Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2025

Suicidal behavior and polymorbid conditions

R.V. Bisaliev
Private educational institution of higher education «Moscow international academy»

Abstract
Suicide is a medical and social problem. The article presents an analysis of the theories of polymorbidity by both foreign and domestic authors studying the medical aspects of suicide. The data on the prevalence of concomitant somatic and mental disorders in connection with suicidal behavior are analyzed. 
The purpose of the study: to conduct an analytical review of modern Russian and foreign articles aimed at studying the phenomenon of suicidal behavior associated with polymorbid conditions. 
Materials and methods: 67 sources were analyzed. The search was carried out in special medical resources, namely: RusMed, Medline, PubMed, and Web of Science. In addition, electronic libraries such as eLibrary were involved.RU, CyberLeninka. Materials were analyzed that dealt with the relationship between suicidal behavior and polymorbid pathology, that is, suicidality and other related phenomena: the stage of the suicidal process (the idea of suicide, suicide attempt, completed suicide, suicide risk with clinical characteristics of somatic disorders). 
Results: An attempt has been made to study the phenomenon of suicidal behavior in patients with somatic and mental illnesses. It was found that: there is a significant gap in research on suicidal behavior in patients with polymorbid conditions; the theoretical and methodological basis, conceptual approaches and principles have not been formed; there are no uniform standards for the management of this group of patients, as well as a single point of view on terminology and methods for diagnosing suicidal behavior in polymorbid conditions, questions remain unexplored regarding the clinical-psychological, clinical-psychopathological and clinical-dynamic features of suicidal behavior in patients with polymorbid conditions; the features of polymorbidity in the elderly and senile are described, which It should be taken into account when preventing suicidal behavior. 
Conclusion: Polymorbid diseases should be considered by non-psychiatric specialists as potentially suicidal conditions. The development and implementation of differentiated professional programs is required.
Keywords: suicidal behavior, polymorbidity, prevention, suicide, somatic diseases, mental diseases.
For citation: Bisaliev R.V. Suicidal behavior and polymorbid conditions.  Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2025; 2: 46–55. DOI: 10.62202/2075-1761-2025-27-2-46-55

Введение

Актуальность проблемы сочетания соматических и психических заболеваний связана не только с их большой распространенностью, но и с их негативным взаимовлиянием. Так, если общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний вызывают почти 50% всех смертей, то, по имеющимся литературным данным, смертность от всех причин у пациентов психиатрического профиля в 2–3,5 раза выше, чем в общей популяции [56]. Проблема сочетания и взаимовлияния соматических и психических расстройств обусловлена тем, что, помимо всех негативных составляющих мультиморбидности (нам импонирует концепция, рассматривающая феномен полиморбидности как наличие двух или более заболеваний, которые могут и не находиться в причинно-следственной связи, то есть это более широкое понятие, ориентированное на весь комплекс заболеваний пациента, а не на одно «основное» заболевание), она (полиморбидность) сопряжена с высоким уровнем самоубийств. Известно, что у пациентов с полиморбидными соматическими и психическими заболеваниями вероятность преждевременной смерти более чем в два раза выше, чем у пациентов без таких сопутствующих заболеваний, и более чем в пять раз выше вероятность смерти от самоубийства [60]. Если смертность по причине самоубийства соматических пациентов варьирует в широких пределах от 1,9% до 90%, то при психических расстройствах – от 3% до 90% [3]. Исходя из концепции полиморбидности, можно предположить, что взаимовлияние и взаимозависимость соматической и психической патологии будут существенно влиять на рост суицидальности пациентов с полиморбидными состояниями. Так, например, корейскими исследователями было проведено сопоставление данных между реестром смертей и отчетами Национального медицинского страхования страны. Самоубийства (n = 64 099) фиксировались у пациентов с хроническими заболеваниями (90,0%) и сопутствующей патологией (74,6%). При этом психические и поведенческие расстройства показали самый высокий риск самоубийства, за ними следовали сердечно-сосудистые заболевания. Среди пациентов с патологией пищеварительного тракта (гастрит и дуоденит) суицидальное поведение (СП) наблюдалось в 68,1% случаев. Яркой иллюстрацией вышеизложенных фактов служат работы зарубежных авторов, в которых установлены сильные корреляционные связи между суицидом и полиморбидными расстройствами (как психические, так и физические) и факторы риска, связанные с поведением [48]. Вызывает озабоченность то обстоятельство, что уровень обращения за медицинской помощью до самоубийства остается высоким – до 95,0%, а уровень обращения за неделю до самоубийства – 43,5% [45]. Тем не менее суицидальность у таких пациентов остается нераспознанной. С одной стороны, это свидетельствует об отсутствии четких критериев диагностики суицидальных тенденций у пациентов соматического и психиатрического профиля в целом, и у пациентов с полиморбидностью в частности. С другой стороны, лицам с СП свойственно скрывать факты наличия суицидальных мыслей, намерений, планов, а также совершенных попыток. Так, анализ почти 100 научных работ на общем материале более миллиона человек показал, что менее половины испытуемых (45,9%) делились своими мыслями и планами с другими, то есть пациенты лишались возможности получить психиатрическую помощь. Главенствующими причинами данной ситуации были: стигматизация, чувство стыда, боязнь оказаться отвергнутыми или отказ в психологической поддержке, нежелание возлагать свои проблемы на других и уверенность в том, что решения проблемы нет. Кроме того, особенно выраженным являлось беспокойство о последствиях раскрытия такой информации в виде госпитализации или нежелательного лечения. Несомненно, требуется глубокое понимание данной проблемы специалистами непсихиатрического профиля. Авторы акцентировали, что одним из способов диагностики суицидальных мыслей являются прямые вопросы о них; такие вопросы не усиливают дистресс и не повышают вероятность суицидальных мыслей или суицидального поведения [43]. Как видно из вышеизложенного, проблема суицидального поведения остается малоизученной, хотя, например, в 2022 году феномену суицидального поведения было посвящено 15 000 научных публикаций, в том числе в связи с соматическими и психическими заболеваниями [48]. 
Резюмируя приведенные сведения, можно говорить о том, что, несмотря на наличие определенных результатов, проблема суицидального поведения в сочетании с полиморбидностью к настоящему времени остается не до конца решенной. Имеется существенный пробел системных теоретических работ в этом направлении. К сожалению, в силу имеющейся узкой специализации специалиста, фокус лечебной тактики направлен на конкретную патологию. Иными словами, снижается возможность целостного соматического и психиатрического видения организма и понимания психологических особенностей больного, его мировосприятия и отношения к болезни, аффективных нарушений, приводящих к депрессии и актуализации суицидального поведения. В дальнейшем это неблагоприятно влияет на качество жизни и дальнейший прогноз больного, способствует росту полипрагмазии, что усложняет лечение основного заболевания. Все вышесказанное позволило определить цель настоящего исследования. 
Целью исследования является проведение аналитического обзора современных и зарубежных работ, направленных на изучение феномена суицидального поведения, ассоциированного с полиморбидными состояниями. 

