Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2012
К проблеме траектории расстройств личности в пространстве малой психиатрии (письмо в редакцию) №05 2012
Номера страниц в выпуске:47-49
В «Российском психиатрическом журнале» (№4, 2012 г.) опубликована рецензия чл.-кор. РАМН, проф. Ю.А.Александровского на мою книгу «Расстройства личности. Траектория в пространстве психической и соматической патологии».
The trajectory of personality disorders in the space of small psychiatry
(a letter to the editor)
A.B.Smulevich
Mental Health Research Centre of Russian Academy of Medical Science
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
В «Российском психиатрическом журнале» (№4, 2012 г.) опубликована рецензия чл.-кор. РАМН, проф. Ю.А.Александровского на мою книгу «Расстройства личности. Траектория в пространстве психической и соматической патологии».
Рецензия отражает высокий профессионализм автора – одного из ведущих и широко известных в отечественной медицине специалистов в области пограничной психиатрии. Рецензент справедливо подчеркивает спорность некоторых рассматриваемых в книге концепций, хотя они и представлены в порядке дискуссии. Вместе с тем общая положительная оценка моей работы и доброжелательный стиль отзыва на нее заслуживают особой благодарности.
Однако обращают на себя внимание ремарки автора рецензии, относящиеся к заглавию книги. Вынесенное в заглавие определение «траектория» как понятие, более широкое по отношению к традиционному «динамика психопатий», вызвало у автора рецензии иронические замечания по поводу «красивого» термина.
Вынужден признать свою оплошность; вводя этот широко используемый в современной зарубежной литературе термин [M.Goodman et al. Parental viewpoints of trajectories to borderline personality disorder in female offspring. J Pers Disord 2010; 24 (2): 204–16; M.Silverman et al. The course of anxiety disorders other than PTSD in patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 10-year follow-up study. J Pers Disord 2012; 26 (5): 804–14], я упустил необходимость строгой его дефиниции.
Это заимствованное из физики понятие, позволяющее на строгой математической основе определить «уравнение движения материальной точки/тела», не только уточняет традиционное представление о динамике конституциональных аномалий, но и расширяет (в контексте современной доказательной медицины) возможности квалификации коморбидных соотношений расстройств личности с другими формами малой психиатрии и многообразных девиаций жизненной кривой психопатических личностей.
Чтобы в этом убедиться, уместно вернуться к истории учения о расстройствах личности (к одному из его основных этапов) в отечественной психиатрии.
Прошло более 100 лет со времени начала публикации статей П.Б.Ганнушкина по проблемам психопатий1 и 80 – с момента выхода основополагающего труда, посвященного этой проблеме, – «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика». Созданные П.Б.Ганнушкиным в малой психиатрии модели типологии и клиники психопатий сопоставимы по значимости с нозологической парадигмой эндогенных психозов, разработанной Е.Кraepelin.
Теоретические положения и описания статики и динамики психопатий, представленные в этой монографии, сохранили актуальность до настоящего времени и послужили для многих современных авторов отправным пунктом исследований.
Непреходящее значение среди них имеют указания П.Б.Ганнушкина о перспективности изучения психопатий в направлении от большой психиатрии, от эндогенных заболеваний к пограничным психическим расстройствам – расстройствам личности (РЛ).
Тем не менее прошло достаточно времени для того, чтобы оценить валидность выдвинутых П.Б.Ганнушкиным концепций в аспекте их соответствия современным достижениям в области изучения клиники и систематики РЛ.
Необходимо при этом подчеркнуть, что сам автор отмечает ряд пробелов в исследованиях проблемы психопатий, «несовершенное состояние учения о психопатиях» (стр. 173) и предсказывает направление дальнейших исследований. Клиническая дальновидность П.Б.Ганнушкина воплотилась в работах будущих десятилетий: концепция латентной психопатии – в монографии Н.Cleckley «Маски здоровья» («The mask of sanity», 1941); гипотеза симптоматически-лабильной конституции (стр. 213) – в модели сомато-перцептивной психопатии R.Lemke (1951 г.); идея шизофренической конституции – в категории «Шизотипическое расстройство личности» DSM-IV (1994 г.).
