Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2025

Psychotic depression with psychogenic origin. Clinical observation

O.V. Limankin, L.P. Linova, V.M. Novoselov 
Psychiatric Hospital No. 1 named after P.P. Kaschenko, Saint Petersburg, Russia

Abstract
A clinical case of severe depression with psychotic symptoms with psychogenic onset is reviewed. The mental state reflected elements of Ganser-type reactive psychosis together with a markedly reduced mood background. The dynamics of symptom reduction on the background of combined therapy with atypical antipsychotic and tricyclic antidepressant is described. The data of detailed experimental-psychological research are included.
Keywords: psychotic depression, affective spectrum disorders, clinical case, psychodiagnostic research.
For citation: O.V. Limankin, L.P. Linova, V.M. Novoselov. Psychotic depression with psychogenic origin. Clinical observation. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2025; 4: 63–66. DOI: 10.62202/2075-1761-2025-27-4-63-66

Введение

В современной клинической практике врачей-психиатров нередки случаи психотических депрессий реактивного генеза. Изначально в основе данных расстройств лежат психогенные факторы, описанные К. Ясперсом [1]. Диагностическими критериями которых считают, во-первых, наличие временной связи между воздействием психотравмы и развитием психического расстройства, во-вторых, наличие психологически понятной связи между психотравмирующим событием и содержанием болезненных переживаний. В связи с чем при первичном осмотре данные клинические случаи определяются специалистами как аффективные психогенные заболевания. Последние с использованием диагностических критериев МКБ-10 классифицируются как расстройства и нарушения адаптации различной степени тяжести, объединенные в рубрику F43 [2]. Однако обращает на себя внимание тот факт, что по прошествии времени, при прекращении воздействия психотравмы и дезактуализации связанных с ней переживаний, не наблюдается улучшения психического состояния и разрешения симптомов депрессии, что можно было бы ожидать от реактивного психического заболевания, т.н. третий критерий триады К. Ясперса. Таким образом, данное расстройство начинает приобретать черты, характерные для эндогенных депрессий, такие как отсутствие видимой объективной причины ухудшения психического состояния, отсутствие положительного влияния благоприятных моментов на течение болезни, выраженность и стойкость бредовых идей депрессивного круга. Также наряду с депрессивными бредовыми идеями наблюдаются классические параноидные симптомы в виде бредовых идей преследования, отношения, воздействия, галлюцинации угрожающего содержания. Что вызывает необходимость дифференциальной диагностики с психотическими расстройствами рубрик МКБ-10 F06 и F20 [3]. К настоящему времени известно, что психотическая депрессия является распространенным психическим заболеванием с высокой смертностью, при этом наблюдается ее гиподиагностика [4]. Нами представлен клинический случай диагностики и лечения психотической депрессии с психогенным началом. 

