Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2025

Ontherole of lawin the digitalization of psychiatry

I.V. Dorovskikh1, V.B. Naumov2, V.N. Krasnov3
1 National Medical Research Center for High Medical Technologies – Central Military Clinical Hospital named after A.A. Vishnevsky of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Russian Federation, Moscow Region, Krasnogorsk, 143420, City District, Novy, 1;
2 FGBUN The Institute of State and Law of The Russian Academy of Sciences, 119019, Moscow, ul.Znamenka, 10;
3 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Russian Federation, Moscow, 117513, Ostrovityanova str., 1

Abstract
This article is polemical in nature and invites the psychiatric community to discuss the use of information technology (IT) in psychiatry, the legal and ethical assessment of ongoing innovations, the potential benefits and risks of using IT in psychiatric practice. The introduction of modern IT and artificial intelligence (AI) into medical practice has significantly increased the availability and quality of medical care, as well as the effectiveness of healthcare management. At the same time, the digitalization of medical activities carries risks for the personal data of the patient and the doctor and can lead to massive leaks of highly important confidential information, as well as be used to influence the doctor due to the need to transfer personal data to third parties. In psychiatry, this is due to the possibility of stigmatization of the patient, and along with this, the doctor's insecurity from claims and even lawsuits or sentences due to the use of information about the patient due to a misunderstanding by lawyers of the diagnostic categories used in psychiatry. The legal regulation of the use of IT in psychiatry today requires scientific and practical understanding in order to form a general theoretical concept of regulation of this field, as well as the development of practical proposals and recommendations. 
Keywords: digitalization; openness of personal data; stigmatization of mentally ill; legal insecurity of the doctor; development of practical suggestions and recommendations.
For citation: I.V. Dorovskikh, V.B. Naumov, V.N. Krasnov. Ontherole of lawin the digitalization of psychiatry. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2025; 3: 14–18. DOI: 10.62202/2075-1761-2025-27-3-14-18

