Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2012
Расстройства адаптации: современные подходы к диагностике и терапии №06 2012
Номера страниц в выпуске:18-23
В статье систематизированы современные представления о подходах к диагностике и лечению расстройств адаптации. Проведен анализ диагностических критериев данной нозографической категории. Описаны различные клинические варианты расстройств адаптации, типы их течения. Представлены основные факторы, оказывающие влияние на течение и прогноз расстройств адаптации. При обсуждении подходов к терапии указано, что она должна быть поэтапной, комплексной и дифференцированной в зависимости от клинического варианта и типа течения расстройства адаптации. Представлены основные направления психотерапевтической работы с этими пациентами. При этом психотерапия рассматривается в качестве базисного лечебного подхода. Обсуждаются дифференцированные клинические показания к назначению антидепрессантов и анксиолитиков в рамках комплексной терапии. Особое внимание уделено селективному анксиолитику небензодиазепинового ряда Афобазолу. Представлены особенности его клинического применения у данной категории больных.
Резюме. В статье систематизированы современные представления о подходах к диагностике и лечению расстройств адаптации. Проведен анализ диагностических критериев данной нозографической категории. Описаны различные клинические варианты расстройств адаптации, типы их течения. Представлены основные факторы, оказывающие влияние на течение и прогноз расстройств адаптации. При обсуждении подходов к терапии указано, что она должна быть поэтапной, комплексной и дифференцированной в зависимости от клинического варианта и типа течения расстройства адаптации. Представлены основные направления психотерапевтической работы с этими пациентами. При этом психотерапия рассматривается в качестве базисного лечебного подхода. Обсуждаются дифференцированные клинические показания к назначению антидепрессантов и анксиолитиков в рамках комплексной терапии. Особое внимание уделено селективному анксиолитику небензодиазепинового ряда Афобазолу. Представлены особенности его клинического применения у данной категории больных.
Ключевые слова: расстройства адаптации, диагностические критерии, клинические варианты, антидепрессанты, анксиолитики, Афобазол.
Adjustment disorders: сurrent approaches to diagnosis and therapy
O.S.Antipova
Moscow Research Institute of Psychiatry, Ministry of Health of the Russian Federation
Summary. The paper systemizes current views of approaches to the diagnosis and treatment of adjustment disorders. It analyzes diagnostic criteria for this nosological entity. Different clinical variants of adjustment disorders and the types of their course are described. The major factors influencing the course and prognosis of adjustment disorders are presented. While discussing approaches to therapy, it is pointed out that the latter should be stepwise, comprehensive, and differential depending on the clinical variant and type of adjustment disorder. Main psychotherapeutic activities with these patients are shown. At the same time psychotherapy is considered as a basic therapeutic approach. Differentiated clinical indications for the use of antidepressants and anxiolytics during combination therapy are discussed. Particular emphasis is laid on the selective nonbenzodiazepine anxiolytic Afobazole. The specific features of its clinical use in this category of patients are given.
Key words: adjustment disorders, diagnostic criteria, clinical variants, antidepressants, anxiolytics, Afobazole.
Введение
Актуальность исследований, направленных на совершенствование подходов к диагностике и терапии расстройств адаптации, не вызывает сомнения. Это обусловлено высокой частотой встречаемости этих расстройств в популяции [1–5], а также их негативными социальными и медицинскими последствиями [6–8]. Кроме того, до настоящего времени остается целый ряд методологических вопросов в отношении лечения этих состояний [1]. Частота встречаемости расстройств адаптации, по данным разных авторов, существенно варьирует – от 1 до 21% в популяции [1, 2]. Эти расхождения объясняются сложностями диагностики, полиморфным характером данной нозографической категории, использованием разных методов исследования, а также обследованием специфических социальных групп [2, 4–6, 9].
Расстройства адаптации в современных диагностических классификациях
Само понятие «расстройства адаптации» получило широкое распространение в психиатрии в последние десятилетия. Эта диагностическая категория была впервые введена в DSM-III, однако наибольшую разработку получила в последующих классификациях болезней [10, 11]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра расстройства адаптации отнесены к рубрике расстройств, связанных со стрессом (stress-related disorders) [12]. В DSM-IV они выделены в отдельную рубрику, но описываются как психические расстройства, в патогенезе которых эмоциональный стресс играет важную роль [10, 11, 13]. При этом имеет место определенная «путаница» в понятиях и терминах: под термином «стресс» подразумевается стрессовое событие, а не универсальная физиологическая реакция – общий адаптационный синдром (по Гансу Селье) [3].
Для возникновения и развития расстройства адаптации необходимо наличие эмоционально-стрессового воздействия, причем стрессовая ситуация не должна носить чрезвычайный для данной личности характер, угрожать жизни, физическому и психическому благополучию. Пытаются выделять типовые стрессовые события, которые могут приводить к нарушению процессов психической адаптации. К ним относят смену жизненного уклада, повышенные физические и эмоциональные нагрузки, разрыв значимых личных отношений, разлуку с близкими, изменение социального статуса, некоторые виды нозогенных реакций у соматических больных [10–13].
Понятно, что обсуждаемый диагностический критерий достаточно условен, поскольку сходные жизненные события имеют для разных людей совершенно разное значение. Именно поэтому не менее значим второй диагностический критерий этой рубрики – индивидуальная предрасположенность к воздействующей психогении с доказательством взаимосвязи между действием стрессора и нарушением психической адаптации к нему [10–13].
В существующих диагностических классификациях [12, 13] достаточно много «уязвимых» мест. Практически не обсуждается роль личности в возникновении и особенностях течения расстройств адаптации. Не учитывается опыт преодоления сходных ситуаций в анамнезе, а также сенсибилизирующая роль повторных стрессовых и психотравмирующих воздействий. Кроме того, упускается из виду влияние дополнительных экзогенных или соматических вредностей, астенизирующих факторов, органически или соматически измененной «почвы».
