Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2012

To the discussion of the draft National Classification of Mental Diseases
by V.G.Ostroglazov

S.Yu.Tsirkin
Mental Health Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow


Профессор В.Г.Остроглазов высказался по весьма важной для большинства психиатров теме и призвал закрепить в отечественной (а лучше и в международной) систематике психических болезней достижения славных психиатров XIX и XX вв. Ссылки на их имена и взгляды, действительно, греют душу всякого, кто любит психиатрию. Для Виктора Гавриловича несомненно, что сегодня мы можем лишь выбирать между мнениями наибольших авторитетов, дополняя их, может быть, в частностях. К сожалению, им оставлена без внимания иная постановка вопроса: правомерно ли обоснованно выделить хотя бы одну нозологически самостоятельную единицу в кругу функциональной психической патологии, на самом ли деле эндоформная симптоматика имеет экзогенно-органическое происхождение и наделены ли названия синдромов хоть каким-то смыслом (дополнительно к обозначениям симптомов)? Аргументация по этим вопросам нами излагалась ранее (в сводном виде в 3-м издании «Аналитической психопатологии», 2012).
В ходе изложения своих взглядов Виктор Гаврилович ссылается и на мои давнишние публикации, приписывая мне и «не оправдавшиеся упования», и «ошибку», и «противоречивость». Обсуждение этих упреков может оказаться полезным не только для меня.
Прежде всего, я не столь наивен, как представляется профессору В.Г.Остроглазову. Из приводимой им цитаты видны не упования, а наставления, призыв. Чтобы психиатры обращали еще большее внимание на положения отечественной психиатрии, можно было бы вынести на обложки медицинских карт стационированных и амбулаторных пациентов диагнозы не только по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), но и по принятой у нас систематике. Никакие западные психиатры не мешали и не мешают нашим административным структурам предусмотреть такую необходимость. Вместе с тем мой опыт общения с практическими врачами (разных возрастных категорий) свидетельствует о том, что они не только сохраняют представления отечественной психиатрии, но и, оценивая для себя клинический случай, опираются на них в первую очередь и только во вторую – на МКБ-10. Наши психиатры, например, хорошо осведомлены, что такое синдром Кандинского–Клерамбо, об отсутствии которого в МКБ-10 сетует Виктор Гаврилович. Но похоже, никто не задумывается о том, что значение дифференциации псевдогаллюцинаций и психического автоматизма, с одной стороны, и истинных галлюцинаций, с другой, нуждается в перепроверке. Действительно, существует тенденция, в соответствии с которой истинные галлюцинации по сравнению с псевдогаллюцинациями (хотя между ними изобилие переходных вариантов) и зрительные по сравнению с вербальными скорее указывают на (модифицирующую) роль экзогенно-органического фактора, влияющего на проявления эндогенной симптоматики. Однако выраженность этой тенденции хорошо бы уточнить. В связи с этим, возможно, корректнее не предполагать, как П.В.Морозов, что авторы современных систематик «не доросли» до синдрома Кандинского–Клерамбо, а допустить, что они перескочили малозначимый этап психиатрической науки.
Более злободневны, однако, другие психиатрические проблемы, к решению которых желательно призывать, что не означает «упования» на адекватную реакцию административных органов. С полным основанием можно заявить, например, что практика решения трудовой, военной и судебной экспертизы, исходя из «нозологической» принадлежности случая, является порочной. Или можно сожалеть, что объединение Минздрава и Минсоцразвития не привело к укреплению психиатрической службы соцработниками. Перегруженность врачей решением социальных проблем пациентов пагубнее сказывается на уровне клинической работы, чем МКБ-10. Но в том и состоит существо положения, что, рекомендуя, вряд ли приходится уповать.