Основной раздел учения П.Б.Ганнушкина – впервые сформулированный им тезис о динамике психопатий, обозначивший революционный прорыв в области малой психиатрии прошлого столетия. Динамику психопатий П.Б.Ганнушкин представляет во всем многообразии – как в широком (жизненная кривая конституциональных психопатов), так и в узком (психопатологические расстройства – острые и хронические – шоки, реакции, развития, фазы) плане.
Анализируя жизненную кривую при конституциональных психопатиях, основное внимание автор уделяет возрастным кризам (пубертат, инволюция), описывает изменения, происходящие в старости (грубый эгоизм, душевная черствость, патологическая скупость). При этом подчеркивается стойкость врожденных свойств личности, сохраняющих неизменность на протяжении всей жизни. Однако, судя по данным целого ряда катамнестических и проспективных исследований, проведенных в последние десятилетия, представления о динамике психопатий нуждаются в серьезной коррекции. Результаты наблюдений, проводившихся на протяжении длительного времени, позволяют фиксировать более существенные (по сравнению с возрастными кризами) сдвиги в клинических проявлениях РЛ, свидетельствующие о сопоставимости ряда проявлений динамики психопатий с психопатологическими образованиями, формирующимися на тех или иных стадиях течения психических заболеваний. В частности, установлена возможность формирования в разные возрастные периоды длительных ремиссий, а также видоизменения патохарактерологических проявлений с утратой прежней типологической структуры. На отдаленных (заключительных) этапах динамики расстройств личности некоторыми авторами [Б.В.Шостакович. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. М., 2006; 372 с.] констатируется формирование дефекта.
РЛ соучаствуют в формировании не только психогенных (динамика в узком смысле) состояний. Данные современной литературы позволяют убедиться, что РЛ свойственны и другие формы динамики – реактивная лабильность не только по отношению к внешним стрессорным воздействиям, но и к проявлениям соматического неблагополучия (нозогении и т.д.). Патологические реакции (грубые диссоциативные и другие расстройства) наблюдаются также и в связи с воздействием эндогенных вредностей – на начальных этапах или в рамках вялого течения эндогенных заболеваний. Наиболее тяжелые ипохондрическое развития, сопровождающиеся изменением типологической структуры РЛ (по типу «новой жизни»,
постаддиктивной ипохондрии), при которых динамика личности связана с манифестацией соматического заболевания, также опосредуются эндогенными факторами.
Перекрывание с другими психопатологическими образованиями многообразно и не ограничивается модусом реагирования на те или иные «вредности».
В ряде случаев РЛ обнаруживают другие, отличные от реактивных формы динамики: 1) интеграция в другие психопатологические образования – соучастие в формировании или видоизменении клинической картины аффективных расстройств – циклотимия, рекуррентная депрессия, биполярное расстройство – модель спектра (G.Winokur, P.Clayton, 1994; A.Marneros, J.Angst, 2000; H.Akiskal, 2008), патопластическая модель (M.Klein, S.Wonderlich, T.Shea, 1993); 2) амплификация стрессорных воздействий, способствующих манифестации (тип А при ИБС) или экзацербаций (РЛ с явлениями сегментарной деперсонализации – ИБС, онкологические заболевания) соматического заболевания.
Мне думается, что выше приведены аргументы в пользу понимания РЛ в неразрывном единстве с другими расстройствами малой психиатрии. Соответственно, взаимодействие РЛ с психопатологическими образованиями иных регистров не ограничивается явлениями реактивной лабильности (динамика психопатий в первоначальном «узком» смысле), но выражается такими формами динамики, как интеграция, амплификация и пр. Наиболее адекватным понятием, объединяющим различные виды перекрывания РЛ с расстройствами других психопатологических регистров, с моей точки зрения, является «траектория РЛ
в пространстве малой психиатрии».
Примечания
1«Психастенический характер» (1907 г.); «Постановка вопроса о границах душевного здоровья» (1908 г.); «Психика истеричных (к учению о патологических характерах)» (1909 г.); «Постановка вопроса о шизофренической конституции» (1914 г.); «Об эпилепсии и эпилептоиде» (1925 г.); «Об эпилептоидном типе реакции» (1927 г.).