Методология исследования

Настоящий анализ литературных данных проводился в соответствии с поставленной целью исследования: поиск высококачественных систематических обзоров, касающихся распространенности суицидального поведения у пациентов с полиморбидными состояниями в сравнительном аспекте, то есть с общими популяционными показателями суицидальной активности. Для более тщательного и корректного отбора материала мы следовали рекомендациям по составлению обзоров и метаанализов, однако с акцентом на соответствие методологии касательно проведения литературных обзоров, чтобы обеспечить точное представление результатов. Рекомендации включают основные положения: непредвзятость, полнота представленных результатов других авторов, четкое формулирование темы, проблемы, вопроса, описание всех источников информации, описание процесса отбора исследований, описание характеристик, по которым были извлечены данные (объем исследования, период наблюдения), цитирование или ссылки на источники, создание общей интерпретации результатов в контексте других фактических данных, описания источников финансирования обзора и другую поддержку (например, предоставление данных) и роль спонсоров систематического обзора [54].
Нами проведен анализ 67 источников отечественных и зарубежных авторов. Мы исключили дублирующие материалы (17 источников) во время обработки данных после прочтения названия и аннотации каждой статьи. Поиск осуществлялся в специальных медицинских ресурсах, а именно: RusMed, Medline, PubMed и Web of Science. Кроме того, были задействованы электронные библиотеки, такие как eLIBRARY.RU, КиберЛенинка. 
Во время подготовительного изучения литературы ключевое слово «суицид» появилось в качестве термина, который обычно использовался для обозначения изучаемой проблемы. В дальнейшем это привело нас к принятию формулы поиска: «суицид и неинфекционные заболевания», «суицид и соматическое заболевание», «суицид и психическое заболевание», «суицид и полиморбидность». Мы не ограничивали поиск по базам данных датой публикации, хотя акцент был на публикациях за последние пять лет, то есть с 2020 года.
Отбор материала осуществлялся по следующим критериям:
• статьи, которые, согласно их аннотациям, касались главным образом взаимосвязи суицидального поведения и сочетанной соматической и психической патологии. То есть суицидальностью и другими связанными с ней явлениями: стадия суицидального процесса (идея самоубийства, попытка самоубийства, завершенное самоубийство, риск самоубийства с клиническими характеристиками соматических расстройств): стадия и тяжесть течения, длительность болезни, влияние иных факторов на развитие заболевания и актуализацию суицидального поведения (стресс, эмоциональный статус, качество жизни, отношение к болезни и проводимому лечению, половая принадлежность);
• статьи, опубликованные на русском и английском языках; 
• статьи, тезисы которых были доступны в любой базе данных.
Использовались методы теоретического анализа: аналитическое сравнение, систематизация и обобщение научно-исследовательских и научно-методических отечественных и зарубежных работ по проблеме суицидального поведения пациентов с коморбидными соматическими состояниями. 

