Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2011

Резюме. Редакционное изложение доклада о путях развития психиатрии в XXI в., о кризисе специальности и выходе из него.
Ключевые слова: психиатрия, наука, кризис, стигматизация.

Quo vadis?

N.G.Neznanov1, P.V.Morozov2, I.A.Martynikhin3
1V.M.Bechterev Psychoneurological Research, Inst. St.-Petersburg; 2RSMU dept. of psychiatry, Moscow;
3St.-Petersburg Pavlov SMU, dept. of psychiatry

Summary. An editorial overview of the paper about crisis in psychiatry in the beginning of the XXI century. The causes of the crisis, the ways of development of psychiatry has been described.
Key words: psychiatry, science, crisis, stigmatization.

В последние годы все чаще стали раздаваться голоса о системном кризисе в психиатрии. Этому вопросу посвящаются целые выпуски специализированных журналов, эту проблему делают основной на национальных конференциях. Что стоит за всем этим и в чем заключаются главные причины кризиса? Попытаемся выделить главные причины ситуации, возникшей в нашей дисциплине в начале XXI в.
Итак, это прежде всего:

• разочарование вследствие отставания психиатрии как науки от других медицинских дисциплин;
• снижение престижа профессии;
• стигматизация;
• снижение общего клинического уровня, кризис образования, психологизация психиатрии;
• недостаточный уровень лечебной помощи;
• последствия социально-экономических изменений (глобализация, миграция населения, увеличение расходов без должного эффекта).

Попробуем пристально разобраться в каждой из причин. Так, S.Lawrie (2011 г.) вопрошает: «Есть ли какие-либо весомые доказательства клинической полезности патофизиологии шизофрении?», и сам же отвечает, что в настоящее время какие-либо применимые в клинике биологические тесты для диагностики шизофрении отсутствуют. Ему вторит D.Watson (1988 г.), первооткрыватель ДНК, говоря о том, что методы классической генетики в изучении шизофрении не принесли ничего, кроме разочарований. K.Kendler (2004 г.), ведущий специалист в области изучения психиатрической генетики: «Модели психических заболеваний, основанные на генетической обусловленности, концептуально привлекательны, однако не получили эмпирического подтверждения. Открытие генов в психиатрии вряд ли предоставит ключ к постановке точного диагноза». Несмотря на прогресс нейровизуализационных исследований, говорить о них как о валидном диагностическом тесте пока еще рано (R.Honea, 2005) (рис. 1).
Примерно то же можно сказать и о поиске валидных биомаркеров для диагностики болезни Альцгеймера (G.McKhan, 2011) – не всегда информативность подобных биомаркеров очевидно высока (рис. 2).
Рассмотрим альтернативный биологическим тестам метод и поговорим об эффективности психотерапии.
Оценить эффективность психотерапии по принципам доказательной медицины весьма трудно, в частности, напомним, что страховые компании отказываются оплачивать психотерапию как дорогостоящий метод без убедительных доказательств эффективности. В метаанализе (P.Cuijpers, 2008, 2010) показано, что при депрессиях эффективность разных методов психотерапии не различается и в целом является переоцененной, в настоящее время больше обсуждается, что основное значение имеет не метод психотерапии сам по себе, а сопровождение пациента.
Может быть, прогресс был достигнут в области классификации психических заболеваний? Создана V глава
МКБ-10, создается DSM-5, соответствующая глава МКБ-11 на подходе.
20 лет назад один из нас попытался предсказать перспективы МКБ-10 (рис. 3), выделив ее положительные и отрицательные черты.
Отрицательных, пожалуй, оказалось больше, о чем прямо говорят через много лет по обе стороны океана N.Andreasen (2007 г.) и Ю.С.Савенко (2010 г.). N.Andreasen говорит о превращении DSM (прообраз МКБ-10) в догму: она считает, что критерии DSM не дают всесторонней характеристики расстройства, весьма ограниченны; DSM способствовало дегуманизации психиатрической практики (настоящий сбор анамнеза заменен опросником); в погоне за надежностью принесена в жертву обоснованность (диагностика непригодна для исследований в силу ее необоснованности).