Основное внимание в диагностических критериях данной рубрики сфокусировано на изолированных клинических аспектах адаптационных расстройств. Указывается наличие эмоциональных и поведенческих нарушений, а также тенденция к фиксации на стрессовой ситуации и к ее драматизации. Важным критерием для диагностики является субъективное переживание индивидуумом неспособности справиться с возникшей ситуацией, изменить ее, принять или приспособиться к ней. При этом нарушение социального функционирования выражено негрубо и, как правило, проявляется в некотором снижении продуктивности в повседневных делах.
Клинические формы и типы течения расстройств адаптации
Структура клинической картины у разных пациентов может существенно отличаться, с чем связаны сложности диагностики [1, 2, 9]. По своим психопатологическим проявлениям расстройства адаптации очень вариабельны и в плане сложностей их выявления представляют собой диагностический «айсберг» [14]. Отдельные попытки их систематизации с построением клинических классификаций и выделением различных вариантов касаются определенных социальных групп: студентов, военнослужащих, мигрантов, одиноких пожилых лиц [2, 4–6, 9].
Типичны варианты, характеризующиеся превалированием в клинической картине тревожной или депрессивной симптоматики либо их сочетанием [1, 2, 9, 12–15]. Описаны клинические формы с преобладанием психовегетативных и астенических расстройств, при которых гипотимия отходит на второй план [1, 4, 9]. Кроме того, в клинической картине могут доминировать гневливые, агрессивные реакции, поведенческие нарушения [1, 9, 12, 13].
Клинико-динамические аспекты расстройств адаптации изучены еще хуже. Согласно существующим диагностическим критериям [10–13] продолжительность расстройств адаптации может варьировать от нескольких месяцев до
2 лет. При этом критерий максимальной продолжительности этих состояний (2 года) достаточно условен. В феноменологическом отношении эта нозографическая категория остается полиморфной и неопределенной. Ее границы размыты и охватывают целый спектр состояний – от кратковременных стрессовых реакций до затяжных психогенных расстройств [3, 11, 15].
В этой связи определенный интерес представляют работы Н.А.Шифнер и соавт. [9], в которых описаны несколько типов течения расстройств адаптации. Благоприятное течение характеризуется спонтанным или терапевтическим регрессом психопатологической симптоматики и в дальнейшем выздоровлением. При затяжном (протрагированном) типе течения выделяется два варианта: 1) по типу затяжных дезадаптационных реакций (от 6 мес до 2 лет); 2) по типу повторяющихся клишированных реакций, возникающих после периода относительной нормализации состояния. При неблагоприятном типе течения происходит углубление психической симптоматики с развитием других психических расстройств: дистимий, депрессивных эпизодов эндогенной или эндореактивной структуры, нозофобических расстройств с формированием ипохондрической направленности личности.
Вообще, сам термин «течение» не всегда применим к этой разнородной и полиморфной нозографической категории. В ряде случаев речь идет не о трансформации расстройств адаптации в более глубокие психические нарушения, а об ошибочной первоначальной диагностике
[3, 15]. К примеру, субдепрессивные эпизоды, в развитии которых психогении играют триггерную или патопластическую роль, могут на начальных этапах ошибочно диагностироваться как психогенная депрессивная реакция и, таким образом, относиться к категории «расстройства адаптации» [15]. При этом на ранних этапах провести адекватную дифференциальную диагностику не всегда возможно. Диагноз депрессивного эпизода становится ясен только после длительного динамического наблюдения за пациентом, когда в клинической картине начинает нарастать тяжесть собственно аффективной симптоматики с эндогеноморфными чертами.
Существуют и другие варианты неблагоприятных исходов расстройств адаптации. Следует упомянуть высокий суицидальный риск, а также развитие парасуицидальных и аутодеструктивных форм поведения [6, 7]. Не менее значимой проблемой является формирование вторичных химических и нехимических аддикций при затяжных вариантах адаптационных расстройств [8].
Одна из форм расстройств адаптации – нозогенные (в том числе ятрогенные) реакции, развивающиеся у больных разными соматическими заболеваниями, имеет целый ряд негативных медицинских и социальных последствий. Частота встречаемости расстройств адаптации в первичной и общей медицинской сети превышает общепопуляционные значения и достигает 48–52% [4]. Расстройства адаптации, коморбидные соматическому заболеванию, значительно усложняют его клиническую картину, затрудняют диагностику и способствуют формированию рефрактерных и интолерантных к стандартной терапии форм. Это приводит к ухудшению прогноза, росту частоты рецидивов и хронификации соматического заболевания. Уровень социальной, семейной и профессиональной дезадаптации данной категории больных довольно высок.
Вероятность неблагоприятного прогноза расстройства адаптации зависит от многих факторов, влияющих на способность индивидуума адаптироваться к возникшему изменению в жизни или психотравмирующему событию [1, 3, 5, 9, 16]. Имеют значение особенности психотравмирующей ситуации (затяжной характер, индивидуальная значимость), опыт преодоления подобных ситуаций в прошлом, психологические характеристики пациента (характерологические особенности, навыки проблемно разрешающего поведения, уровень самоконтроля и др.), характер микросоциального окружения (наличие или отсутствие социальной поддержки), наличие астенизирующих влияний (дополнительная нагрузка, интоксикации, коморбидное соматическое заболевание и др.). Важную роль играют своевременная адекватная диагностика и грамотно выстроенная тактика комплексной терапии.
Вопросы терапии расстройств адаптации
Переходя к обсуждению подходов к терапии расстройств адаптации, выделим основные принципы. Лечение этих пациентов должно быть поэтапным, комплексным и дифференцированным в зависимости от преобладающих клинических проявлений [1].
Базовым, патогенетически ориентированным компонентом является психотерапия, поскольку психогении играют ведущую роль в развитии этих расстройств [17].
