Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2011

Геронтопсихиатрия как самостоятельная область возникла в 1960-е годы, после выхода в свет реферата H.Ruffin [1]. Беспрецедентный рост числа лиц старших возрастов в населении, наблюдающийся со второй половины ХХ в., стимулировал ее развитие и сделал особенно актуальной адекватную организацию помощи пожилым больным и их лекарственную терапию.
Высокая частота депрессивных и тревожных расстройств у лиц пожилого возраста приводит к тому, что антидепрессанты занимают одно из ведущих мест при лечении этого контингента психически больных. Так, в клинике НЦПЗ РАМН при фармакоэпидемиологическом обследовании 306 больных в возрасте от 50 до 88 лет оказалось, что антидепрессанты назначались почти всем: 84,3% больным этой группы, 90,4% больным функциональными психическими расстройствами. Заметим, что собственно аффективные расстройства были диагностированы только у половины (50,98%) больных этой группы. Еще ярче эта особенность проявилась при фармакоэпидемиологическом обследовании одного из врачебных участков московского психоневрологического диспансера №11: при лечении больных старше 59 лет амитриптилин занял второе место среди 10 наиболее часто назначаемых препаратов (13,5% всех назначений)1, в то время как на участке оказалось лишь трое больных с диагнозом собственно аффективного расстройства. При лечении более молодых больных того же участка амитриптилин занял лишь пятое место (6,21% всех назначений); значительно чаще использовались некоторые нейролептики – галоперидол, азалептин, модитен-депо (соответственно 8,12, 7,54, 6,87% всех назначений).
С учетом сказанного представляется интересным выяснить, какие именно антидепрессанты назначаются чаще других в повседневной практике врачей, работающих в разных типах лечебных учреждений. Однако прежде чем перейти к данному анализу, хотелось бы остановиться на еще одном аспекте. Хорошо известно, что со временем, с появлением новых лекарственных препаратов и с накоплением опыта использования каждого из них предпочтения врачей меняются. Некоторые препараты практически выходят из употребления, некоторые – сохраняют свои позиции в течение многих лет. Этот процесс специально исследовался на материале республиканского психоневрологического диспансера Мордовии (главный врач – Е.В.Кулдыркаева). Важнейшей особенностью этого материала является то, что благодаря стабильности местного населения в изученной группе больных в момент обследования наблюдались пациенты, впервые обратившиеся за психиатрической помощью как очень давно (в 50-е годы ХХ в.), так и в наши дни. Хотя по понятным причинам число давно обратившихся больных невелико, наличие даже небольшой группы таких пациентов создает предпосылки для анализа частоты назначений отдельных лекарственных препаратов в условиях постоянно увеличивающихся возможностей их выбора.
В табл. 1 приводятся данные о частоте назначений отдельных антидепрессантов в последовательные десятилетия от 50-х годов прошлого века до настоящего времени.
Как видно из табл. 1, в 1950 и 1960-е годы использовались только 3 антидепрессанта (амитриптилин, анафранил и мелипрамин), которыми психиатры располагали в то время: все они назначались тогда с примерно равной частотой. С течением времени появлялись все новые антидепрессанты; некоторые из них сначала назначались очень часто, но позже практически вышли из употребления. Например, назначения пиразидола в 1980-е годы составляли около 8% от всех антидепрессантов, а в наши дни – менее 1%; герфонал, назначения которого в период его «расцвета» составляли почти 5–6% от всех антидепрессантов, в наши дни не назначается вообще. Естественно, в наши дни заметное место заняли антидепрессанты нового поколения.
