Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2011

Резюме. В представленной работе подводятся итоги очередного совещания Всероссийского объединения центров ПСР и обсуждаются некоторые актуальные проблемы психосоциальной реабилитации в Оренбурге. 34 специалиста из 26 регионов России работают над составлением рекомендаций по созданию идеальной структуры психотерапевтической помощи в рамках программы психосоциальной реабилитации пациентов.
Ключевые слова: психосоциальная реабилитация, психотерапия, Оренбург.

Best practices of the centre of psychosocial reabilitation – results of the meeting of PSR centres

S.M.Babin1, R.S.Zubkov2, A.M.Shlafer2
1Psychotherapy Center, Orenburg Region; 2Lundbeck Office, Moscow

Summary. This paper gives us the results of All-Russian Union of the centers of psychosocial rehabilitation regular meeting and beside it presents some actual problems of psychosocial reabilitation, psychotherapeutic facilities in the city of Orenburg. 34 specialists from
26 regions of Russia worked on the recommendations how to create an ideal structure of the psychotherapeutical assistance in the framework of psychosocial reabilitation system.
Key words: psychosocial reabilitation, psychotherapy, Orenburg.

С 8 по 9 июня 2011 г. в Оренбурге состоялось очередное совещание Всероссийского объединения центров психосоциальной реабилитации (ПСР). Специфика встречи: психотерапия как важный элемент ПСР. Проект, инициированный компанией «Лундбек», вновь продемонстрировал актуальность и перспективность развития системы ПСР, а также глубочайшую заинтересованность в этом психиатрического сообщества. В митинге приняли участие 34 специалиста из 26 регионов Российской Федерации, практикующие специалисты Оренбурга (психотерапевты, психиатры, психологи, социальные работники), а также члены регионального отделения Общероссийской общественной организации инвалидов вследствие психических расстройств и их родственников «Новые возможности».
В целом совещание состояло из 2 блоков.
Первый (практический блок) включил в себя 3 семинара (формат – рабочие группы).

1. Анализ текущего состояния психотерапевтической помощи в рамках ПСР (региональный опыт). Участники обсуждали настоящее положение психотерапии в системе реализации психосоциальной реабилитации.
2. Построение идеальной структуры психотерапевтической помощи в рамках ПСР.
3. Стратегия и тактика достижения целей, направленных на организацию эффективного функционирования психотерапевтического сегмента в рамках ПСР. Обсуждение этого блока строилось с использованием известной матричной модели Г.Торникрофта и М.Танселлы [1]. В качестве базовых уровней для успешного функционирования системы ПСР рассматривались:

• отделение;
• ЛПУ;
• регион;
• федеральный уровень.

Все блоки обсуждались в 8 рабочих группах, на которые были разделены участники совещания. В процессе дискуссий специалисты смогли обменяться мнениями и получить конкретную информацию об организации психотерапевтического сегмента ПСР как в Оренбурге, так и других регионах. Особо следует отметить, что члены регионального отделения ОООИ «Новые возможности» также принимали участие в общей дискуссии и высказали свое мнение по всем рассматриваемым блокам. Необходимо подчеркнуть, что за время работы групп возник целый ряд спорных вопросов, без однозначных решений, ответы на которые могут быть получены лишь в процессе дальнейших обсуждений. В итоге материалы семинаров были обобщены и предложены участникам объединения в виде рекомендаций для практического применения.
Ниже мы приводим перечень необходимых элементов идеальной структуры психотерапевтического сегмента в рамках службы психосоциальной реабилитации, сформулированный по итогам заседаний 8 рабочих групп. В процессе обсуждения каждый из этих элементов был еще детализирован по уровням реализации в соответствии с матричной моделью – что именно и на каком уровне должно быть сделано для достижения цели.
Необходимые элементы идеальной структуры психотерапевтического сегмента:
1. Законодательная база.
2. Штатное расписание сотрудников.
3. Дифференциация пациентов по функциональным группам.
4. Стандарты ПСР.
5. Подготовка медицинского персонала, психологов, социальных работников (обучение, тренинги на регулярной основе).
6. Регулярная аттестация сотрудников службы.
7. Преемственность:

• стационар/ПНД (внебольничные службы)/ПНИ;
• город/область.

8. IT-оснащенность.
9. Единая региональная база данных пациентов (стационар/ПНД/ПНИ).
10. Пропаганда важности и эффективности ПСР:

• пациенты;
• родственники;
• психиатрическое сообщество;
• социум.