Ее вывод: необходим обратный «план Маршалла» – европейцы должны спасти американскую психиатрическую науку. Ю.С.Савенко пишет о том, что психиатры повсеместно ограничиваются этой классификацией, «преследующей прежде всего статистические цели»; МКБ-10 носит закрытый (политетический) характер и не содействует развитию клинической психиатрии; при ее использовании клиническое мышление регрессирует на уровень сверки со списком симптомов; она утеряла наиболее фундаментальную описательную характеристику «психотического уровня» психических расстройств; МКБ-10 сочетает и смешивает два противоположных принципа: необходимую для естественной классификации атеоретичность и приверженность нозологии.
Вместе с тем активное наступление на основы крепелиновской классификации продолжается, и уже в Японии с 2002 г. шизофрения называется «синдромом дисрегуляции интегративных процессов» (ранее было предложено называть ее более традиционно – «болезнь Блейлера», однако отсутствие в японском языке буквы «л» привело к тому, что агропромышленное лобби в японском парламенте воспротивилось введению термина из-за возможной дискредитации... бройлерных окорочков).
Тем не менее многие психиатры полагают, что это приведет к «уменьшению стигмы Крепелиновского раннего слабоумия» (van Os, 2009). При этом почти 86% психиатров в Японии считают, что новый термин удобнее для информирования пациента о болезни, разъяснения ему современных представлений о ней. Как следствие, согласно опросам в стране в 2 раза (с 37 до 70%) повысилась информированность больных о своем диагнозе. По этому же принципу в DSM-V происходит смена имен (т.е. происходит своеобразный rebranding), и уже деменцию сменяет «большое когнитивное расстройство», а вместо термина «бред» появляются «неразделяемые дисфункциональные идеи» (и это уже, простите за каламбур, напоминает некий «ребрединг»). Объясняется подобная смена имен тем, что врач не должен быть судьей, который субъективно оценивает, ошибается пациент или нет, что акцент делается на нарушении функционирования из-за влияния данных идей на поведение. Все это больше подходит к модели «информированного согласия»; для «клиента», обращающегося к врачу с целью решения проблемы, а не, скажем, бредового больного, который не желает обращаться к психиатру и искренне полагает, что у него в животе живет змея. Таким образом, клинические реалии превращаются в абсурд, а психопатология подменяется психологизацией.
А вот как примерно выглядит диагностика шизофрении согласно новой американской классификации (рис. 4, 5).
Безусловно, данная тенденция связана с последствиями стигматизации и, как следствие, с развитием движения за права душевнобольных, что и привело к изменению парадигмы взаимоотношений «больной–врач» от «патерналистской» модели к модели «информированного согласия», что отразилось, в свою очередь, в англоязычных странах в том числе и в терминологии: пациент–клиент–потребитель. И действительно, в последние годы пациенты и их родственники активно вмешиваются в наши дела и высказывают все больше критических замечаний в адрес психиатрии (особенно заметно в сети Интернет).
Организации самопомощи по вопросам психического здоровья успешно развиваются и набирают все больший вес как у нас в стране («Новые возможности» – филиалы в 52 городах), так и за рубежом (EUFAMI, GAMIAN).
Это движение, безусловно, приводит к дальнейшей гуманизации нашей профессии и заставляет быстрее реагировать на перемены в современном мире.
Кризис отразился и на развитии психофармакологии. Как свидетельствует доклад исполкома Европейской коллегии нейропсихофармакологии (ECNP, 2011), нас ожидает вакуум в изучении новых лекарств в области нейронаук. Уже сейчас компания GlaxoSmithKline понижает уровень инвестиций в психиатрию, AstraZeneca исключает из своих исследовательских интересов шизофрению, биполярные расстройства, депрессии и тревогу. Не случайно, что за последние 10 лет в Европе лицензирован лишь один агомелатин (Вальдоксан®, Servier).
