Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2025

Schizophrenia occurring with disorders of sexual identification (literature review)

S.I. Gushanskiy1,3, V.E. Medvedev1-3
1 Department of Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatic Pathology of RUDN University;
2 MONIKI named after V.F. Vladimirsky;
3 GBUZ "Psychiatric Clinical Hospital No. 13 of Moscow Medical Center" 

Abstract
According to foreign authors, the comorbidity of sexual identification disorders (SID) with other mental disorders is approximately 30-80%. Among people with SID, patients with schizophrenic spectrum disorders account for at least 24-32%. To date, the nature of the relationship between SID and schizophrenic spectrum disorders has not been determined. In scientific literature, issues related to the clinical differentiation of SID in schizophrenia, the clinical SID, as well as the selection and evaluation of the effectiveness of psychopharmacotherapy and psychotherapy remain relevant and require continued focused study. The review presents current research results on the nature of comorbidity and the mutual effect of SID and schizophrenic spectrum disorders in various samples.
Keywords: transsexualism, gender dysphoria, gender identity disorder, schizophrenia, schizophrenic spectrum disorders.
For citation: S.I. Gushanskiy, V.E. Medvedev. Schizophrenia occurring with disorders of sexual identification (literature review). Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2025; 3: 19–23. DOI: 10.62202/2075-1761-2025-27-3-19-23

Начало изучения проблемы расстройств половой идентификации (РПИ) относится ко второй половине XIX – началу XX веков преимущественно сквозь призму девиантных сексуальных отношений.
В современной научной литературе при описании РПИ применяются различные термины: «трансгендерность», «транссексуализм», «гендерная (половая) дисфория», «атипичная половая самоидентификация» и др. В значительной степени это обусловлено отсутствием единого подхода в имеющихся классификациях. 
Согласно Клиническим рекомендациям Российского общества психиатров (2024), к РПИ относят группу расстройств, характеризующихся стойкой убежденностью пациента в своей принадлежности к другому полу, постоянной интенсивной неудовлетворенностью по поводу зарегистрированного пола и настойчивым желанием принадлежать к противоположному полу, быть принятым окружающими в качестве лица противоположного пола, несмотря на правильное с генетической точки зрения формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков [1].
В одиннадцатом издании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-11), на смену таким диагностическим категориям в МКБ-10, как «транссексуализм» и «расстройство гендерной идентичности у детей», приходят «гендерное несоответствие в подростковом и взрослом возрасте» и «гендерное несоответствие в детском возрасте». При этом «гендерное несоответствие» перенесено разработчиками из главы «Психические и поведенческие расстройства» в новую главу «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем» [2-3]. Предполагается, что такие изменения подходов к классификации РПИ отражают процессы депсихопатологизации понятия и смещение акцента на психосоциальные аспекты проблемы. 
В современных эпидемиологических исследованиях получены разные показатели распространенности трансгендерных популяций, основанные на отличающихся подходах к квалификации РПИ. Встречаемость транссексуализма оценивается от 1:40 000 до 1:100 000 населения [4-5]. 
В исследовании, проведенном в США, 0,5% населения в возрасте 18–64 лет идентифицируют себя как трансгендеры [6]. В другом крупном опросе населения в возрасте 15-70 лет в Нидерландах 1,1% мужчин и 0,8% женщин сообщают о своем гендерном несоответствии [7]. 
Обобщенных данных о распространенности транссексуализма в России нет. По некоторым литературным источникам, диагноз ставится 52,5% биологических мужчин и 69,2% женщин, обращающихся в медицинские учреждения с запросом о смене пола [8-9].
В ряде исследований показано, что у лиц с РПИ психические заболевания встречаются значимо чаще, чем в общей популяции [10-11]. Н.Н. Петрова с соавт. (2021) приходят к выводу, что структура психических расстройств, которые могут наблюдаться у трансгендерных пациентов, разнообразна. С одной стороны, РПИ могут служить проявлением психического заболевания, с другой стороны, могут диагностироваться коморбидные психические/аддиктивные расстройства. В то же время для некоторых уязвимых лиц и групп населения, к которым относятся и трансгендерные люди, существует высокий риск возникновения психических расстройств по психогенным механизмам [12].
По данным зарубежных авторов, коморбидность РПИ с другими психическими расстройствами составляет примерно 30-80%, из них только расстройства личностные достигают 20-60%. Другими частыми коморбидными с РПИ являются аффективные (около 45–60% – текущие депрессии и 60% – в анамнезе) и тревожные расстройства (около 35–40% текущая тревога и 28% – в анамнезе) [13-16]. 
Все исследователи находят, что наличие наряду с РПИ коморбидного психического расстройства приводит к более существенной межличностной, социальной и сексуальной дезадаптации [8-17].
