Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2011

Depressions in women in climacteric period and it’s therapy

N.A.Tyuvina
Dept of Psychiatry and medical psychology, I.M.Sechenov’s First Moscow State Medical University

Женщины климактерического возраста составляют около 5% всей мировой популяции [1]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, патология климактерического периода встречается у 35–80% женщин [2–4].
Климакс – это физиологическое явление, характеризующееся угасанием менструальной и детородной функции. Однако при определенных условиях и под влиянием неблагоприятных факторов он становится патологическим и проявляется так называемым климактерическим, или менопаузальным, синдромом, включающим вегетативно-сосудистые (вазомоторные), обменно-эндокринные и психические нарушения [2, 3, 5]. «Сугубо климактерическими» считают приливы жара к голове и верхней части туловища, ночную потливость, атрофический вагинит [1, 2, 6], являющиеся истинными проявлениями возрастного снижения уровня эстрогенов. Другие многочисленные жалобы: повышение артериального давления, сердцебиение, головная боль, головокружение, зябкость, ознобы, чувство онемения, жжения, зуд, ожирение, – встречаются достаточно часто, но многие авторы не считают их специфичными [3, 6–8].
Психические нарушения в той или иной степени обязательно присутствуют в структуре климактерического синдрома, а в ряде случаев являются доминирующими. Их наличие связывают с гипоталамической природой этого синдрома, нарушением регуляции в системе «гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников» [1, 2]. Обсуждается обусловленность психических расстройств, особенно аффективных, снижением уровня монаминов, моноаминоксидазы, эндорфинов, что, вероятно, может быть следствием возрастного снижения уровня эстрогенов [1, 3].
Однако течение климактерического периода зависит не только от биологических факторов, но и от психологических, социальных, культурных. С одной стороны, естественный процесс нейроэндокринной перестройки напрягает адаптационные механизмы [3, 9]. В этих условиях воздействие дополнительных факторов может приводить к срыву адаптации и появлению как соматовегетативных, так и психических нарушений, о чем свидетельствует увеличение числа соматических и психических заболеваний в период перименопаузы [7, 9]. Женщина становится более уязвимой в психологическом плане: для нее приобретают важность такие факторы, которые до климактерия не казались негативными (например, одиночество, конфликты на работе).
С другой стороны, климактерический синдром – болезнь психосоциальная, так как в определенной степени зависит от социального положения самой женщины в обществе и от традиционного отношения общества к проблемам женщин климактерического возраста [4, 10]. Ставка общества на молодость, красоту, а также оценка периода климактерия как показателя старения, увядания, заката жизни [8, 9, 11] превращают климактерий в психотравмирующую ситуацию.
В этот период особую значимость для угасания репродуктивной функции женщины приобретают такие социальные факторы, как семейное положение, взаимоотношения с мужем, детьми, друзьями, здоровье близких, наличие работы, материальная обеспеченность. Все эти факторы в зависимости от их направленности могут или способствовать адаптации женщины в переходный период, или затруднять ее [3, 9]. Следует отметить, что не сами по себе отдельные события, а их специфика, тяжесть и эмоциональная значимость для женщин имеют значение для декомпенсации психического состояния и возникновения психических нарушений [3, 9].
Возникновение климактерических расстройств, их дальнейшее течение, а также характер психических нарушений многие авторы связывают с преморбидными личностными особенностями, определяющими способность бороться со сложностями и адаптироваться в создавшейся ситуации [1]. Психологи установили, что такие черты характера, как неуверенность в себе, склонность к тревожности, эмоциональная зависимость, эгоцентризм, плохая приспособляемость к социуму, бедность межперсональных взаимоотношений, способствуют появлению климактерических жалоб [3, 4, 12]. Женщины с негативным отношением к менопаузе и низким уровнем удовлетворенности жизнью в большей степени страдают от климактерического синдрома.