В стремлении к «сверхэтичности» компании зачастую «выбрасывают с водой и ребенка», т.е. создают препараты с минимумом побочных явлений и осложнений, но абсолютно неэффективные. Характерно в этой связи высказывание В.Л.Козловского (2011 г.) в статье «Кризис психофармакологии, или Куда ведет нейрохимическая парадигма XX столетия?».
«Автор... является убежденным сторонником принципов “доказательной медицины”, но с этих позиций, а также позиций оценки исторических этапов развития психофармакологии может с очень большой долей уверенности предположить то, что в соответствии с современными нормами поиска психотропных средств ни один из ныне применяемых препаратов, относящихся к «золотому стандарту первой генерации», не выдержал бы тернистого пути испытаний «надлежащей клинической практикой» (GCP). Вероятно, при современном подходе большинство препаратов бутирофенонового, фенотиазинового ряда и тиоксантены, так же как и антидепрессанты трициклической структуры, по-видимому, никогда не дошли бы до стадии государственной регистрации» [В.Л.Козловский, 2011
(в печати)].
Мы вынуждены с прискорбием констатировать, что престиж нашей профессии в последнее время неуклонно падает. Так, в США (1995 г.) число студентов, желающих стать психиатрами, уменьшилось вдвое, в 2009 г. данные более оптимистичные, но при этом 30% студентов – из развивающихся стран. В Великобритании (2008 г.) психиатры находятся в так называемом «национальном листе нехватки кадров», причем 80% желающих опять-таки из развивающихся стран. В Австралии мы наблюдаем ту же картину. В Германии отток психиатров в последние годы в Швейцарию и Нидерланды значительно возрос вследствие лучших условий, предлагаемых работодателями.
В развивающихся странах число специалистов также уменьшается, многие спешат уехать в Европу и США, где образуется дефицит психиатров: так, например, в Пакистане лишь 1 психиатр на 640 тыс. Следует также учитывать последствия глобализации и миграции населения. В той же Европе администрации рады специалистам, разбирающимся в тонкостях кроссэтнических особенностей пациентов. В России психиатры – на 8–10-м месте по выбору профессии среди студентов-медиков.
Нельзя не сказать и об отношении населения к проблемам психического здоровья. Вот где проблема стигматизации заявляет о себе в полный рост. По данным В.С.Ястребова, проводившего изучение более 5 тыс. источников СМИ в периоды 1997–2002 и 2002–2007 гг. методом контент-анализа, отношение к психиатрии как дисциплине в нашей стране снизилось. Ухудшилось и отношение к нашим методам лечения («зомбирование», «превращение в овощ» и т.д.). Неожиданным образом несколько улучшилось отношение к самим психиатрам («могут иногда помочь»), однако самое прискорбное – это ухудшение отношения к душевнобольным лицам. И это настоящая трагедия, настоящий кризис. В стране, где традиционно с огромным сочувствием относились ко всем сирым, убогим и юродивым, где душевнобольные почитались и опекались, проживая издревле при монастырях, наблюдать такой поворот в сторону бесчувствия и отсутствия сострадания – это трагедия, и это отражение глубокого кризиса в самом обществе, не только в психиатрии.
Кризис происходит несмотря на те огромные средства, которые общество отпускает на психическое здоровье. Взгляните на динамику подобных расходов в США (рис. 6). Вследствие реформы (деинституализация) число коечного фонда в США сократилось с 700 тыс. (1960 г.) до 90 тыс. психиатрических коек в 2011 г. В ряду негативных последствий реформы – увеличение количества бездомных больных, и что самое прискорбное – увеличение числа находящихся в тюрьмах страны психически больных лиц с подтвержденным диагнозом – до 400 тыс. человек (на 2 млн заключенных). И здесь мы вправе говорить больше о больном обществе, чем о кризисе психиатрии как науки. Хотя мы можем спросить: не являются ли все эти нововведения DSM-IV, DSM-V и МКБ следствием не столько прогресса науки, сколько кризиса современного общества, последствий стигматизации?