В первую очередь психотерапевтическая работа направлена на катартическое отреагирование негативных эмоций и повышение степени осознавания внутриличностных конфликтов, препятствующих адаптации к сложившейся ситуации. Необходимым этапом работы является изменение отношения пациента к психотравмирующей (стрессовой) ситуации и принятие ее как части жизненного опыта. Важна переоценка собственной роли в психотравмирующей ситуации, принятие на себя определенной доли ответственности с формированием активной позиции в преодолении сложившихся обстоятельств. Во многих случаях происходит реконструкция всей системы отношений личности с изменением иерархии ее ценностно-смысловых ориентаций. В ходе психотерапевтической работы появляется возможность расширения навыков проблемно-разрешающего поведения пациента с дальнейшей реализацией их в жизни, повышается его способность к ассимиляции и регулированию негативных эмоций, вырабатываются новые стратегии поведения в стрессовой ситуации, повышается стрессоустойчивость.
Психотерапия может проводиться в индивидуальном, семейном или групповом формате. Выбор тех или иных методов и подходов всегда индивидуален. В основном используются техники когнитивно-поведенческого и экзистенциально-гуманистического направления. Возможно применение разных вариантов гипнотерапии, арт-терапии, личностно-ориентированной (реконструктивной) и семейной системной психотерапии.
При легко или умеренно выраженных кратковременных стрессовых реакциях психотерапевтической работы с пациентом может быть достаточно и не возникает необходимости в применении других методов лечения (физиотерапии, психофармакотерапии). Вместе с тем опыт клинической работы показывает, что в большинстве случаев необходима комплексная терапия, причем ее объем и продолжительность в первую очередь зависят от превалирующей клинической симптоматики и типа течения адаптационного расстройства.
Подбор фармакотерапии всегда индивидуален и дополняет психотерапевтическую работу. Основным показанием к назначению антидепрессантов является преобладание в клинической картине адаптационного расстройства тревожно-депрессивной или собственно депрессивной симптоматики. Ряд клинических признаков позволяет уточнить показания к назначению антидепрессантов: затяжное течение адаптационного расстройства с депрессивной симптоматикой; углубление депрессивной симптоматики с появлением в клинической картине аутохтонной гипотимии, явлений соматизации аффекта, усилением мотивационно-волевых и аффектогенных когнитивных нарушений.
В международных рекомендациях группы экспертов по вопросам применения современных антидепрессантов [18] указывается, что принципы лечения депрессивных эпизодов и расстройств адаптации во многом сходны. Исследований по контролю эффективности лечения расстройств адаптации с помощью антидепрессантов немного [19], но ретроспективные обзоры и клинические наблюдения свидетельствуют об отсутствии различий в терапевтической эффективности при депрессивных расстройствах и расстройствах адаптации. Различия заключаются в более раннем и более интенсивном использовании психотерапии в случае расстройств адаптации. При этом необходимо учитывать, что системные клинические исследования, посвященные анализу терапевтической эффективности сочетания антидепрессантов и психотерапии при расстройствах адаптации, практически отсутствуют.
Имеются указания, что по сравнению с депрессивными эпизодами при адаптационных расстройствах с депрессивной симптоматикой допустим более короткий курс антидепрессантов на этапе долечивания в случае стабилизации психосоциальных показателей [18, 19]. Более точных рекомендаций о продолжительности применения антидепрессантов не приводится.
Основным критерием выбора антидепрессанта, учитывая легкую или умеренную степень выраженности аффективной симптоматики, является благоприятный профиль переносимости [18]. Это особенно актуально при наличии коморбидной соматической патологии. Наиболее часто применяют антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (циталопрам, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин), реже фитоантидепрессанты (препараты зверобоя) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран).
Не столь однозначен вопрос о применении антидепрессантов в тех случаях, когда в клинической картине адаптационного расстройства преобладает тревожная и/или психовегетативная симптоматика. Их назначение может быть оправданно, если расстройства адаптации приобретают протрагированный характер, либо повторяются по типу клише. Еще одним показанием может служить формирование вторичных нозофобий и усиление ипохондрических наклонностей в структуре личности.
Спектр противотревожных средств, применяемых при расстройствах адаптации, очень широк. Однако, несмотря на обширный клинический опыт, на сегодняшний день проведено немного исследований сравнительной эффективности и безопасности применения анксиолитиков различных групп при расстройствах адаптации [20, 21]. В отдельных клинических исследованиях [17] высказывается мнение, что анксиолитики повышают эффективность психотерапевтических вмешательств, но это требует более тщательного научного обоснования.
C целью купирования острой тревоги обычно применяют бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, клоназепам, тофизопам, альпразолам, оксазепам). Реже используются комбинированные препараты, содержащие барбитураты (корвалол, валокордин, валосердин и др.). Несомненным достоинством бензодиазепинов является их отчетливый и быстрый положительный эффект при тревоге разной интенсивности. Наиболее выраженное действие относится к вегетативно-соматическим проявлениям тревоги и мышечному напряжению [22].
В то же время продолжительный и во многих случаях неконтролируемый прием уже после 1 мес барбитуратов и бензодиазепинов может привести к формированию физической и психической зависимости [22, 24]. Не менее сложной клинической проблемой является синдром отмены, который развивается в случае резкого прекращения лечения или снижения дозы. Синдром отмены сопровождается выраженным повышением уровня тревоги, нарушением сна и усилением признаков вегетативной лабильности, а в пожилом возрасте – повышением артериального давления и даже генерализованными судорожными припадками [22].
Среди побочных эффектов бензодиазепинов в клиническом отношении наиболее значимы явления поведенческой токсичности, ортостатической гипотензии, миорелаксация, нарушение координации движений и снижение скорости психомоторных реакций. У пожилых людей часто наблюдаются фармакогенные когнитивные нарушения в виде снижения концентрации внимания и краткосрочной памяти [22].
