Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2025

About euphemisticity and essential diagnosis schizotypic disorder

Vladimir D. Mendelevich

Kazan State Medical University, Department of Psychiatry and Medical Psychology, 420012, Kazan, st. Volkova, 80, e-mail: mendelevich_vl@mail.ru

Abstract

The article analyzes the position of psychiatrists regarding the diagnosis of schizotypal disorder. Attention is drawn to the fact that the Russian version of ICD-10 clearly equates schizotypal disorder with the outdated diagnosis of “sluggish schizophrenia.” It is noted that in the Russian-language psychiatric literature the term “sluggish schizophrenia” continues to be widely used to this day, and the name “schizotypal disorder” is used as a euphemism. The controversial topic of classifying schizotypal disorder as a schizophrenic or personality spectrum is analyzed. It is concluded that the clinical essence of schizotypal disorder is not similar in fundamental parameters to schizophrenia, in particular, in terms of dynamics and a set of characteristic symptoms. It is noted that the diagnosis of schizotypal disorder can be considered as “undeveloped (but not latent) schizophrenia,” which is highly likely not to become schizophrenia.

Key words: schizotypal disorder, schizotypal personality disorder, latent schizophrenia, sluggish schizophrenia, euphemisms in diagnosis, ICD-10, DSM-5.

For citation: Vladimir D. Mendelevich. About euphemisticity and essential diagnosis schizotypic disorder. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2025; 1: 4–8. DOI: 10.62202/2075-1761-2025-27-1-4-8

Эвфемистичность речи нередко объясняется стремлением автора притупить критическую остроту высказывания И.Б. Голуб [1]

Диагноз «шизотипическое расстройство» (ШТР), появившийся в 1980 году в DSM-3, до настоящего времени остается дискуссионным. С одной стороны, в психиатрических классификациях он располагается в рубрике расстройств шизофренического спектра, подразумевая сродство с шизофренией и другими первичными психозами, с другой, причисляется к личностным расстройствам из кластера А, наряду с шизоидным и параноидным [2, 3].

В русскоязычной адаптации МКБ-10 в отличие от канонической версии ICD-10 в ШТР включены: латентная шизофрения в виде предпсихотической формы (F21.1), псевдоневротической (неврозоподобной) (F21.3), псевдопсихопатической (психопатоподобной) (F21.4), «бедной симптомами» шизофрении (F21.5) и шизотипическое личностное расстройство (F21.8) [3].лНекоторые авторы [4] убеждены, что «шизотипическое расстройство личности» (ШТРЛ) не является разновидностью ШТР per se, а представляет собой отдельный клинический феномен. Обратим внимание на то, что русскоязычная версия МКБ-10 однозначно приравнивает ШТР к непсихотической (латентной) шизофрении, заменяя новым термином вызывавший серьезную критику термин «вялотекущая шизофрения».

Советская психиатрии долгие годы развивалась в отрыве от мировой, разрабатывая и внедряя собственные диагностические традиции и принципы. Одной из основополагающих тенденций являлась расширенная диагностика шизофрении за счет признания шизофреническими косвенных (неявных) клинических проявлений – неврозоподобных, психопатоподобных, сверхценных, обсессивно-компульсивных и неглубоких личностных изменений [3, 5]. Концепция «вялотекущей шизофрении» возникла в советской психиатрии в 60-70-х годах прошлого века. Она опиралась на представление о том, что шизофрения может презентовать себя в форме «бедной симптомами», «шизофрении без шизофрении». Данный гипердиагностический подход в дальнейшем был охарактеризован как когнитивное искажение процесса познания клинический реальности [6]. Основоположник учения А.В. Снежневский считал, что «вялотекущая шизофрения» – это разновидность шизофрении, при которой болезнь прогрессирует слабо, отсутствует свойственная для шизофренических психозов продуктивная симптоматика [7, 8], и диагноз правомерно выставлять на основании выявления неадекватного, «чудаковатого», «непонятного», «странного» поведения пациента. При этом отмечалось, что «вялотекущая шизофрения» отражает процессуальный характер и склонна пусть к медленному, но прогрессированию и углублению симптоматики.