В 28 странах Европейского сообщества по данным того же ECNP (2005 г.) проживает 83 млн психически больных лиц, и расходы на них составляют 300 млрд евро (прямые расходы – 132 млрд евро). Суммы сами по себе колоссальные, заметим, что при этом расходы на лекарства равны 4 млрд евро.
Данный доклад отмечает при этом недостаточный уровень терапевтической помощи европейским больным: «Две трети психических расстройств на любой данный год остаются без лечения, только каждый четвертый (26%) пациент от общего числа больных получает хотя бы какую-то минимальную лечебную помощь (например, краткий курс консультаций, краткая беседа с врачом общей практики). Известно, что при выявлении психического расстройства чаще всего назначается лекарственное лечение, а психотерапия редко применяется в качестве отдельного метода. Недостаточное лечение более всего характерно для детей и молодых пациентов, преимущественно при тревожных расстройствах и наркотической зависимости».
В той же Европе, но в 27 странах в текущем году было обследовано 30 тыс. человек (A.Oswald, 2011). Выявлено, что 10% европейцев среднего возраста бесконтрольно принимают антидепрессанты (в основном женщины с низким уровнем образования, одинокие или разведенные). Первые места по потреблению антидепрессантов делят в Европе Португалия, Литва, Франция и Великобритания. По свидетельству президента Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) M.Maj, «пациенты с психозами и пограничными расстройствами лечатся в общесоматической сети (или не лечатся, или занимаются самолечением. – Прим. авт.), но ни разу не были направлены и не осмотрены психиатром». Психиатры должны курировать общемедицинскую сеть, врачи общей практики могут лечить пациентов, но под присмотром и при консультации со специалистами. Психологи, различные специалисты по поведенческой терапии, зачастую не имеющие врачебного диплома, вытесняют психиатра-клинициста с его поля деятельности, что приводит к весьма противоречивым результатам. Именно об этом говорил швейцарский психиатр J.Angst при вручении ему очередной награды за вклад в нашу науку в июне сего года в Праге на Конгрессе Всемирной федерации обществ биологических психиатров: «Главная опасность клинической психиатрии – психологизация».
Таким образом, настоящий кризис поразил практически все компоненты нашей медицинской дисциплины. Каковы же пути выхода из кризиса, существуют ли вообще такие направления? На наш взгляд, это прежде всего совершенствование методологии и введение принципов доказательной медицины, поиск валидных клинико-биологических коррелятов, улучшение качества лечения и образования, борьба со стигматизацией, борьба за престиж профессии (в том числе и в СМИ), развитие транскультуральных методов исследования.
Напоминаем, что под термином «доказательная медицина» (evidence-based medicine) мы подразумеваем способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях (В.Власов и соавт., 2001). Наиболее важно при этом соблюдать адекватную методологию исследований.
В психиатрии применение принципов доказательной медицины проявляется в виде использования операциональных диагностических критериев и психометрических шкал, особенно когда они основаны не на сомнительных консенсусах, а на реальных научных фактах. Эти методы стали основой современных научных исследований, способствовали созданию новых поколений фармацевтических препаратов и широко используются в практической медицине с целью стандартизации диагностики и лечения. Вместе с тем мы обязаны поддержать развитие принципов доказательной медицины с помощью продвижения базисных исследований (нейробиология, генетика, эпигенетика, нейроиммунология), поиск валидных клинико-биологических коррелятов (тестов).
Как мы уже упоминали, открытие и расшифровка генома человека не приблизила нас к выяснению причин эндогенных заболеваний. Однако появление в конце XX в. новой науки – эпигенетики – вновь наполнило нас надеждой. Появление эпигенетики связано с пониманием того, что наследственная информация заложена не только в самой последовательности ДНК, но и в определенных модификациях отдельных кодирующих «букв алфавита» – нуклеотидах.