Особый интерес представляет судьба первых 3 антидепрессантов, которые продолжают назначаться в условиях огромного выбора препаратов. Как видно из табл. 1, мелипрамин существенно сдал свои позиции, и теперь назначается менее чем в 4% всех назначений антидепрессантов. Анафранил сначала (после появления других антидепрессантов) стал назначаться реже, но в последнее время психиатры вновь стали активно его использовать: в 1980-е годы процент его назначений составлял 2,1% от всех антидепрессантов, а в 2000-е – 7,5%. Наиболее интересна судьба амитриптилина. Появившись в 1960-е годы, он сразу покрыл почти половину (45,45%) всех назначений антидепрессантов и в последующем, несмотря на увеличивающийся выбор, частота его назначений все росла, достигнув 68,95% в 2000-е годы.
Вернемся теперь к анализу частоты назначений отдельных антидепрессантов при терапии больных пожилого возраста в разных типах лечебных учреждений.
Подчеркнем, что современные психиатрические учреждения работают в сильно различающихся условиях и обслуживают контингенты больных, различающихся как по клиническим, так и по социально-демографическим характеристикам. Нами обследованы репрезентативные группы больных в нескольких учреждениях, а именно: в клинике психических расстройств позднего возраста НЦПЗ РАМН; в Московской городской психиатрической больнице (ПБ) №13; в Московском психоневрологическом диспансере (ПНД) №11; в Многопрофильном медицинском комплексе на Полянке, принадлежащем ООО «Ливсайд».
Особая ценность исследования, проведенного в клинике НЦПЗ РАМН, заключается в том, что выяснена не только частота назначений тех или иных антидепрессантов, но и сформулированы сложившиеся к настоящему времени принципы проведения фармакотерапии психически больных позднего возраста, находящихся в стационаре. Были изучены особенности назначения основных классов психотропных препаратов, в том числе антидепрессантов, используемых в геронтопсихиатрической клинике. Показана также зависимость дозировки антидепрессантов, применяемых в разные периоды позднего возраста.
Как видно из табл. 2, в клинике НЦПЗ РАМН в период исследования использовались 16 расположенных по частоте их назначений антидепрессантов.
Средние суточные дозы большей части антидепрессантов, используемые в клинике НЦПЗ РАМН, были несколько ниже рекомендуемых больным молодого и среднего возраста. С особой осторожностью дозировались традиционные антидепрессанты; так, максимальная доза леривона составляла 60 мг в сутки против рекомендуемых для более молодого возраста 150 мг, максимальная доза анафранила – 175 мг в сутки против рекомендуемых 250 мг. Средние суточные дозы антидепрессантов нового поколения отличались от рекомендуемых не столь значительно.
Понятно, что с особой осторожностью антидепрессанты назначались больным самых старших возрастных групп.
Средняя суточная доза лудиомила, применяемая у больных 80 лет и старше, в 3 раза меньше, чем у больных 60–69 лет. Доза анафранила у больных самой старшей возрастной группы вдвое меньше, а доза ремерона – в 1,5 раза меньше, чем у больных 60–69 лет. Паксил и леривон в наиболее старшей возрастной группе не назначались вообще.
Можно заключить, что врачи клиники НЦПЗ РАМН не отдают предпочтения ни традиционным, ни новым антидепрессантам. Из приведенных данных видно, например, что паксил используется только немногим реже, чем лудиомил, и чаще, чем анафранил; мелипрамин назначается с точно такой же частотой, как ципралекс, феварин или симбалта. Иными словами, выбор препарата определяется в первую очередь его свойствами. Это подтверждается и тем, что наиболее часто назначаемые препараты (за исключением анафранила), обладают выраженным анксиолитическим эффектом. Как известно, симптом тревоги является характерной особенностью многих психических расстройств позднего возраста. Любопытно, что амитриптилин, который, как было показано, сохраняет свою популярность в течение многих десятилетий, занял среди используемых в клинике антидепрессантов лишь 12 место.
