Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2012

Резюме. В соответствии с требованиями Минздравсоцразвития РФ (письмо №16-3/10/2-427 от 23 января 2012 г.) по совершенствованию послевузовской подготовки врачей должны были быть разработаны образовательные профессиональные программы послевузовского профессионального образования в ординатуре и интернатуре по основным специальностям на основе федеральных государственных требований (ФГТ). Послевузовская подготовка специалистов по новым программам началась с нового 2012/2013 учебного года. Разработанные вузами программы с учетом требований ФГТ отправлены в ИМЦА для утверждения. Однако к требованиям по составлению программ и возможностям их практической реализации возникает целый ряд вопросов. Автор статьи и редакция журнала призывают все учебные учреждения, занимающиеся подготовкой клинических ординаторов и интернов по специальности «Психиатрия», провести при поддержке РОП соответствующее обсуждение новых программ и высказать свое мнение по совершенствованию подходов к их реализации с учетом специфики профессиональной подготовки врачей-психиатров.
Ключевые слова: новые программы послевузовского образования, возможности реализации, предложения по усовершенствованию.

New standards in psychiatry internship and residency training program

O.F.Pankova
Department of psychiatry and medical psychology at The Russian National Research Medical University
named after N.I.Pirogov, Moscow

Summary. In accordance with the requirements of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation (letter №16-3/10/2-427 of January 23, 2012) for improvement of postgraduate medical education, educational training programs for postgraduate professional education in internship and clinical residency for fundamental specialties had to be established following the Federal and State Requirements. Postgraduate education of specialties according to the new programs started in the new 2012/2013 academic year. The programs established by the universities take into account Federal and State Requirements; they have been sent to The Information Expertise Center for approval. However, a number of questions arise regarding the requirements for establishing the programs and their implementation. The contributor and the editorial team of the journal appeal to all the universities involved in psychiatry internship and clinical residency training to hold a discussion of new programs with the support of Russian Psychiatrists Association and to state their opinion on improvement of approaches to their realization in the light of specific features of professional training of psychiatrists.
Key words: new postgraduate education programs, means of achievement, suggestions for improvement.

Как известно, в последнее время серьезное внимание уделяется совершенствованию программ послевузовской подготовки врачей. Этот вопрос курировался министром здравоохранения В.И.Скворцовой еще в ее статусе заместителя министра Минздравсоцразвития РФ. В соответствии с требованиями письма №16-3/10/2-427 от
23 января 2012 г. должна была быть разработана основная образовательная профессиональная программа послевузовского профессионального образования в ординатуре и интернатуре на основе федеральных государственных требований (ФГТ).
Послевузовская подготовка специалистов по новым программам началась с нового 2012–2013 учебного года. Новыми и, несомненно, ценными в ФГТ являются определенная самостоятельность образовательных (научных) учреждений, осуществляющих послевузовскую подготовку врачей через ординатуру и интернатуру, в составлении программ и в то же время возрастающая ответственность за качество подготовки. Контроль за качеством подготовки призвана обеспечить Государственная аттестационная комиссия по приему квалификационного экзамена, председателем которой в соответствии с новым положением должно быть лицо, не работающее в данной образовательной (научной) организации, а в ее состав могут входить представители учредителя образовательной (научной) организации, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации местного самоуправления, территориальной службы занятости населения, работодателей, общественных организаций в сфере здравоохранения, научно-педагогические и научные работники образовательной (научной) организации.
Программа состоит из следующих разделов: обязательные дисциплины, факультативные дисциплины, обучающий симуляционный курс, практика, итоговая государственная аттестация. Важным в новой программе является приоритет практической подготовки. Согласно ФГТ 62,5% образовательной программы составляет практика: для интернов 45 зачетных единиц из 72, для ординаторов – 90 зачетных единиц из 144.
Цель практики – обеспечение готовности обучающегося к осуществлению профессиональной деятельности. Программы практики должны самостоятельно разрабатываться и утверждаться образовательными (научными) учреждениями. Указывается, что организация практики должна обеспечивать непрерывность и последовательность овладения обучающимся навыками профессиональной деятельности. Трудоемкость освоения образовательной программы послевузовского профессионального образования (по ее разделам) в ординатуре представлена в таблице.

