольной зависимости у всех лиц с суицидальным поведением [30, 54].
Решение проблемы оценки риска первичных и повторных суицидальных попыток и завершенных суицидов при алкоголизме затруднено в связи с отсутствием надежных соответствующих диагностических критериев.
Выделение маркеров повышенного риска суицидального поведения лиц, злоупотребляющих алкоголем, на основе метаанализа исследований, посвященных этой проблеме, пока не представляется возможным в связи с практическим отсутствием научных данных надлежащего качества [49].
До сих пор не оправдались ожидания, связанные с поиском специфических лабораторных маркеров суицидального риска при алкоголизме. В частности, не нашла подтверждения гипотеза об уменьшении тромбоцитарной концентрации серотонина как периферического маркера суицидальной готовности, отражающего серотонинергическую дисфункцию [48], не получены данные о достоверной связи между алкогольными суицидами и полиморфизмом генов серотониновых рецепторов и гена – переносчика серотонина [77].
Подчеркивается необходимость корректных углубленных исследований распространенности алкогольной зависимости и ПСА у пациентов учреждений первичной медицинской помощи и разработка стандартов выявления злоупотребления алкоголем и алкоголизма у пациентов клиники общего профиля [8, 70].
Важным средством сдерживания уменьшения потребления алкоголя в популяции и, следовательно, уменьшения бремени его медицинских и социальных последствий является рациональная рестриктивная алкогольная политика, отказ от которой (в том числе частичный) неизбежно влечет за собой усугубление проблемы алкоголизма.
Значительное снижение цен на спиртное в Финляндии в 2004 г. (после продолжительного периода удержания высоких тарифов в связи с последовательной рестриктивной алкогольной политикой) повлекло за собой увеличение числа случаев госпитализации лиц с ПСА, причем основной причиной повышенной обращаемости за врачебной помощью послужили нарушения психики и поведения,
обусловленные употреблением алкоголя [35].
В соответствии с прогнозами экспертов обсуждаемое снижение возрастного порога для приобретения спиртных напитков в США с 21 года до 18 лет повлечет за собой рост алкогольных суицидов в молодежной среде приблизительно на 27% [47].
Большое значение имеет своевременное выявление алкоголизма в неблагополучных социальных слоях с дальнейшей мотивацией пациентов к вхождению в лечебные программы.
Рациональное лечение алкогольной зависимости, особенно в сочетании с психологическим консультированием и социальной поддержкой, способно уменьшить тяжесть психических расстройств и смертность больных алкоголизмом, в том числе вследствие суицидов [54, 73].
Сведения об авторе
Ю.П.Сиволап – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и медицинской психологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
E-mail: yura-sivolap@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э. Нейрофармакология антагонистов NMDA-рецепторов. СПб.: Невский диалект, 2000.
2. Волчегорский И.А., Мельник В.И. Сравнительный анализ эффективности средств медикаментозного купирования алкогольного абстинентного синдрома. Рос. психиатр. журн. 2004; 6: 15–9.
3. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М.: Медицина, 1965.
4. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Металкогольные (алкогольные) психозы. В кн.: Руководство по наркологии (в 2 т.). Т.1. М.: Медпрактика, 2002; с. 233–68.
5. Немцов А.В. Потребление алкоголя в России во второй половине 1990-х годов. Вопр. наркологии. 2001; 2: 59–64.
6. Портнов А.А. Общая психопатология. М.: Медицина, 2004.
7. Сиволап Ю.П. Алкогольная болезнь мозга (к вопросу систематики металкогольных психозов). Журн. неврол. и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2006; 106 (5): 4–9.
8. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Алкоголизм: Практ. пособие для врачей. М.: Медицина, 2007.
9. Шумский Н.Г. Алкогольные (металкогольные) психозы. В кн.: Руководство по психиатрии (в 2 т). Т.2. Под ред. А.С.Тиганова. М.: Медицина, 1999; с. 304–38.
10. Adler DA, Possemato K, Mavandadi S et al. Psychiatric status and work performance of veterans of operations enduring freedom and Iraqi freedom. Psychiatr Serv 2011; 62 (1): 39–46.