Психические нарушения, проявляющиеся в период климактерия, разнообразны [3, 7, 9], но наибольшие диагностические трудности обычно возникают в случаях манифестации психических расстройств, особенно аффективного круга. Цель данной работы – изучение клинических особенностей депрессий, манифестирующих в период перименопаузы, разработка дифференциально-диагностических критериев и обоснование терапевтической тактики.
Амбулаторно и в условиях и стационара – психиатрической клиники им. С.С.Корсакова, клиническим и клинико-катемнестическим методом были обследованы 150 женщин. Большинство из них до обращения в клинику проходили обследование и лечение (часто длительное, в течение многих лет) у гинекологов, эндокринологов, терапевтов. Часть женщин обратились в клинику в связи с психическими расстройствами, впервые возникшими на фоне патологически протекающего климактерия. У обследованных нами пациенток менопауза наступила в возрасте 39–56 лет (в среднем в 49–50 лет). Продолжительность пременопаузы – от 1 до 9 лет, постменопаузы – от 3 до 7 лет. В результате тщательного анализа психопатологической симптоматики, соматовегетативных проявлений климактерия, преморбидных особенностей, динамики заболевания, в том числе под влиянием гормональной терапии и лечения психотропными средствами, выделено четыре разновидности депрессии – климактерическая, психогенная, эндогенная (в рамкмх МДП), инволюционная депрессии.
Климактерическая депрессия развивается в структуре климактерического синдрома наряду с вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными расстройствами, преимущественно в пременопаузе. Депрессия у таких больных сопровождает соматовегетативные нарушения и характеризуется подавленным безрадостным настроением с плаксивостью, снижением интереса к собственной личности и окружающему, уменьшением активности, ощущением возрастных изменений, страхом перед надвигающейся старостью, тревожными опасениями за свое здоровье. Причиной климактерической депрессии является дефицит эстрогенов, нарушение адаптационных механизмов в нейроэндокринной системе. У таких пациенток обычно не меняются или повышаются аппетит и половое влечение, а нарушения сна связаны с ночными приливами жара. Выраженность такой депрессии зависит от тяжести и длительности патологического климактерия, при этом глубина депрессии ограничивается уровнем дис­тимии.
Психогенная депрессия возникает после значимой психической травмы (потери, утраты) и не зависит от тяжести климактерических соматовегетативных проявлений. По тяжести психогенную депрессию делят на невротическую и более глубокую – реактивную. Клиническая картина реактивной депрессии характеризуется обычно коротким периодом оцепенения, нарушением сна, аппетита, резким уменьшением массы тела и последующим нарастанием аффективных расстройств с чувством вины и раскаяния.
По прошествии остроты переживаний «забытая» вегетативно-сосудистая симптоматика на время выступает на первый план. В некоторых случаях она проявляется сильнее, чем ранее. Больные переключаются в переживаниях с психогенной ситуации на свое здоровье, что приводит к развитию ипохондрической симптоматики. При невротической депрессии эмоциональные нарушения менее выражены, не достигают состояния ступора, мрачной безысходности и бесперспективности, доходящей до нежелания жить в создавшейся ситуации. Суицидальные мысли приневротической депрессии представлены обычно на вербальном уровне и вызваны пессимистической оценкой будущего и временным отсутствием утешающей перспективы. У таких больных часто нарушено засыпание, из-за постоянных тяжелых мыслей, связанных с переживаемой ситуацией, сон бывает поверхностным. Климактерические вегетативно-сосудистые нарушения отходят на второй план (дезактуализируются) и вновь становятся актуальными с разрешением ситуации или затуханием остроты переживаний.
