Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2025

Dysmorphia with gender identity disorder

V.E. Medvedev1-4, Yu.P. Sivolap1, V.I. Frolova1,3, E.V. Gushanskaya1,4, S.I. Gushanskiy1,4, N.L. Zuikova1, I.V. Salyntsev1
1 RUDN University, Department of Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatic Pathology, Moscow
2 “Clinical Hospital No. 1 (Volynskaya)“ Office of the President of the Russian Federation, Moscow
3 “Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky”, Moscow 
4 “Psychiatric Clinical Hospital №13”, Moscow

Abstract
The frequency of comorbidity of body dysmorphic disorder (DD) and gender identification disorder (FIR) is 26.9% -100%. At the same time, the nature of the clinico-dynamic interrelations between dysmorphia and FIR has not been sufficiently studied. 
Goal: To study the nature of the clinical and dynamic interrelationships of EPI in patients with schizophrenic spectrum disorders. 
Materials and methods: The study included patients of both sexes aged 18 to 65 years who reported dissatisfaction with their biological sex.Clinical-psychopathological, clinical-catamnestic and statistical research methods were used. Results. In the course of the study, a typological differentiation of TDR with FIR was carried out, which was determined by the structure and dynamics of mental disorders. In all patients, DTP preceded the formation of EPI. In addition to DTP, patients within the framework had depersonalization (68.6%) and autodestructive tendencies (48.6%). In all observations, FIR developed according to the mechanism of a sudden “informational epiphany”, with a reassessment of past events, pseudo-reminiscences and the development of overwhelming ideas of sexual metamorphosis. EPI in patients with schizophrenia is formed within the framework of simple monothematic gender dysmorphia (22.9%) or against the background of complex polythematic dysmorphia with non-feminine emotional-volitional disorders (77.9%) of DD. The further dynamics of the EPI is determined by the course of the schizophrenic process (low-progressive, paroxysmal). Treatment of DTP with FIR is a complex task and is carried out using antidepressants and modern antipsychotics, as well as psychotherapy.
Conclusion: The possible influence of mental illness on the clinical and dynamic characteristics of patients necessitates the further study of TDR in outpatient patients with isolated EPI, as well as EPI in other comorbid mental pathologies such as personality disorders, affective disorders, and other disorders. 
Keywords: disorders of sexual identification, dysmorphic bodily disorder, transgender, dysmorphia.
For citation: V.E. Medvedev, Yu.P. Sivolap, V.I. Frolova, E.V. Gushanskaya, S.I. Gushanskiy, N.L. Zuikova, I.V. Salyntsev. Dysmorphia with gender identity disorder. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2025; 2: 4–8. DOI: 10.62202/2075-1761-2025-27-2-4-8

В Международной классификации болезней расстройство половой идентификации (РПИ, «транссексуализм» по МКБ-10, «расстройство гендерной идентичности» по МКБ-11) рассматривается в качестве самостоятельного психопатологического состояния, требующего дифференциальной диагностики с шизофренией, нарушениями половой идентификации при органических поражениях головного мозга, расстройствах личности и других психических расстройствах [1, 2]. А.О. Бухановский (1994) оценивает транссексуализм как эндогенную конституциональную личностную аномалию [3]. Сходные мнения высказываются в работах Д.Г. Пирогова (2004), Т.Н. Григорьевой (2005) и других авторов [4,5].
В тоже время в ряде публикаций приводятся данные о наблюдении РПИ в качестве синдрома в рамках других психических расстройств [5–7]. По данным этих исследований, коморбидность РПИ с другими психическими расстройствами составляет примерно 30–80%, из них только расстройства личностные достигают 20–60% [7–9]. Не менее часто коморбидными с РПИ являются аффективные (около 45–60% – текущие депрессии и 60% – в анамнезе) и тревожные расстройства (около 35–40% текущая тревога и 28% – в анамнезе) [8-10]. 
В отдельных работах допускается возможность сосуществания обоих вариантов развития РПИ. Так, W.B. Smith с соавт. (2019), Е.А. Старостина и М.И. Ягубов (2021) рассматривают транссексуализм как самостоятельное заболевание и, в тоже время, проводят дифференциальную диагностику с расстройствами шизофренического спектра, при которых РПИ они оценивают как этап динамики или синдром [11-12]. 
Значительно реже в литературе упоминается об одновременной встречаемости РПИ и дисморфического телесного расстройства (ДТР). При этом указывается широкий диапазон распространенности ДТР при РПИ: от 26,9% до 100% [5,13-14]. Несмотря на столь широкую представленность ДТР, характер клинико-динамических взаимосязей между дисморфией и РПИ исследован достаточно скудно. 
Целью настоящего исследования являлось изучение характера клинико-динамических взаимосвязей РПИ и ДТР.
Материалы и методы. Исследование проводилось на клинической базе кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО МИ РУДН – ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №13» (Москва) в 2021-2024 гг.
В исследование включались пациенты обоего пола возрасте от 18 до 65 лет, сообщающие о неудовлетворенности своим биологическим полом.
Критерии исключения: органическое поражение ЦНС, тяжелые соматические в т.ч. эндокринные и генетические заболевания, которые могли служить причинами РПИ. 
Основными методами исследования являлись клинико-анамнестический, клинико-катамнестический и статистический.

