Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2025

Hyperhidrosis and bromhidrosis in psychiatric patients. Part II. A Case Series Presentation 

A.D. But1, R.A. Bekker2, Yu.V. Bykov3, A.Yu. Bykova4 
1 VSMU named after N.N. Burdenko, Russian Federation, Voronezh, str. Studencheskaya, 10, PO 394036;
2 Independent researcher in the field of psychopharmacology, Israel, Azur 5801726, str. Ben-Gurion 26/7
3 Stavropol State Medical University, Ministry of Health, Russian Federation, Stavropol, str. Mira, 310, PO 355017;
4 Stavropol City Clinical Hospital No. 3, Russian Federation, Stavropol, str. Lenina, 417, PO 355029.

Abstract
This article presents four clinical cases of severe hyperhidrosis, which developed as a side effect from the use of psychotropic drugs in our patients with various mental disorders. A rational choice of drugs to pharmacologically correct this side effect in each of the four cases is described. This choice essentially allowed to kill two birds with one stone – to achieve both the relief of hyperhidrosis and the improvement in the course of the underlying mental disorder.
Keywords: hyperhidrosis, bromhidrosis, treatment resistant depression, obsessive-compulsive disorder, attention deficit hyperactivity syndrome, posttraumatic stress disorder, long COVID syndrome, fluvoxamine, trazodone, indomethacin, doxazosin, trihexyphenidyl, guanfacine, aripiprazole, topiramate, metformin.
For citation: But A.D., Bekker R.A., Bykov Yu.V., Bykova A.Yu. Hyperhidrosis and bromhidrosis in psychiatric patients. Part II. A Case Series Presentation. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2025; 2: 65–69. DOI: 10.62202/2075-1761-2025-27-2-65-69

Введение

В первой части данного цикла статей были детально рассмотрены физиология секреции пота и возможные причины развития гипергидроза у психиатрических пациентов, включая побочные эффекты (ПЭ) от применяемой психофармакотерапии (ПФТ), симпато-адреналовую гиперактивность и гиперкортизолемию на почве тревожности и/или депрессии, наличие у пациента с психическим расстройством некоторых коморбидных эндокринных, неврологических или общесоматических патологий, способных вызывать гипергидроз, и т.п.
В настоящей, второй и заключительной, части данного цикла статей – читателю будет представлено описание серии из четырех клинических случаев пациентов с различными психическими расстройствами и с развившимся на фоне ПФТ, либо усугубившимся на ее фоне исходно имевшимся гипергидрозом, из нашей собственной практики.
Цель – показать на этих примерах, каким образом одновременно достигалось и решение беспокоившей каждого из описанных четырех пациентов проблемы гипергидроза, и улучшение течения собственно тех психических расстройств, которые исходно и вызвали необходимость в применении ПФТ, одним из ПЭ которой явилось развитие ятрогенного гипергидроза.