Внедрение современных информационных технологий (ИТ) и искусственного интеллекта (ИИ) в медицинскую практику в определенной степени повысило доступность и качество медицинской помощи, а также эффективность управления в здравоохранении [12, 17]. В сфере охраны здоровья граждан используется широкий спектр ИТ: экспертные системы, нейронные сети, электронные медицинские карты, медицинские роботы и многое другое, включая телемедицинские технологии [9, 10]. Применение ИТ позволило в значительной мере улучшить диагностику тех или иных заболеваний, оказание медицинской помощи в труднодоступных районах с помощью телемедицины, качество оперативных робот-ассистированных вмешательств, способы доставки лекарств к органам-мишеням и т.п. [4, 10, 16].
Следует подчеркнуть, что указанные ИТ используются в медицине как вспомогательные системы поддержки врача в принятии диагностического решения, а не принимающие решение вместо него. В психиатрии ИТ используются для диагностики и прогнозирования тяжести депрессии с помощью оценки ИИ акустических компонентов речи, движений глаз и т.п. Имеется положительный опыт использования методики виртуальной реальности в лечебно-реабилитационном процессе в психиатрии [2].
Складывается впечатление, что внедрение информационных технологий в психиатрическую практику опережает правовое обеспечение их применения. Это типичная для настоящего времени ситуация, когда использование новых цифровых технологий приводит к вмешательству в различные важные сферы общественной жизни, имеющие устоявшуюся систему практик и норм – правовых, этических, норм технического регулирования.
Следует принимать во внимание, что любые революционные технологии, реализуемые во благо человечества, способны приносить не только пользу, но и нежелательные последствия при их использовании. Отказ от традиционных методов решения диагностических и терапевтических задач в пользу оперативного использования цифровых технологий под лозунгом цифровизации часто происходит в условиях, когда не осуществляется мониторинг результатов таких управленческих решений и анализ эффективности новых методов.
Правовое регулирование применения ИТ в сфере здравоохранения в целом, и в наиболее чувствительной ее области – психиатрии, сегодня требует научного и практического осмысления в целях формирования общей теоретической концепции регулирования данной сферы, а также выработки практических предложений и рекомендаций [5].
Первым шагом такого осмысления может стать формирование совокупности специальных правовых принципов, которые позволят определить общую «канву» необходимых правил и предъявляемых требований, закрепив важнейшие идеи в медицинском и информационном праве.
При этом правовые принципы регулирования ИТ в медицине взаимосвязаны с общими правовыми принципами регулирования в сфере охраны здоровья граждан, а также принципами медицинской деятельности и биоэтики и должны соответствовать принципам в сфере защиты прав граждан в информационной сфере. Важнейшее место здесь занимает принцип гуманности, предполагающий приоритет охраны интересов человека в ходе оказания медицинской помощи и общий гуманизм профессиональной медицинской деятельности. Ключевую роль также играет принцип доступности медицинской информации пациенту о состоянии его здоровья, диагнозе и перспективах лечения, воплощенный в российском законодательстве в идее информированного согласия. Кроме того, следует отметить принцип конфиденциальности медицинских данных, оформленный в российском праве и законодательстве как врачебная тайна. Охрана конфиденциальности медицинских данных при применении цифровых технологий предполагает сегодня формирование доверительных отношений между врачом и пациентом, а также обеспечение необходимого уровня доверия к цифровой среде обмена и обработки информации, связанной с взаимодействием врача, пациента, медицинского учреждения и других лиц. Также важно отметить, что внедрение технологий порождает расширение объектного и субъектного состава правоотношений, обусловленное новыми особенностями реалий, меняющихся из-за цифровых технологий [5].
Построение цифровой среды доверия и организационно-правовое обеспечение ее использования представляется значимым в контексте включения в сферу оказания медицинских услуг операторов информационных систем, владельцев разнообразных информационно-коммуникационных сервисов и цифровых платформ, поскольку они не являются в прямом смысле субъектами профессиональной медицинской деятельности. Для обеспечения доверия потребуется наличие одновременно трех необходимых условий: конфиденциальности коммуникаций (посредством обеспечения тайны связи и коммуникаций), идентификации участвующих в отношениях субъектов и объектов, а также обеспечения необходимого уровня полноты и достоверности информации для принятия решений, в том числе юридически значимых [15].
В данном аспекте особое звучание получает тайна связи. Учитывая разнообразный субъектный состав участников отношений в сфере цифровизации в психиатрии, следует также отметить правовой принцип баланса интересов. При этом, с одной стороны, должна быть обеспечена правовая охрана прав и законных интересов граждан в процессе получения психиатрической помощи и врача-психиатра, как субъекта профессиональной деятельности [3], а с другой стороны, учтены законные интересы разработчиков и производителей цифровых устройств и программных решений, включая системы искусственного интеллекта и средств робототехники. Нахождение баланса в отношении последнего требует разработки принципа приоритета интересов человека над интересами в сфере цифровизации, когда при определенных обстоятельствах пациент и/или психиатр должны иметь право на отказ от использования ИТ, подкрепленное обязанностью реализации отношений «по старинке», а также при любом использовании новых цифровых решений давать предварительное информированное согласие [8].
Парадокс современной ситуации заключается в том, что от воли пациента и психиатра зависит все меньше и меньше. Они все меньше понимают, как функционируют те или иные информационные системы и технологии, которые им предлагаются, неся при этом бремя рисков и юридической ответственности за их использование.
Вышеописанные системные противоречия делают психиатрическую деятельность крайне уязвимой, опасной и непривлекательной для молодых врачей.
Первоочередным шагом в складывающихся обстоятельствах следует считать организацию комплексной междисциплинарной оценки использования внедряемых в психиатрическую деятельность ИТ с обязательным учетом мнения профессионального сообщества, которое должно (по аналогии с другими сферами) иметь право участвовать в разработке технических стандартов, а также этических требований к использованию технологий [6, 13].
По результатам такой оценки применительно к использованию цифровых технологий (условно, более сложных, чем существующие сейчас понятные информационные технологии, в числе которых следует выделить технологии больших данных, искусственного интеллекта и виртуальных миров) именно врач должен иметь право выбрать, что предлагать пациенту, а последний – запросить врача о том, возможно ли использование новых цифровых технологий.
Например, для выработки этических норм по использованию ИИ в психиатрической деятельности можно опираться на принципы, закрепленные в тексте существующего Кодекса этики в сфере ИИ: гуманистический подход, исключение дискриминации по наличию психического заболевания, непричинение вреда, идентификация ИИ в общении с человеком и так далее [1]. При этом они нуждаются в доработке с учетом специфики психиатрической помощи.
Отдельной доработки требует вопрос о допустимости самообучения ИИ на собранных данных в рамках оказания психиатрической помощи. Так как эта сфера является крайне чувствительной, то представляется, что наиболее правильным вариантом на первое время будет установление полного запрета на такое самообучение.
На современном этапе уже представляется недопустимой та практика, которая в условиях нестабильности использования классических информационных технологий и низкой технологической грамотности населения связана с поспешным внедрением «идеального» тотального электронного документооборота, а также все более распространяемого безоговорочного отказа от очного и (или) бумажного взаимодействия между органами государственной власти и гражданами. Поэтому важно активно развивать научную и общественную дискуссию в части развития законодательства об электронном документообороте применительно к взаимодействию пациентов, психиатров и иных лиц, в том числе о необходимости определения требований к защите и хранению информации, а также возможности использования «классического» документооборота и ответа на вопрос, где нужно хранить бумажные документы.
В связи с этим законы, регламентирующие повседневную деятельность врача-психиатра, требуют существенной корректировки, дополнений и согласования положений в новых общественных условиях.
Представляется, что цифровизация должна наступать для сферы психиатрии позже всех иных направлений медицинской деятельности, поскольку быстрота процессов цифровизации опережает скорость осознания их воздействия гражданами и, тем более, психически больными. У части граждан, обращающихся за медицинской помощью, нет ни малейших представлений об ИТ, ни доверия к ним, электронному документообороту, декларируемому как передовое средство борьбы за сохранение здоровья пациента. Для некоторых, наоборот, добавление слов «цифровой» или «искусственный интеллект» создает иллюзию резкого улучшения качества оказания медицинской помощи, что не всегда может соответствовать реальности. Также нельзя забывать и то, что цифровые технологии могут оказывать обратное негативное влияние на психическое здоровье, а отсутствие прямого человеческого контакта «пациент – врач» способно вызывать пока слабо изученные реакции, обусловленные нехваткой человеческого внимания и общения в выработанном человечеством модусе коммуникации на протяжении тысячелетий [4, 17].
В этой ситуации важно соблюсти баланс между цифровым контролем со стороны государства и пределами степеней ограничения прав и свобод пациентов, с правом осознанного выбора последними не использовать не до конца понятные ИТ.
Нужно отметить, что рассматриваемые закономерности и гипотезы, новые возможные правовые и этические принципы регулирования предметной области пока слабо коррелируют с реалиями использования известной Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). Она была создана в соответствии со ст. 91.1 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Положение о ней было утверждено постановлением Правительства РФ от 09.02.2022 № 140. Важно отметить, что порядок обезличивания сведений о пациентах, вносимых в ЕГИСЗ, утвержден Приказом Минздрава России от 14.06.2018 № 341н [14].
ЕГИСЗ обязывает вести электронный документооборот («федеральную интегрированную электронную медицинскую карту»), который унифицирован и обезличен, но не в полной мере учитывает особенности психиатрической помощи. Будучи призванным облегчить и ускорить оформление истории болезни, на практике соответствующая деятельность становится технически трудоемкой и затратной по времени. Как можно слышать от практиков, ведение электронного документооборота в ЕГИСЗ является неким «цифровым тестом на когнитивную состоятельность врача». Из-за этого имеют место увольнения пожилых психиатров, не «прошедших» его и не сумевших освоить медицинские информационные системы (ЕГИСЗ). А ведь это наиболее опытные психиатры!