Эпигенетическим наследованием называют наследуемые изменения в фенотипе или экспрессии генов, вызываемые механизмами, отличными от изменения последовательности ДНК (приставка «эпи» означает «в дополнение»). Такие изменения могут сохраняться в течение нескольких поколений живых существ. К механизмам эпигенетического наследования относятся:

• прионизация белков;
• регуляция на уровне РНК, в частности РНК-интерференция;
• ремоделирование хроматина;
• инактивация X-хромосомы;
• метилирование ДНК.

О прионизации белков один из авторов уже подробно писал на страницах данного журнала, а вот как может проявляться другой эпигенетический механизм – метилирование ДНК (рис. 7). Вспоминается посещение лаборатории T.Crow в 1984 г. в Лондоне. T.Crow продемонстрировал 2 семьи макак-мармозеток (они быстро размножаются), контрольную и основную, которой ввели спинномозговую жидкость от 4 больных ядерной шизофренией. Ученые-приматологи фиксировали изменения поведения у потомков обезьян с помощью специальной компьютеризированной методики. T.Crow пришел к выводу, что у «шизофренической» линии макак движения ограниченны, их жизнь выглядит беднее, они более вялые, что позволяет предположить, что болезнь проявляется, таким образом, наподобие простой формы шизофрении, и эти данные были опубликованы. В частной беседе профессор T.Crow обратил внимание на раннее поседение у потомков зараженных обезьянок, что могло бы быть хоть как-то объяснено, и на то, что у макак, предкам которых ввели ликвор больных шизофренией, стали... завиваться хвосты. Тогда мы посмотрели на это с очевидной самоиронией, однако в свете данных последних лет мы можем думать о метилировании ДНК.
Наследственный код у людей, а также у целого ряда других млекопитающих, содержит фрагменты генетической последовательности специфичного вируса, который мог сыграть важную роль в изменчивости видов как с положительным, так и с отрицательным знаком. Об этом сообщила группа ученых из Японии и США, возглавляемая Кэидзо Томонагой (Keizo Tomonaga) из университета Осаки (Япония).
По данным последних исследований, целых 8% человеческого генома происходит не от наших предков-животных, а от вирусов. Однако до сих пор в наследственном коде людей обнаруживались вставки только от различных ретровирусов. Теперь же Томонага и его коллеги открыли первый пример наследования (эндогенизации) у млекопитающих генетического кода от вируса, не принадлежащего данному семейству. И это оказался борнавирус (Bornavirus) – РНК-вирус, интересный тем, что его репликация происходит в ядре клетки.
S.Feschott (США) полагает, что такие случаи заражения популяций с последующим наследованием части генома вируса могут служить источником мутаций в мозге, приводящих к самым различным (по знаку) последствиям для вида в целом (рис. 8). В частности, S.Feschott предполагает, что имеется связь между древним «подарком» от борнавируса людям и таким заболеванием, как шизофрения. Очевидно, что на тернистом пути поисков этиологии психических заболеваний уже в ближайшем будущем следует ожидать новых открытий.
На новом уровне знаний, когда классические (генетические) подходы не могут продвинуть нас дальше в понимании механизмов возникновения психических заболеваний, новая наука эпигенетика подхватывает эстафету исследований этих процессов. С ее помощью можно объединить генетические и инфекционные подходы к проблемам изучения этиологии и патогенеза психических болезней, уяснить роль прионов и вирусов.