Виктор Гаврилович считает моей ошибкой использование термина «синдромальные рубрики» (применительно к МКБ-10) не в узком (строгом) смысле, а в более свободном (хотя и употребимом). Мне, стало быть, следовало выразиться: «симптомокомплексные рубрики». Право, чем в очередной раз постулировать «клинико-патогенетическое» значение синдромов, было бы продуктивнее сообщить конкретно, чем, например, упоминаемая профессором В.Г.Остроглазовым категория корсаковского синдрома информативнее амнестического синдрома по
МКБ-10. Или другой аспект: необязятельность сочетания фиксационной амнезии с конфабуляциями означает или невозможность синдромального обозначения состояния, или неопределенность категории корсаковского синдрома. Получается, что вопреки мнению Виктора Гавриловича спорить о синдромах можно. Им видится лишь перспектива консенсуса, основанного на синдромологическом учении. Однако МКБ-10 и есть консенсус, что никак не подразумевает (как и обычно при консенсусах и компромиссах) полного удовлетворения всех сторон. При обсуждении проектов МКБ-10 резкая критика следовала и от представителей американской психиатрии. Далеко не вся она была принята. Кстати, помимо экспертов по частным медицинским специальностям (в нашем случае психиатров), в выработке окончательных решений принимают участие врачи-статистики (на своих совещаниях).
Еще упрек – мое указание на важность воспроизводимых систематик (типа МКБ-10) в диагностическом процессе. Поясню: важность методическая. Необходимо делать диагностические заключения на основании строгих критериев, не подменяя их аморфным пониманием «клинико-патогенетического» значения. Такое понимание на практике зачастую выражается не аргументированным, а интуитивным решением о «похожести» пациента на представителей той или иной диагностической группы.
Попутно остановлюсь на еще одном разногласии с Виктором Гавриловичем. Оно касается другой его публикации (Независимый психиатрический журнал. 2012; 2: 84–9), в которой говорится о признании П.Б.Ганнушкиным возможности выздоровления от преждевременной «нажитой инвалидности». В.Г.Остроглазов не ставит под сомнение атеросклеротическую природу этого расстройства, постулированную автором, а поскольку ожидать выздоровления в таких случаях не приходится, он считает, что Петр Борисович вынужден был покривить душой против истины в угоду властям. Таким образом, речь идет о (хотя бы и вынужденных) конформизме и фальсификации клинических наблюдений.
Такое заключение вряд ли оправданно. Несколько лет назад на страницах того же журнала, отстаивая тезис о малой значимости историй болезней в научных публикациях, я сослался и на упомянутую работу Петра Борисовича, отметив, что у хорошего клинициста характеристика материала ясна и без них. При этом я аргументировал депрессивную, а не атеросклеротическую природу «нажитой инвалидности», в частности, молодым, даже не средним возрастом пациентов, картиной «полного краха» без «настоящего слабоумия», большей частотой депрессивной, а не астенической симптоматики, стационарным, а не прогредиентным течением. Все эти особенности отмечены самим П.Б.Ганнушкиным, и признание им несколько лет спустя возможности выздоровления лишь подтверждает верность моей трактовки (снимая сомнения в личных качествах автора).
За последние десятилетия амбулаторная психиатрия научилась значительно лучше распознавать разные варианты депрессивных расстройств. Важный вклад в разработку этой проблематики внесли наставник Виктора Гавриловича профессор А.К.Ануфриев, да и он сам. Поэтому было бы нелепо умалять заслуги П.Б.Ганнушкина на основании пересмотра одного из его диагностических заключений, сделанных с позиций первой трети прошлого века. Тогда, например, не виделась разница между истинной и депрессивной (витальной) астенией (кстати, сам П.Б.Ганнушкин мудро написал о потере его пациентами жизненного тонуса, при которой не помогает даже длительный и полный отдых), понятие депрессивной псевдодеменции отсутствовало. Частота депрессий в популяции оценивалась неверно, что заставляло предполагать этиологическую роль выявленных в анамнезе соматических факторов (так, П.Б.Ганнушкин ссылался на частые инфекционные заболевания и тяжелые условия жизни «ответственных работников» тех лет).