Наконец в период пременопаузы или перименопаузы может манифестировать (повторно или впервые) эндогенная депрессия, которая характеризуется типичными для нее проявлениями: подавленным настроением с душевной болью (тоской), утратой прежних интересов и способности получать удовольствие, снижением энергии и активности, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, снижением самооценки и уверенности в себе (вплоть до самообвинения и самоуничижения), нарушением сна (ранние пробуждения), уменьшением аппетита и массы тела, уменьшением или исчезновением полового влечения. Хотя депрессия у большинства таких больных начинается на фоне климактерической дисфункции, она не зависит от выраженности климактерических симптомов. Приливы у этих больных не являются основной жалобой. С нарастанием глубины депрессии они исчезают и возобновляются на выходе из нее. Это является значимым фактом при оценке прогноза приступа заболевания, т.е. появление приливов и других вегетативных симптомов свидетельствует о более легком, невротическом уровне расстройства.
Таким образом, роль климактерия в генезе депрессивных состояний неоднозначна. Климактерический синдром и сопровождающая его депрессия представляют собой болезнь нарушенной адаптации вследствие патологически протекающей гормональной перестройки. При развитии реактивной (психогенной) депрессии климактерий является почвой, ослабляющей защитные силы организма и создающей благоприятные условия для воздействия психогенного фактора. В случае манифестации эндогенной депрессии климактерий выполняет триггерную роль в реализации генетической предрасположенности. Этот факт следует учитывать при назначении терапии женщинам, страдающим депрессией.
Инволюционная депрессия. Концепция о взаимосвязи психических расстройств с периодом климактерия и инволюционным возрастом имеет давнюю историю. Еще Э.Крепелин 100 лет назад выдвинул концепцию инволюционных психозов, прежде всего инволюционной меланхолии (депрессии), этиологически связанной с инволюционными соматическими процессами и климаксом, характеризующейся длительным течением и проявляющейся тревогой, двигательным беспокойством и ипохондрией.
В.Н.Гиляровский (1938 г.) выделил расстройства климактерического периода и инволюционные психозы. На протяжении столетия существовали разные точки зрения на природу психических нарушений, возникающих в период климактерия и после менопаузы. Одни считали их самостоятельными расстройствами, этиологически и патогенетически связанными с климактерием, другие доказывали, что это спровоцированная гормональной перестройкой поздняя манифестация маниакально-депрессивного психоза (рекуррентной депрессии). В западной и американской литературе, вопреки противоположным мнениям, до недавнего времени удерживалось представление о нозологической самостоятельности инволюционных психозов. В связи с преимущественно синдромологическим подходом в оценке психических расстройств в МКБ-10 и американских классификациях нет инволюционных психозов, в частности меланхолии. Однако наблюдения свидетельствуют, что клиническая картина большой депрессии, начавшейся после 50 лет, отличается от депрессии с более ранним началом (в том числе и от депрессии, манифестирующей в период пременопаузы) и укладывается в классическое описание инволюционной меланхолии.
Результаты наших исследований свидетельствуют, что инволюционная меланхолия в отличие от рекуррентной депрессии развивается не на фоне климактерических нарушений, в пременопаузе, а в постменопаузе, когда гормональная перестройка подходит к концу и климактерических симптомов (приливов, потливости) практически не наблюдается. Основными жалобами таких больных являются ощущения болевого (алгии), гиперэстетического и сенестопатического (неприятные тягостные ощущения) характера. Клиническая картина инволюционной меланхолии характеризуется тревожной депрессией с беспокойством, суетливостью, опасениями за свое здоровье, сверхценными и бредовыми ипохондрическими идеями. Больные убеждены в наличии у них неизлечимого соматического заболевания (рак, инфаркт миокарда, непроходимость кишечника и др.), что при объективном обследовании не подтверждается.