11. Включение ПСР в систему ОМС.
12. Разработка и внедрение мотивационной системы для всех специалистов, вовлеченных в ПСР.
13. Взаимодействие с социальными структурами:

• сообщества пациентов и родственников;
• министерство соцзащиты;
• службы занятости;
• биржи труда;
• меценаты.

14. Критерии оценки эффективности психотерапии в рамках ПСР.
15. Психопросвещение.
16. Дестигматизация.
17. Улучшение материально-технической части.
18. 100% лекарственное обеспечение по потребности службы.
19. Структуризация службы ПСР:

• ассертивные бригады;
• отделения 1-го эпизода.

20. Повышение уровня корпоративной культуры.
Во втором блоке совещания региональные делегаты имели возможность ознакомиться с передовым опытом работы одного из ведущих центров ПСР, функционирующего в Оренбурге. Ниже приводится краткий обзор отдельных структурных элементов ПСР в оренбургских психиатрических ЛПУ.
Система психотерапевтической и психосоциальной помощи в Оренбургской области складывается из следующих составляющих:

• Психотерапия в общесоматической сети.
• Психотерапия в комплексном лечении психических больных.
• Психосоциальная терапия и реабилитация.
• Полипрофессиональный подход.
• Регулярная работа с врачами-психотерапевтами, клиническими психологами, интернами.
• Система супервизии.
• Подготовка среднего и младшего медицинского персонала.
• Оренбургское отделение Российской психотерапевтической ассоциации (РПА).
• Оренбургское областное общество психотерапевтов и медицинских психологов.
• Филиал ОООИ «Новые возможности».