Анксиолитики небензодиазепинового ряда (Афобазол, гидроксизин, этифоксин) также широко используются в комплексной терапии расстройств адаптации, дополняя психотерапевтические вмешательства. Это препараты первого выбора при тревожных состояниях легкой и умеренной тяжести. В клинической практике необходимо учитывать, что при острой и сильно выраженной тревоге небензодиазепиновые анксиолитики могут быть недостаточно эффективны [23], как правило, их анксиолитический эффект проявляется только при курсовом приеме, вместе с тем он довольно устойчив. Небензодиазепиновые анксиолитики могут применяться до 3 мес без риска формирования психической и физической зависимости, синдрома отмены [23]. Кроме того, по сравнению с бензодиазепинами они имеют более благоприятный профиль переносимости [23].
Оригинальный небензодиазепиновый анксиолитик Афобазол (производное 2-меркаптобензимидазола) разрабатывался в НИИ фармакологии им. В.В.Закусова РАМН более 15 лет. Основной механизм действия Афобазола связан с восстановлением возникающего при стрессе снижения аффинитета ГАМК-бензодиазепин-рецепторного комплекса [23]. Анксиоселективность Афобазола была подтверждена на этапе доклинических исследований и выражалась в наличии анксиолитического действия у стресс-неустойчивых животных и в отсутствии седативного эффекта у стрессустойчивых.
Афобазол не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов и поэтому не имеет побочных эффектов,
обусловленных тормозным ГАМКергическим действием (миорелаксации, выраженной седации, когнитивных нарушений и поведенческой токсичности) [23]. Особенностью препарата является сочетание противотревожного действия с умеренным активирующим эффектом, а также наличие вегетостабилизирующих свойств [23]. Длительное применение препарата не сопровождается развитием привыкания, зависимости, а также синдромом отмены после прекращения приема [20, 23].
При работе с умеренно выраженными состояниями тревоги необходимо учитывать, что анксиолитический эффект Афобазола проявляется к концу 1-й недели терапии, а в полной мере обычно раскрывается к концу 3-й недели. Имеются отдельные клинические наблюдения о целесообразности сочетания краткосрочных (7–14 дней) курсов бензодиазепинов с одновременным более длительным применением (6–12 нед) Афобазола. Это позволяет достичь быстрого анксиолитического эффекта и избежать негативных последствий длительного приема бензодиазепинов, т.е. таким образом проводить продолжительные курсы анксиолитической терапии без риска для пациентов, что особенно актуально при наличии сопутствующей соматической патологии. Диапазон доз Афобазола составляет 30–60 мг/сут.
Эффективность Афобазола в отношении купирования тревожной симптоматики при различных расстройствах аффективного спектра подтверждена в масштабных многоцентровых исследованиях [24, 25]. В этих работах получены убедительные данные об эффективности и безопасности применения этого препарата при легких и умеренно выраженных расстройствах адаптации с тревожной, вегетативной и астенической симптоматикой. Отмечено сохранение терапевтического эффекта препарата после завершения терапии (при наблюдении за пациентами в течение 1–2 нед).
В систематическом обзоре, посвященном применению Афобазола в психиатрической и общесоматической практике, С.В.Иванов выделяет некоторые виды адаптационных расстройств как показание к назначению Афобазола в качестве препарата первого выбора [23]. Вполне оправданно применение препарата в комплексной терапии тревожных состояний у соматических больных, учитывая его благоприятный профиль переносимости и отсутствие взаимодействий с основными классами препаратов, применяющихся при соматической патологии [20, 21]. Из побочных эффектов препарата отмечаются только аллергические реакции и легкая головная боль.
В клинических исследованиях, выполненных А.Б.Смулевичем и соавт. [20], продемонстрировано, что при расстройствах адаптации Афобазол не менее эффективен, чем диазепам и оксазепам, в отношении купирования легко/умеренно выраженной тревоги. А.В.Васильевой и соавт. [17] рассматриваются особенности проведения психотерапевтической работы с пациентами, страдающими расстройствами адаптации, и анализируются возможности комплексного лечения с использованием Афобазола. Исследователи пришли к выводу, что особенности фармакологического действия Афобазола позволяют начинать психотерапевтическое лечение сразу же после назначения препарата, применять его при различных (групповая и индивидуальная) формах психотерапии, без опасений формирования зависимости и привыкания, а также продолжать прием после завершения активной фазы психотерапевтического лечения.
Заключение
Вопросы терапии и диагностики такой полиморфной в клиническом отношении группы, как расстройства адаптации, конечно, требуют дальнейшего совершенствования. Необходимы системные клинические исследования, направленные на разработку эффективных и безопасных стратегий терапии. С учетом возможности неблагоприятного течения этих расстройств их своевременная и адекватная терапия является превенцией для развития более тяжелой психической патологии.
Сведения об авторе
Антипова Ольга Сергеевна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий ФГБУ МНИИП Минздрава РФ. E-mail: olga-ant@rambler.ru
Ключевые слова: расстройства адаптации, диагностические критерии, клинические варианты, антидепрессанты, анксиолитики, Афобазол.
Adjustment disorders: сurrent approaches to diagnosis and therapy
O.S.Antipova
Moscow Research Institute of Psychiatry, Ministry of Health of the Russian Federation
Summary. The paper systemizes current views of approaches to the diagnosis and treatment of adjustment disorders. It analyzes diagnostic criteria for this nosological entity. Different clinical variants of adjustment disorders and the types of their course are described. The major factors influencing the course and prognosis of adjustment disorders are presented. While discussing approaches to therapy, it is pointed out that the latter should be stepwise, comprehensive, and differential depending on the clinical variant and type of adjustment disorder. Main psychotherapeutic activities with these patients are shown. At the same time psychotherapy is considered as a basic therapeutic approach. Differentiated clinical indications for the use of antidepressants and anxiolytics during combination therapy are discussed. Particular emphasis is laid on the selective nonbenzodiazepine anxiolytic Afobazole. The specific features of its clinical use in this category of patients are given.