Представление серии клинических случаев
Клинический случай №1. За консультацией в 2020 году обратился мужчина 1996 г.р., с 15-летнего возраста страдающий тяжелым обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) и терапевтически резистентной депрессией (ТРД). Перепробовал множество антидепрессантов (АД), ряд типичных и атипичных антипсихотиков (ТАП и ААП), как в монотерапии, так и в комбинациях – в том числе все без исключения селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также два разных селективных ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) – венлафаксин и дулоксетин. Среди ТАП данный молодой человек к моменту обращения перепробовал, в частности, галоперидол (до 7,5 мг/сут с корректором), перфеназин (до 16 мг/сут с корректором), перициазин (до 20 мг/сут), а среди ААП – кветиапин до 400 мг/сут.
Частичный эффект в отношении симптоматики ОКР и ТРД был достигнут только на трициклическом антидепрессанте (ТЦА) – кломипрамине. На момент обращения за консультацией пациент получал его 225 мг/сут в виде пролонгированных таблеток, в монотерапии.
Однако молодого человека не устраивали такие ПЭ от применения кломипрамина, как сексуальная дисфункция, прибавка массы тела (масса тела на момент обращения = 101 кг, при росте 184 см, ИМТ = 29,8 – предожирение), выраженный гипергидроз. Изначальный запрос данного пациента состоял не только в улучшении его психического состояния, но и в коррекции или хотя бы уменьшении данных ПЭ.
Учитывая данные об эффективности арипипразола в таких отношениях, как аугментация кломипрамина при лечении резистентных форм ОКР [Su W. et al, 2023], аугментация различных АД при ТРД [Tundo A. et al, 2024], коррекция сексуальных дисфункций на фоне приема серотонинергических АД [Montejo A.L. et al, 2019], торможение или предотвращение набора массы тела на фоне ПФТ [Veerman S.T., Cohen D., 2023], уменьшение или устранение гипергидроза, вызванного приемом ПФТ [Lu B.Y. et al, 2008], а также тот факт, что арипипразол данным пациентом никогда ранее не пробовался – ему было предложено добавление именно этого препарата к ранее проводимой терапии кломипрамином.
На дозе арипипразола 7,5 мг/сут было достигнуто уменьшение проявлений как ОКР, так и депрессии (особенно ангедонии и апатии). Снизился аппетит, уменьшилась потливость, улучшились либидо, эрекция, достижимость и качество оргазма. Масса тела за месяц после добавления 7,5 мг/сут арипипразола снизилась на 3 кг.
Вместе с тем пациент расценивал эффект арипипразола и в отношении содействия похудению и снижению аппетита, и в отношении симптоматики ОКР, и в отношении потливости – как недостаточный. Повышение дозы арипипразола до 10, а затем до 15 мг/сут – не только не дало дополнительного улучшения, но, напротив, вернуло ангедонию и прожорливость, ухудшило сексуальное функционирование пациента и усилило ОКР-ритуалы. В связи с этим было принято совместное решение откатиться обратно на 7,5 мг/сут арипипразола, и попробовать добавить к кломипрамину и арипипразолу третий препарат.
Выбор пал на топирамат – как обладающий способностью одновременно и снижать аппетит и массу тела [Benedictus B. et al, 2025], и уменьшать сильно беспокоившую данного пациента потливость [Owen D.B., Meffert J.J., 2003; Hoehn-Saric R., 2006], и проявлять эффективность при терапевтически резистентном ОКР [Gautam M., 2023], и оказывать антидепрессивное действие при ТРД [Mowla A., Kardeh E., 2011; Shamabadi A., 2022], и снижать повышенный на фоне приема кломипрамина уровень пролактина в крови (арипипразол этому тоже посодействовал, но недостаточно) [Huang Y. et al, 2020].
Учитывая возможные риски, связанные с назначением топирамата, перед его назначением у данного пациента была запрошена консультация окулиста с измерением внутриглазного давления (исходное = 14 мм рт. ст. на левом глазу и 16 мм рт. ст. на правом глазу), проведено ультразвуковое исследование почек, взяты общий анализ мочи и биохимический анализ крови на т.н. «почечную панель» (креатинин, мочевина, электролиты крови).
Во избежание развития когнитивных нарушений, топирамат начинали с 12,5 мг/сут и очень медленно, по 12,5 мг каждые 2 недели, повышали до минимальной рабочей дозы (100 мг/сут). На этой дозе были достигнуты ремиссия ОКР и ТРД, полное купирование гипергидроза, нормализация уровня пролактина в крови.
Параллельно, в ожидании окончания долгого процесса наращивания топирамата, этому пациенту был назначен метформин с довольно быстрым, благодаря индивидуально хорошей переносимости, доведением дозы до 2000 мг/сут. Метформин тоже обладает способностью снижать аппетит и массу тела [Hakami A.Y. et al, 2022], уменьшать гипергидроз [Liu Y. et al, 2023], снижать пролактин крови [Krysiak R. et al, 2023], и может проявлять антидепрессивную активность [Cheng Y.Y. et al, 2025].
За год такой терапии, несмотря на продолжение приема кломипрамина в максимально разрешенной инструкцией дозе (250 мг/сут), молодой человек похудел до 82 кг (ИМТ = 24,2, норма). Это тоже способствовало и уменьшению потливости (за счет улучшения переносимости физических нагрузок), и улучшению его самооценки и отношения к своему внешнему виду. 

Клинический случай №2. За консультацией в конце 2024 года обратилась девушка 2003 г.р., студентка высшего медицинского учебного заведения, страдающая официально диагностированным синдромом дефицита внимания (СДВ) взрослых. На момент обращения – принимала атомоксетин 80 мг/сут. Эффективность атомоксетина в отношении симптомов СДВ данную пациентку полностью устраивала. Не устраивало другое – развившаяся на фоне приема атомоксетина сильная потливость. Запрос пациентки, собственно, и состоял в том, чтобы «узнать, можно ли с этим что-нибудь сделать».
Учитывая данные об эффективности пролонгированных форм таких α2A адренергических агонистов, как клонидин и гуанфацин, в уменьшении одновременно и симптомов СДВ [Childress A., 2024], и гипергидроза [Albadrani A., 2017; Collaço R. et al, 2024] – девушке было предложено попробовать, по согласованию с ее лечащим врачом, который изначально и назначил атомоксетин – добавить к терапии атомоксетином гуанфацин пролонг (Арислоу), для начала 1 мг/сут.
Спустя две недели после получения этой рекомендации пациентка сообщила, что на фоне добавления всего 
1 мг/сут Арислоу не только значительно уменьшилась (до уровня, который перестал «напрягать» и представлять проблему для нее) вызванная атомоксетином потливость, но и дополнительно улучшились усидчивость, концентрация внимания, умственная работоспособность, снизилась частота проявлений импульсивности и раздражительности.