Давно известно, что страдающие эндогенными заболеваниями предпочтительно рождаются в холодные месяцы, причем это правило существует как для северного, так и для южного полушарий (рис. 9). Обычно это связывают с сезонными инфекционными простудными заболеваниями (ОРВИ, ОРЗ), которые поражают плод перед его появлением на свет. В этой связи следует обратить внимание на опыты противовоспалительной терапии шизофрении и большой депрессии последних лет. При этом циклооксигенеза-2 (COX-2) блокирует восстановление равновесия иммунного ответа (тип 1 vs тип 2) при помощи ингибирования простагландинов Е2 и провоспалительных цитокинов, а ингибитор циклооксигенезы-2 Целекоксиб
(в сочетании с антипсихотиками) оказывает положительный терапевтический эффект при лечении шизофрении, в особенности у пациентов с небольшой длительностью заболевания. Этот же Целекоксиб (в сочетании с антидепрессантами) оказывает положительный терапевтический эффект при лечении большой депрессии подобно другим ингибиторам COX-2. Вполне возможно, что противовоспалительная терапия эффективна при больших психических расстройствах (рис. 10).
Конечно же, подобные результаты носят предварительный характер, однако само направление исследований представляется достаточно перспективным.
И уже совершенно революционными выглядят последние исследования под руководством A.Cachia, осуществившего на уровне морфометрии мозга дифференциальную диагностику истинных и псевдогаллюцинаций у больных шизофренией. Подобные подходы, безусловно, заслуживают самого пристального внимания и открывают новые перспективы в развитии нашей науки (рис. 11).
Однако наши научные усилия будут тщетными без заботы о подготовке кадров. И в этом смысле необходимо использовать все возможности Российского общества психиатров по совершенствованию последипломного образования. Прежде всего необходимо разработать систему непрерывного медицинского образования для психиатров с правилами начисления накопительных кредитов. Крайне желательным было бы также создать свой собственный интернет-ресурс РОП для непрерывного медицинского образования, который должен был бы не только содержать достоверную и современную информацию, но и иметь бесплатный доступ для абсолютно всех членов РОП. Очевидно, что этот сайт должен быть независимым от фармацевтических фирм.
Конечно, многие проекты зависят от адекватного финансирования. Посмотрите, какие возможности есть у психиатров Норвегии. Там всего 1 тыс. психиатров, однако на нужды психического здоровья правительство отпустило на 5 лет (2010–2015 гг.) 3 млрд евро! При этом на научные исследования в области психиатрии ассигнуется 20% от всех медицинских затрат на науку. Основные направления работ норвежских психиатров во многом совпадают с решением наших проблем:
• улучшение качества специализированных методов лечения;
• превенция и раннее вмешательство;
• уменьшение принудительного лечения;
• антистигматизация;
• обеспечение транскультуральных подходов на всех этапах обследования и лечения.
Даже у стран, казалось бы, с неограниченными финансовыми возможностями существуют те же проблемы, что и у нас. А это свидетельствует о том, что кризис затронул не только психиатрию, но и само общество.
Вместе с тем не следует смотреть в будущее с пессимизмом. Как говорит один из старейших психиатров планеты, бывший президент ВПА P.Pichot, написавший не одну блестящую монографию по истории психиатрии: «Настоящий кризис – всего лишь еще один транзиторный период в истории психиатрии». Ему вторит не менее известный детский психиатр из Израиля Л.Айзенберг: «Психиатрия сегодня остается единственной медицинской дисциплиной с настойчивым интересом к пациенту как к Личности, особенно в эпоху растущих и доминирующих медицинских подспециальностей, изучающих лишь отдельные параметры человеческого тела».
Все это вселяет в нас уверенность в том, что психиатрия успешно преодолеет настоящий кризис.

Сведения об авторах
Николай Григорьевич Незнанов – д-р мед. наук, проф., директор НИПНИ им. В.М.Бехтерева. Е-mail: spbinstb@bekhterev.ru
Петр Викторович Морозов – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФУВ РГМУ. Е-mail: prof.morozov@gmail.ru
Иван Андреевич Мартынихин – ассистент каф. психиатрии СПб ГМУ им. И.П.Павлова. Е-mail: ivan.martynikin@gmail.com