С внедрением в практику МКБ-10 (в особенности, в отечественную) тема приобрела новый оттенок. По мнению психиатров постсоветского пространства, шизотипическое расстройство стало аналогом «вялотекущей (малопрогредиентной) шизофрении» – более благозвучным, но не поменявшим сути. Несмотря на то, что использование термина «вялотекущая шизофрения» было признано устаревшим и порочным, в русскоязычных научных психиатрических публикациях данный термин до настоящего времени продолжает широко использоваться (рисунок 1). В e-library обнаруживается 1339 статей, в названии или в указании ключевых слов которых присутствует данный термин, несмотря на то, что с внедрением МКБ-10 в 1994 году он был исключен из классификации. Термин ШТР стал использоваться в русскоязычной литературе чаще – в e-library с указанием на него обнаруживается 4149 статей [9] – но он все же не вытеснил устаревшее название. То есть переименование на практике существенно не изменило диагностическую позицию постсоветских психиатров («говорим шизотипическое расстройство – подразумеваем вялотекущую шизофрению»).

Перенос шизотипического расстройства в DSM-5 в рубрику «личностные расстройства» подразумевал, что оно должно характеризоваться стабильностью и длительностью без склонности к прогрессированию. Современные исследования доказывают, что выраженность симптомов, характерных для шизотипической личности, со временем уменьшается [10] и лишь в некоторых случаях под влиянием стрессовых жизненных событий отдельные симптомы могут усиливаться [11, 12]. По данным Z. Francois, T. Torrico [13], несмотря на клинические проявления в виде сложностей интерперсональных отношений, такие пациенты создавали семейные союзы и имели детей, а женщины вследствие склонности к магическому мышлению чаще увлекались паранормальными явлениями на культуральном уровне, что не приводило к социальной дезадаптации.

Российские исследования выявляют иную тенденцию – регредиентный вариант динамики обнаруживается, по их данным, лишь у трети обследованных (35,5%), тогда как прогредиентный у большиства (61,3%) [14]. Сходные результаты получены А.В. Горюновым [15], обнаружившим редкость регредиентной динамики (13,0%), высокую частоту прогредиентного течения с диагностикой в дальнейшем шизофрении (21,7%) и преобладание случаев малопрогредиентного течения ШТР (65,2%). По мнению А.Б. Смулевича с соавторами [16], «эволюция симптомокомплексов расстройств шизофренического спектра может быть представлена как процесс расслоения свойственных шизотипическому личностному расстройству коморбидных психопатологических образований, когда наблюдается, с одной стороны, постепенная редукция маскирующих эндогенных дименсий, с другой – развертывание выступающих на первый план в клинической картине психопатологических симптомокомплексов второго – базисного – уровня эндогенных расстройств. Свойство этих расстройств в том, что они могут амплифицироваться на рубеже психоза, но все же не пересекают границ латентной шизофрении». С точки зрения Панковой О.Ф. с соавторами [17] «отмечается широкий диапазон частоты перехода шизотипического расстройства в шизофрению (20-40%), что отражает серьезность заболевания».

Данные диагностические расхождения между позицией российских и международных экспертов-психиатров подтверждает тот факт, что диагноз ШТР на постсоветском пространстве используется в качестве эвфемизма, и многие психиатры продолжают существовать в парадигме вялотекущей шизофрении.

В признанных международным психиатрическим сообществом классификациях психических и поведенческих расстройств понятие «вялотекущей шизофрении» отсутствовало и отсутствует. Зарубежные коллеги отвергали советский подход и широкое распространение практики диагностики «вялотекущей шизофрении» в СССР, указывая на то, что «концепция вялотекущей шизофрении является психиатрическим преступлением против человечности… Ее следует признать неприемлемой по причине значительного расширения понятие шизофрении» [18].