Обсуждение

В Российской Федерации на показатели смертности потребление алкоголя и курение влияют в 11,9% и 17,1% соответственно. Тогда как соматические заболевания и состояния вносят больший вклад: артериальная гипертензия (35,5%), повышенный уровень холестерина (23%), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9%), ожирение (12,5%) и низкая физическая активность (9%) [26]. 
В мировом масштабе распространенность полиморбидности варьируют от 14% до 98,8%. Риск смерти корреспондирует с количеством сопутствующих расстройств: с двумя заболеваниями он равен 5-10%, с пятью и более риск возрастает до 70-80% [28, 34]. Не лишенным смысла является потребность в проведении более глубоких исследований по обнаружению механизмов возникновения соматических заболеваний у лиц с тяжелыми психическими заболеваниями (на наш взгляд, и суицидальными состояниями) в связи с высоким риском смерти от инфекций, таких как грипп и пневмония, респираторные инфекции [59]. 
Важно отметить роль полиморбидной патологии в усугублении и утяжелении течения основного заболевания, что сопровождается патоморфозом клинической картины как основного, так и сопутствующего заболевания, полиморбидность выступает как независимый фактор риска летальности. Кроме того, в организационном аспекте неразработанными остаются единые международные клинические рекомендации по ведению этой группы пациентов, сложности имеются по разработке мер профилактики. Это объясняется традиционным ориентиром на монозологические терапевтические стратегии [6]. 
Актуальность проблемы обусловлена полученными фактами влияния психических расстройств на утяжеление клиники соматических заболеваний, и наоборот. Это побудило некоторых современных авторов к формированию единой терминологии и признания двунаправленных отношений с возможностью отказа от дихотомии между психическими и соматическими расстройствами [40]. Значимость влияния соматической полиморбидности в генезе суицидального поведения иллюстрируется весам масштабными исследованиями. В частности, результаты переписи 1 196 364 взрослых (в возрасте 18 лет и старше) населения Северной Ирландии показали следующее. Мультиморбидность была обнаружена у 13,7%, а ограничение повседневной активности у 25,4% респондентов. При этом смертность в результате полиморбидности составила 51 672 человека, а смертность вследствие суицидов – 877 человек. Однако в качестве главенствующего фактора суицидального поведения выступало ограничение активности, а не количество соматических расстройств [58]. В других исследованиях связи между физической активностью и актуализацией суицидальных форм поведения среди пациентов с психическими расстройствами или смертями от самоубийств среди пациентов с соматическими расстройствами не обнаружено [40]. Были предприняты попытки по определению риска самоубийства среди людей с соматическими заболеваниями (первая группа), во вторую группу вошли лица с психическими заболеваниями, и в третью – обследуемые с мультиморбидностью. Положительная связь суицидальных мыслей была выявлена у представителей второй и третьей групп [62]. Сочетанное течение шизофрении и соматического расстройства также способствует формированию завершенного самоубийства. Несомненно, что суицидальные проявления при шизофрении обусловлены манифестацией психотической симптоматики. Усугублению состояния способствует отягощенность соматоневрологической, психической и наркологической патологией. Поэтому этим пациентам свойственен весьма опасный, редкий и вычурный способ самоубийства, например посредством взрыва бытового газа [22]. Имеется противоположная точка зрения, в которой декларируется наличие суицидального риска у пациентов соматического профиля без диагностируемых психических расстройств. Более того, для улучшения ситуации по суицидальной превенции предлагается внедрить специальную подготовку по суицидологии для терапевтов и хирургов [61]. Тревожным моментом является намеренность суицидальных действий ввиду накопления соматических заболеваний, как отдельно, так и при полиморбидности, инвалидности, жизненных событий и потерь. Другими словами, происходит своего рода отказ от жизни, и самоубийство приобретает характер рационального [38]. Следует признать факт, указывающий на неспецифичность проявлений полиморбидных соотношений, исследования часто носят эпидемиологический характер. Предлагаемые классификации психических расстройств, сочетанных соматической патологией, не являются надежным инструментом в формировании алгоритма диагностики полиморбидных состояний. Безусловно, это создает терапевтические трудности, прежде всего для специалистов общемедицинской практики. Неоднозначно мнение по поводу связи суицидального поведения и наличия полиморбидности. В одном исследовании пациенты были поделены на четыре групп: отсутствие полиморбидных заболеваний, сопутствующая соматическая патология, коморбидность психическими расстройствами и мультиморбидность (сопутствующие соматическая и психическая патология). Смертность у пациентов с сопутствующей соматической патологией была незначительной, у пациентов с сопутствующей психиатрической патологией или мультиморбидностью смертность была также значительно ниже, чем у обследованных без какой-либо коморбидности. Тем не менее авторы акцентируют свое внимание на внедрение программ профилактики суицидального или самоповреждающего поведения у пациентов с полиморбидностью соматическими и психическими заболеваниями [51]. 