Клинический случай №3. За консультацией в середине лета 2023 года обратился мужчина 1998 г.р., за несколько месяцев до этого комиссованный вследствие инвалидизирующей боевой травмы, бывший участник СВО. Предъявлял жалобы на депрессию, тревожность, усиленный стартлинг-рефлекс (вздрагивания при обращении по имени и т.д.), ночные кошмары с переживанием обстоятельств получения травмы и гибели товарищей, флешбэки (навязчивые воспоминания о психотравмирующих обстоятельствах), сильную раздражительность. Был официально диагностирован как страдающий посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). За время лечения в военном госпитале перепробовал три препарата группы СИОЗС (эсциталопрам, сертралин и пароксетин), в сочетании с такими ТАП, как перициазин и хлорпротиксен, – без эффекта.
На момент обращения за консультацией пациент уже около двух месяцев получал по назначению частнопрактикующего психиатра венлафаксин 150 мг/сут (в монотерапии). По его словам, лечение венлафаксином, в отличие от испробованных им ранее СИОЗС, дало частичный эффект в отношении депрессии и тревоги, но никак не влияло на ночные кошмары, флэшбэки, раздражительность, гипервигилантность (усиленный стартлинг-рефлекс).
Кроме того, молодой человек также сообщил о том, что на фоне приема венлафаксина развилась сильная потливость, которая доставляет ему большие неудобства – в частности, затрудняет ему пребывание в людных местах, общение с противоположным полом. На почве этого он, к моменту обращения за консультацией, уже был готов самовольно прекратить лечение венлафаксином. Одним из его запросов при первом обращении был как раз вопрос о том, как это лучше сделать, и как при этом избежать неприятных проявлений синдрома отмены венлафаксина.
С целью повлиять одновременно и на проявления вызванного венлафаксином гипергидроза [Mago R. et al, 2013], и на такие проявления ПТСР, как кошмары и флешбэки [Khan D. et al, 2024], мужчине было рекомендовано не отменять венлафаксин, а добавить к нему селективный α1A адреноблокатор доксазозин, начиная с 1 мг (¼ от 4 мг таблетки) на ночь, с постепенным, очень плавным, доведением дозы до 8 мг/сут в 2 приема, на фоне одновременного увеличения потребления воды и поваренной соли. Это привело к значительному уменьшению гипергидроза и к снижению частоты проявления ночных кошмаров и дневных интрузивных психотравмирующих воспоминаний (флешбэков), уменьшению раздражительности, улучшению сна. Однако полной ремиссии ни по линии гипергидроза, ни по линии ПТСР достигнуто не было.
С целью добиться дальнейшего улучшения по обеим линиям – как по линии гипергидроза [Garber A., Gregory R.J., 1997; Richardson C. et al, 2001], так и по линии ночных кошмаров и флешбэков [Sogo K. et al, 2021], и в то же время не потерять уже достигнутое на венлафаксине с доксазозином улучшение – молодому человеку был добавлен к этим двум препаратам центральный М-холиноблокатор бипериден. После плавного доведения его дозы до 6 мг/сут в 
3 приема – была достигнута ремиссия как ПТСР, так и венлафаксин-индуцированного гипергидроза. Переносимость такой комбинации данным пациентом была очень хорошей, жалоб на какие-либо дополнительные ПЭ не возникло.
Выбор для подавления избыточной потливости именно центрально действующего биперидена, а не периферически действующих оксибутинина или, например, гликопирролата – обуславливался желанием одновременно повлиять и на проявления ПТСР, для чего как раз и нужно хорошее проникновение М-холиноблокатора через ГЭБ.