Результаты

Из 70 обследованных пациентов – при рождении 40 мужского пола, 30 – женского. Средний возраст пациентов, биологически мужского пола на момент обследования – 35,8 лет, женского – 33,7 лет. Основные социодемографические характеристики выборки представлены в Таблице 1.
Для пациентов с РПИ были характерны: отягощенная наследственность (91,4% набл.: психические расстройства – 42,9%, злоупотребление алкоголем и ПАВ – 40%, суициды – 8,6), резидуальный органический фон (80% набл.: перинатальные и антенатальные осложнения – 25,7%, энурез в дошкольном и раннем школьном возрасте – 37,1%, черепно-мозговые травмы в анамнезе – 40%, нейроинфекции и интоксикации ПАВ – 17,1% и др.), клинически проявлявшийся непереносимостью душных помещений, жаркой погоды, укачиванием на аттракционах, частыми головными болями, трудностями концентрации внимания и ослаблением памяти. Для большинства пациентов также были характерны невротические расстройства в детском возрасте (80% набл.: страх темноты, высоты и др.). 
Преморбидные особенности пациентов характеризовались преобладанием сочетания шизоидных (51,4% набл.), истерических (25,7% набл.) и сенситивных (22,9% набл.) черт с трудностями адаптации в детских коллективах. Среди ровесников пациенты держались отстраненно, предпочитали играть в тихие игры, нередко подвергались насмешкам.
У всех пациентов в анамнезе ДТР предшествовало формированию РПИ. Помимо ДТР у пациентов отмечались деперсонализация (68,6%) и аутодеструктивные тенденции (48,6%). Для большинства наблюдений (88,6%) было характерно развитие РПИ на фоне аффективного расстройства (депрессия – 68,6%, мания – 6,7%). В некоторых наблюдениях (25,7%) на начальных этапах развития РПИ имели место психогенные вредности (конфликты, утраты и т.д.). Во всех наблюдениях РПИ развивалось по механизму внезапного «информационного озарения», с переоценкой событий прошлого, псевдореминисценциями и развитием овладевающих представлений своего полового метаморфоза.
Клинико-динамические проявления ДТР носили гетерогенный характер. При простой монотематической гендерной дисморфии (22,9% набл.) манифестация расстройства относилась к периоду 13–16 лет и сопровождалась аффективной (биполярная – 69,2%, монополярная – 30,8%) и деперсонализационной симптоматикой. Неудовлетворенность своей внешностью касалась исключительно меняющихся вторичных половых признаков (половые органы, молочные железы, оволосение, форма тела). Соматопсихическая деперсонализация с чувством отчуждения своего тела реализовалась чувством дискомфорта от «нахождения в собственном теле». Постепенно у пациентов развивалась убежденность, что»»над уродствами» в 46,2% набл. возникали суицидальные мысли. 
В дальнейшем после получения случайной информации (69,2% набл.) из СМИ или Интернета о транссексуализме, больные «внезапно осознавали» что «относятся к противоположному полу», начинали «вспоминать» и гиперболизировать события прошлого, подтверждающие их идею. Большинство пациентов (87,5% набл.) прибегали к помощи косметологов, использовали отвлекающий от гендерных признаков макияж («половая мимикрия» по А.О. Бухановский (1994) [3], «отвлекающий камуфляж» по В.Э.Медведеву (2021) [15]), обсуждали со знакомыми потенциальные возможности пластической хирургии. Обращения к эндокринологам, в паспортный стол (с целью смены имени) носили эпизодический, несистемный характер. Только в 30,8% набл. пациенты начинали самостоятельно, бесконтрольно со стороны врачей, принимать гормональную терапию с целью изменения фенотипа. В ходе обследования больным диагностировали шизотипическое расстройство (17,1% набл.) или паранойяльную шизофрению (45,8% набл.).
В динамике в 30,8% набл. – аутохтонно, в 69,2% – на фоне психофармакотерапии ДТР и идеи смены пола нивелировались наряду с другой другой психопатологической симптоматикой. 
В ходе психофармакотерапии при наличии депрессивной симптоматики препаратами выбора являлись селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флувоксамин (200 мг/сут, 69,2%), сертралин (225 мг/сут, 15,4%) и селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина – венлафаксин (до 150 мг/сут, 15,4%). Для купирования бредовых расстройств наибольшую эффективность имели атипичные нейролептики: оланзапин (10–20 мг/сут, 38,5%), рисперидон (2–4 мг/сут, 23,1%) кветиапин (200–400 мг/сут, 15,4%), арипипразол (до 15 мг/сут, 15,4%), клозапин (до 150 мг/сут, 7,7%). На фоне психофармакотерапии отмечалась редукция и РПИ.
