Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2010

Под переживанием в психологии понимают активный процесс внутренней переработки личностно значимых событий и информации. В процесс переживавания вовлекаются практически все психические функции: восприятие, внимание, эмоции, мышление, память. Особая роль в переживании принадлежит эмоциям, обеспечивающим единство психического и физиологического компонентов. Сознание по Л.С.Выготскому – это «переживание переживаний».
В психопатологии под репереживанием понимают нарушения, связанные с повторным переживанием в настоящем времени событий прошлого. Симптоматика репереживаний наиболее характерна для группы психогенных заболеваний, в развитии которых наряду с личностными особенностями больных решающую роль играют психотравмирующие события. Прямое или символическое отражение в содержании репереживаний характера психотравмы – одно из основных условий диагностики психогенных заболеваний.
В англоязычной литературе для обозначения состояний, связанных с репереживанием психотравмирующей ситуации, используется термин «флэшбэк». В дословном переводе флэшбэк – «обратная вспышка». При опосредованном переводе акцент делается на различных характеристиках феномена флэшбэк: отражении в переживаниях событий прошлого («вспышка пережитого», «вспышка прошлого», «ретроспективная вспышка», «возврат в прошлое», «взгляд в прошлое»), повторяемости переживаний («эхо-эффект», «чувство повторного переживания»), отсроченном характере переживаний («отсроченное воспроизведение», «отсроченное воссоздание»).
Обсуждение вопроса о психопатологической структуре феномена флэшбэк затруднено вследствие многозначности, полисемантичности данного термина. В наркологии под флэшбэком понимают возникновение симптоматики интоксикации спустя некоторое время после прекращения наркотизации. Флэшбэк-эффект описан при употреблении ряда психоактивных веществ из групп галлюциногенов и психостимуляторов [1].
Наряду с этим термином «флэшбэк» обозначают пароксизмальные нарушения сознания при поражении височных долей правого полушария у больных с черепно-мозговыми травмами и опухолями головного мозга [2–4].
В настоящей публикации рассматривается психопатология феномена флэшбэк при психогенных, «связанных со стрессом» расстройствах. По вопросу о специфичности репереживаний при различных вариантах психогенных состояний существуют две основные точки зрения. Одни авторы рассматривают флэшбэк как ключевое проявление посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [5], другие, напротив, подчеркивают неспецифичность данного феномена, указывая на возможность возникновения симптоматики репереживания при различных вариантах психогений [6–9].
Симптоматику ПТСР принято подразделять на три группы. Первую группу симптомов составляют различные проявления повторного переживания чрезвычайной психотравмирующей ситуации. Симптомы избегания-уклонения от внешних стимулов, прямо или косвенно связанных с психотравмирующей ситуацией, объединены во вторую группу. Наконец, в третью группу отнесены наименее специфичные симптомы гиперактивности – повышенной раздражительности.
Симптоматика репереживаний при ПТСР представлена двумя основными рядами – навязчивыми и сверхценными нарушениями. Навязчивые переживания возникают непроизвольно, помимо воли и желания больного. Способность к подавлению возникающих мыслей и образов ослаблена или утрачена. Несмотря на предпринимаемые усилия, не удается освободиться от субъективно тягостных воспоминаний и представлений.
Навязчивые воспоминания, как правило, касаются тех аспектов травмирующего события, о которых больной хотел как можно скорее забыть. Воспоминания постоянно «прокручиваются» в голове, несмотря на все усилия прогнать их, отвлечься. При этом больные страдают не только от самого факта наличия непроизвольных, неподконтрольных воспоминаний, но и от их содержания.
При навязчивых представлениях имеет место непроизвольное оживление в сознании одних и тех же образов, связанных с психической травмой, – сцен гибели близких друзей, родственников, физического и морального насилия. Навязчивые представления могут приобретать контрастный, противоречащий морально-нравственным принципам личности характер – сцены мести, насилия, жестокости по отношению к обидчикам.
Навязчивые фантазии в отличие от навязчивых представлений первоначально вызываются произвольно. В дальнейшем возможность контроля или видоизменения сюжета ослабевает или утрачивается. В сюжете фантазий находит отражение представление о желательном с точки зрения больного развитии событий («все остались живы», «катастрофу удалось предотвратить»).