Эмоциональной иллюстрацией данной ситуации могут быть переживания 66-летнего психиатра поликлиники подмосковного 40-тысячного города: «К сожалению, с приходом новых технологий приходит и разочарование в профессии. Хорошо, что эта цифровизация тебя пока еще в полной мере не коснулась, и можно заниматься любимым делом. Но нас уже загнали на этот бешеный конвейер, забрали отведенное время на полноценный осмотр, отучили клинически мыслить и творчески подходить к лечению, навязав стандарты, шаблоны и объемы, превратив в безвольных и бездушных исполнителей с навыками машинистки! Каждые 20 минут надо «провести» нового пациента, внести все данные по осмотру в компьютер, не допуская задержек! А времени на отчеты, ответы на запросы, направления на МСЭК и т.д. не оставили. Вот и бегут люди из профессии». Однако необходимо отметить, что передача персональных данных психически больных, всех случаев обращений и госпитализаций в лечебные учреждения, обмен информацией между медицинскими организациями и контролирующими органами, в том числе и медицинскими работниками иных специальностей, не входит в противоречие ни с позицией Конституционного Суда, ни с законодательством.
Так, Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в статье 10 предусматривает основания для обработки специальных категорий персональных данных, и одним из таких оснований является их обработка медицинским сотрудником в целях оказания медицинских услуг. К тому же медицинские сотрудники обязаны хранить врачебную тайну (дополнительная гарантия конфиденциальности) [16].
С предоставлением сведений о здоровье пациента немедицинским сотрудникам ситуация сложнее. Если пациент не дал своего письменного согласия на такую обработку, то ее законность может быть под вопросом.
Здесь следует обратить внимание на последние судебные акты, актуальные для данной проблематики, в частности Постановление Конституционного Суда РФ от 13.07.2022 N 31-П. В нем указывается, что «реализация обязанности по ведению в установленном порядке медицинской документации и по обеспечению ее учета и хранения, как предполагающая учет персональных данных лиц, которым оказывается медицинская помощь, а также лиц, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования, обусловлена необходимостью соблюдения требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных».
Также в этом постановлении Суд снова обратил внимание на то, что «одним из исключений, допускающих обработку указанных специальных категорий персональных данных, в том числе в отсутствие письменного согласия субъекта персональных данных на их обработку, является возможность обработки персональных данных в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну (пункт 4 части 2 статьи 10)».
В праве давно существует конструкция «слабой стороны», которая используется для того, чтобы защитить в первую очередь тех, кто в условиях формального требования равенства имеет меньше ресурсов и возможностей. В данном случае нарушается один из основополагающих принципов психиатрии о дестигматизации душевнобольных – изначально «слабой стороны», как в оценке своего состояния здоровья, так и в оценке окружающей реальности.
Информационное право устанавливает принцип получения предварительного согласия на обработку персональных данных, включая биометрию, и определяет условия доступа к информации о человеке, базируясь на общем принципе неприкосновенности частной жизни, и устанавливает общее право на отзыв согласия на обработку персональных данных [7].
С учетом произошедшего в конце 2024 года существенного увеличения штрафов за незаконную обработку персональных данных (соответствующие поправки в законодательство вступят в силу с 30 мая 2025 года) и введения уголовной ответственности в рассматриваемой сфере особо болезненными становятся вопросы архивирования и хранения цифровой истории болезни. Архивирование и хранение цифровой истории болезни сопряжено с рисками утраты, искажения информации, необходимостью постоянного резервирования и переноса данных во все новые и новые форматы хранения.
Средний срок службы последних 15-20 лет. История болезни – основной документ врача и должен храниться в лечебном учреждении в бумажном варианте (ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ) 50 лет [14].
Представляется, что в условиях цифровизации психиатры частной практики могут быть вынуждены резко сократить свою деятельность, либо вовсе лишиться возможности профессиональной деятельности, т.к. пациенты обращаются к ним именно из-за боязни стигматизации, одной из главных проблем психиатрии. Предоставление персональных данных пациентов сделает невозможным частную психиатрическую практику, что в значительной мере ухудшит качество психиатрической помощи населению. 
В сложившихся условиях, вопреки ст. 5 Закона о психиатрической помощи [3], доступ к истории болезни имеют сами пациенты, независимо от психического состояния, их родственники, что грубо нарушает положение о врачебной тайне, создает предпосылки для преследования врачей, в том числе уголовного. Безусловно, учет и контроль нужны и важны, но обезличенные и по защищенным каналам связи.