Не вызывает сомнений тот факт, что шизофрения, как и любое иное заболевание в ряде случаев может проявляться не в виде явных клинических симптомов, а в форме стертых, ослабленных, аттенуированных феноменов. Однако, новые международные психиатрические классификации подразумевают, что шизофрения – это всегда психоз с набором очевидных психопатологических симптомов, и что непсихотической (тем более латентной) формы шизофрении существовать не может [19]. Расширительное толкование понятия шизофрении не должно становиться рутинной практикой, поскольку до настоящего времени этиопатогенез данного заболевания до конца не ясен. Таков современный научный консенсус по вопросу о том, что признавать шизофренией. В этом отношении ШТР, трактуемое многими специалистами как неразвернувшаяся шизофрения, требует глубинного анализа дилеммы принадлежности к психотическому или непсихотическому регистру [20, 21].

Основными проблемами темы ШТР в настоящее время следует признать избыточно частое его диагностирование и неоднозначность трактовок главенствующей психопатологической симптоматики, приводящей к существенным различиям по параметрам заболеваемости в разных регионах мира. Исследование частоты диагностики ШТР в РФ обнаружило «диагностический перекос» – уменьшение числа пациентов с диагнозом шизофрении и значительное увеличение числа пациентов с диагнозом ШТР [22]. По данным И.А. Мартынихина [23] в Российской Федерации при регистрируемой тенденции существенного снижения числа диагностирования невротических, личностных, аффективных расстройств и шизофрении (от 9,9% до 28,6%) отмечается рост числа зарегистрированных пациентов с ШТР (на 5% за период с 2005 по 2019 год). Кроме того, статистические данные демонстрируют, что показатели распространенности расстройств, верифицированных как шизотипические (16,67%), близки к показателям диагностировавшейся ранее вялотекущей шизофрении (25% от всех учтенных случаев шизофрении) [24]. Это еще раз подтверждает, что постсоветские психиатры склонны приравнивать шизотипическое расстройство к вялотекущей шизофрении. Выявленная тенденция расходится с общемировым психиатрическим трендом на сужение круга клинических феноменов, относимых к шизофреническому спектру [25].

Гипердиагностика ШТР в ряде случаев связана с неприятием новых диагностических подходов, нашедших свое отражение в МКБ-11 и DSM-5. В частности, неоднозначную оценку у традиционалистов получают новые диагнозы (например, «патологический хординг») или новые трактовки известных диагнозов. Обращается внимание на то, что, к примеру, ипохондрическое расстройство, дисморфия и озабоченность собственным запахом, включенные в рубрику обсессивно-компульсивные и сходные расстройства, могут характеризоваться критерием отсутствия критичности. В классической психиатрии не было принято включать в единую «нозологическую» группу непсихотические и психотические расстройства. Наиболее часто ШТР ошибочно диагностируется взамен пограничного расстройства личности, поскольку такие пациенты жалуются на эпизодические «голоса» (вербальные галлюцинации), их поведение носит эксцентричный характер, у них обнаруживается неадекватный аффект и обеднение социальных контактов.

Известно, что к диагностически значимым критериям ШТР относят: 1) неадекватный или суженный аффект;

2) странности, эксцентричность или особенности в поведении или внешнем виде; 3) обеднение контактов и тенденцию к социальной аутизации; 4) странные взгляды (верования) или магическое мышление, оказывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами; 5) подозрительность или параноидные идеи; 6) обсессивная жвачка без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием; 7) необычные феномены восприятия, включая сомато-сенсорные (телесные) или другие иллюзии,  деперсонализацию или дереализацию; 8) аморфное, обстоятельное, метафоричное, гипердетализированное и часто стереотипное мышление, проявляющееся странной речью или другим образом без выраженной разорванности; 9) редкие транзиторные квазипсихотические эпизоды с интенсивными иллюзиями,  слуховыми или другими галлюцинациями и бредоподобными идеями, обычно возникающими без внешней провокации [3]. Обратим внимание на тот факт, что диагностические критерии изобилуют «семантически пустыми» терминами типа «странность», «эксцентричность», «необычность», распознавание и квалификация которых в качестве симптомов носит очевидно субъективный и неверифицируемый характер [26].