Манифестация сложной политематической дисморфии (77,1% набл.) происходила в рамках паранойяльной шизофрении (25,8% набл.) или аффективно-бредовых психозов в структуре приступообразной шизофрении (74,2% набл.) в подавляющем большинстве случаев (81,8%) в более раннем периоде (11–14 лет), чем у пациентов с простым монотематическим ДТР.
ДТР развивались на фоне монополярных депрессивных состояний с явлениями «метафизической интоксикации», утратой интереса к учебе, появлением мысли о том, что пациенты «не вписываются в этот мир», идей малоценности и суицидальных намерений. Идеи недовольства внешностью формировались на фоне симптомов, сходных с деперсонализационными: пациенты сообщали о «собственной измененности», «отчуждении уродливого тела», «дискомфорте нахождения в нем». Однако, в отличии от типичных для деперсонализации внутренних болезненных переживаний собственной измененности или ощущения (чувства) измененности собственных психических процессов [2,16], больные сообщали, что «понимают» свою «инакость» по отсутствию друзей, общих интересов со сверстниками, отсутствию у себя эмоциональных реакций, подобным таковым у окружающих, «отчужденным» реакциям коллектива, «непониманию» причин межличностных конфликтов. 
Во всех наблюдениях дисморфия касалась не только гендерных признаков, но и распространялась на другие части тела (форма лица, нос, уши, губы, прикус, скулы, талия, кисти рук, бедра, щиколотки, ступни и т.д.). Пациенты углубленно изучали методики коррекции внешности с помощью эстетической медицны (косметологии, пластической хирургии). Именно с целью «коррекции» внешности и «восстановления привлекательности» большинство пациентов (77,3% набл.) прибегали к аутодеструкции (выщипывание волос, прижигание, расковыривание, выдавливание и т.п.).
Случайно ознакомившись с информацией о трансгендерности, больные «внезапно» приходили к выводу, что «их отличия от других» обусловлены несоответствием гендера. В 22,7% набл. РПИ на начальных этапах носило характер контрастных навязчивостей. Дальнейшее прогрессирование РПИ не имело отчетливых связей с динамикой других психопатологических расстройств: не редуцировалось по мере нормализации эмоционального фона, нивелирования идей недовольства другими частями тела, деперсонализационных симптомов или присоединения неврозоподобных (72,7%, навязчивые сомнения, ритуалы, мизофобия и др.), панических (22,75) расстройств и расстройств пищевого поведения (анорексия, 13,6%). 
У большинства пациентов (86,4% набл.) идеи смены пола приобретали сверхценный или паранойяльный характер. Имело место нарочито демонстративное, провокационное поведение с частыми конфликтами на работе и в семье из-за отстаивания своих идей, ношения одежды противоположного пола, требования называть себя именами другого пола, использования косметики и т.п. 
В 95,5% набл. больные, не консультируясь с врачами, самостоятельно прибегали к гормонотерапии. Обращение к психиатрам и эндокринологам происходило спустя 1–2 года после начала приёма гормональных препаратов с целью получения справки об отсутствии противопоказаний к смене пола «по факту уже начавшегося перехода». Получив искомое 13,6% пациента успели провести оперативное изменение пола и сменить документы. Другие пациенты высказывали твердое намерение довести до конца свои планы по смене пола, накопить средства для хирургического вмешательства за рубежом и в дальнейшем сменить страну проживания для создания «традиционной» разнополой семьи. 
У остальных 13,7% пациентов по мере редукции ДМР формировалось диссоциативное развитие. Больные сообщали, что воспринимают РПИ как влияние сосуществующей «внутри них их собственной субличности», «своего второго я другого пола с другим именем и другим характером», теперь «подконтрольных» и критично воспинимаемых ими. При этом их отказ от продолжения смены гендера мотивировался «сменой жизненных приоритетов», «приспособлением» к половой и к общественной жизни.
Наибольшую эффективность при терапии пациентов с сложной политематической дисморфией (63,6%) имели бόльшие дозы атипичных антипсихотиков [17–18]: кветиапин (200–600 мг/сут, 18,2%), оланзапин (до 30 мг/сут, 18,2%), зипрасидон (60 мг/сут, 13,6%), палиперидон (6 мг/сут,13,6%), арипипразол (до 20 мг/сут, 13,6%).