Клинический случай №4. За консультацией в начале 2022 года обратился мужчина 1987 г.р. В начале 2021 года перенес COVID-19 в тяжелой форме, которая потребовала госпитализации, кислородной поддержки и введения глюкокортикоидов. После выздоровления от острой фазы болезни – длительное время предъявлял жалобы на одышку, хронический кашель, субфебрилитет, частые головные боли, боли в мышцах, потливость днем, физическую слабость, повышенную утомляемость, нарушения концентрации внимания, ухудшение когнитивного функционирования, тревожность, депрессивный фон настроения, а также на обильные ночные поты, нарушающие сон.
С этими жалобами обращался к неврологу и к психиатру. Получал от невролога назначения янтарной кислоты, мексидола, магне-B6, различных ноотропных препаратов – без какого-либо эффекта, от психиатра – назначения эсциталопрама (до 20 мг/сут) с тофизопамом 50 мг x 3 раза в сутки – также без эффекта, сертралина (до 150 мг/сут) с фенибутом 250 мг x 3 раза в сутки и мелатонином 3 мг на ночь – с частичным эффектом, но с резким усилением потливости и днем, и ночью, и со связанным с обильными ночными потами усугублением проблемы частых пробуждений среди ночи.
После обращения за консультацией данному пациенту был выставлен диагноз затяжной постковидной депрессии. С учетом имеющихся данных о том, что среди всех СИОЗС флувоксамин реже всего вызывает лекарственный гипергидроз [Beyer C. et al, 2017], и что он, благодаря своим мощным сигма-агонистическим, противовоспалительным и иммуномодулирующим свойствам, может быть полезным в лечении постковидного синдрома [Reiersen A.M. et al, 2024] – пациенту была предложена замена сертралина на флувоксамин, со стартом на 50 мг/сут и плавным доведением дозы до 300 мг/сут. Фенибут и мелатонин были отменены.
С целью устранения субфебрилитета, уменьшения ночной потливости и других проявлений затяжного постковидного синдрома, с учетом данных о том, что только индометацин, из всех нестероидных противовоспалительных средств, обладает выраженным специфическим влиянием на гипергидроз [Tkach J.R., 1982; Goldyne M.E., 1982], и что он может быть полезен как в острой фазе COVID-19, так и при постковидном синдроме – в частности, способен устранять резистентные постковидные головные боли, постковидные миалгии, затяжной постковидный сухой кашель брадикининовой природы [Alkotaji M., Al-Zidan R.N., 2021; Ravichandran R. et al, 2022; Krymchantowski A.V. et al, 2022] – был добавлен индометацин в свечах, 100 мг на ночь, с омепразолом 20 мг на ночь.
При добавлении омепразола преследовалась не только цель защиты желудка от возможного вредного влияния индометацина, но и цель уменьшения кислотности пота (повышения его pH за счет блокады вакуолярного протонного насоса в потовых железах кожи) и уменьшения его неприятного запаха [Clunes M.T. et al, 2004].
По запросу пациента, с целью нормализации половой функции на фоне приема флувоксамина [Bossini L. et al, 2015], а также с целью дополнительного уменьшения ночной потливости, с учетом данных о том, что блокада тразодоном α1A подтипа адренорецепторов и 5-HT2A подтипа серотониновых рецепторов может быть полезна в уменьшении ночной потливости [Štuhec M., 2015] – пациенту вместо мелатонина был осторожно добавлен на ночь тразодон, сначала 25, затем 50 мг, с контролем артериального давления наутро и мерами профилактики ортостатической гипотензии (сон с приподнятым головным концом, аккуратное медленное вставание, увеличение потребления поваренной соли и воды).
Лечение привело к быстрому (в первые же дни после перевода с сертралина на флувоксамин, отмены ночного мелатонина, добавления на ночь индометацина с омепразолом и тразодона) уменьшению потливости днем, прекращению обильных ночных потов и нормализации сна, исчезновению жалоб на головные и мышечные боли, уменьшению сухого кашля. К сроку около 2 месяцев лечения – наступила полная ремиссия по линии депрессии, тревоги и когнитивных нарушений.
На этом этапе индометацин с омепразолом были отменены, флувоксамин и тразодон – продолжены до 6 месяцев. 
В настоящее время пациент не принимает никаких лекарств, находится под наблюдением и по-прежнему в ремиссии.

Заключение

Надеемся, что внимательное изучение представленной в данной статье серии клинических случаев позволит коллегам расширить кругозор и по вопросу имеющихся на сегодняшний день возможностей борьбы с гипергидрозом в психиатрии, и по вопросу о том, как устранение лекарственно индуцированного гипергидроза может способствовать повышению комплаентности пациента к ПФТ и улучшению качества его жизни (яркий пример этого – случай №3, чуть было не отменивший сам себе венлафаксин из-за избыточной потливости на нем, несмотря на его частичную эффективность в отношении симптомов ПТСР, прежде всего — депрессии и тревоги).
Эти клинические случаи иллюстрируют также то, что рациональный выбор нужной опции среди множества имеющихся на сегодняшний день вариантов фармакологической коррекции гипергидроза, с учетом как характера психического расстройства у пациента, так и патогенеза имеющейся у него повышенной потливости, – может позволить «убить двух зайцев одним выстрелом» – то есть может одновременно с коррекцией гипергидроза позволить также улучшить течение основного психического расстройства.


Дата поступления: 23.12.2024
Received: 23.12.2024

Принята к печати: 6.02.2025
Accepted: 06.02.2025

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.