Достаточно характерными являются фантазии агрессивного содержания. В их содержании отражается желание возмездия, наказания реальных и мнимых обидчиков и недоброжелателей.
Сущность навязчивых сомнений составляет отсутствие уверенности в правильности совершенных действий во время трагических событий. Мысленное возвращение и логический анализ не устраняют сомнений. Особый вариант обсессивных репереживаний – навязчивый ретроспективный самоанализ – непреодолимое стремление к мысленному воспроизведению и обдумыванию прошедших событий и своей роли в них. Бесконечное взвешивание «за» и «против», обдумывание возможных альтернативных вариантов поведения и развития событий по типу «что было бы, если …», «правильно ли я поступил тогда…», «сделал ли я все что мог…». Вследствие высокой степени эмоциональной насыщенности переживаний и фактической непродуктивности самоанализ сближается с навязчивым мудрствованием.
По мере нарастания аффективной насыщенности навязчивые нарушения трансформируются в овладевающие. С утратой чуждости и критического отношения переживания приобретают эгосинтонный характер. Больные отказываются от попыток преодоления тягостных для них воспоминаний, представлений и сомнений, считая их полностью обоснованными.
Сверхценные воспоминания и представления с самого начала носят произвольный характер. Больные осознанно предаются воспоминаниям, считая это абсолютно оправданным и обоснованным. По словам больных, это помогает им легче пережить трагические события. Сверхценные переживания полностью идентифицируются с личностью. Критическое отношение, осознание болезненного характера репереживаний отсутствует.
Как правило, больные полностью оправдывают и объясняют свое поведение во время трагических событий. Происходит своеобразное превращение «жертвы в героя». Постепенно редуцируется чувство вины, воспоминания и представления утрачивают мучительный, субъективно тягостный характер. Характерной является односторонняя оценка психотравмирующей ситуации.
Психотравмирующие переживания находят отражение в содержании кошмарных ночных сновидений (сцены боевой жизни – ранения, атака, окружение; сцены насилия, катастроф). Кошмарные сновидения часто заканчиваются быстрым пробуждением с переживанием интенсивного витального страха. Характерными являются относительно кратковременные просоночные состояния с нарушением ориентировки в месте и времени.
В отечественной психиатрической литературе при психопатологической квалификации феномена флэшбэк используются различные подходы. Одни авторы относят флэшбэк к нарушениям памяти (парамнезии) – визуализированным или эйдетическим экмнезиям [8], эйдетическим эхомнезиям [6, 10]; другие подчеркивают близость феномена флэшбэк к состояниям нарушенного сознания [11]. К сожалению, в подавляющем большинстве публикаций преобладает описательный феноменологический подход без психопатологического анализа и квалификации симптоматики.
Диагностические критерии ПТСР в МКБ-10 не предусматривают отграничение эпизодов флэшбэка от других психических нарушений, связанных с повторным переживанием психотравмирующей ситуации. Флэшбэк-феномен не рассматривается в качестве самостоятельного диагностического признака.
Более детальное описание феномена флэшбэк представлено в DSM-4-R. Флэшбэк-феномен, квалифицируемый в качестве диссоциативного эпизода, рассматривается в одном ряду с реминисценциями, иллюзиями, галлюцинациями, содержательно связанными с повторным переживанием психотравмирующих обстоятельств, «как если бы событие происходило вновь» («оживление или оживание опыта»). Представляет интерес тот факт, что в DSM-4-R репереживание травматических событий рассматривается в качестве диагностического признака как острого стрессового расстройства, так и ПТСР.
Наиболее обоснованным, с нашей точки зрения, представляется рассмотрения феномена флэшбэк в качестве сложного многоуровневого симптомокомплекса, включающего в себя нарушения различных психических процессов. На основании психопатологического анализа могут быть выделены следующие облигатные и факультативные признака феномена флэшбэк.