Обсуждение

Развития РПИ на фоне ДТР в последние годы нередко упоминается в литературе.
В диссертационной работе С.Б. Кулиш (2009) высказывает точку зрения, что проявления РПИ у мужчин с шизофренией условно можно представить в виде нарушений психического и физического «Я», которое реализуется дисморфическими идеями: восприятие собственного тела как мужского/женского, но «с дефектами» или как уродливое [19]. Т.Н. Григорьева (2005) наряду с явлениями деперсонализации, идеями полового метаморфоза сверхценного и бредового характера, бредовыми идеями ипохондрического содержания, аффективными и тревожными расстройствами относит к проявллениям РПИ и дисморфофобические и дисморфоманические симптомы с половой тематикой [5].
Е.А. Старостина и М.И. Ягубов (2021), напротив, отмечают, что у 31,1% пациентов формированию установок на смену пола предшествуют явления дисморфофобии, не ограниченные неприязнью к первичным и вторичным половым признакам. На фоне дисморфофобии формируются деперсонализационные проявления в виде ощущения себя лицом противоположного пола и сомнения в своей половой принадлежности с последующим становлением сверхценных установок на смену пола, что, как им представляется, поможет избавиться от такого рода переживаний. Пациенты самостоятельно начинают гормональную терапию и высказывают желание провести хирургические операции гендерно-аффирмативного и эстетического плана [11].
Г.А.Попова (2020) в диссертационном исследовании также выделяет группу РПИ (26,9%), развивающихся в рамках ДТР. В 11–18 лет у пациентов на первый план выходят нарушения депрессивного круга с не удовлетворённостью внешностью в целом. При этом дисморфофобические идеи сопровождаются пищевым поведением, направленным на похудание, а также аутоагрессией, которая касается тематики снижения веса, и реализуется нанесением себе укусов, побоев, поверхностных порезов. Для этих пациентов идея смены пола представляется социально одобряемым в кругах молодежи решением проблемы недовольства своей внешностью, имеющем при этом оттенок оппозиционности, мятежа. Таким образом, недовольство своей внешностью у 52,3% пациентов модифицируется в активное желание хирургической смены пола и достигает сверхценного уровня дисморфомании. Пациенты настаивают на проведении психиатрической комиссии для разрешения назначения им заместительной гормональной терапии, смены паспорта и последующего хирургического лечения. Из них 28,5% пациентов начинают самостоятельно принимать гормональные препараты, находя их нелегальными путями и опираясь на рекомендации и советы по их приему в интернете. У других 47,6% пациентов РПИ проявляется только в поведении, направленном на маскирование внешних признаков своего пола (нарочитая сутулость, длительное утягивание груди вплоть до появления эрозии, опрелости), имитацию наличия мужских половых органов, женской груди. По мнению автора, к истинной РПИ в рамках транссексуализма данное состояние нельзя относить, так как отчетливо прослеживается очередность возникновения симптоматики: на фоне дисморфофобической депрессии развивается РПИ [13].
В нашем исследовании у 22,9% пациентов исходно манифестирует простая монотематическая гендерная дисморфия с неудовлетворенностью исключительно половыми признаками (половые органы, молочные железы, оволосение, форма тела). В дальнейшем при получении информации о транссексуализме у больных по типу «информационного озарения» развиваются сверхценные идеи смены пола, подкрепляемыые псевдореминисценциями и гиперболизацией событий прошлого, подтверждающие их идею. Большинство пациентов (87,5%) используют косметологические средства в рамках «половой мимикрии» или «отвлекающего камуфляжа». 30,8% пациентов самостоятельно и бесконтрольно принимают гормональную терапию. Обращения к эндокринологам, в паспортный стол (с целью смены имени) носят эпизодический, несистемный характер. В динамике идеи смены пола нивелируются (30,8% – аутохтонно, 69,2% – на фоне психофармакотерапии). 
У 77,1% пациентов манифестация РПИ происходит на фоне сложной политематической дисморфии с явлениями «метафизической интоксикации» и аутоагрессивного поведения. Во всех наблюдениях ДТР затрагивает не только гендерные признаки, но и распространяется на другие части тела (форма лица, нос, уши, губы, прикус, скулы, талия, кисти рук, бедра, щиколотки, ступни и т.д.). Идеи недовольства внешностью формируются на фоне негатиных эмоционально-волевых расстройств с нарастающим признакам социальной отчужденности и дезадаптации (отсутствие друзей, общих интересов со сверстниками, отсутствие эмоциональных реакции, подобным таковым у окружающих, «отчужденные» реакциии коллектива, «непонимание» причин межличностных конфликтов). Как и в первой группе пациенты по типу «внезапного озарения» или контратных навязчивостей (22,7%) приходят к выводу, что «их отличия от других» обусловлены несоответствием гендера. 
Последующее прогрессирование РПИ не имеет отчетливых связей с динамикой других психопатологических расстройств: не редуцируется по мере нормализации эмоционального фона, нивелирования идей недовольства другими частями тела, деперсонализационных симптомов или присоединения неврозоподобных (72,7%, навязчивые сомнения, ритуалы, мизофобия и др.), панических (22,75) расстройств и расстройств пищевого поведения (анорексия, 13,6%). У большинства пациентов (86,4%) идеи смены пола приобретают сверхценный или паранойяльный характер с нарочито- провокационнвм поведением, конфликтами из-за отстаивания своих идей. Больные (95,5%) самостоятельно прибегают к гормонотерапии и лишь спустя 1–2 года обращаются к врачам с требованием справки на изменение пола «по факту уже начавшегося перехода». 
Таким образом, установлено, что у обследованных пациентов характер взаимосвязи ДТР и РПИ носит гетерогенный характер, а динамика РПИ, по всей видимости определяется течением шизофренического процесса. 
Основным ограничением исследования является характер изученной выборки: в исследование включались стационарные больные с диагностированными расстройствами шизофренического спектра. Возможное влияние психического заболевания на клинико-динамические характеристики больных обусловливает необходимость продолжить изучение ДТР у амбулаторных пациентов с изолированным РПИ, а также при РПИ при иной коморбидной психической патологии– расстройствами личности, аффективными и др. расстройствами.