Высокий уровень полиморбидности (до 95%) фиксируется у пациентов с заболеваниями системы кровообращения [13]. Особенность тяжести течения полиморбидных состояний связана с наличием сопутствующих соматических и психических расстройств. Так, в одном зарубежном исследовании, охватывающем период 1994-2004 гг., было установлено, что у 56,7% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) также наблюдались сахарный диабет (24,8%) и психические расстройства (14,3%) [23]. У пациентов с ИБС фиксировалась полиморбидность атипичной депрессией (42,0%), алкогольной (22,1%) и никотиновой зависимостью (28,6%). В литературе имеется устоявшаяся точка зрения о преобладающей роли алкоголя в кардиологической смертности. Нами этот факт не отрицается, однако оценка этой смертности должна проводиться весьма осторожно. Так, например, в проведенном анализе более чем 20 тыс. случаев смерти в возрасте 15 лет и старше в Барнауле в 1990−2004 гг. получены результаты, в которых у значительной доли умерших смерть была вызвана прочими или неклассифицированными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Биологические исследования подтвердили наличие летальных либо потенциально летальных концентраций этанола в крови. На основании результатов связь между чрезмерным употреблением алкоголя и преждевременной смертностью подтвердилась. В то же время многие случаи смерти, связанные с алкоголем, ошибочно были отнесены к заболеваниям системы кровообращения [17]. 
Следующий момент касается связи сердечно-сосудистых и психических заболеваний в актуализации суицидальной активности. Так, количество смертей по причине болезней сердца при шизофрении превышает количество общих случаев самоубийств. К сожалению, пациентам психиатрического профиля реже предлагается кардиологическое обследование и кардиологическое лечение, чем людям без психических расстройств. Остается дискуссионным вопрос этой связи, обусловленной либо стигматизацией и предвзятостью медицинских работников, либо низкой мотивацией самих пациентов в лечебно-реабилитационном процессе [30]. Известно, что сочетанное течение кардиологических и аффективных расстройств варьирует в пределах от 18% до 60%. Более того, именно заболевания сердца обусловливают развитие нарушений депрессивного спектра с дальнейшим утяжелением последних, повышая суицидальный риск. В то время как назначение антидепрессантов в целом улучшает прогноз кардиологического заболевания и выживаемость [7]. Иллюстративны результаты наблюдения за 5750 участниками с тревогой, перенесшими инфаркт миокарда. Была доказана высокая вероятность развития серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, летального исхода от всех причин, включая суицид (стандартизированный показатель встречаемости – 64,05) [11]. Суицидальность остается высокой при сочетанном течении биполярного аффективного расстройства (БАР) и сердечно-сосудистых заболеваний. Не отрицая высокий уровень суицидальной смертности при БАР, не меньший вклад в смертность привносят заболевания системы кровообращения, и, к сожалению, риск развития кардиологических расстройств при БАР серьезно недооценивается [20]. У пациентов артериальной гипертензией с полиморбидной патологией также обнаруживалась тревога и депрессия, существенно снижающие качество жизни пациентов [29]. Следует упомянуть, что заболевания органов кровообращения и их сочетанное течение были связаны как с повышенными шансами попыток самоубийства, так и с повышенным риском планирования самоубийства среди подростков [37]. 
Согласно отчетам служб неотложной помощи, препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему, находятся на втором месте, которые применяются с суицидальной целью. Показательно то, что в 87,5% случаев диагностирована полиморбидная соматическая патология сердечно-сосудистого генеза [8]. Высокая, по сравнению с другими заболеваниями, ассоциация сердечно-сосудистой патологии с психическими расстройствами является особенностью феномена мультиморбидности, хотя нет прямых доказательств связи сердечно-сосудистых заболеваний и суицидального поведения. Ряд исследователей относили прием гипотензивных средств к определенному виду суицидальной активности. Иными словами, прослеживается поведенческая составляющая индивида в реализации преднамеренного самоотравления и не носит характера пренебрежения режима приема препаратов [24]. В 55,4% смертельных случаев по причине суицида у погибших со стороны сердечно-сосудистой системы фиксировались множественные заболевания системы кровообращения (хроническая ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, миокардиодистрофия, цереброваскулярная болезнь и др.). При этом сочетанное течение двух-трех или более нозологий имело место в 43,0% наблюдений [5]. 