2В рамках аутохтонных фаз П.Б.Ганнушкин описывает депрессии, по клинике совпадающие с циркулярными.
Сведения об авторе
Смулевич Анатолий Болеславович – д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руководитель отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН
(a letter to the editor)
A.B.Smulevich
Mental Health Research Centre of Russian Academy of Medical Science
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
В «Российском психиатрическом журнале» (№4, 2012 г.) опубликована рецензия чл.-кор. РАМН, проф. Ю.А.Александровского на мою книгу «Расстройства личности. Траектория в пространстве психической и соматической патологии».
Рецензия отражает высокий профессионализм автора – одного из ведущих и широко известных в отечественной медицине специалистов в области пограничной психиатрии. Рецензент справедливо подчеркивает спорность некоторых рассматриваемых в книге концепций, хотя они и представлены в порядке дискуссии. Вместе с тем общая положительная оценка моей работы и доброжелательный стиль отзыва на нее заслуживают особой благодарности.
Однако обращают на себя внимание ремарки автора рецензии, относящиеся к заглавию книги. Вынесенное в заглавие определение «траектория» как понятие, более широкое по отношению к традиционному «динамика психопатий», вызвало у автора рецензии иронические замечания по поводу «красивого» термина.
Вынужден признать свою оплошность; вводя этот широко используемый в современной зарубежной литературе термин [M.Goodman et al. Parental viewpoints of trajectories to borderline personality disorder in female offspring. J Pers Disord 2010; 24 (2): 204–16; M.Silverman et al. The course of anxiety disorders other than PTSD in patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 10-year follow-up study. J Pers Disord 2012; 26 (5): 804–14], я упустил необходимость строгой его дефиниции.
Это заимствованное из физики понятие, позволяющее на строгой математической основе определить «уравнение движения материальной точки/тела», не только уточняет традиционное представление о динамике конституциональных аномалий, но и расширяет (в контексте современной доказательной медицины) возможности квалификации коморбидных соотношений расстройств личности с другими формами малой психиатрии и многообразных девиаций жизненной кривой психопатических личностей.
Чтобы в этом убедиться, уместно вернуться к истории учения о расстройствах личности (к одному из его основных этапов) в отечественной психиатрии.
Прошло более 100 лет со времени начала публикации статей П.Б.Ганнушкина по проблемам психопатий1 и 80 – с момента выхода основополагающего труда, посвященного этой проблеме, – «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика». Созданные П.Б.Ганнушкиным в малой психиатрии модели типологии и клиники психопатий сопоставимы по значимости с нозологической парадигмой эндогенных психозов, разработанной Е.Кraepelin.
Теоретические положения и описания статики и динамики психопатий, представленные в этой монографии, сохранили актуальность до настоящего времени и послужили для многих современных авторов отправным пунктом исследований.
Непреходящее значение среди них имеют указания П.Б.Ганнушкина о перспективности изучения психопатий в направлении от большой психиатрии, от эндогенных заболеваний к пограничным психическим расстройствам – расстройствам личности (РЛ).
Тем не менее прошло достаточно времени для того, чтобы оценить валидность выдвинутых П.Б.Ганнушкиным концепций в аспекте их соответствия современным достижениям в области изучения клиники и систематики РЛ.
Необходимо при этом подчеркнуть, что сам автор отмечает ряд пробелов в исследованиях проблемы психопатий, «несовершенное состояние учения о психопатиях» (стр. 173) и предсказывает направление дальнейших исследований. Клиническая дальновидность П.Б.Ганнушкина воплотилась в работах будущих десятилетий: концепция латентной психопатии – в монографии Н.Cleckley «Маски здоровья» («The mask of sanity», 1941); гипотеза симптоматически-лабильной конституции (стр. 213) – в модели сомато-перцептивной психопатии R.Lemke (1951 г.); идея шизофренической конституции – в категории «Шизотипическое расстройство личности» DSM-IV (1994 г.).
Основной раздел учения П.Б.Ганнушкина – впервые сформулированный им тезис о динамике психопатий, обозначивший революционный прорыв в области малой психиатрии прошлого столетия. Динамику психопатий П.Б.Ганнушкин представляет во всем многообразии – как в широком (жизненная кривая конституциональных психопатов), так и в узком (психопатологические расстройства – острые и хронические – шоки, реакции, развития, фазы) плане.