Предложения для обсуждения: 
Представляя возможные масштабы конфликтных ситуаций, необходимо законодательное закрепление требования по обезличиванию медицинских данных психически больных в определенных обстоятельствах, не требующих установления личности пациента, за исключением малой части хронически больных со склонностью к совершению ими общественно опасных действий.
Отдельно потребуется законодательное закрепление с детальным описанием ситуаций возможности передачи сведений, оставляющих врачебную тайну пациента, с его согласия и в учетных целях третьим лицам при электронном документообороте.
Также необходимо определить детализированную систему информационных прав и гарантий пациентов в информационной сфере с закреплением права на отказ от использования цифровых технологий (полностью или частично), когда субъекты отношений будут иметь право не использовать технологии полностью или частично, а реализовывать отношения традиционно, как это было еще несколько лет [8].
При всей декларируемой прогрессивности цифровизации важно сохранить возможность гибридного электронно-бумажного документооборота в психиатрии, в развитие приказа Минцифры № 600 [11], предписывающего наличие у 100% граждан к 2030 году сформированных интегрированных электронных медицинских карт, доступных на платформе Единого портала госуслуг (п. 3.2 приложения №1 к Приказу), а также совершенствовать технологии ЕГИСЗ* для упрощения применения врачами, уменьшения ее трудоемкости, временных затрат. Законодательно определить узкоспециализированные формы ЕГИСЗ для психиатрии, исключающие дискриминацию лиц по наличию психического заболевания.
Необходим также мониторинг качества принимаемых управленческих решений и методологии организации использования цифровых технологий психиатрическим сообществом на конференциях и пленумах Российского общества психиатров (РОП). Сейчас же важно организовать в рамках РОП дискуссию о пределах и особенностях использования ИТ в психиатрии, правовом и этическом обеспечении.


Дата поступления: 24.04.2025
Received: 24.04.2025
Принята к печати: 02.06.2025
Accepted: 02.06.2025
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.