Сообщалось, что поведенческая стратегия пациентов по созданию ситуации невозможности оказания помощи, при увеличении физической нагрузки, – есть не что иное, как проявление маскированных (скрытых, социально приемлемых) вариантов суицидального поведения. Они (модели поведения) зачастую являлись характерными для этих пациентов, однако в литературе не представлены в достаточной мере. Нами это объясняется в преимущественном фокусировании исследователей на диагностике скрытых форм суицидального поведения при психических заболеваниях. Как правило, к латентным формам аутоагрессии относят прием психоактивных веществ, факты переедания, повышенный травматизм, самоповреждающие несуицидальные действия. По сути, они в какой-то мере являются явными или суицидальными. В этой связи предлагалось сохранять диагностическую настороженность с целью оказания своевременной специализированной помощи и предотвращения случаев смерти [18]. Отмечено, что после проведения кардиохирургических операций в период реабилитации преобладающее большинство пациентов не стремятся вести здоровый образ жизни, психические расстройства в послеоперационном периоде тревожно-депрессивного, фобического и ипохондрического характера фиксировались в 91,3%. Хотя до операции у пациентов имелись нарушения психики, включая суицидальные попытки [33]. В этом контексте современное понимание аутоагрессии, а точнее ее завуалированные формы включает в себя пренебрежение здоровым образом жизни и врачебными рекомендациями [25]. Понимая, что основными причинами невыполнения врачебных рекомендаций у полиморбидных пациентов с хронической сердечной недостаточностью были низкая информированность о заболевании и пренебрежительное отношение к созданию атмосферы здорового образа жизни, тем не менее отметим, что табакокурение и злоупотребление алкоголем чаще наблюдалось в группе больных, не приверженных и недостаточно приверженных к терапии (21,17% и 20% соответственно) [21]. 
Обнаруживается сочетанное течение соматических кардиологических патологий и злоупотребление психоактивными веществами. Их взаимовлияние рассматривается как фактор риска суицидального поведения. Риск возрастает в связи с доступностью лекарственных средств [49]. В последнее время представлены работы, свидетельствующие о протекторной роли алкоголя, то есть алкоголь в небольших дозах приводит к снижению смертности от ИБС. Однако удельный вес смертей от сердечно-сосудистые заболевания, обусловленных потреблением алкоголя, составляет 19,8% [15]. Проведенный нами анализ современной литературы показал, что речь идет не о защитной роли малых или умеренных доз алкоголя, а о неясной позиции при употреблении этих доз алкоголя в усилении или предотвращении смертности. Иными словами, нет однозначных весомых доказательств по этому аспекту. С одной стороны, к выводам, подтверждающим протекторную роль алкоголя в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, следует относиться весьма серьезно и критично. С другой стороны, нами видится решение данной проблемы в разработке и внедрении инновационных кардиопротекторов. 
Особую значимость представляет высокая доля самоубийств среди пациентов с болезнями органов дыхания в сочетании с психическими нарушениями. Например, имеются упоминания, что хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) зачастую сочетается с полиморбидными состояниями, включающими как соматические (артериальная гипертония, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ожирение), так и психические (депрессивные расстройства, попытки суицида) заболевания [4]. Сочетанное течение хронической обструктивной болезни легких, гипертонии и сахарного диабета c сопутствующей психиатрической патологией нередко ассоциировано с повышенным риском самоубийства [46]. Обследовав более одного миллиона пациентов (хронические респираторные заболевания n = 249 825; сердечно-сосудистые заболевания n = 568 818 и сахарный диабет n = 255 579), исследователи пришли к заключению, что суицидальная смертность выше у этих пациентов с сопутствующей психической патологией. Авторы акцентировали свое внимание на том, что именно сопутствующие психические и наркологические расстройства обусловливали более высокую смертность от всех причин (от 15,4% до 21,1%) по сравнению с теми, у кого таких состояний не было (от 5,5% до 9,1%). Смертность по причине суицида был также выше в группе пациентов с полиморбидностью соматическими и психическими заболеваниями (1,6%), чем в группе больных без сопутствующих заболеваний (0,1%) [60]. В специальной литературе приводятся статистически подтвержденные результаты высокой суицидальной смертности у пациентов с заболеваниями органов дыхания, сочетанной психиатрической патологией. На первый взгляд, это является очевидным. Однако до сих пор нет конкретных работ, объясняющих как первичность роли в усугублении течения основного заболевания, так причинно-следственных связей между полиморбидностью и суицидальным поведением. Необходимость реализации научно-практических исследований в этих направлениях обусловливается имеющейся смертностью от заболеваний органов дыхания и другими сопутствующими соматическими расстройствами среди детей и подростков. По данным официальной статистики, показатель смертности в Республике Бурятия превышал такой же показатель Российской Федерации в разные годы на 39-62%, от внешних причин – в два раза [1]. Были представлены результаты анализа смертности детей и подростков вне медицинских организаций. Обращает на себя внимание высокий удельный вес показателей смертности детей с множественной соматической патологией (заболевания, относящиеся почти ко всем классам болезней, включая заболевания органов дыхания). В возрасте 10-14 лет в 18,9% случаев это были асфиксии и преднамеренные самоповреждения путем повешения; повешения, удушения и удавления с неопределенными намерениями. Вместе с тем несчастные случаи (травмы, утопления, воздействие электрического тока и др.) констатировались в 15%, а другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти – у 14,2% подростков. В группе подростков 15-17 лет значения были следующими: асфиксия – 25%, отравления (11,2%), преднамеренные самоповреждения и повреждения с неопределенными намерениями (7,8%), смерти от различных травм, несчастных случаев (7,1%), другие виды внезапной смерти по неизвестной причине (13,3%) [32]. Можно предложить, что удельный вес случаев смерти вследствие суицида у подростков с полиморбидными состояниями был бы выше за счет лиц, вошедших в ранговые показатели: «Смерти от различных травм, несчастных случаев и неточно обозначенные и неуточненные причины смерти» и «Другие виды внезапной смерти по неизвестной причине».