Облигатные признаки
Отражение психической травмы в содержании репереживаний. Происходит полное или частичное «погружение» в прошлые события. Психотравмирующая ситуация переживается как реально происходящая в данный момент. Ощущения, чувства, представления, связанные с имевшими место в прошлом трагическими событиями, проецируются на текущий момент. В своих переживаниях больные вновь «оказываются» в зоне боевых действий, «подвергаются» физическому и моральному насилию, «спасаются» от последствий природных и техногенных катастроф. При этом нередко воспроизводятся и повторно переживаются отдельные детали травмирующих событий, отсутствующие при обычных воспоминаниях.
Непроизвольность возникновения репереживаний. Повторное переживание событий прошлого происходит вопреки желанию и воли больных, непроизвольно. Непроизвольность возникновения не исключает появление репереживаний под влиянием различных провоцирующих факторов. При этом связь между психотравмирующим событием и провоцирующим стимулом может быть не только прямой, но и опосредованной и даже символической.
У большинства больных, несмотря на стремление к избеганию стимулов, в той или иной степени связанных с травмирующими обстоятельствами, симптоматика репереживания возникает спонтанно без внешней провокации.
Сенсореализация репереживаний. Для феномена флэшбэк характерна высокая степень чувственной насыщенности. Количественная и качественная оценка сенсорных характеристик позволяет разграничить репереживания при флэшбэке от обычных воспоминаний и представлений.
В норме мысленные образы в виде представлений и воспоминаний отличаются недостаточной чувственной насыщенностью, изменчивостью, нестойкостью. Зрительные образы обычно имеют черно-белый или монохроматический характер, лишены рельефности и объемности, имеют нечеткие, без детальной проработки контуры. Звуковой компонент представлен приглушенными, мало модулированными звуками. Воспоминания и представления обычно лишены осязательного и обонятельного компонентов.
Зрительные образы в структуре флэшбэка, напротив, имеют яркий, контрастный, полихроматический характер, с высокой степенью детальной проработки. Слуховые образы отличаются выраженной дифференцированностью модальных характеристик – тембра и громкости. Сенсореализированные воспоминания и представления могут иметь ассоциированный характер, наблюдаясь одновременно в различных анализаторах. Тактильные нарушения представлены термическими (прикосновение обжигающих, раскаленных предметов) или гаптическими (удары, толчки) обманами, обонятельные нарушения – запахами пороха, гари. Образы репереживаний сюжетно и тематически связаны между собой, имеют законченный сценоподобный характер (количественное различие).
Переживания больных при флэшбэке более реалистичны, чем обычные воспоминания и представления (качественное различие). Крайняя степень чувственной насыщенности образов создает впечатление достоверности происходящего. Возникающие в сознании образы настолько реалистичны, что во многом благодаря этому появляется чувство повторного переживания имевших место ранее событий. В то же время, несмотря на «патологическую достоверность», мысленные образы в большинстве случаев не отождествляются с реальными объектами вследствие отсутствия «законченного ощущения предметности» [12].
Аффективная насыщенность репереживаний. Сенсореализация воспоминаний сопровождается изменением эмоционального состояния. Происходит своеобразное воспроизведение эмоциональных переживаний, имевших место в момент действия психотравмирующего фактора. Эмоциональное состояние больных во время флэшбэка практически полностью повторяет чувства, испытанные во время трагических событий. Возникающее чувство реалистичности переживаемого в значительной степени связано с выраженностью аффективных нарушений.
Характерной является сложная структура доминирующего тревожно-тоскливого аффекта. Наличие дисфорического компонента в аффективном состоянии определяет высокую вероятность гетеро- и аутоагрессивных действий.
Преобладание голотимной подкорковой аффективности определяет витализацию нарушений. Витальный характер аффективных сдвигов проявляется немотивированными, трудно вербализумыми чувствами диффузной неопределенной опасности, угрозы, враждебности окружающего в сочетании с угнетенностью, подавленностью [6, 10].

Факультативные признаки
Пространственная локализация образов репереживаний (интрапроекция – экстрапроекция). Сенсореализованные воспоминания и представления могут иметь внутреннюю и внешнею проекцию. При психопатологическом анализе важное значение имеет разграничение внешнего пространства на объективное (воспринимаемое) и субъективное (представляемое).