Key words: adjustment disorders, diagnostic criteria, clinical variants, antidepressants, anxiolytics, Afobazole.
Введение
Актуальность исследований, направленных на совершенствование подходов к диагностике и терапии расстройств адаптации, не вызывает сомнения. Это обусловлено высокой частотой встречаемости этих расстройств в популяции [1–5], а также их негативными социальными и медицинскими последствиями [6–8]. Кроме того, до настоящего времени остается целый ряд методологических вопросов в отношении лечения этих состояний [1]. Частота встречаемости расстройств адаптации, по данным разных авторов, существенно варьирует – от 1 до 21% в популяции [1, 2]. Эти расхождения объясняются сложностями диагностики, полиморфным характером данной нозографической категории, использованием разных методов исследования, а также обследованием специфических социальных групп [2, 4–6, 9].
Расстройства адаптации в современных диагностических классификациях
Само понятие «расстройства адаптации» получило широкое распространение в психиатрии в последние десятилетия. Эта диагностическая категория была впервые введена в DSM-III, однако наибольшую разработку получила в последующих классификациях болезней [10, 11]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра расстройства адаптации отнесены к рубрике расстройств, связанных со стрессом (stress-related disorders) [12]. В DSM-IV они выделены в отдельную рубрику, но описываются как психические расстройства, в патогенезе которых эмоциональный стресс играет важную роль [10, 11, 13]. При этом имеет место определенная «путаница» в понятиях и терминах: под термином «стресс» подразумевается стрессовое событие, а не универсальная физиологическая реакция – общий адаптационный синдром (по Гансу Селье) [3].
Для возникновения и развития расстройства адаптации необходимо наличие эмоционально-стрессового воздействия, причем стрессовая ситуация не должна носить чрезвычайный для данной личности характер, угрожать жизни, физическому и психическому благополучию. Пытаются выделять типовые стрессовые события, которые могут приводить к нарушению процессов психической адаптации. К ним относят смену жизненного уклада, повышенные физические и эмоциональные нагрузки, разрыв значимых личных отношений, разлуку с близкими, изменение социального статуса, некоторые виды нозогенных реакций у соматических больных [10–13].
Понятно, что обсуждаемый диагностический критерий достаточно условен, поскольку сходные жизненные события имеют для разных людей совершенно разное значение. Именно поэтому не менее значим второй диагностический критерий этой рубрики – индивидуальная предрасположенность к воздействующей психогении с доказательством взаимосвязи между действием стрессора и нарушением психической адаптации к нему [10–13].
В существующих диагностических классификациях [12, 13] достаточно много «уязвимых» мест. Практически не обсуждается роль личности в возникновении и особенностях течения расстройств адаптации. Не учитывается опыт преодоления сходных ситуаций в анамнезе, а также сенсибилизирующая роль повторных стрессовых и психотравмирующих воздействий. Кроме того, упускается из виду влияние дополнительных экзогенных или соматических вредностей, астенизирующих факторов, органически или соматически измененной «почвы».
Основное внимание в диагностических критериях данной рубрики сфокусировано на изолированных клинических аспектах адаптационных расстройств. Указывается наличие эмоциональных и поведенческих нарушений, а также тенденция к фиксации на стрессовой ситуации и к ее драматизации. Важным критерием для диагностики является субъективное переживание индивидуумом неспособности справиться с возникшей ситуацией, изменить ее, принять или приспособиться к ней. При этом нарушение социального функционирования выражено негрубо и, как правило, проявляется в некотором снижении продуктивности в повседневных делах.
Клинические формы и типы течения расстройств адаптации
Структура клинической картины у разных пациентов может существенно отличаться, с чем связаны сложности диагностики [1, 2, 9]. По своим психопатологическим проявлениям расстройства адаптации очень вариабельны и в плане сложностей их выявления представляют собой диагностический «айсберг» [14]. Отдельные попытки их систематизации с построением клинических классификаций и выделением различных вариантов касаются определенных социальных групп: студентов, военнослужащих, мигрантов, одиноких пожилых лиц [2, 4–6, 9].
Типичны варианты, характеризующиеся превалированием в клинической картине тревожной или депрессивной симптоматики либо их сочетанием [1, 2, 9, 12–15]. Описаны клинические формы с преобладанием психовегетативных и астенических расстройств, при которых гипотимия отходит на второй план [1, 4, 9]. Кроме того, в клинической картине могут доминировать гневливые, агрессивные реакции, поведенческие нарушения [1, 9, 12, 13].
Клинико-динамические аспекты расстройств адаптации изучены еще хуже. Согласно существующим диагностическим критериям [10–13] продолжительность расстройств адаптации может варьировать от нескольких месяцев до
2 лет. При этом критерий максимальной продолжительности этих состояний (2 года) достаточно условен. В феноменологическом отношении эта нозографическая категория остается полиморфной и неопределенной. Ее границы размыты и охватывают целый спектр состояний – от кратковременных стрессовых реакций до затяжных психогенных расстройств [3, 11, 15].
В этой связи определенный интерес представляют работы Н.А.Шифнер и соавт. [9], в которых описаны несколько типов течения расстройств адаптации. Благоприятное течение характеризуется спонтанным или терапевтическим регрессом психопатологической симптоматики и в дальнейшем выздоровлением. При затяжном (протрагированном) типе течения выделяется два варианта: 1) по типу затяжных дезадаптационных реакций (от 6 мес до 2 лет); 2) по типу повторяющихся клишированных реакций, возникающих после периода относительной нормализации состояния. При неблагоприятном типе течения происходит углубление психической симптоматики с развитием других психических расстройств: дистимий, депрессивных эпизодов эндогенной или эндореактивной структуры, нозофобических расстройств с формированием ипохондрической направленности личности.
