Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2025

Modifying Future Thinking Deficits in People with Addictions Going Through a Com-prehensive Rehabilitation Program 

T.V. Agibalova1,2, O.D. Tuchina1, A.A. Chudayeva1,2   
1 State Budgetary Healthcare Institution "Moscow Scientific and Practical Center for Narcology of the Moscow Department of Healthcare", Moscow, Russia
2 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation 117198, Moscow, Russia

Abstract
Future Thinking (FT) deficits may to a great extent explain the main issue of alcohol dependence (AD), and namely, one’s failure to stop drinking, even in spite of the serious nega-tive consequences for health and life. Treatment and rehabilitation aim at changing the actual fu-ture of people with AD by improving their mental and physical health, quality and duration of life, expanding and improving social activity. Meanwhile, working with mental future thinking (PT) may also have a marked relapse-prevention effect. The article outlines the clinical picture of typical FT deficits in alcohol-dependent patients, pro-vides simple and ecological methods for diagnosing and analyzing FT deficits that can be used in addiction treatment, by doctors, psychotherapists, or medical psychologists. The presented methods allow to structure psychosocial interventions in the medium term, and to identify sig-nificant targets in individual and group psychotherapy, psychological counseling, and psy-choeducation that will strengthen therapeutic alliance and create a benevolent therapeutic space during medical rehabilitation.
Keywords: alcohol dependence, rehabilitation, future thinking, psychotherapy.
For citation: T.V. Agibalova, O.D. Tuchina, A.A. Chudayeva. Modifying Future Thinking Deficits in People with Addictions Going Through a Com-prehensive Rehabilitation Program. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2025; 4: 45–49. DOI: 10.62202/2075-1761-2025-27-4-45-49

Введение

Употребление крепкого алкоголя – одна из главных причин смертности населения в России и мире, причем риск преждевременной смерти возрастает с увеличением объема потребляемого алкоголя [41]. Проблема осложняется низкой обращаемостью за лечением и высоким отсевом из программ лечения алкогольной зависимости (АЗ) [15]. Одним из значимых факторов отсева пациентов являются патопсихологические параметры [15]. Среди них последовательно выделяют зачастую преморбидные по отношению к АЗ нарушения, отражающие дефициты проспективного мышления (ПМ) – способности формировать психические образы будущего и использовать их в процессе планирования и принятия решений. Данные нарушения связаны с высоким риском принятия опасных и дезадаптивных решений, импульсивных и необдуманных действий, и могут вносить вклад в досрочное прекращения лечения, срывы и рецидивы АЗ [33].
Усилия по преодолению нарушений ПМ у пациентов с разными психическими заболеваниями, включая АЗ, в процессе психотерапии приводят к реконсолидации автобиографических воспоминаний, изменению модели будущего и улучшению параметров ПМ [21, 28]. Данные интервенции до сих пор широко не внедрены в практику наркологической помощи, в том числе из-за отсутствия доступного обучения, литературы и рекомендаций по их проведению.
Рассмотрим механизмы и основные формы нарушений ПМ у пациентов с АЗ при представлении собственного будущего.