При экстрапроекции образы могут находиться как в объективном воспринимаемом, так и в субъективном представляемом пространстве. Образы с экстрапроекцией в субъективное пространство «наслаиваются» на реально существующие объекты. При экстрапроекции в объективное пространство образы «замещают», «заслоняют» реальные объекты.
Важно отметить, что интрапроекция образов с локализацией в субъективном пространстве не является достаточным основанием для отнесения нарушений представления к псевдогаллюцинаторным расстройствам.
Соотношение образов репереживаний с реальной действительностью (автономность – ассимиляция). В одних случаях сенсореализованные образы не имеют отчетливой связи с реальной обстановкой, являются автономными по отношению к ней. При этом окружающая действительность остается практически не измененной.
В других случаях болезненные образы ассимилируются, как бы «включаются», «вживаются» в объективную реальность. Изменение характера болезненных переживаний (подвижности, размеров, формы зрительных и громкости слуховых образов) сопровождается соответствующими изменениями в окружающем.
Однотипность – вариативность репереживаний. Как известно, стереотипность клинических проявлений – один из основных признаков пароксизмальных психических нарушений. Каждый последующий приступ является точной копией предыдущего. Для характеристики пароксизмальных психических нарушений в литературе традиционно используется понятие «фотографической» или «кинематографической» точности, отражающее полное сходство нарушений при их повторении. Интересно, что в отношении феномена флэшбэк одни авторы используют данное понятие, подчеркивая чувственную насыщенность, сенсореализацию [5], тогда как другие – идентичность психических нарушений при их рецидивировании [6].
В отличие от пароксизмальных психических нарушений полной тождественности клинических проявлений при повторении эпизодов флэшбэка не наблюдается. В одних случаях при повторных эпизодах репереживаний сходство преобладает над различием, в других – различие над сходством. В первом случае отмечается одинаковая или близкая продолжительность эпизода, повторение одного и того же сюжета, связанного с психотравмирующей ситуацией. Однако даже в этом случае имеется определенная вариативность – повторные эпизоды репереживаний не имеют характера клише, не являются копией предыдущих. Во втором случае репереживания имеют различную продолжительность, объединены общей тематикой при сходстве, но не идентичности сюжета.
Обязательным условием диагностики ПТСР является повторяемость эпизодов флэшбэка. Как правило, эпизоды репереживаний провоцируются ситуациями и стимулами, ассоциативно связанными с пережитой психической травмой. Наряду с этим возникновению репереживаний способствуют различные астенизирующие факторы – переутомление, недосыпание, интоксикации. Характерным в этих случаях является чередование у одного больного легких абортивных и тяжелых манифестных эпизодов флэшбэка.
Чувственно окрашенные переживания, наблюдаемые при флэшбэке, могут быть отнесены к нарушениям эйдетического ряда – сенсореализованным представлениям либо мнестическому эйдетизму [12]. По отдельным признакам нарушения эйдетического ряда имеют сходство с обманами восприятия – иллюзиями и галлюцинациями. Как и в случае иллюзий, возникновение болезненных образов связано с реальными объектами. Однако в отличие от иллюзий это возникновение образа «в связи, но не вместо» объекта.
Сходство с галлюцинациями имеется по меньшей мере по двум признакам. Во-первых, нарушения эйдетического ряда, как и галлюцинации, представляют собой образ без внешнего объекта. Во-вторых, эйдетические образы могут приобретать внешнюю проекцию. Более того, в некоторых случаях воспоминания и представления по мере сенсореализации приобретают полихроматичность, пространственную трехмерность, рельефность.
Тем не менее в отличие от иллюзий и галлюцинаций нарушения эйдетического ряда характеризуются изменчивостью, нестойкостью, меньшей чувственной насыщенностью. Нарушениям эйдетического ряда свойственна так называемая кажущаяся или относительная непроизвольность [12]: возможность возникновения образов помимо воли и желания больного, затруднения при попытках видоизменения или подавления образов волевым усилием.
Под эйдетизмом принято понимать способность в течение достаточно длительного времени вызывать и удерживать чувственно окрашенные образы. Эйдетические образы возникают непосредственно после восприятия (последовательный эйдетизм) либо через определенный достаточно длительный промежуток времени после восприятия реального объекта (мнестический эйдетизм).