Не определенным остается вопрос взаимосвязи РПИ и расстройств шизофренического спектра. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) РПИ может быть диагностировано только при исключении шизофренического психического процесса [2]. Также в МКБ-10 указывается на необходимость дифференциации транссексуализма от РПИ при органических поражениях головного мозга, расстройствах личности и других психических расстройствах. 
В некоторых исследованиях при дифференциации РПИ и шизофрении действительно обнаруживаются различия в структуре мозга у пациентов с РПИ и шизофренией: толщина коры головного мозга увеличивается у транссексуальных женщин (MtF), в то время как при шизофрении отмечается уменьшение толщины коры вне зависимости от пола [18-20]. Это говорит о том, что, даже если оба расстройства связаны общими путями развития нервной системы, изменения, наблюдаемые при РПИ, являются менее выраженными и более специфичными, чем те, которые наблюдаются при шизофрении. 
В то же время отечественными исследователями показано, что среди лиц с РПИ пациенты с заболеваниями шизофренического спектра составляют не менее 24% [21]. С.Н. Матевосян и Г.Е. Введенский (2012), проводя обширное исследование пациентов с половой дисфорией, диагностируют расстройства шизофренического спектра у 32%, что позволяет им предположить, что в проводимых ранее исследованиях имеет место гиподиагностика шизофрении или гипердиагностика транссексуализма. Интересным представляется тот факт, что диагноз шизотипического расстройства (82%) преобладает среди обследуемых женщин [9]. Исследование, проведенное R.R. Lewine с соавт. (2006) на выборке из почти двухсот больных шизофренией, также демонстрирует, что РПИ выявляется чаще у женщин, больных шизофренией (42,8%), чем у мужчин (29,1%) [22]. 
R.A. LaTorre в 1979 году впервые представляет модель, в которой РПИ выступает в качестве главного стрессового фактора в стресс-диатез теории шизофрении [23]. R.A. LaTorre выдвигает предположение о наличии корреляции между сроком госпитализации больных шизофренией и представлением о гендерной роли у пациентов. Автор объясняет свою теорию ятрогенным эффектом госпитализации, в ходе которой у пациентов формируется «более феминный паттерн поведения». Для доказательства своей теории он проводит феноменологическое сравнение болеющих шизофренией длительное время, недавно диагностированных пациентов с не страдающими шизофренией. Однако статистическое подтверждение гипотезы автором не приводится.
О.Ф. Кернберг предлагает рассматривать РПИ как значимый симптом для разных форм шизофрении, а степень дезинтеграции половой самоидентификации – как один из важнейших признаков «психотической личностной организации» [24]. «Лица с шизофренией проявляют недоверие, скептически относятся к конвенциональным знаниям и социально разделенным ценностям и выражают явное отвращение к общим способам мышления», и нормы полоролевого поведения в этом смысле не являются исключением. В этой связи представляется адекватным суждение В.Е. Кагана (1991) о том, что психосексуальная социализация, интериоризация культурных представлений о мужском и женском поведении преломляются через призму личностных смыслов индивида [25], которые при шизофрении и шизотипическом расстройстве оказываются существенно отличными от социальных представлений. 
Большой ряд исследований, посвященных проявлениям РПИ при шизофрении, основан на проективных методах психологической оценки [26-30]. Доказательства нарушения гендерной роли и гендерной идентичности в этих исследованиях включают искажения или упущения анатомических особенностей при выполнении задания нарисовать человеческие фигуры [26-27], снижение удовлетворенности частями тела у пациентов мужского пола [28] и неподходящие ответы в психологические тестах «мужественности-женственности» [29, 30]. Например, обнаруживается, что при изображении человеческих фигур больные шизофренией искажают их пропорции, упускают анатомические детали, обязательные для изображения согласно их возрасту [31]. По результатам этих исследований мужчины демонстрируют «феминизированный», а женщины – «маскулинизированный» паттерны [32-33]. 
В других зарубежных работах также отмечается несоответствие показателя по шкале маскулинности/фемининности собственному полу у испытуемых с шизофренией. Так, H.B. Biller, K. Poey (1969), R. Kayton, H.B. Biller (1972) приходят к выводу об искаженных представлениях больных шизофренией с РПИ о полоролевых стереотипах [34, 35]. В исследовании M. Sajatovic с соавт. (2005) установлено, что мужчины и женщины с разными формами шизофрении имеют нормальные баллы по шкале фемининности и сниженные показатели маскулинности, то есть в меньшей степени идентифицируются с традиционными характеристиками мужского пола [36]. При этом выраженность дезинтеграции идентичности может зависеть от интенсивности других симптомов и связанных с ними когнитивных дефицитов [37].