Московская городская ПБ №13 (главный врач – Э.С.Дроздов ) располагает 320 гериатрическими койками (198 женских и 122 мужских). В 2010 г. в геронтологических отделениях пролечено 1193 человека. На возрастную группу 50–59 лет приходилось 10,9% больных, на группу 60–69 лет – 22,5%, 70–79 лет – 43,3%. На самую старшую (80 лет и старше) группу приходилось 20,6% больных. Органическими деменциями (при болезни Альцгеймера, сосудистого типа, а также смешанные) страдали 61,0% больных; 25,1% страдали шизофренией; 8,9% – аффективными расстройствами. Половина больных (50,04%) были инвалидами по психическому заболеванию.
Из сказанного следует, что контингент гериатрических отделений городской психиатрической больницы существенно тяжелее контингента клиники НЦПЗ РАМН: средний возраст больных старше, больше больных с деменцией позднего возраста; соответственно, меньше пациентов, страдающих функциональными психическими расстройствами.
Антидепрессанты назначались почти половине пациентов (45,9%) геронтологических отделений ПБ №13. Их получали все больные, страдавшие депрессией в рамках собственно аффективных заболеваний, 85,2% больных шизофренией и 25,97% больных деменциями позднего возраста.
Как видно из табл. 3 (препараты отсортированы по частоте их назначений), в ПБ №13 использовались 16 антидепрессантов. Первые 4 препарата покрывают 80,4% всех назначений. Благодаря тому что ПБ №13 не испытывает трудностей с лекарственным обеспечением, врачи имеют возможность тщательно выбирать препарат с учетом всех особенностей состояния больного, что и определяет частоту назначений того или иного препарата. Так, значительная доля больных старших возрастных групп и пациентов с органическими деменциями привело к тому, что наиболее часто назначаемым антидепрессантом оказался феварин. Трициклические антидепрессанты обычно не назначались больным с органическими деменциями в связи с тем, что их назначение связано с высоким риском развития спутанности. Амитриптилин назначался почти исключительно больным с функциональными психическими расстройствами. В этих случаях он назначался часто и, хотя больных с функциональными расстройствами в обследованной группе было меньше, в общем списке амитриптилин оказался на втором после феварина месте.
В Московском ПНД №11 (главный врач – Н.В.Дьякова) исследовались все больные, проживающие на врачебном участке «Текстильщики», находящиеся на динамическом диспансерном наблюдении и регулярно посещавшие диспансер. Высшее, неоконченное высшее или среднее специальное образование имели только 54,1% этих больных; доля инвалидов среди них составила 79,9%, причем 74,2% – это инвалиды по психическому заболеванию. Клиническая структура контингента ПНД №11 также характеризовалась значительной тяжестью расстройств. Хотя доля больных органическими деменциями (15,7%) оказалась точно такой, как в клинике НЦПЗ РАМН и существенно меньше, чем в ПБ №13, доля больных аффективными и пограничными расстройствами оказалась ничтожной (2,5%). Абсолютное большинство больных (79,9%) страдали шизофренией, причем почти у 3/4 (73,5%) из них длительность болезни превышала 10 лет. Доля пожилых больных на изучаемом врачебном участке составила примерно 1/3 (29,56%). Важнейшая особенность контингента диспансера заключается в том, что подавляющее большинство больных пользуются бесплатным лекарственным обеспечением, что часто оказывает влияние на выбор лекарственных препаратов.
За 2006–2007 гг. изучаемая группа больных сделала 1296 визитов и получила 3374 назначения (в среднем 2,6 назначения на визит). Общее число назначенных препаратов составило 87. Следует подчеркнуть, что 60% назначений покрываются 10 препаратами. Если не считать циклодол, который назначается чаще всего, то амитриптилин занимает второе место среди всех лекарственных препаратов (7,17% всех назначений). При этом частота назначений амитриптилина прямо зависит от возраста больных.
В группе «молодых» больных амитриптилин занимает лишь пятое место по частоте назначений, уступая «первенство» целому ряду нейролептиков; в группе «пожилых» больных амитриптилин на втором месте. Отметим, что пожилым больным амитриптилин назначался вдвое чаще, чем молодым. Анализ также показал, что антидепрессанты вообще чаще назначались больным пожилого возраста.