Мнестический эйдетизм, или «воспоминание чувственного образа», – феномен, занимающий переходное положение в континууме нарушений восприятия и представления. Эйдетические образы в отличие от визуализированных представлений с самого начала возникают непроизвольно. Характерной для мнестического эйдетизма является внешняя проекция образов.
Сенсореализованные представления первоначально вызываются больными произвольно. Реже образы с самого начала возникают помимо желания, непроизвольно. Возможность видоизмения переживаемого сюжета сохранена. Однако полное устранение образов волевым усилием невозможно.
Достаточно характерным является изменение проекции зрительных образов с перемещением их во внешнее пространство. Однако полного отчуждения представлений от личности и отождествления их с окружающей реальностью не происходит. Визуализированные представления составляют «параллельный поток переживаний» [13].
Нарушения эйдетического ряда могут трансформироваться в обманы восприятия. В отличие от феноменов эйдетического ряда иллюзии и галлюцинации всегда возникают помимо воли и желания больного, проецируются во внешнее объективное пространство, возможность произвольного видоизменения и подавления образа полностью утрачена.
Обманы восприятия в структуре флэшбэка обнаруживают признаки, свойственные психогенным иллюзиям и галлюцинациям. Основным признаком психогенных обманов восприятия является психологическая понятность, связь болезненных нарушений с содержанием психотравмы.
Иллюзии в структуре флэшбэка, основываясь на воспоминаниях о событиях прошлого, связаны с конкретными реальными объектами внешнего мира. Как правило, это иллюзорные образы зрительной и слуховой модальности.
Галлюцинации в структуре флэшбэка обнаруживают сходство с клиническими проявлениями и механизмами развития доминантных галлюцинаций и галлюцинаций воображения. Как известно, доминантные галлюцинации наблюдаются при сохраняющих свою актуальность аффективно насыщенных психотравмирующих переживаниях.
Клинические проявления ПТСР рассматриваются в качестве отсроченной реакции на психическую травму. Не-смотря на кардинальные изменения жизненной ситуации, психотравмирующие события остаются актуальными и значимыми переживаниями, происходит интеграция «травматического опыта в когнитивную схему личности».
В содержании галлюцинаторных образов находят прямое отражение наиболее значимые аспекты психотравмирующих событий (потеря родных и близких, гибель боевых друзей). Рецидивирующие галлюцинаторные образы, имеющие однотипное содержание, исчезают по мере уменьшения эмоциональной насыщенности и дезактуализации болезненных переживаний.
При галлюцинациях воображения содержание образов связано с длительно существующими, эмоционально насыщенными и индивидуально значимыми, детально разработанными сверхценными идеями. Происходит отсроченное «восприятие в виде реальных объектов тех образов, которые до этого активно и длительно доминировали в сознании», «визуальное воспроизведение событий, вытекающих из неблагоприятной жизненной ситуации». В содержании образов часто находит отражение не реально имевшая место психотравмирующая ситуация, а желаемое для больного развитие событий (погибшие родные и друзья остаются живыми и невредимыми).
Галлюцинации воображения часто не обладают «завершенным чувством объективной реальности», не происходит их ассимиляция образами окружающей действительности.
На основании клинико-психопатологического анализа могут быть выделены абортивный и манифестный варианты флэшбэка (см. таблицу). При абортивном варианте состояние определяется сенсореализованными воспоминаниями и представлениями с доминированием образов зрительной модальности. Сохранена способность к видоизменению сюжета переживаний. Контакт с окружающим избирательный. Ориентировка в собственной личности и окружающем не нарушена. После окончания флэшбэка воспоминания о болезненных переживаниях и реальных событиях сохранены.
Психическое состояние больных с манифестным флэшбэком наряду с сенсореализованными воспоминаниями и представлениями определяется обманами восприятия – иллюзиями и галлюцинациями различной модальности. Произвольное видоизменение и устранение нарушений невозможно. Субъективные образы утрачивают принадлежность психическому Я и приобретают свойства объективной реальности. Больные полностью погружены в болезненные переживания. Окружающая реальность воспринимается фрагментарно и искаженно. Погружение в болезненные переживания определяет нарушение ориентировки в месте и времени. После окончания флэшбэка наблюдается избирательная амнезия на реальные события.