Аналогичным образом проводят дифференциальную диагностику между «истинным» транссексуализмом и РПИ при шизофрении Е.А. Старостина и М.И. Ягубов (2021, 2023). В своем исследовании авторы представляют результаты сравнительного анализа клинико-психопатологических и психосексуальных особенностей нарушений гендерной идентичности при расстройствах шизофренического спектра и транссексуализме [38, 39]. Авторами описывается, что у пациентов с транссексуализмом, по сравнению с обследуемыми с расстройствами шизофренического спектра, возраст осознания гендерного несоответствия приходился на более ранний период жизни, у них чаще встречались элементы трансролевого поведения (95,3%) в детском возрасте. Респонденты с транссексуализмом чаще (85,7% против 22,4%) имеют опыт жизни в ассоциируемым гендере и реже предпринимают попытки адаптации в соответствии с полом, присвоенным при рождении. Психосексуальное развитие пациентов с транссексуализмом в основном признается «гармоничным», тогда как у обследуемых с шизофренией часто выявляются задержки на «платоническо-эротической стадии либидо» [39]. 
С.Н. Матевосян и Г.Е. Введенский (2012) у пациентов с шизофренией выделяют три варианта развития РПИ. Первый вариант представлен как одно из проявлений преморбида или самого эндогенного заболевания в детском возрасте, когда нарушения половой аутоидентификации отмечаются уже в раннем детском возрасте в виде недифференцированности и особой пластичности самосознания, что проявляется как в характере игровой деятельности, так и в других поведенческих паттернах. Второй вариант развития РПИ заключается в проявлении эндогенного заболевания в пубертатном, постпубертатном и более позднем возрасте, стержневым синдромом является паранойяльный бред трансформации в лицо противоположного пола. При третьем варианте РПИ формируется в сочетании с шизофреническим процессом, как коморбидное состояние [9]. 
С.Б. Кулиш (2009) в диссертационной работе описывает РПИ у пациентов с шизофренией и считает, что проявления синдрома половой дисфории у мужчин с шизофренией условно можно представить в виде нарушений психического и физического «Я» [4]. Нарушения физического «Я» включают восприятие собственного тела (как мужское; как женское, но «с дефектами»; или как уродливое) и отношение к нему, которое тоже может быть различным: от равнодушно-отстраненного до негативного. К нарушениям психического «Я» автор относит как ощущение своей половой принадлежности, так и отсутствие ощущения принадлежности к тому или иному полу. Ощущение собственной половой принадлежности, в свою очередь, С.Б. Кулиш подразделяет на следующие варианты (типы половой дисфории): ощущение принадлежности к противоположному полу («Я – женщина»); сомнения в собственной половой принадлежности: («Я – не мужчина и не женщина»); («Я – и мужчина, и женщина»); 3) желание соответствовать или принадлежать к противоположному полу при «правильном» осознании своего пола («хочу быть как женщины»). Результаты данного исследования представляются интересными, однако ограничены по той причине, что в своей работе С.Б. Кулиш изучала только пациентов мужского пола. 
Г.А. Попова в диссертации 2020 г. на основании анализа РПИ у пациентов в рамках шизотипического расстройства выделяет следующие типологические разновидности: РПИ в рамках деперсонализационных, дисморфофобических расстройств и расстройств истерического круга [14]. По результатам проведенного исследования автор приходит к выводу, что РПИ при шизотипическом расстройстве характеризуется рядом отличительных клинических признаков. Так, инициальный этап проявляется у 28,1% пациентов нарастанием аутизации с появлением склонности к сверхценным увлечениям, носящим отвлеченный характер, с фантазированием, которое занимает все свободное время, сужением круга общения до виртуальных друзей. У 31,3% пациентов – инициальный этап проявлялся психопатоподобной симптоматикой в виде оппозиционности, конфликтности, раздражительности, преимущественно по отношению к родным, демонстративным негативизмом и истерическими реакциями. У 40,6% больных в инициальном периоде преобладали аффективные расстройства преимущественно депрессивного спектра, с эпизодами «светлых промежутков».
Представляет интерес работа Г.Е. Введенского в 2022 г., который провел обследование 38 больных (27 женщин, 9 мужчин) с шизотипическим расстройством (F21 по МКБ-10), обратившихся с запросом о смене пола за период 2015-2021 гг. Автор выделяет следующие варианты идей смены пола: навязчивый, фиксированный, доминирующий, сверхценный и бредовой. Для каждого варианта автор описывает разной степени выраженности нарушения критичности и особенности сексуального поведения. Анализ особенностей сексуальной сферы изученных групп показывает преобладание задержек психосексуального развития и связанной с ней дезактуализацией этой сферы. Такой подход позволяет высветить главную, с точки зрения автора, проблему этих больных, а именно нарушения критики к собственным переживаниям и поведению, что ставит под сомнение их способность адекватной оценки ситуации смены пола и прогноза ее последствий. В то же время сам автор признает, что изложенный в работе подход является заведомым упрощением, поскольку не рассматривает механизмы формирования РПИ в изученных группах больных [40]. Кроме того, малое число больных в группах не позволяет выявить какие-либо значимые связи между поведением больных и феноменами идей смены пола, что диктует необходимость дальнейших исследований в этом направлении. 