Вообще, сам термин «течение» не всегда применим к этой разнородной и полиморфной нозографической категории. В ряде случаев речь идет не о трансформации расстройств адаптации в более глубокие психические нарушения, а об ошибочной первоначальной диагностике
[3, 15]. К примеру, субдепрессивные эпизоды, в развитии которых психогении играют триггерную или патопластическую роль, могут на начальных этапах ошибочно диагностироваться как психогенная депрессивная реакция и, таким образом, относиться к категории «расстройства адаптации» [15]. При этом на ранних этапах провести адекватную дифференциальную диагностику не всегда возможно. Диагноз депрессивного эпизода становится ясен только после длительного динамического наблюдения за пациентом, когда в клинической картине начинает нарастать тяжесть собственно аффективной симптоматики с эндогеноморфными чертами.
Существуют и другие варианты неблагоприятных исходов расстройств адаптации. Следует упомянуть высокий суицидальный риск, а также развитие парасуицидальных и аутодеструктивных форм поведения [6, 7]. Не менее значимой проблемой является формирование вторичных химических и нехимических аддикций при затяжных вариантах адаптационных расстройств [8].
Одна из форм расстройств адаптации – нозогенные (в том числе ятрогенные) реакции, развивающиеся у больных разными соматическими заболеваниями, имеет целый ряд негативных медицинских и социальных последствий. Частота встречаемости расстройств адаптации в первичной и общей медицинской сети превышает общепопуляционные значения и достигает 48–52% [4]. Расстройства адаптации, коморбидные соматическому заболеванию, значительно усложняют его клиническую картину, затрудняют диагностику и способствуют формированию рефрактерных и интолерантных к стандартной терапии форм. Это приводит к ухудшению прогноза, росту частоты рецидивов и хронификации соматического заболевания. Уровень социальной, семейной и профессиональной дезадаптации данной категории больных довольно высок.
Вероятность неблагоприятного прогноза расстройства адаптации зависит от многих факторов, влияющих на способность индивидуума адаптироваться к возникшему изменению в жизни или психотравмирующему событию [1, 3, 5, 9, 16]. Имеют значение особенности психотравмирующей ситуации (затяжной характер, индивидуальная значимость), опыт преодоления подобных ситуаций в прошлом, психологические характеристики пациента (характерологические особенности, навыки проблемно разрешающего поведения, уровень самоконтроля и др.), характер микросоциального окружения (наличие или отсутствие социальной поддержки), наличие астенизирующих влияний (дополнительная нагрузка, интоксикации, коморбидное соматическое заболевание и др.). Важную роль играют своевременная адекватная диагностика и грамотно выстроенная тактика комплексной терапии.
Вопросы терапии расстройств адаптации
Переходя к обсуждению подходов к терапии расстройств адаптации, выделим основные принципы. Лечение этих пациентов должно быть поэтапным, комплексным и дифференцированным в зависимости от преобладающих клинических проявлений [1].
Базовым, патогенетически ориентированным компонентом является психотерапия, поскольку психогении играют ведущую роль в развитии этих расстройств [17].
В первую очередь психотерапевтическая работа направлена на катартическое отреагирование негативных эмоций и повышение степени осознавания внутриличностных конфликтов, препятствующих адаптации к сложившейся ситуации. Необходимым этапом работы является изменение отношения пациента к психотравмирующей (стрессовой) ситуации и принятие ее как части жизненного опыта. Важна переоценка собственной роли в психотравмирующей ситуации, принятие на себя определенной доли ответственности с формированием активной позиции в преодолении сложившихся обстоятельств. Во многих случаях происходит реконструкция всей системы отношений личности с изменением иерархии ее ценностно-смысловых ориентаций. В ходе психотерапевтической работы появляется возможность расширения навыков проблемно-разрешающего поведения пациента с дальнейшей реализацией их в жизни, повышается его способность к ассимиляции и регулированию негативных эмоций, вырабатываются новые стратегии поведения в стрессовой ситуации, повышается стрессоустойчивость.
Психотерапия может проводиться в индивидуальном, семейном или групповом формате. Выбор тех или иных методов и подходов всегда индивидуален. В основном используются техники когнитивно-поведенческого и экзистенциально-гуманистического направления. Возможно применение разных вариантов гипнотерапии, арт-терапии, личностно-ориентированной (реконструктивной) и семейной системной психотерапии.
При легко или умеренно выраженных кратковременных стрессовых реакциях психотерапевтической работы с пациентом может быть достаточно и не возникает необходимости в применении других методов лечения (физиотерапии, психофармакотерапии). Вместе с тем опыт клинической работы показывает, что в большинстве случаев необходима комплексная терапия, причем ее объем и продолжительность в первую очередь зависят от превалирующей клинической симптоматики и типа течения адаптационного расстройства.
Подбор фармакотерапии всегда индивидуален и дополняет психотерапевтическую работу. Основным показанием к назначению антидепрессантов является преобладание в клинической картине адаптационного расстройства тревожно-депрессивной или собственно депрессивной симптоматики. Ряд клинических признаков позволяет уточнить показания к назначению антидепрессантов: затяжное течение адаптационного расстройства с депрессивной симптоматикой; углубление депрессивной симптоматики с появлением в клинической картине аутохтонной гипотимии, явлений соматизации аффекта, усилением мотивационно-волевых и аффектогенных когнитивных нарушений.
В международных рекомендациях группы экспертов по вопросам применения современных антидепрессантов [18] указывается, что принципы лечения депрессивных эпизодов и расстройств адаптации во многом сходны. Исследований по контролю эффективности лечения расстройств адаптации с помощью антидепрессантов немного [19], но ретроспективные обзоры и клинические наблюдения свидетельствуют об отсутствии различий в терапевтической эффективности при депрессивных расстройствах и расстройствах адаптации. Различия заключаются в более раннем и более интенсивном использовании психотерапии в случае расстройств адаптации. При этом необходимо учитывать, что системные клинические исследования, посвященные анализу терапевтической эффективности сочетания антидепрессантов и психотерапии при расстройствах адаптации, практически отсутствуют.