В регионе последовательно шли от оказания психотерапевтической помощи преимущественно пациентам с невротическими расстройствами к психотерапии в большой психиатрии, психосоциальной терапии и реабилитации. Развитию психотерапии и психиатрии в области способствовало многолетнее сотрудничество с Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В.М.Бехтерева, Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии Минздравсоцразвития России, Российской психотерапевтической ассоциацией под научным руководством и при активном участии профессора Б.Д.Карвасарского и его сотрудников.
Оренбургские психотерапевты считают себя учениками и последователями Ленинградской (Санкт-Петербургской) школы психотерапии. В последнее десятилетие развитие психосоциальной терапии в психиатрии стало возможным благодаря обучению и сотрудничеству с Московским научно-исследовательским институтом психиатрии.
В психиатрической службе области активно внедряются новые формы организации помощи и методы работы, включающие психотерапевтические и психосоциальные компоненты.
Первоначально психотерапия развивалась именно в общепсихиатрических отделениях стационаров. В двух областных психиатрических больницах на 550 и 850 коек все психиатрические отделения, включая специализированные (геронтопсихиатрические, фтизиопсихиатрическое, детское и др.) укомплектованы как минимум одним врачом-психотерапевтом и медицинским психологом.
В большинстве отделений выделены и оборудованы соответствующие кабинеты. Принципиально важным представляется доступность и максимально возможный охват пациентов стационара психотерапевтической помощью.
Позднее в ЛПУ были открыты некоторые специализированные отделения (динамической психиатрии/психотерапии, первого психотического эпизода), в которых психотерапия представлена более широко. На наш взгляд, подобные подразделения в стационарах являются в том числе и опорными площадками для отработки навыков бригадного взаимодействия, внедрения новых форм психотерапии, местом проведения обязательных профессиональных встреч специалистов (Балинт-группы, супервизия). Неизолированный характер этих отделений, их включенность в состав психотерапевтической службы всего стационара, постепенный перенос и внедрение в работу общепсихиатрических отделений тех или иных психотерапевтических новаций позволяет избежать соблазна создания очередных «потемкинских деревень» так называемой элитарной психиатрии и сделать психотерапию обязательной составной частью ежедневной психиатрической практики.
С момента внедрения психотерапии в повседневную практику работы психиатрического стационара проделана большая организационная и методическая работа. Первые рекомендации по организации психотерапевтической помощи в психиатрическом стационаре были изданы нами еще в 1998 г. [2]. За прошедшее время отдельные положения изменялись и уточнялись с учетом специфики работы стационаров. Постепенно были сформированы организационные принципы работы и нагрузки врача-психотерапевта в отделении, выделены конкретные группы пациентов, в первую очередь направляемые на психотерапию. Разработана стандартная документация, определены мишени психотерапевтических воздействий, критерии оценки эффективности работы, что позволяет более четко структурировать и оценивать деятельность специалистов.
В стационарах введена четкая схема организации индивидуальной и групповой психотерапии. Терапевтические группы работают 4 раза в нед в фиксированное время. Обязательным является проведение 2 групп вербальной психотерапии и 2 групп с использованием преимущественно невербальных техник (конкретные методики на усмотрение врача-психотерапевта).
В продолжение развития психотерапевтической помощи в Оренбургской областной клинической психиатрической больнице №2 в 2001 г. было создано отделение «Динамической психиатрии (психотерапии)», специализирующееся на психотерапии психически больных. При его формировании мы ориентировались на структуру клиники «Динамической психиатрии Ментершвайге», созданной известным психиатром и психотерапевтом Г.Аммоном в Мюнхене (Германия), и на опыт Психоневрологического НИИ им. В.М.Бехтерева [3, 4]. Организация работы в этой немецкой клинике служит для нас ориентиром в развитии психотерапии в психиатрическом стационаре. Отделение рассчитано на 31 койку, смешанное по полу.
Ведущая роль в работе с пациентами отделения отводится психотерапии, разумеется, при активном использовании всего спектра современных психотропных препаратов. При поступлении пациента в отделение на совместном осмотре намечаются психотерапевтические мероприятия: конкретные задачи психотерапии, форма психотерапии (индивидуальная и/или групповая или семейная), психотерапевтические методы, предпочтительные для данного пациента. Для решения поставленных задач врачами отделения психотерапевтическая работа проводится в индивидуальной, семейной и групповой формах. Акцент делается на групповой терапии, которая особенно экономична и эффективна в работе с психически больными в стационарных условиях. При этом базовой и обязательной является индивидуальная психотерапия. Если есть возможность приезда родственников, проводятся сессии семейной терапии.
Еженедельно проводятся от 8 до 12 психотерапевтических групп: 2 раза в нед (2 группы по 2 раза в нед), как правило, в первую половину дня – групповая вербальная терапия. В послеобеденное время по утвержденным дням по 1 разу в нед проводятся группы арт-терапии, активной музыкотерапии, танцевальной терапии, сказкотерапии, песочной терапии, психогимнастики, театротерапии [5]. На регулярной основе в отделении функционируют различные формы психосоциальной терапии (психообразовательные группы для пациентов и членов их семей, тренинг когнитивных и социальных навыков, тренинг навыков независимого проживания и др.) [6, 7]. Одной из форм психосоциальной работы, внедряемой в отделении, является милиотерапия (специфический динамически ориентированный вариант терапии средой) [8]. Проводимая психотерапевтическая работа с пациентами не имела бы большого значения без усилий, направленных на создание терапевтического сообщества в отделении, которое является основой любых терапевтических действий в психиатрических учреждениях (общее собрание пациентов и персонала, самоуправление пациентов, регулярные встречи команды специалистов и др.) [9].
В отделении принудительного лечения специализированного типа ОКПБ №2 внедряется оригинальная система психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, разработанная с учетом специфики данного контингента пациентов [10].
В 2003 г. в рамках общероссийской программы, курируемой Московским НИИ психиатрии, в Оренбургской областной клинической психиатрической больнице №1 открыто отделение Первого психотического эпизода (ОППЭ) [11]. Целью создания данной структуры послужило совершенствование полипрофессиональной помощи больным шизофренией на ранних этапах болезни, оказание им комплекса специализированных, организационных, клинико-терапевтических и психосоциальных реабилитационных мер как на стационаром, так и амбулаторном этапах. Стандартное женское общепсихиатрическое отделение стационара путем реконструкции (с разукрупнением палат, установлением в них раковин, сокращением коек, выделением двух помещений для проведения групповой работы, оборудованием дополнительного санузла) перепрофилировано в ОППЭ смешанного типа (мужское/женское) на 60 коек с режимом дневного стационара. В отделении развернуто только 30 коек для больных, требующих по психическому состоянию круглосуточного пребывания, поскольку половина пациентов находятся на режиме дневного стационара.
В соответствии с существующими стандартами ОППЭ рассчитано на оказание помощи больным с шизофренией и с расстройствами шизофренического спектра с давностью заболевания не более 5 лет и перенесшим не более 3 приступов заболевания. Отделение является структурой, куда принимаются впервые обратившиеся за стационарной психиатрической помощью пациенты. Это было достигнуто благодаря большой подготовительной работе с участковыми психиатрами ПНД, с врачами психиатрических бригад скорой помощи, взаимодействию с психиатрами соматических стационаров и отделения острых отравлений, с разъяснением цели создания и задач, стоящих перед отделением, показаний и противопоказаний для направления в отделение. Кроме того, в отделении оказывается помощь не только больным с шизофренией, но и пациентам с эндоформными психозами, нуждающимся в дифференциальной диагностике. Мы работаем в основном с больными, имеющими выраженные психические расстройства.
Оказание психиатрической помощи в отделении основано на принципе полипрофессионального бригадного обслуживания, с проведением психотерапии, психосоциального лечения и реабилитации психически больных (индивидуальная и групповая психотерапия, психообразовательные программы для пациентов и членов их семей, семейная психотерапия и консультирование, тренинг когнитивных и социальных навыков, элементы терапии средой и др.).
После выписки из стационара пациенты остаются под наблюдением врачей ОППЭ, причем не только консультативным, но и диспансерным, что позволяет говорить о «полном цикле» курации «профильных» больных.
В 2004 г. существующая организационно-методическая структура психотерапевтической службы области была преобразована в Областной психотерапевтический центр (далее – Центр) (Приказ МЗ РФ от 16.09.2003 №438), который вошел в состав Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №2. Областной психотерапевтический центр ОКПБ №2 является единственным в России, штатное расписание которого полностью соответствует приказу МЗ РФ. Кроме того, в состав Центра включены дневной стационар и кризисное отделение, что позволило частично решить насущную проблему стационарзамещающей и экстренной психотерапевтической помощи в городе. В настоящее время в состав Центра включены следующие отделения:

• лечебно-диагностическое отделение;
• стационарное отделение «Динамической психиатрии (психотерапии)» (45 мест) (дневной стационар);
• консультативно-диагностическое отделение;
• консультативно-реабилитационное отделение (профилактики);
• кризисное отделение с «телефоном доверия».

Центр – головное учреждение психотерапевтической службы Оренбуржья, его основными задачами являются дальнейшее развитие и совершенствование в регионе системы психотерапевтической помощи, психосоциальной терапии и реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами. Мы подчеркиваем, что задача Центра состоит в оказании специализированной помощи не только пациентам с пограничными нервно-психическими расстройствами (что обычно для кабинетов психотерапии), но и лицам с психотическим уровнем патологии.
На базе Центра действует отделение общероссийской общественной организации инвалидов «Новые возможности» и клуб для пациентов и членов их семей. В настоящее время клуб насчитывает около 70 участников. Открытый режим работы клуба и регулярность встреч (2 раза в нед) сформировали костяк самых активных его членов. В программе работы: организация познавательных экскурсий, музыкально-литературных встреч, совместных пеших прогулок, проведение различных досуговых мероприятий, деятельность фотокружка. В клубе работает студия бисероплетения «Надежда», в которой занимаются 7–10 человек 2 раза в нед. Руководит студией профессиональный преподаватель, сотрудник областного центра детско-юношеского творчества. Особо следует подчеркнуть абсолютно добровольное участие в работе клуба.
Работа всех отделений Центра основана на модели полипрофессиональной бригадной помощи, которая объединяет различных специалистов (психотерапевтов, психиатров, психологов, социальных работников и др.) в единую команду, проводящую комплексную терапию в виде сочетания психотерапии, медикаментозного лечения, психосоциальных вмешательств и реабилитационных мероприятий. Главной задачей Центра является формирование общественно-ориентированной психиатрической службы (службы с опорой на сообщество) [12].
Поступательное развитие оренбургской психиатрии связано в том числе и с восприимчивостью к различным новым методам психотерапии, психосоциальной терапии и моделям организации психиатрической и психотерапевтической помощи, существующим в других регионах страны и за рубежом. Мы готовы сотрудничать со всеми заинтересованными структурами, специалистами и будем рады предоставить дополнительную информацию.
Таким образом, в настоящее время в Оренбургской области положено начало формированию единой системы психиатрической помощи, основанной на биопсихосоциальной модели, интегрирующей психофармакотерапию, психотерапию и психосоциальную терапию. В первую очередь это затрагивает стационарные психиатрические учреждения. Следующим этапом будет создание развернутой многопрофильной структуры амбулаторной психотерапевтической и психосоциальной поддержки психически больным и членам их семей, развитие высокоспециализированных форм помощи различным контингентам пациентов.

Сведения об авторах
С.М.Бабин – д-р мед. наук, гл. психотерапевт Оренбургской области, зав. областным психотерапевтическим центром, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации. E-mail: sergbabin@inbox.ru
Р.С.Зубков – директор отд. развития, европейский дивизион, представительство компании «Лундбек».
E-mail: zur@lundbeck.com
А.М.Шлафер – ст. медицинский представитель, представительство компании «Лундбек». E-mail: alsh@lundbeck.com