В большинстве исследований, включая приведенные выше, гендерная дисфория описывается у пациентов с шизофренией, в первую очередь, как симптом манифестации [38-41]. 
В одной из работ отдельные нарушения самовосприятия в сексуальной сфере у больных в т.ч. с РПИ наблюдаются лишь у пациентов с хронической формой течения шизофрении [42]. 
Шизофрения может изменять картину гендерной дисфории, например, путем придания смысла и бредовых интерпретаций факта несовместимости фенотипического пола со смыслом гендера [17, 39, 43]. 
Хотя ни в одном исследовании систематически не изучается распространенность бреда при шизофрении, содержащего идеи половой принадлежности, имеется большое количество отдельных описаний подобных случаев [44-46]. 
 некоторых из этих случаев сообщается об ослаблении половой дисфории на фоне антипсихотического лечения, в то время как в других наблюдениях происходит ослабление шизофренической симптоматики, а признаки РПИ сохраняются, что может говорить об отличающемся патогенезе РПИ и шизофрении. Ряд исследователей считают, что в некоторых случаях РПИ у больных шизофренией не связаны с психотическими расстройствами по этиологии, но часто (62-79%) предшествует появлению психотических симптомов по времени [47]. Например, Т.Н. Григорьева в своей диссертационной работе 2005 г. приходит к выводу, что при синдроме РПИ в рамках шизофрении клиническая картина развивается с началом пубертата или в более позднем возрасте по типу информационного озарения и бредовых идей полового метаморфоза [43]. На это же указывают и отдельные исследователи, рассматривающие оба диагноза как взаимоисключающие [48]. 
По мнению других авторов, в некоторых случаях психотические симптомы могут быть недооценены или даже не замечены до процедуры смены пола [41], хотя такие «псевдотранссексуальные» идеи пациентов, страдающих шизофренией, как правило, «причудливы и не вызывают диагностических сомнений» [21].  
Таким образом, в настоящее время вопросы, касающиеся клинической дифференциации РПИ у больных шизофренией, особенно с психотическими симптомами, изучены недостаточно полно. В зарубежных работах по этой теме стоит отметить сохраняющуюся тенденцию к более поверхностному изучению психопатологии РПИ, что определяется прагматичным подходом к исследованиям, призванным оценить распространенность и улучшить возможности социализации. 
Изучение данных научной литературы по вопросу РПИ, возникающего в рамках расстройств шизофренического, показывает, что эта проблема не получила однозначной оценки до сих пор. На протяжении всей истории изучения этого вопроса исследователи, как в нашей стране, так и за рубежом, высказывают различные версии того, что выступает в качестве первопричины в механизме возникновения РПИ при шизофрении. 
Высказываемые версии не имеют весомой доказательной базы, что заставляет исследователей вновь и вновь возвращаться к изучению данной темы. А.В. Дьяченко с соавт. (2021) при изучении РПИ приходят к выводу, что изменившиеся диагностические подходы формируют новые условия работы психиатров с пациентами, обращающимися с запросом на изменение пола. Эта работа, по мнению авторов, требует дифференцированного, идеологически индифферентного подхода, а также знания возрастных особенностей психологии и психопатологии. Независимо от актуальной медико-социальной парадигмы или политической обстановки, пациенты, заявляющие о желании изменить пол, нуждаются в тщательной клинической диагностике с исключением сходных с транссексуализмом психических расстройств, составляющих большинство случаев [49]. Авторы заявляют, что вектор развития современной психиатрии должен быть связан не с депатологизацией отдельных нозологических единиц, а с дестигматизацией психических расстройств. Такая установка представляется единственно перспективной, полностью соответствующей цели примерить разобщенные сегодня составляющие проблемы расстройств половой идентификации – социальную и научную.
Несмотря на высокую частоту встречаемости РПИ, тесно связанных с развитием расстройств шизофренического спектра, сохраняют свою актуальность и требуют продолжения целенаправленного изучения вопросы, касающиеся клинической дифференциации РПИ при шизофрении, клинико-динамических характеристик шизофрении, влияющих на проявления РПИ, а также выбора и оценки эффективности психофармакотерапии и психотерапии.


Дата поступления: 22.02.2025
Received: 22.02.2025
Принята к печати: 02.06.2025
Accepted: 02.06.2025

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.