Имеются указания, что по сравнению с депрессивными эпизодами при адаптационных расстройствах с депрессивной симптоматикой допустим более короткий курс антидепрессантов на этапе долечивания в случае стабилизации психосоциальных показателей [18, 19]. Более точных рекомендаций о продолжительности применения антидепрессантов не приводится.
Основным критерием выбора антидепрессанта, учитывая легкую или умеренную степень выраженности аффективной симптоматики, является благоприятный профиль переносимости [18]. Это особенно актуально при наличии коморбидной соматической патологии. Наиболее часто применяют антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (циталопрам, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин), реже фитоантидепрессанты (препараты зверобоя) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран).
Не столь однозначен вопрос о применении антидепрессантов в тех случаях, когда в клинической картине адаптационного расстройства преобладает тревожная и/или психовегетативная симптоматика. Их назначение может быть оправданно, если расстройства адаптации приобретают протрагированный характер, либо повторяются по типу клише. Еще одним показанием может служить формирование вторичных нозофобий и усиление ипохондрических наклонностей в структуре личности.
Спектр противотревожных средств, применяемых при расстройствах адаптации, очень широк. Однако, несмотря на обширный клинический опыт, на сегодняшний день проведено немного исследований сравнительной эффективности и безопасности применения анксиолитиков различных групп при расстройствах адаптации [20, 21]. В отдельных клинических исследованиях [17] высказывается мнение, что анксиолитики повышают эффективность психотерапевтических вмешательств, но это требует более тщательного научного обоснования.
C целью купирования острой тревоги обычно применяют бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, клоназепам, тофизопам, альпразолам, оксазепам). Реже используются комбинированные препараты, содержащие барбитураты (корвалол, валокордин, валосердин и др.). Несомненным достоинством бензодиазепинов является их отчетливый и быстрый положительный эффект при тревоге разной интенсивности. Наиболее выраженное действие относится к вегетативно-соматическим проявлениям тревоги и мышечному напряжению [22].
В то же время продолжительный и во многих случаях неконтролируемый прием уже после 1 мес барбитуратов и бензодиазепинов может привести к формированию физической и психической зависимости [22, 24]. Не менее сложной клинической проблемой является синдром отмены, который развивается в случае резкого прекращения лечения или снижения дозы. Синдром отмены сопровождается выраженным повышением уровня тревоги, нарушением сна и усилением признаков вегетативной лабильности, а в пожилом возрасте – повышением артериального давления и даже генерализованными судорожными припадками [22].
Среди побочных эффектов бензодиазепинов в клиническом отношении наиболее значимы явления поведенческой токсичности, ортостатической гипотензии, миорелаксация, нарушение координации движений и снижение скорости психомоторных реакций. У пожилых людей часто наблюдаются фармакогенные когнитивные нарушения в виде снижения концентрации внимания и краткосрочной памяти [22].
Анксиолитики небензодиазепинового ряда (Афобазол, гидроксизин, этифоксин) также широко используются в комплексной терапии расстройств адаптации, дополняя психотерапевтические вмешательства. Это препараты первого выбора при тревожных состояниях легкой и умеренной тяжести. В клинической практике необходимо учитывать, что при острой и сильно выраженной тревоге небензодиазепиновые анксиолитики могут быть недостаточно эффективны [23], как правило, их анксиолитический эффект проявляется только при курсовом приеме, вместе с тем он довольно устойчив. Небензодиазепиновые анксиолитики могут применяться до 3 мес без риска формирования психической и физической зависимости, синдрома отмены [23]. Кроме того, по сравнению с бензодиазепинами они имеют более благоприятный профиль переносимости [23].
Оригинальный небензодиазепиновый анксиолитик Афобазол (производное 2-меркаптобензимидазола) разрабатывался в НИИ фармакологии им. В.В.Закусова РАМН более 15 лет. Основной механизм действия Афобазола связан с восстановлением возникающего при стрессе снижения аффинитета ГАМК-бензодиазепин-рецепторного комплекса [23]. Анксиоселективность Афобазола была подтверждена на этапе доклинических исследований и выражалась в наличии анксиолитического действия у стресс-неустойчивых животных и в отсутствии седативного эффекта у стрессустойчивых.
Афобазол не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов и поэтому не имеет побочных эффектов,
обусловленных тормозным ГАМКергическим действием (миорелаксации, выраженной седации, когнитивных нарушений и поведенческой токсичности) [23]. Особенностью препарата является сочетание противотревожного действия с умеренным активирующим эффектом, а также наличие вегетостабилизирующих свойств [23]. Длительное применение препарата не сопровождается развитием привыкания, зависимости, а также синдромом отмены после прекращения приема [20, 23].
При работе с умеренно выраженными состояниями тревоги необходимо учитывать, что анксиолитический эффект Афобазола проявляется к концу 1-й недели терапии, а в полной мере обычно раскрывается к концу 3-й недели. Имеются отдельные клинические наблюдения о целесообразности сочетания краткосрочных (7–14 дней) курсов бензодиазепинов с одновременным более длительным применением (6–12 нед) Афобазола. Это позволяет достичь быстрого анксиолитического эффекта и избежать негативных последствий длительного приема бензодиазепинов, т.е. таким образом проводить продолжительные курсы анксиолитической терапии без риска для пациентов, что особенно актуально при наличии сопутствующей соматической патологии. Диапазон доз Афобазола составляет 30–60 мг/сут.
Эффективность Афобазола в отношении купирования тревожной симптоматики при различных расстройствах аффективного спектра подтверждена в масштабных многоцентровых исследованиях [24, 25]. В этих работах получены убедительные данные об эффективности и безопасности применения этого препарата при легких и умеренно выраженных расстройствах адаптации с тревожной, вегетативной и астенической симптоматикой. Отмечено сохранение терапевтического эффекта препарата после завершения терапии (при наблюдении за пациентами в течение 1–2 нед).