В некоторых случаях болезненные переживания принимают крайние формы отрицания функционирования отдельных органов и целых систем («стынет кровь», «разложился и не работает кишечник», «нет стула», «не выделяется моча»). Могут присоединяться бредовые идеи обнищания, разорения, неотвратимой гибели, принимающие иногда грандиозные масштабы («все гибнет», «конец света», «грядет всеобщая катастрофа»). Во избежание мучений во время этих катастроф больные могут принимать решение покончить жизнь самоубийством. Иногда пытаются убить детей, внуков, чтобы спасти их от болезненной неминуемой гибели. Тревожная симптоматика достигает апогея в тревожно-боязливом возбуждении с растерянностью, безысходностью, метаниями, повторением одних и тех же слов (raptus melancholicus). Инволюционная депрессия отмечается длительным течением. Приступ болезни – единственный в жизни, но может продолжаться от нескольких месяцев до 5–6 лет. Полное выздоровление возможно, особенно при своевременном и правильном лечении. На фоне медикаментозной терапии заболевание довольно часто принимает волнообразное течение: улучшение состояния чередуется с его ухудшениями. Декомпенсации состояния способствуют и психические травмы, и соматические заболевания, и социальные проблемы.

Лечение
При назначении терапии депрессивных расстройств в период климактерия необходимо учитывать не только их разный генез, взаимосвязь и взаимовлияние с климактерическими симптомами, но и побочные эффекты антидепрессантов и других психотропных средств. Их применение может сопровождаться ухудшением соматического состояния (например, увеличением массы тела), что в свою очередь вызывает дополнительную фиксацию внимания больных на своем здоровье. Препаратами выбора обычно являются те, которые обладают минимумом побочных эффектов, прекрасной переносимостью, достаточно быстрым действием. При амбулаторном лечении особенно важно, чтобы лекарственные средства не вызывали сонливость и излишнюю седацию в дневное время [5].
При выборе гормональной терапии, обычно рекомендуемой гинекологами-эндокринологами, подход должен быть дифференцированным. При климактерической депрессии, развивающейся по типу домино-эффекта, важно купировать в первую очередь типичные климактерические симптомы, что можно осуществить с помощью гормональных средств. Улучшение соматического состояния повлечет за собой уменьшение выраженности депрессивных явлений (чаще астено-депрессивных, легких тревожно-депрессивных).
Также можно применять антидепрессанты в сочетании с препаратами, обладающими вегетотропной и антипароксизмальной активностью (прилив – это приступ, пароксизм): малыми дозами нейролептиков (сонапакс, этаперазин) и антипароксизмальных средств (депакин, финлепсин).
Психогенная депрессия купируется антидепрессантами и транквилизаторами. Гормональные препараты назначают под прикрытием психотропных средств лишь при выраженных клинических проявлениях дефицита эстрогенов (частые приливы, остеопороз).
При эндогенной депрессии гормональная терапия не рекомендуется, так как может спровоцировать усложнение симптоматики и углубление депрессии. Патогенетически обосновано лечение антидепрессантами в сочетании с другими симптоматическими средствами.
В последние годы, по данным зарубежной литературы, возникает все больше противопоказаний для проведения заместительной гормональной терапии не столько по психическому, сколько по соматическому состоянию (повышение риска ишемической болезни сердца и тромбоэмболической болезни) [12]. Поэтому проводится поиск альтернативных методов с использованием психотропных препаратов. Опубликован ряд работ, в которых показана эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при лечении депрессий климактерического периода, в частности пароксетина [13, 14], флуоксетина [15]. Также появились исследования по эффективному использованию флувоксамина (феварина) для лечения депрессивных состояний, ассоциированных с менопаузой [12, 16]. Полученные данные позволяют предположить эффективность флувоксамина как в отношении депрессивных, так и вазомоторных и ментальных симптомов. Клинический опыт показывает, что сочетание тимоаналептического, анксиолитического, седативного и достаточно выраженного вегетативно-стабилизирующего эффектов флувоксамина является показанием для его назначения при климактерических депрессиях, особенно сочетающихся с тревогой, паническими реакциями, сопровождающими вегетативные пароксизмы. За счет влияния на метаболизм мелатонина флувоксамин улучшает качество сна. Отсутствие кардиотоксических эффектов и поведенческой токсичности, нейтральность в отношении влияния на массу тела делает его весьма привлекательным для женщин среднего и более старшего возраста.