Кроме того, критерии диагностики ШТР в классификациях не имеют указания на ранжирование симптомов по значимости, однако, специалисты сходятся во мнении, что к основополагающим диагностическим критериям следует относить не то, что указывалось в качестве обоснования наличия у пациента «вялотекущей шизофрении» (неврозоподобные, психопатоподобные симптомы), а в первую очередь дезорганизацию мышления и отсутствие глубоких межличностных отношений (таблица 1 по K.S. Kendler [27] адаптированный вариант).

По мнению E. Fonseca-Pedrero с соавторами [28] связь между девятью основными доменами ШТР носит нелинейный характер и разные домены связаны с иными различными связями (рисунок 2). Наиболее сильные корреляции отмечаются между идеями отношения, подозрительностью, магическим мышлением и необычными феноменами восприятия.

Дискуссия о том, относить ли шизотипическое расстройство к шизофреническому или личностному спектру имеет как теоретическое, так и практическое значение [29-37]. С одной стороны, она направлена на оценку психогенеза (наследственный, психогенный, личностный), с другой, на анализ степени «процессуальности» (склонности к динамике и углублению психопатологических симптомов), с третьей, на сравнение эффективности психотерапии и психофармакотерапии. В работе L.J. Siever с соавторами [38] проведено сравнение ШТР и шизофрении и сделан вывод о том, что имеются как сходства, так и существенные различия в деятельности головного мозга при этих расстройствах. Как у шизотипических, так и у шизофренических субъектов наблюдаются аномалии объема височных долей, но у шизотипических субъектов, по-видимому, не наблюдается объемного уменьшения лобной коры, которое отмечается у пациентов с шизофренией. Аномалии в ядрах таламуса соответствуют этим данным: pulvinar thalami, который проецируется на височную ассоциацию и сенсорную кору, редуцируется при обоих заболеваниях, но медиодорсальное ядро, которое широко проецируется на лобную кору, редуцируется у пациентов с шизофренией, но не у пациентов с шизотипией. Исследования функциональной визуализации предполагают, что при обоих расстройствах могут иметь место нарушения активации лобных долей, но люди с ШТР могут задействовать альтернативные области для выполнения задач, требующих активации лобных долей, что может помочь в компенсации. Известно, что в DSM-III шизотипическое расстройство личности вошло в результате исследования непсихотических членов семьи пациентов с шизофренией [39]. Наследственность шизотипии оценивается от 30% до 50% [40].

C точки зрения J. Dizinger с соавторами [41] появлению симптомов ШТР способствуют психотравмы (а не наследственность) – физическое, психическое и сексуальное насилие и отвержение в детском возрасте приводят к отклонениям в восприятии, магическому мышлению, физической и социальной ангедонии. На социальные механизмы формирования данного расстройства делает упор A. González Rodríguez с соавторами [42] утверждая, что шизотипические черты личности формируются под влиянием «социального обучения страху».

Перечисленные противоречия позволяют ряду авторов настаивать на существовании двух независимых клинических подтипов ШТР – истинной шизотипии, связанной с развитием мозга, базирующейся на генетических, пренатальных и постнатальных факторах, имеющей достаточно стабильную симптоматику, сродство с шизофренией и псевдошизотипии (ШТРЛ), ассоциированной с психосоциальными факторами, с симптомами неустойчивыми во времени, не имеющей отношения к шизофрении [4, 43]. С нашей точки зрения, шизотипическое личностное расстройство (наряду с пограничным) существенно отличается от иных личностных расстройств. Основное отличие заключается в принципиальной значимости наследственных факторов и функционирования структур головного мозга. Внешние психологические и социальные факторы могут играть патоластическую, а не патогенетическую роль.

Received: 18.12.2024

Принята к печати: 2.02.2025

Accepted: 02.02.2025

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.