В систематическом обзоре, посвященном применению Афобазола в психиатрической и общесоматической практике, С.В.Иванов выделяет некоторые виды адаптационных расстройств как показание к назначению Афобазола в качестве препарата первого выбора [23]. Вполне оправданно применение препарата в комплексной терапии тревожных состояний у соматических больных, учитывая его благоприятный профиль переносимости и отсутствие взаимодействий с основными классами препаратов, применяющихся при соматической патологии [20, 21]. Из побочных эффектов препарата отмечаются только аллергические реакции и легкая головная боль.
В клинических исследованиях, выполненных А.Б.Смулевичем и соавт. [20], продемонстрировано, что при расстройствах адаптации Афобазол не менее эффективен, чем диазепам и оксазепам, в отношении купирования легко/умеренно выраженной тревоги. А.В.Васильевой и соавт. [17] рассматриваются особенности проведения психотерапевтической работы с пациентами, страдающими расстройствами адаптации, и анализируются возможности комплексного лечения с использованием Афобазола. Исследователи пришли к выводу, что особенности фармакологического действия Афобазола позволяют начинать психотерапевтическое лечение сразу же после назначения препарата, применять его при различных (групповая и индивидуальная) формах психотерапии, без опасений формирования зависимости и привыкания, а также продолжать прием после завершения активной фазы психотерапевтического лечения.
Заключение
Вопросы терапии и диагностики такой полиморфной в клиническом отношении группы, как расстройства адаптации, конечно, требуют дальнейшего совершенствования. Необходимы системные клинические исследования, направленные на разработку эффективных и безопасных стратегий терапии. С учетом возможности неблагоприятного течения этих расстройств их своевременная и адекватная терапия является превенцией для развития более тяжелой психической патологии.
Сведения об авторе
Антипова Ольга Сергеевна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий ФГБУ МНИИП Минздрава РФ. E-mail: olga-ant@rambler.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Jounger M, Frasch K, Becker T. Adjustment disorders – nosological state and treatment options. Psychiat Prax 2008; 35 (5): 219–25.
2. Полищук Ю.И. и др. Основные клинические формы психической дезадаптации в позднем возрасте и способы их коррекции в условиях центра социального обслуживания. Пособие для врачей. М., 2003.
3. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2011.
4. Grassi L et al. Psychosomatic characterization of adjustment disorders in the medical setting: some suggestion for DSM-V. J Affect Dis 2007; 101 (1–3): 251–4.
5. Lung FM, Lee FE, Shu BC. The premorbid personality in military students with adjustment disorders. Military Psychol 2006; 18 (1): 77–88.
6. Portzky G, Audenaert K, van Heeringen K. Adjustment disorders and the course of the suicidal process in adolescents. J Affect Dis 2005; 87 (2–3): 265–70.
7. De Leo D, Pellegrini C, Serraioto L. Adjustment disorders and suicidality. Psychol Rep 1986; 59: 355–8.
8. Stosberg K. Sociological aspects of addictive behavior. Offentl Gesundheitswes 1980; 42 (Suppl. 1): 3–7.
9. Шифнер Н.А., Бобров А.Е., Кулыгина М.А. Клинико-динамическая характеристика расстройств адаптации у студентов. Ученые записки. 2011; 18 (4): 64–6.
10. Kawa S, Giordano J. A brief historicity of the diagnostic and statistical manual of mental disorders: issues and implications for the future of psychiatric canon and practice. Philos Ethics Humanit Med 2012; 13 (7): 2.
11. Pierre JM. The borders of mental disorder in psychiatry and the DSM: past, present, and future. J Psychiat Pract 2010; 16 (6): 375–86.
12. Международная классификация болезней (МКБ-10). Электронная версия. http://www.mkb10.ru
13. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text Rev. Washington DC, 1994. Am Psychiatric Association Press 2000.
14. Strain JJ, Diefenbacher A. Adjustment disorders: the conundrums of the diagnoses. Comp Psychiat 2008; 49 (2): 121–30.
15. Bronisch T, Hecht H. Validity of adjustment disorders comparison with major depression. J Affect Dis 1989; 17 (3): 229–36.
16. Решетников М.М. Психическая травма. СПб.: Восточноевропейский ин-т психоанализа, 2006.
17. Васильева А.В., Полторак С.В., Поляков А.Ю., Соломонова С.В. Лечение расстройств адаптации: применение препарата Афобазол в комплексной терапии. Справ. поликлин. врача. 2006; 8: 87–8.
18. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств. Доклад рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных. Под ред. В.Н.Краснова. М.: 2008.
19. Hameed U, Schwartz TL, Malhotra K et al. Antidepressant treatment in the primary care office: outcomes for adjustment disorders vs major depression. Ann Clin Psychiat 2005; 17: 77–81.
20. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Романов Д.В., Сиранчиева О.А. Терапия пограничных психических расстройств (исследование эффективности и переносимости Афобазола). Психич. расстройства в общей медицине. 2006; 1: 10–6.
21. Акарачкова Е.С., Шварков С.Б., Мамий В.И. Афобазол в терапии вегетативных проявлений тревоги и дезадаптации у больных неврологической и общесоматической практики. Рус. мед. журн. 2007; 15 (2): 100–5.
22. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Медицина, 1996.
23. Иванов С.В. Спектр применения современных анксиолитиков в психиатрии и общей медицине (систематический обзор клинических исследований селективного анксиолитика Афобазола). Эффективная фармакотерапия. 2012; 3: 3–10.
24. Краснов В.Н., Немцов А.В., Вельтищев Д.Ю., Ивушкин А.А. Новые подходы к лечению стрессовых и тревожных расстройств: результаты многоцентрового исследования эффективности Афобазола в психиатрической практике. Психиатр. и психофармакотер. 2007; 4: 16–20.
25. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В. Эффективность и переносимость терапии Афобазолом (результаты открытой многоцентровой натуралистической программы). Психиатр. и психофармакотер. 2007; 3: 16–23.