Механизмы нарушения ПМ у зависимых пациентов

Нарушения ПМ – или, по-другому, «антиципационная несостоятельность» [2] и «миопия в отношении будущего» [32] – в значительной мере обуславливают главную проблему АЗ, то есть неспособность пациентов прерывать употребление, несмотря на информированность о его негативных последствиях [13, 29]. Это происходит из-за утраты способности адекватно прогнозировать и планировать будущее при АЗ. Низкой ориентацией на будущее – фокусом пациентов с АЗ на гедонистических переживаниях настоящего момента – определяется и предпочтение немедленного вознаграждения от употребления алкоголя отдаленным и практически «невидимым» позитивным последствиям трезвости [10]. Проявлениями дефицитов ПМ у зависимых являются и серьезные нарушения процесса эпизодического моделирования будущего (пациенты не могут представить сцену конкретного, уникального события личного будущего и себя в ней) [30]; ошибки вероятностного прогнозирования [2]; дефициты запоминания и извлечения намерений [27]; возникновение интрузивных образов катастрофического будущего [26].
Нарушения ПМ при АЗ объясняются с нескольких позиций. С одной стороны, интоксикация алкоголем приводит к функциональным нарушениям в работе нейробиологического субстрата ПМ – сети пассивного режима работы мозга, что клинически проявляется как в бедности и обобщенности автобиографических воспоминаний, так и в неспособности пациентов с АЗ использовать прошлый опыт для прогнозирования будущего [29]. С другой стороны, органические изменения в головном мозге приводят к усугублению имеющихся и формированию новых дефицитов исполнительских функций, и в частности торможения импульсов и гибкого переключения внимания, что выливается в повышенную импульсивность и рискованное принятие решений [40]. Поведенческие проявления дефицитов ПМ сохраняются у пациентов с АЗ даже при формировании устойчивых ремиссий, особенно ярко проступая в сфере межличностной коммуникации [36].
Вместе с тем отмечается противоречивый характер ПМ пациентов с АЗ, когда серьезные дефициты формирования намерений и планирования трезвого образа жизни и соблюдения медицинских рекомендаций сочетаются с ярким и конкретным моделированием позитивных последствий употребления, намеренным преодолением действия антиалкогольной терапии, или четким планированием асоциальных и/или аутоагрессивных действий [13, 26]. Такое дезадаптивное ПМ можно было бы объяснить влиянием недостаточно отрефлексированных, мало осознаваемых установок в отношении своего будущего [6, 20, 36]. В терминах когнитивной психологии последние обозначают как автоматические когнитивные схемы и сценарии [38]; в исследованиях автобиографического мышления родственным понятием выступает культурный сценарий [12]; в психоаналитически-ориентированной психотерапии – сценарий жизни [11]; в когнитивно-поведенческой психотерапии подобные паттерны описываются в терминах «схем» [9]. Указанные концепции сходятся в том, что сценарии формируются под влиянием социокультурных факторов и, в особенности, семейного окружения, и выступают в качестве схемы, с помощью которой человек организует свой опыт, в том числе проспективно. Так, отмечается специфическая для России, культурно-обусловленная траектория употребления алкоголя и мало осознаваемые установки на его использование как средства социализации, формирования мужской идентичности и совладания с социальным давлением и стрессом [24]. В соответствии с представлениями родственников, зависимых неизбежным финалом такого культурного алкогольного сценария, становится преждевременная смерть. Такие семейные факторы, как употребление алкоголя членами семьи, отсутствие родительского контроля над употреблением алкоголя, относятся к достоверным факторам риска возникновения АЗ, а некоторые модели семейного взаимодействия стимулируют злоупотребление и рецидивы заболевания у выздоравливающих зависимых и способствуют формированию дефицитов ПМ [3, 4, 25, 34].

Основные формы нарушений ПМ у пациентов с АЗ 

1. Глобализация моделей будущего. Глобализация (сверхобобщение) автобиографического опыта – это трудности респондентов в моделировании конкретных эпизодов собственного прошлого или возможного будущего [29]. Пациенты с АЗ предпочитают размышлять о будущем в самых общих, зачастую абстрактных категориях («все будет хорошо», «выйду на пенсию – заживу»), что помогает им справляться с тревогой и депрессией [30], и предпочитают использовать привычные автоматические когнитивные схемы или сценарии [38], застревая в «старых главах» собственной жизненной истории при размышлении о будущем [29].
Примеры глобализированных моделей значимых событий будущего (самоопределяющих проекций) у пациентов с АЗ и здоровых лиц [39] приведены в Таблице 1.
Как следует из Таблицы 1, глобализованные модели будущего у пациентов с АЗ характеризует низкая яркость события, отсутствие его четкой локализации во времени и пространстве, «обедненность» конкретными деталями, абстрактность и семантический характер описания, сниженное переживание эмоций. Для пациентов с АЗ также типично преимущественное извлечение абстрактных семантических деталей, имеющих характер общего знания, а не эпизодических, то есть они моделируют образы будущих событий, исходя из чувства их «знакомости» (так, как событие могло происходить с ними ранее), а не переживают данную сцену так, как если бы сами находились в ней [19]. Глобализация ПМ приводит к трудностям постановки целей выздоровления, планирования и реализации лечебного процесса пациентами с АЗ и может негативно отражаться на результатах лечения. Негативный эффект глобализации, выражающийся в вытеснении специфичных автобиографических событий стандартными, культурально-ожидаемыми событиями («женитьба», «рождение детей», «пенсия», и др.), сказывается на продолжительности ремиссий [6]. Многие пациенты (особенно с безремиссионным течением АЗ) моделируют абстрактные образы, мало соотносящиеся с реальностью, свидетельствующие об определенной некритичности: «Если все получится, могу даже стать президентом России». Замещение автономной рефлексии будущего и моделирования конкретных образов культуральными клише затрудняет реконсолидацию старого и интеграцию вновь поступающего опыта в автобиографическую память, что приводит к невозможности гибко реагировать на новые ситуации, четко планировать свои действия в условиях стресса [6].
2. Интрузивные спонтанные образы будущего (англ. flash-forwards – «флеш-форварды»). Спонтанные, то есть без произвольных усилий внезапно возникающие в сознании человека яркие образы собственного будущего описаны в клинике разных психических расстройств [22]. Как правило, их содержанием являются сцены собственной случайной или преднамеренной смерти у суицидентов; вероятные ситуации социального неуспеха, столкновения с предметом фобии при тревожных расстройствах [22]. Когнитивным механизмом возникновения «флеш-форвардов» являются определенные искажения эпизодического моделирования [16], возможно, связанные с нарушениями процессов торможения, не позволяющими предотвратить непроизвольное возникновение дезадаптивных образов будущего в ответ на неочевидный стимул.
«Флеш-форварды» описаны у пациентов с АЗ, в основном, в рамках отдельных клинических случаев [37], при этом подчеркивается потенциальная негативная роль спонтанного проживания трагических «финальных сцен» жизненного сценария в срыве ремиссии за счет актуализации патологического влечения [26]. Возникновение спонтанных (то есть внезапных, непроизвольных) образов собственной смерти отмечают около четверти пациентов с АЗ, проходящих реабилитацию [6]. Большинство их них указывают, что смерть в этих образах может быть связана с употреблением алкоголя (конфликты в состоянии опьянения, нападение, цирроз и т.д.). Фактор наличия спонтанных образов алкоголь-связанной смерти оказывал отрицательное влияние на длительность максимальной ремиссии пациентов с АЗ. 
3. Нарушения рефлексии долгосрочного будущего (жизненного сценария). Различные психотерапевтические подходы [9, 11] позволяют изменять представляемое (а впоследствии и фактическое) будущее пациента, в основном, с помощью осознания и реконсолидации психического прошлого (воспоминаний). Улучшение психического и социального благополучия человека происходит за счет рефлексии мыслительных процессов, а также поиска и отработки способов их перестройки для создания новых моделей мышления и изменения эмоциональных и поведенческих паттернов [7]. Способность к рефлексии у людей с АЗ значительно нарушена: они не рассматривают проблему (в том числе самой АЗ) с альтернативных точек зрения, не способны к распознаванию и пониманию эмоций собеседников и своих психических состояний [14]. Тяжесть нарушений рефлексии закономерно нарастает с тяжестью симптомов АЗ и депрессии [14] и определяет негативные результаты лечения [35]. Большая рефлексия завершения собственного жизненного пути способствует коррекции обесценивания значимости событий долгосрочного будущего, чего не происходит у пациентов, не размышляющих о смерти [6]. 
Примеры представлений о долгосрочном будущем в выборках пациентов, формирующих и не формирующих длительные ремиссии на протяжении заболевания, представлены в Таблице 2.