Антидепрессанты и транквилизаторы составляют более половины всех назначений (51,6%), сделанных больным пожилого возраста. У больных среднего и молодого возраста соответствующий показатель составляет всего чуть больше 1/3 (36,72%) назначений.
Важно отметить, что на амитриптилин приходится 45,65% от всех назначаемых антидепрессантов. Следующий за ним анафранил отстает намного – на него приходится всего 17,39% назначений.
Как выяснилось, при лечении изученной группы больных в ПНД №11 использовалось 10 антидепрессантов. Распределение частоты их использования представляет большой интерес. Соответствующие данные приведены в табл. 4.
Как видно из табл. 4, антидепрессанты нового поколения используются в повседневной практике диспансера даже чаще, чем некоторые старые антидепрессанты (мелипрамин, людиомил). Это говорит о том, что несмотря на связанные со льготным лекарственным обеспечением ограничения, при подборе терапии врачи в достаточной мере руководствуются особенностями состояния больного.
Что касается Многопрофильного медицинского комплекса на Полянке (ММК), то его пациенты существенно отличаются от всех вышеописанных контингентов. ММК является частным лечебным учреждением, услуги которого достаточно дороги. Это обстоятельство определяет основные социальные характеристики его контингента. Важнейшая его особенность состоит в том, что абсолютное большинство больных работают, причем работают весьма успешно. Практически все больные имеют высшее образование, и часто не единственное. Случаи инвалидности единичны и практически всегда связаны с соматическим, а не с психическим заболеванием. Главной особенностью клинической характеристики данного контингента является малая частота органических психических расстройств (вместе с деменциями их доля составляет 6%). Аффективные и тревожные расстройства, напротив, встречаются часто: их доля составляет 39,6%, а вместе со случаями пограничных расстройств – 49,8% всех больных. Доля шизофрении составляет 44,3%, причем следует подчеркнуть, что в большей части случаев речь идет о малопрогредиентной шизофрении. Врачебные назначения в ММК не ограничены ни необходимостью придерживаться списка бесплатных препаратов, ни стоимостью лекарств. Таким образом, врач назначает то, что считает наиболее подходящим в каждом конкретном случае. В ММК имеется собственная аптека, услугами которой пользуются большинство пациентов.
Антидепрессанты покрывают почти половину всех психофармакологических препаратов (45,73%), назначенных пациентам ММК; 81,9% всех антидепрессантов приходится на препараты последнего поколения. В табл. 8 приводятся все антидепрессанты, назначавшиеся в 2007 г. в клинике, с указанием частоты их использования.
В ММК используются почти исключительно антидепрессанты последнего поколения. Исключение составляет амитриптилин, который покрывает около 10% всех назначений. Почти половина всех использованных в ММК антидепрессантов (45,8%) приходится на 3 новых препарата (два из них могут быть названы новейшими) – прозак, ципралекс и эфевелон. Паксил использовался так же часто, как амитриптилин (вместе с рексетином примерно 10%), остальные современные антидепрессанты использовались с примерно одинаковой частотой (3–5%).
Все изложенное позволяет заключить, что антидепрессанты играют значительную роль в терапии психических расстройств позднего возраста. Отмечена отчетливая тенденция к все более частому использованию антидепрессантов нового поколения. Однако наряду с этим небольшая группа традиционных препаратов (амитриптилин, пиразидол, анафранил, людиомил) не утратила своего значения. Особенно это относится к амитриптилину, который достаточно активно назначается почти во всех лечебных учреждениях. Важно отметить, что специализированные геронтопсихиатрические учреждения более дифференцированно подходят к назначению антидепрессантов. Органический или функциональный характер имеющихся у больных расстройств в значительной мере определяет выбор назначаемых препаратов, а возраст больных – их дозировку.

Примечания
¹«Чемпионом» оказался феназепам, назначавшийся лишь чуть чаще – 14,3% всех назначений.