Анализируя жизненную кривую при конституциональных психопатиях, основное внимание автор уделяет возрастным кризам (пубертат, инволюция), описывает изменения, происходящие в старости (грубый эгоизм, душевная черствость, патологическая скупость). При этом подчеркивается стойкость врожденных свойств личности, сохраняющих неизменность на протяжении всей жизни. Однако, судя по данным целого ряда катамнестических и проспективных исследований, проведенных в последние десятилетия, представления о динамике психопатий нуждаются в серьезной коррекции. Результаты наблюдений, проводившихся на протяжении длительного времени, позволяют фиксировать более существенные (по сравнению с возрастными кризами) сдвиги в клинических проявлениях РЛ, свидетельствующие о сопоставимости ряда проявлений динамики психопатий с психопатологическими образованиями, формирующимися на тех или иных стадиях течения психических заболеваний. В частности, установлена возможность формирования в разные возрастные периоды длительных ремиссий, а также видоизменения патохарактерологических проявлений с утратой прежней типологической структуры. На отдаленных (заключительных) этапах динамики расстройств личности некоторыми авторами [Б.В.Шостакович. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. М., 2006; 372 с.] констатируется формирование дефекта.
РЛ соучаствуют в формировании не только психогенных (динамика в узком смысле) состояний. Данные современной литературы позволяют убедиться, что РЛ свойственны и другие формы динамики – реактивная лабильность не только по отношению к внешним стрессорным воздействиям, но и к проявлениям соматического неблагополучия (нозогении и т.д.). Патологические реакции (грубые диссоциативные и другие расстройства) наблюдаются также и в связи с воздействием эндогенных вредностей – на начальных этапах или в рамках вялого течения эндогенных заболеваний. Наиболее тяжелые ипохондрическое развития, сопровождающиеся изменением типологической структуры РЛ (по типу «новой жизни»,
постаддиктивной ипохондрии), при которых динамика личности связана с манифестацией соматического заболевания, также опосредуются эндогенными факторами.
Перекрывание с другими психопатологическими образованиями многообразно и не ограничивается модусом реагирования на те или иные «вредности».
В ряде случаев РЛ обнаруживают другие, отличные от реактивных формы динамики: 1) интеграция в другие психопатологические образования – соучастие в формировании или видоизменении клинической картины аффективных расстройств – циклотимия, рекуррентная депрессия, биполярное расстройство – модель спектра (G.Winokur, P.Clayton, 1994; A.Marneros, J.Angst, 2000; H.Akiskal, 2008), патопластическая модель (M.Klein, S.Wonderlich, T.Shea, 1993); 2) амплификация стрессорных воздействий, способствующих манифестации (тип А при ИБС) или экзацербаций (РЛ с явлениями сегментарной деперсонализации – ИБС, онкологические заболевания) соматического заболевания.
Мне думается, что выше приведены аргументы в пользу понимания РЛ в неразрывном единстве с другими расстройствами малой психиатрии. Соответственно, взаимодействие РЛ с психопатологическими образованиями иных регистров не ограничивается явлениями реактивной лабильности (динамика психопатий в первоначальном «узком» смысле), но выражается такими формами динамики, как интеграция, амплификация и пр. Наиболее адекватным понятием, объединяющим различные виды перекрывания РЛ с расстройствами других психопатологических регистров, с моей точки зрения, является «траектория РЛ
в пространстве малой психиатрии».
Примечания
1«Психастенический характер» (1907 г.); «Постановка вопроса о границах душевного здоровья» (1908 г.); «Психика истеричных (к учению о патологических характерах)» (1909 г.); «Постановка вопроса о шизофренической конституции» (1914 г.); «Об эпилепсии и эпилептоиде» (1925 г.); «Об эпилептоидном типе реакции» (1927 г.).
2В рамках аутохтонных фаз П.Б.Ганнушкин описывает депрессии, по клинике совпадающие с циркулярными.
Сведения об авторе
Смулевич Анатолий Болеславович – д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руководитель отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН
Список исп. литературыСкрыть список