Не меньший научно-практический интерес представляет проблема роста смертности в период пандемии коронавирусной инфекцией. Более того, имеются работы, демонстрирующие рост суицидов при COVID-19. Хотя не приходится говорить о полноте и ясности в отношении связи суицидальной активности при КОВИД-19. При этом обнаруживаемые психиатрические симптомы обусловлены сочетанием как психологических стресс-факторов, связанных с данной конкретной пандемией, так и нарушений соматического спектра [16]. Так, например, после проведенного анализа около 70 млн электронных медицинских карт из 54 медицинских организаций учеными из США, были зафиксированы 18,1% диагностируемых различного регистра психических нарушений, при этом в 5,8% психиатрический диагноз был установлен впервые [42]. Наличие всех форм суицидального поведения (мысли, попытки, завершенные самоубийства) при атипичной пневмонии были доказаны многочисленными солидными международными исследованиями. Помимо общепринятых психосоциальных стрессоров самоубийства, также выявлены специфические для коронавирусной инфекции факторы риска. Среди психических нарушений исследователи отмечали тревогу, депрессию, бессонницу, злоупотребление алкоголем, симптомы стресса, связанные с COVID-19 [39]. Отличительными характеристиками клинического течения инфекции в сочетании с психической патологией являются следующие: появление новых симптомов психических заболеваний и усиление выраженности существовавших ранее психических расстройств, увеличение интенсивности суицидальных мыслей, манифестация и усугубление течения аффективных расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ [12]. Патогенетические механизмы COVID-19, включающие соматогенно-инфекционный и психогенно-ситуационный характер, особенно у лиц, перенесших острый респираторный синдром, проявляются формированием психических расстройств (от аффективных нарушений до помрачения сознания). В этой связи требуется тщательное наблюдение врачом-психиатром. При этом квалифицированная оценка психического статуса пациентов с коронавирусной инфекцией направлена, прежде всего, на исключение суицидальных тенденций. Среди множества критериев, отражающих ургентность состояния, выделены изменения кожных покровов (следы самоповреждений, порезов, ожоги кожи на предплечьях, бедрах) [31]. При кажущейся очевидности взаимосвязи роста суицидальной активности с распространением коронавирусной инфекции, до настоящего времени определенных убедительных доказательств взаимовлияния указанных феноменов не имеется [50]. Думается, что для создания определенных выводов по указанной выше проблематике требуется значительное время и большой объем исследований. В то же время имеются разработки по терапии этой инфекции, что также не исключает разработку и внедрение программ по суицидальной превенции у пациентов это группы. Протоколы по лечению и реабилитации пациентов с коронавирусной инфекцией постоянно обновляются. Бесспорным моментом является условие включения обязательного сопровождения больного врачом-психиатром. 
Внимания заслуживает проблема смертности больных, страдающих онкопатологиями в сочетании с другими внутренними заболеваниями и психическими расстройствами. Так, например, рак легких у курящих лиц с ХОБЛ обнаруживается в 4-5 раз выше, чем у курильщиков без хронической обструктивной болезни легких. В то же время пятилетняя выживаемость у пациентов с раком легких с ХОБЛ была у 38%, а без ХОБЛ – 54% [10]. То, что злокачественные новообразования являются факторами повышенного суицидального риска, общеизвестный научно доказанный факт [9]. Однако следует отметить, что проблема суицидального поведения при онкологических заболеваниях с полиморбидностью представлена единичными научными публикациями. Чаще феномены полиморбидности и СП у пациентов с онкологическими болезнями рассматриваются в рамках одной нозологии. В свою очередь, у онкологических больных распространенные психические расстройства, способствующие ухудшению качества жизни, снижению приверженности к терапии и повышению риска самоубийства, варьируют от 15% до 20% [47]. У пациентов онкологического профиля показатель суицидальных мыслей колеблется в пределах от 12,85% до 71,4%, тогда как суицидальные попытки – от 0,4% до 14,6% [55]. Проведенный анализ причины смерти, связанной с раком и не связанной с раком, в Корее за 2000-2016 годы (n = 2 707 520) показал следующие особенности. Наблюдалось 20-кратное увеличение смертности у онкологических пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Более того, уровень самоубийств у этих больных был выше, по сравнению с населением в целом (SMR: 1,68 [95% доверительный интервал (ДИ): 1,63-1,74]) [57]. У пациентов с раком желудка (AHR, 3,32; 95% ДИ, 1,36–8,10) и печени (AHR, 7,57; 95% ДИ, 1,86-30,72) с сопутствующими психическими патологиями (n = 36 220, из