В работах зарубежных авторов флэшбэк-феномен рассматривается в качестве диссоциативного расстройства. Под диссоциацией понимают психологический механизм избавления от неприятных, травматичных переживаний, связанных с прошлым жизненным опытом. Общим для группы диссоциативных расстройств является «нарушение интегративной функции памяти, сознания, собственной идентичности». К числу общих признаков диссоциативных расстройств относят нарушения восприятия, изменение смысла или значимости актуальных ситуаций или ситуаций, имевших место в прошлом, нарушение чувства времени, чувство потери контроля над поведением [14, 15].
Диссоциация рассматривается в качестве одного из основных патогенетических механизмов возникновения и развития ПТСР. Одним из проявлений диссоциации является амнезия обстоятельств и деталей психотравмирующих событий. Другим проявлением – выход из-под контроля личности с приобретением ими известной автономности воспоминаний, связанных с психотравмирующими обстоятельствами. В первом случае речь идет об утрате содержания, во втором – об утрате контроля за содержанием воспоминаний.
Диссоциативные расстройства сознания относятся к наиболее тяжелым расстройствам, возникающим под действием психогенного фактора. Диссоциация или дезинтеграция сознания возникает вследствие «нарушения связей между отдельными компонентами психической деятельности» и приводит «к расстройству познания (восприятия и мышления) и деятельности». Однако термин «диссоциативные расстройства сознания» в большей степени отражает механизм и в меньшей степени – характер и тяжесть нарушения сознания.
Психопатологическая квалификация состояния сознания во время эпизода репереживаний представляет сложную задачу. Изменение сознания достаточно трудно выразить в привычных психопатологических терминах вследствие вариативности характера, степени выраженности и продолжительности нарушений.
Как известно, основанием для диагностики состояний нарушенного сознания является совокупность клинических признаков: отрешенность от окружающего, нарушение ориентировки, непоследовательность и фрагментарность мышления со слабостью или невозможностью суждений, амнезия периода нарушения сознания [14].
Чувственная насыщенность и реалистичность сенсореализованных представлений и воспоминаний во время абортивного эпизода флэшбэка определяет «недостаточно адекватное и одностороннее отражение» окружающего, «нарушение целостности, фрагментарность мировосприятия», снижение уровня критичности и самокритичности» – признаков, характерных для так называемых парциальных расстройств сознания. В то же время при абортивных эпизодах флэшбэка отсутствуют такие обязательные для диагностики манифестных синдромов нарушения сознания признаки, как нарушение ориентировки и амнезия.
При манифестном варианте флэшбэка сенсореализованные воспоминания и иллюзорно-галлюцинаторные расстройства определяют нарушение ориентировки в окружающем. Больные «переносятся», «погружаются» в ситуацию из «прошлой» жизни». Болезненные переживания заслоняют реальную действительность. Больные по существу «выключаются» из реального мира. Внутренний и внешний контроль за совершаемыми действиями ослаблен или утрачен. Осознание и адекватная оценка собственного состояния и окружающего отсутствуют. Поведение больного полностью определяется содержанием болезненных переживаний.
Выход из болезненного состояния происходит с последующей амнезией. Амнезия носит парциальный характер, распространяясь на реальные события. Больные не могут вспомнить то, что в действительности происходило вокруг, связать свое поведение с реальной обстановкой. Содержание иллюзорно-галлюцинаторных расстройств остается в памяти.
Таким образом, развитие на высоте состояния дезориентировки, галлюцинаторной симптоматики с последующей амнезией реальных событий свидетельствует о психотическом уровне симптоматики и дает основание говорить о нарушении сознания. На основании приведенных психопатологических признаков (нарушение ориентировки в месте и времени при сохранной ориентировке в собственной личности, парциальный характер амнезии, выход из психотического состояния с полной критикой без последующей бредовой интерпретации) можно говорить о развитии на высоте флэшбэка так называемого особого состояния сознания. Особые состояния сознания традиционно рассматриваются в качестве кратковременных, обратимых расстройств психической деятельности, характеризующихся «менее глубокой степенью (в сравнении с сумеречным расстройством. – В.И.К.) дезинтеграции сознания». В отличие от клинического описания особого состояния сознания, сделанного О.М.Гуревичем, при флэшбэке искаженное восприятие окружающего определяется не психосенсорными (дереализационно-деперсонализационными) расстройствами, а сенсореализованными воспоминаниями и представлениями, трансформирующимися в иллюзорно-галлюцинаторные расстройства.