11. Alcohol misuse needs a global response (editorial). Lancet 2009; 373: 433.
12. Barraco A, Rossi A, Nicolò G. Description of Study Population and Analysis of Factors Influencing Adherence in the Observational Italian Study «Evaluation of Pharmacotherapy Adherence in Bipolar Disorder» (EPHAR). CNS Neurosci Ther 2010. Epub ahead of print.
13. Bolton JM, Belik SL, Enns MW et al. Exploring the correlates of suicide attempts among individuals with major depressive disorder: findings from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 2008; 69 (7): 1139–49.
14. Brådvik L, Mattisson C, Bogren M, Nettelbladt P. Mental disorders in suicide and undetermined death in the Lundby Study. The contribution of severe depression and alcohol dependence. Arch Suicide Res 2010; 14 (3): 266–75.
15. Brust JC. Ethanol and cognition: indirect effects, neurotoxicity and neuroprotection: a review. Int J Environ Res Public Health 2010; 7 (4): 1540–57.
16. Buckner JD, Heimberg RG. Drinking behaviors in social situations account for alcohol-related problems among socially anxious individuals. Psychol Addict Behav 2010; 24 (4): 640–8.
17. Capuron L, Dantzer R. Cytokines and depression: the need for a new paradigm. Brain Behav Immun 2003; 17 (Suppl. 1): S119–24.
18. Charness ME. Brain lesions in alcoholics. Alcohol Clin Expres 1993; 17 (1): 2–11.
19. Conwell Y, Duberstein PR, Cox C et al. Relationships of age and axis I diagnoses in victims of completed suicide: a psychological autopsy study. Am J Psychiatry 1996; 153: 1001–8.
20. Courtet P. Suicidal risk in recurrent depression. Encephale 2010; 36 (Suppl. 5): S127–31.
21. Crombie IK, Pounder DJ, Dick PH. Who takes alcohol prior to suicide? J ClinТ Forensic Med 1998; 5: 65–8.
22. Cucciare MA, Darrow M, Weingardt KR. Characterizing binge drinking among U.S. military Veterans receiving a brief alcohol intervention. Addict-Behav 2011; 36 (4): 362–7.
23. Donnino MW. Myths and misconceptions of Wernicke\'s encephalopathy: what every emergency physician should know. Ann Emerg Med 2007; 50 (6): 715–21.
24. Fernández-Torre JL, Agirre Z, Martínez-Martínez M, Rodríguez E. Subacute encephalopathy with seizures in alcoholics (SESA syndrome): report of an unusual case. Clin EEG Neurosci 2006; 37 (3): 215–8.
25. Feuerlein W. Neuropsychiatric disorders of alcoholism. Nutr Metab 1977; 21 (1–3): 163–74.
26. Fiellin DA, Carrington R, O’Connor PG. New therapies for alcohol problems: application to primary care. Am J Med 2000; 108: 227–37.
27. Flensborg-Madsen T, Knop J, Mortensen EL et al. Alcohol use disorders increase the risk of completed suicide – irrespective of other psychiatric disorders. A longitudinal cohort study. Psychiatry Res 2009; 167 (1–2): 123–30.
28. Foster T, Gillespie K, McClelland R, Patterson C. Risk factors for suicide independent of DSM-III-R Axis I disorder. Case-control psychological autopsy study in Northern Ireland. Br J Psychiatry 1999; 175: 175–9.
29. Fritsch RM, Lahsen PM, Romeo RG, Araja RB. Sleep disorders in the adult population of Santiago of Chile and its association with common psychiatric disorders. Actas Esp Psiquiatr 2010; 38 (6): 358–64.
30. Giupponi G, Bizzarri J, Pycha R et al. Socioeconomic risk factors and depressive symptoms in alcohol use disorders among male suicides in South Tirol, Italy. J Addict Dis 2010; 29 (4): 466–74.
31. Gomberg ES. Treatment for alcohol-related problems: special populations: research opportunities. Recent Dev Alcohol 2003; 16: 313–33.