них 10 567 – пациенты с психическими расстройствами) суицидальных риск был выше, чем у аналогичной группы больных без психических расстройств [36]. Было обследовано 5670 онкологических больных, из них 755 (13,3%) сообщили о суицидальных мыслях, а 266 (4,7%) сообщили о попытках самоубийства во время пандемии COVID-19. Значимыми факторами суицидального риска являлись психические расстройства (депрессия, тревожность, враждебность), выраженное беспокойство и психологическая напряженность по лечению онкопатологии в связи с коронавирусной инфекцией, региональная и отдаленная стадия опухоли [53]. В целом анализ отечественных и зарубежных работ позволил нам сформулировать вывод о преобладании суицидальных мыслей над суицидальными попытками у пациентов онкологического профиля. Думается, что актуализация суицидальных мыслей, так или иначе, подтверждает наличие психиатрического заболевания. Несмотря на то, что многие соматические заболевания сами по себе являются суицидоопасными состояниями, тем не менее суицидальные мысли являются признаком сопутствующего первичного психиатрического диагноза. Предполагалось, что люди, закончившие свою жизнь самоубийством, соответствовали диагностическим критериям одного или нескольких психиатрических диагнозов или диагнозам заболеваний непсихиатрического профиля [44]. Хотя сопутствующие психические заболевания оказывают сильное влияние на актуализацию суицидальных тенденций у пациентов с диагнозом рака, тем не менее взаимосвязь между сопутствующими психическими заболеваниями и самоубийствами при злокачественных новообразованиях требует дальнейшего изучения.
Согласно данным официальной статистики, смертность от причин, связанных с ВИЧ в мире в 2021 году, составила 0,08 на 1000 человек, или 650 000 человек. В России за 2000-2020 гг. показатели смертности от болезней, связанных с ВИЧ-инфекцией, увеличились многократно (с 0,1 до 10,7 на 100 000 населения) [27]. Важно отметить, что в 50,4% случаев смертность не была связана с формированием иммуносупрессии (СПИД-неассоциированных причины). Иными словами, показатели смертности составляли травмы, отравления, суициды, гепатиты, кардиоваскулярные заболевания, опухоли и инфекции [19]. Это демонстрируется данными, где в 2021 году количество смертей, не связанных с ВИЧ, увеличилось с 38% до 44%, а количество немедицинских смертей (например, насилие, самоубийство, передозировка наркотиков) увеличилось с 0,5% до 39%. Более 67% смертей были по причине употребления или передозировок психоактивными веществами [52]. Отметим, что даже в период активного применения антиретровирусной терапии смертность от ВИЧ-неассоциированных онкологических заболеваний и внешних причин, включая самоубийства, до сих пор составляет наибольшее количество летальных случаев, по сравнению с показателями смертности от заболеваний, ассоциированных со СПИД [65], и данная разница имеется более чем в четыре раза [67]. В 37,8% причинами смерти у ВИЧ-пациентов были асфиксия, колото-резаные раны, ожоги, отравления алкоголем, метадоном и неизвестными веществами [14]. Как правило, сопутствующими ВИЧ-инфекции являются депрессивные расстройства и суицидальное поведение, обусловливающие снижение качества жизни и приверженности рекомендациям специалиста, а также прогрессирование ведущего заболевания и смертности [2, 64]. Показательно то, что у лиц с положительным результатом ВИЧ с сопутствующей психиатрической патологией чаще обнаруживались соматические заболевания и синдромы: болевой синдром, онкопатология, сердечно-сосудистые заболевания, употребление наркотиков, метаболические нарушения и инфекционные заболевания. Этот показатель был выше в сравнении с пациентами, имеющими мононозологии (ВИЧ-инфекция или психиатрические расстройства по отдельности) [35]. В работах китайских исследователей суицидальные мысли у пациентов с ВИЧ-инфекцией фиксировались в 54,0% случаев. Однако помимо тревожных и депрессивных расстройств были диагностированы другие хронические заболевания [66]. Роль полиморбидности суицидального поведения и психических расстройств у пациентов с СПИД/ВИЧ неоднократно подтверждена соответствующими популяционными исследованиями. В одном из них оценка распространенности суицидальных мыслей, попыток самоубийства и смертей в результате самоубийства составили 22,3%, 9,6% и 1,7% соответственно. Факторная обусловленность суицидального риска возрастала за счет употребления психоактивных веществ, депрессии, низкого качества жизни и социальной поддержки, снижения мнестических функций, семейного анамнеза самоубийств и третьей стадии синдрома приобретенного иммунодефицита [63]. Кстати, наличие психических заболеваний при СПИДе способствовало низкому подавлению вирусной нагрузки [41]. Обобщая литературные данные, с определенной долей вероятности можно утверждать, что в генезе суицидального поведения в структуре ВИЧ/СПИД ключевую роль играют соматические и психические заболевания, не имеющие общие патогенетические механизмы непосредственно с ВИЧ-инфекцией.
Думается, что факторы и причины суицидального поведения, его клинические проявления у полиморбидных пациентов представляют собой в совокупности сложный биопсихосоциальный феномен. Несомненно, требуются более серьезные, с большим охватом участников исследования. Перспективными результатами этих изысканий будет разработка программ дифференцированной профилактики суицидального поведения пациентов с полиморбидными состояниями.