Важное значение имеет клиническая дифференциация феномена флэшбэка с другими психопатологическими расстройствами. Яркие чувственно окрашенные визуализированные представления и воспоминания, возникающие непроизвольно, являются основным проявлением образного ментизма. Однако для ментизма в отличие от сенсореализованных представлений при флэшбэке характерна бессвязность, отсутствие единой сюжетной линии потока представлений. Кроме того, ментизм, как правило, отмечается на фоне общего ускорения ассоциативного процесса, чего не наблюдается при флэшбэке.
Особым вариантом парамнезий или иллюзий памяти являются визуализированные эхомнезии и экмнезии. Отнесение флэшбэк-феномена к иллюзиям памяти представляется неправомерным по ряду причин.
При эхомнезии события прошлого переживаются заново, многократно повторяясь в одинаковой форме. При этом происходит повторное переживание не только тягостных травмирующих обстоятельств, но и событий обыденной повседневной жизни.
В отличие от эхомнезий репереживания в рамках флэшбэка отличаются известной вариативностью, не имеют стереотипного характера.
В случае экмнезии вспоминания прошлого полностью заполняют сознание, вытесняя текущие события. События прошлого переживаются как происходящие в данный момент, в данном месте и в данное время. При этом полностью стирается грань между прошлым и настоящим. Экмнезии наблюдаются на фоне выраженного общего снижения памяти в виде прогрессирующей гипомнезии. Критическое отношение к болезненным нарушениям в отличие от репереживаний при флэшбэке отсутствует.
Флэшбэк-феномен имеет определенное сходство с пароксизмальными психическими нарушениями «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого», относимыми разными авторами к парамнезиям, психосенсорным расстройствам, нарушениям самосознания – деперсонализации и дереализации. Рассмотрение данного вопроса является тем более обоснованным в связи с тем, что термин «флэшбэк» используется в литературе и для обозначения дисмнестических пароксизмов «уже пережитого».
Феномен «уже пережитого» выражается в чувстве знакомости, повторяемости, а иногда и полной тождественности впечатлений в процессе восприятия – «все это уже происходило в точности так же, как это происходит в настоящее время». «Чувство знакомости» происходящего вызывает не совпадение отдельных деталей окружающего, а общую оценку «всей обстановки в целом», в первую очередь собственного состояния. Больные обычно подчеркивают, что повторяется не само событие, а именно их душевное состояние в аналогичной ситуации. Степень уверенности в повторяемости событий и переживаний может быть практически полной. Переживание «уже виденного» и «уже слышанного» может иметь отставленный во времени характер, возникая через некоторое время после попадания в определенную ситуацию – «мнестический феномен уже виденного и уже слышанного» [16].
Сходство двух сложных по структуре психопатологических феноменов наряду с их пароксизмальным характером во многом обусловлено личностным, эгоцентрическим характером нарушений. Как в первом, так и во втором случаях репереживание затрагивает ощущения, эмоции, воспоминания, представления больного, включая в себя отчетливый деперсонализационный компонент. Кроме того, оба психопатологических феномена сопровождаются изменением эмоционального состояния, обнаруживая тесную связь с тревожным, гипотимным, дисфорическим аффектами.
Объектом «уже пережитого» в отличие от флэшбэка являются новые события, которых не могло быть в прошлом. У значительной части больных во время приступа сохраняется понимание того, что им никогда ранее не приходилось переживать данное состояние. Несмотря на это, они пытаются вспомнить, когда это событие имело место. При этом больным, как правило, не удается соотнести воспоминание с определенной датой прошлого, имеет место «отнесение воспоминаний к неопределенному прошлому» [16]. Наконец, важным отличием флэшбэк-феномена от «уже пережитого» является отсутствие в большинстве случаев стереотипности, фотографической повторяемости репереживаний.