Заключение 

РПИ у больных шизофренией формируется в рамках простой монотематической гендерной дисморфии (22,9%) или на фоне сложной политематической дисморфии с негатиными эмоционально-волевыми расстройствами (77,9%). Дальнейшая динамика РПИ определяется течением шизофренического процесса (малопрогредиентная, приступообразная шизофрения). Терапия ДТР с РПИ представляет сложную задачу и проводится с применением антидепрессантов и современных антипсихотив, а также психотерапии.


Медведев Владимир Эрнстович – доцент, к.м.н., заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва, ORCID 0000-0001-8653-596X, 
medvedev_ve@pfur.ru, +79166526473
Сиволап Юрий Павлович – д.м.н., профессор кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва ORCID 0000-0002-4494-149X
Фролова Вероника Игоревна – к.м.н., доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва ORCID 0000-0003-2261-3812
Гушанская Екатерина Владимировна – к.м.н., врач-психиатр Психиатрической клинической больницы №13, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва ORCID 0000-0001-9866-9746
Гушанский Сергей Игоревич – врач-психиатр Психиатрической клинической больницы №13, аспирант кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва ORCID 0000-0003-0877-8063
Зуйкова Надежда Леонидовна – доцент, к.м.н., доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва ORCID 0000-0002-7192-7095
Салынцев Игорь Всеволодович – доцент, к.м.н., доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва ORCID 0000-0001-8623-8455

Дата поступления: 26.02.2025
Received: 26.02.2025

Принята к печати: 13.03.2025
Accepted: 13.03.2025

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.