Разделы (модули) и дисциплины подготовки в интернатуре идентичны разделам и дисциплинам ординатуры, но трудоемкость в соответствии с продолжительностью времени обучения в 2 раза меньше.
Несмотря на декларируемую самостоятельность образовательных (научных) учреждений, при разработке основной образовательной программы возник целый ряд вопросов, трудностей и нестыковок. Программы специальных и смежных дисциплин были разработаны на основе квалификационных характеристик должностей работников в сфере здравоохранения, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 г. №541н (зарегистрирован Минюстом РФ 25.08.2011 г., регистрационный №18247). Не возникло сложностей с предложением для обучающихся дисциплин по выбору. Некоторые проблемы могут возникать с фундаментальными дисциплинами, так как их освоение может происходить преимущественно в виде самостоятельной работы обучающихся и чтения лекций для ординаторов (интернов) специалистами в соответствующих областях, которых не всегда возможно привлечь. Вызывает недоумение выделение модуля «факультативные дисциплины», на который отведено 288 ч (8 зачетных единиц), если в комментариях для освоения требований к программе сказано, что факультативные дисциплины (ФД.О.00) не являются обязательными для изучения ординатором.
Время, отведенное на факультативные дисциплины, может быть частично или полностью использовано в других разделах образовательной составляющей. Если деканатом послевузовской подготовки будут запланированы лекции и семинары по соответствующим дисциплинам (например, в нашей программе: «Организация и управление здравоохранением», «Медицинская статистика и информатика», «Экономика здравоохранения и страховая медицина», «Юридические аспекты предоставления медицинских услуг населению»), а кафедра или обучающиеся сочтут их посещение необязательным, встает вопрос о том, как осуществлять преподавание и контроль освоения этих дисциплин? Таким образом, вопросы, представляющие несомненную важность в предстоящей работе врача-специалиста, могут оказаться за пределами общей программы подготовки.
Наибольшие сомнения и трудности при составлении программ вызывают обязательный «Обучающий симуляционный курс» и требование о допуске к практике лишь после освоения обучающимся всех теоретических основ. Ни в коем случае не подвергая сомнению необходимость введения начинающего врача в специальность через приобретение им необходимых практических навыков, которые призван обеспечить симуляционный курс, нельзя не отметить отсутствие дифференцированных подходов для составления программ обучения в ординатуре (интернатуре) в зависимости от специальности. В руководящих документах указывается, что все программы должны быть универсальны по наличию соответствующих разделов и трудоемкости в зачетных единицах и соответствовать требованиям пакета GosInsp с целью предоставления их в Информационно-методический центр аттестации образовательных организаций (ИМЦА) для проверки на соответствие ФГТ.
В качестве обоснования использования обучающего симуляционного цикла указаны:

• Реализация компетентностного подхода в образовательных программах.
• Устранение несоответствия между уровнем теоретической и практической подготовки выпускников.
• Обучение может проводиться без риска для пациентов.
• Использование симуляционных технологий поможет предотвратить врачебные ошибки, а программа просмотра проведенного занятия – провести подробный анализ ситуации.
• Рассмотрение типичных клинических случаев в отсутствие реального пациента поможет избежать ятрогенного и стигматизирующего влияния.

Однако очевидно, что характер практических навыков и их значение, например в хирургии и смежных дисциплинах, существенно отличаются от терапевтических дисциплин и, соответственно, психиатрии. Важнейшие методы психиатрической диагностики – беседа и наблюдение – неотъемлемы от клинической практики, базирующейся на непосредственной работе врача с пациентом. Несомненно, начинающему психиатру необходимо дать навыки беседы с больным, сбора анамнеза, написания психического статуса, ведения медицинской документации, в том числе выявление больных, нуждающихся в недобровольной госпитализации, и оформление документации при недобровольной госпитализации в соответствии с требованиями закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Во время данного курса нами планируется широкое использование активных и интерактивных форм проведения занятий, имитационных неигровых и игровых методов активного обучения в виде:
1. Анализа конкретных ситуаций с разбором полных историй болезни реальных пациентов различных отделений психиатрической больницы и психоневрологического диспансера.
2. Использования компьютерных симуляций во время практических занятий:
а) прослушивания аудиозаписей бесед с больными, страдающими различными формами психических заболеваний, с последующим разбором и психопатологической квалификацией  расстройств;
б) просмотра видеозаписей бесед с больными, страдающими различными формами психических заболеваний, с последующим разбором и психопатологической квалификацией расстройств.
3. Использование во время семинаров и практических занятий разных вариантов клинических игр, цель которых – создание в учебном процессе атмосферы творческой интеллектуальной деятельности, предельно близкой к профессиональной практической работе врача.
При проведении клинических игр ставятся следующие задачи: создание динамической картины, постоянно изменяющейся в зависимости от правильных или ошибочных действий и решений учащихся; отработка навыков дифференциальной диагностики, тактики общения и подхода к больным, страдающим психической патологией; умение эффективно действовать как в условиях первичной врачебной сети, так и в стационаре; обучение основным подходам к медикаментозному психотерапевтическому лечению психически больных; морально-этическое и гуманистическое воспитание студентов.
Не приуменьшая роли теоретической подготовки клинического ординатора или интерна и отводя соответствующую роль симуляционному курсу, трудно полностью согласиться с требованием письма №16-2/10/2-3902 от 18.04.2012 г., обязывающего строго соблюдать последовательность освоения образовательных программ, а именно: к практике могут быть допущены лица, успешно освоившие дисциплины образовательной программы и завершившие обучающий симуляционный цикл. Если следовать всем нормам, то к практической деятельности, т.е. к работе с больными клинический ординатор может быть допущен уже к концу первого года ординатуры, а интерн – через 3,5 мес. Иными словами, клиническая практика, так необходимая начинающему врачу, реально сокращается по сравнению с существующими сегодня нормами обучения в клинической ординатуре и интернатуре, когда учащиеся привлекаются к работе с пациентами уже через 1–1,5 мес после начала обучения и овладения необходимыми знаниями и навыками работы с пациентом. Параллельно с клинической практикой под руководством сотрудников, ответственных за подготовку ординаторов и интернов, и заведующих отделениями в течение всего периода обучения они совершенствуют свою теоретическую подготовку на лекциях и семинарских занятиях.
Новые программы составлены и отправлены в ИМЦА для утверждения, но как они будут практически реализованы уже в наступившем новом учебном году, пока неясно. Мы считаем, что все учебные учреждения, занимающиеся подготовкой клинических ординаторов и интернов по специальности «Психиатрия», при поддержке Российского общества психиатров должны провести соответствующее обсуждение новых программ и высказать свое мнение по совершенствованию подходов к их реализации с учетом специфики данной специальности.

Сведения об авторе
О.Ф.Панкова – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ. E-mail: opank@yandex.ru