32. Greenberg DM, Lee JW. Psychotic manifestations of alcoholism. Curr Psychiatry Rep 2001; 3 (4): 314–8.
33. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997; 170: 205–28.
34. Henriksson MM, Aro HM, Marttunen MJ et al. Mental disorders and comorbidity in suicide. Am J Psychiatry 1993; 150: 935–40.
35. Herttua K, Mäkelä P, Martikainen P. The effects of a large reduction in alcohol prices on hospitalisations related to alcohol: a population-based natural experiment. Addiction 2011; 106 (4): 759–67.
36. Howland J, Rohsenow DJ, Greece JA et al. The effects of binge drinking on college students’ next-day academic test-taking performance and mood state. Addiction 2010; 105: 655–65.
37. http://www.demoscope.ru/weekly/2005/0227/analit05.php
38. Hund E. Neurologic sequelae of chronic alcoholism. Anaesthesiol Reanim 2003; 28 (1): 4–7.
39. Ikeda T, Yamada M. Risk factors for Alzheimer\'s disease. Brain Nerve 2010; 62 (7): 679–90.
40. Immonen S, Valvanne J, Pitkälä KH. Older adults\' own reasoning for their alcohol consumption. Int J Geriatr Psychiatry, 2010. E-pub ahead of print.
41. Innamorati M, Lester D, Amore M et al. Alcohol consumption predicts the EU suicide rates in young women aged 15–29 years but not in men: analysis of trends and differences among early and new EU countries since 2004. Alcohol 2010; 44 (5): 463–9.
42. Kelley KW, Dantzer R. Alcoholism and inflammation: neuroimmunology of behavioral and mood disorders. Brain Behav Immun 2011; 25 (Suppl. 1): S13–20.
43. Kumar V, Kinsella LJ. Healthy brain aging: effect of head injury, alcohol and environmental toxins. Clin Geriatr Med 2010; 26 (1): 29–44.
44. Lowenfels AB, Miller TT. Alcohol and trauma. Ann Emerg Med 1984; 13: 1056–60.
45. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367 (9594): 1747–57.
46. Meier S, Daepen JB. Prevalence, prophylaxis and treatment of Wernicke encephalopathy. Thiamine, how much and how do we give it? Rev Med Suisse 2005; 1 (26): 1740–4.
47. Miller TR, Teti LO, Lawrence BA, Weiss HB. Alcohol involvement in hospital-admitted nonfatal suicide acts. Suicide Life Threat Behav 2010; 40 (5): 492–9.
48. Nenadic-Sviglin K, Nedic G, Nikolac M et al. Suicide attempt, smoking, comorbid depression, and platelet serotonin in alcohol dependence. Alcohol 2011; 45 (3): 209–16.
49. Nordentoft M. Prevention of suicide and attempted suicide in Denmark. Epidemiological studies of suicide and intervention studies in selected risk groups. Dan Med Bull 2007; 54 (4): 306–69.
50. Nutt D. Alcohol and the brain. Pharmacological insights for psychiatrist. Br J Psychiatry 1999; 175: 114–9.
51. Picard C, Pasquier F, Martinaud O et al. Early onset dementia: characteristics in a large cohort from academic memory clinics. Alzheimer Dis Assoc Disord 2011; 25 (3): 203–5.
52. Pietrzak RH, Goldstein RB, Southwick SM, Grant BF. Prevalence and Axis I comorbidity of full and partial posttraumatic stress disorder in the United States: results from Wave 2 of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Anxiety Disord 2011; 25 (3): 456–65.
53. Pirkola SP, Isometsä ET, Heikkinen ME, Lönnqvist JK. Suicides of alcohol misusers and non-misusers in a nationwide population. Alcohol Alcohol 2000; 35 (1): 70–5.
54. Pompili M, Serafini G, Innamorati M. Suicidal behavior and alcohol abuse. Int J Environ Res Public Health 2010; 7 (4): 1392–431.