Заключение

Таким образом, на основе проведенного теоретического анализа проблемы суицидального поведения пациентов с соматической и психической полиморбидностью сделаны следующие выводы:
• показатели суицидального поведения выше в группе пациентов с соматической и психиатрической полиморбидностью (их сочетанное течение), по сравнению с пациентами с множественной соматической патологией;
• не сформированы теоретико-методологическая основа, концептуальные подходы и принципы мультиморбидности в связи с суицидальным поведением;
• нет единых стандартов и протоколов ведения данной группы больных, а также единой точки зрения в вопросах терминологии и методов диагностики суицидального поведения при полиморбидных состояниях;
 • необходима оценка кратко- и долгосрочных последствий полиморбидных состояний с суицидальным поведением, которая может быть достигнута путем реализации крупных когортных исследований;
• дискуссионными, а точнее неизученными остаются вопросы в отношении клинико-психологических, клинико-психопатологических и клинико-динамических особенностей суицидального поведения пациентов с полиморбидными состояниями.
На наш взгляд, акцент в профилактике суицидального поведения должен быть смещен на:
• выделение пациентов с полиморбидными состояниями в качестве самостоятельной группы суицидального риска;
• введение в протоколы лечения обязательного осмотра врачом-психиатром;
• повышение уровня знаний специалистов высшего и среднего звена в области суицидологии;
• разработку дифференцированных программ, включающих оценку факторов суицидального риска у пациентов с полиморбидными состояниями;
• введение унифицированных критериев по формированию официальной отчетности по смертности по причине суицидов пациентов с полиморбидными состояниями;
• проведение углубленных научно-практических исследований полиморбидности, сочетанной суицидальным поведением.
Данный обзор не претендует на полноту изложения проблемы, так как для этого требуется проведение глубоких и масштабных исследований с большим количеством пациентов, применение унифицированных методов диагностики и обработки информации в отношении клинических проявлений суицидального поведения (мысли, попытки и завершенные суициды).


Информация об авторе
Бисалиев Рафаэль Валерьевич, д.м.н., доцент кафедры «Общая и клиническая психология», Образовательное частное учреждение высшего образования «Московская международная академия», 129075, г. Москва, ул. Новомосковская, 15А, стр. 1
E-mail: rafaelbisaliev@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-9590-5341 
SPIN-код:9113-7836; Re-searcher ID: GOJ-7574-2022; Author ID: 508375.
Information about the author
Rafael V. Bisaliev, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Department of General and Clinical Psychology, Private educational institution of higher education «Moscow international academy», Moscow, Russia. 129075 Moscow, 5A Novomoskovskaya str., building 1. 
E-mail: rafaelbisaliev@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-9590-5341 
SPIN- код:9113-7836; Re-searcher ID: GOJ-7574-2022; Author ID: 508375.

Дата поступления: 29.12.2024
Received: 29.12.2024

Принята к печати: 18.02.2025
Accepted: 18.02.2025

Конфликт интересов 
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. 

Conflict of interests 
The author has no conflict of interest to declare.