Заключение

Любая лечебно-реабилитационная работа с людьми с АЗ призвана оптимизировать их будущее за счет улучшения психического и физического здоровья, качества и продолжительности жизни, расширения и оздоровления разного рода коммуникативной активности. Между тем и работа с индивидуальными представлениями о будущем у пациентов в наркологической клинике имеет хорошие перспективы: формирование или улучшение навыков моделирования четких образов будущей деятельности и ее результатов (прогнозов, планов, намерений), рефлексии негативных, сверхобобщенных и абстрактных, зачастую клишированных, препятствующих выздоровлению идей о важных будущих событиях собственного жизненного пути; расширение временного горизонта планирования будущей деятельности; усиление способности «тормозить» возникновение тревожащих, вызывающих влечение к употреблению ПАВ либо совершению самодеструктивных действий непроизвольных образов будущего – все это обладает выраженным противорецидивным эффектом. 

Финансирование: Работа выполнена за счет финансирования государственного задания по выполнению программных мероприятий «Персонализированный подход к профилактике, диагностике, лечению и реабилитации пациентов с болезнями зависимости с целью со-вершенствования наркологической помощи» Программы Департамента здравоохранения г. Москвы «Научное обеспечение столичного здравоохранения» на 2023-2025 гг.

Информация об авторах:
* Агибалова Татьяна Васильевна, д.м.н., главный научный сотрудник, ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения Москвы», 109390, г. Москва, Россия, ул. Люблинская, д. 37/1 
ORCID: 0000-0003-1903-5265; e-mail: agibalovatv@mail.ru
Тучина Ольга Дмитриевна, к.пс.н., научный сотрудник ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения Москвы», 109390, г. Москва, Россия, ул. Люблинская, д. 37/1 
ORCID: 0000-0002-0683-9080, e-mail: shtuchina@gmail.com
Чудаева Александра Айваровна, аспирант ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения Москвы», 109390, г. Москва, Россия, ул. Люблинская, д. 37/1 
ORCID:0000-0002-9614-7343; e-mail: sasha0210@mail.ru
Information about author:
*Tatyana V. Agibalova, МD, Dr. Sci. (Med.);
ORCID: 0000-0003-1903-5265; e-mail: agibalovatv@mail.ru
Olgа D. Tuchina, МD, Dr. Sci. (Med.);
ORCID: 0000-0002-0683-9080, e-mail: shtuchina@gmail.com
Alexandra A. Chudayeva;
ORCID: 0009-0005-4897-7325; e-mail: sasha0210@mail.ru
* Для корреспонденции / For correspondence

Дата поступления: 29.04.2025
Received: 29.04.2025
Принята к печати: 23.07.2025
Accepted: 23.07.2025

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.