55. Regier DA, Farmer ME, Rae DS et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990; 264 (19): 2511–8.
56. Regli F. Neurologic emergencies in alcoholism. Schweiz Med Wochenschr 1985; 115 (49): 1747–52.
57. Rehn N, Room R, Edwards G. Alcohol in the European Region – Consumption, Harm and Policies. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2001.
58. Rich CL, Fowler RC, Fogarty LA, Young D. San Diego Suicide Study. III. Relationships between diagnoses and stressors. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 589–92.
59. Schnell T, Neisius K, Daumann J, Gouzoulis-Mayfrank E. Prevalence of psychosis/substance abuse comorbidity. Clinical-epidemiological findings from different treatment settings in a large German city. Nervenarzt 2010; 81 (3): 323–8.
60. Semple D, Smyth R, Burns J et al. Oxford Handbook of Psychiatry. New York: Oxford University Press 2005: 953.
61. Schuckit MA. Comorbidity between substance use disorders and psychiatric conditions. Addiction 2006; 101: 76–88.
62. Schuckit M.A. Alcohol-use disorders. Lancet 2009; 373: 492–501.
63. Sher L. Risk and protective factors for suicide in patients with alcoholism. Scientific World J 2006; 6: 1405–11.
64. Sher L, Oquendo MA, Richardson-Vejlgaard R et al. Effect of acute alcohol use on the lethality of suicide attempts in patients with mood disorders. J Psychiatr Res 2009; 43 (10): 901–15.
65. Soyka M. Alcohol-Related Disorders. In: N.J.Smelser, P.B.Baltes. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences. New York: Elsevier 2002; 359–65.
66. Strand LA, Martinsen JI, Koefoed VF et al. Cause-specific mortality and cancer incidence among 28 300 Royal Norwegian Navy servicemen followed for more than 50 years. Scand J Work Environ Health 2011; 37 (4): 307–15.
67. Suominen K, Isometsa E, Hendriksson M et al. Hopelessness, impulsiveness and intent among suicide attempters with major depression, alcohol dependence, or both. Acta Psychiatr Scand 1997; 96 (2): 142–9.
68. Talarowska M, Ostrycharczyk K, Florkowski A et al. The risk of death following the consumption of ethanol based on forensic research material. Pol Merkur Lekarski 2010; 29 (170): 100–2.
69. Thorarinsson BL, Olafsson E, Kjartansson O, Blondal H. Wernicke\'s encephalopathy in chronic alcoholics. Laeknabladid 2011; 97 (1): 21–9.
70. Turner BJ, McLellan AT. Methodological challenges and limitations of research on alcohol consumption and effect on common clinical conditions: evidence from six systematic reviews. J Gen Intern Med 2009; 24 (10): 1156–60.
71. Vignau J, Soichot M, Imbenotte M et al. Impact of tryptophan metabolism on the vulnerability to alcohol-related blackouts and violent impulsive behaviours. Alcohol 2010; 45 (1): 79–88.
72. White ML, Zhang Y, Andrew LG, Hadley WL. MR imaging with diffusion-weighted imaging in acute and chronic Wernicke encephalopathy. Am J Neuroradiol 2005; 26: 2306–10.
73. WHO Global Status Report on Alcohol 2004. Geneva: World Health Organization 2004: 88.
74. Xu G, Liu X, Yin Q et al. Alcohol consumption and transition of mild cognitive impairment to dementia. Psychiatry Clin Neurosci 2009; 63 (1): 43–9.
75. Yoon YH, Chen CM, Yi HY, Moss HB. Effect of comorbid alcohol and drug use disorders on premature death among unipolar and bipolar disorder decedents in the United States, 1999 to 2006. Compr Psychiatry 2011; 52 (5): 453–64.
76. Zuccoli G, Siddiqui N, Cravo I et al. Neuroimaging findings in alcohol-related encephalopathies. Am J Roentgenol 2010; 195 (6): 1378–84.
77. Zupanc T, Pregelj P, Tomori M et al. No association between polymorphisms in four serotonin receptor genes, serotonin transporter gene and alcohol-related suicide. Psychiart Danub 2010; 22 (4): 522–27.
1 июня 2011
Количество просмотров: 9338