Пациент Н. 1967 г.р., 56 лет 
Диагноз: Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами, с неконгруентным аффекту бредом, у сенситивной личности, страдающей артериальной гипертензией F32.3.
Родился единственным ребенком в интеллигентной семье. Отношения между родителями были холодные, конфликтные. Развивался соответственно возрасту. Посещал ДДУ, адаптировался хорошо. С 6 лет пошел в школу, учился на «хорошо». Отдавал предпочтение гуманитарным предметам. Родители развелись, когда пациенту было 10 лет, что перенес легко, так как обстановка дома стала более спокойной. Когда пациенту было 15 лет, мать повторно вышла замуж, родила второго ребенка. Отношения между матерью и отчимом быстро испортились, стали напоминать первый брак матери. Окончил 10 классов общеобразовательной школы, успеваемость была высокой. Окончил гуманитарный ВУЗ, с учебой справлялся. В армии не служил, так как проходил военную кафедру. Всегда работал по специальности. На последнем месте работал 18,5 лет, был сокращен в октябре 2022. Потерю работы перенес тяжело. Женат не был, детей нет. Близко общается с одним другом, который принимает участие в судьбе пациента. Из сопутствующих заболеваний: с 45 лет страдает артериальной гипертензией 2 степени с кризовым течением (максимальные цифры АД 165/100 мм рт. ст.). АД повышается как при психическом и физическом перенапряжении, так и без них. Антигипертензивную терапию принимает нерегулярно. Атеросклероз церебральных сосудов. ГБ 1 ст. ДЭ 1-2 ст. с рассеянной неврологической симптоматикой. Гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Анамнез заболевания: Данных об отягощенной психопатологической наследственности нет. Себя по характеру считает чувствительным, закрытым. С юношеского возраста испытывал переживания, связанные со слабой эрекцией: так, в один из первых сексуальных контактов был осмеян партнершей, из-за чего стал, в целом, избегать интимной близости и держал дистанцию с женщинами. Впервые психическое состояние изменилось весной 2020 года, в связи с пандемией SARS-CoV-2, тогда испытывал страх за свою жизнь, из-за чего ограничил контакты с людьми, работал из дома, одновременно с этим тяжело переносил самоизоляцию. Настроение было сниженным, испытывал страх перед будущим, не понимал, как жить дальше. Состояние постепенно улучшилось, по мере отмены ограничений, вызванных пандемией. Психическое состояние ухудшилось в феврале 2022 г., с начала специальной военной операции, тогда испытывал страх и тревогу за будущее, выраженный страх за жизнь, беспрестанно смотрел и слушал разные новостные каналы, был погружен в эти переживания, перестал справляться с работой и повседневными делами, сон стал поверхностным, отмечались ранние пробуждения, снизился аппетит. Выраженно состояние ухудшилось в ноябре 2022 года, когда попал под сокращение на работе, где проработал 18,5 лет. Настроение значительно снизилось. Ругал себя за то, что не смог себя отстоять. В то же время испытал растерянность, не знал, как жить дальше без работы, опасался, что остался без средств к существованию, а также был индуцирован новостными каналами, испытывал выраженный страх, что он будет убит. Не спал по ночам, постоянно думал о том, что его привычная жизнь разрушена. 
В начале декабря 2022 г. принял решение уехать в ЕС. Пытался найти работу переводчиком в нескольких странах ЕС, но безуспешно. Купил билет в РФ, однако уже тогда испытал опасения, что в РФ стал «неблагонадежным». Импульсивно обратился в ведомство для приема мигрантов, чтобы таким образом спастись. При оформлении документов сдал заграничный паспорт, был отправлен для проживания в лагерь беженцев. Практически сразу же стал считать этот поступок катастрофической ошибкой, т.к. он стал «изменником Родины». Тогда совершил первую суицидальную попытку – выпил 40 таблеток антигипертензивных препаратов на автобусной остановке, был доставлен в больницу скорой помощи, откуда был переведен в психиатрическую клинику, где находился на лечении с середины января 2023 года до конца февраля 2023 года с диагнозом: «текущий депрессивный эпизод тяжелой степени». 
Получал лечение сертралином 100 мг, кветиапином 500 мг/сутки. Периодически отказывался от приема лекарств, так как больным себя не считал. В то время впервые увидел за окном человека, который был похож на него, понял, что это его двойник, сделанный местными специальными службами, который будет отправлен шпионить в РФ с его заграничным паспортом. Понял, что вся ситуация была специально подстроена. Находясь в клинике, неоднократно совершал демонстративные суицидальные попытки, демонстрируя тем самым, что раскаивается в своих поступках и сам наказывает себя. В дальнейшем еще три раза поступал в психиатрические клиники по тому же механизму, с диагнозом: «рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами». Получал антипсихотическую терапию кветиапином 125 мг/сутки, оланзапином 5 мг/сутки, антидепрессивную терапию сертралином 100 мг/сутки. Прятал таблетки, так как они делали его слишком спокойным, а он хотел быть собранным и готовым к допросу. Динамика на фоне лечения отсутствовала. Был уверен в опасности для своей жизни со стороны спецслужб, казалось, что ситуация с лечением тоже специально подстроена. При содействии друзей был возвращен в Россию, был госпитализирован в Санкт-Петербургскую психиатрическую больницу №1. 
Психический статус при поступлении: был моторно беспокоен, вскакивал и вновь садился, избыточно жестикулировал. Выражение лица было тревожным, растерянным. Речь была аффективно заряжена, причитал, перебивал врачей. Плаксивым, срывающимся голосом задавал контрвопросы: «Вы меня записываете на диктофон?», «Вам обо мне уже все доложили?», «Меня не выпустят?», «Я уже объявлен предателем Родины и преступником?». Успокаивался, после длительных уговоров, на короткие периоды времени. Был убежден в том, что подвергается преследованию спецслужбами стран ЕС, которые сделали двойника под его документы. Заявляет: «Они создали моего двойника, который отправлен в Россию следить, а накажут за эту слежку меня». Утверждал, что его госпитализация инициирована российскими специальными службами, так как он предатель Родины. Высказывает подозрения в том, что его друзья, зная о том, что он уже никогда не будет выписан из больницы, сговорились, чтобы завладеть его квартирой, так как он беззащитный и одинокий. Пояснял, что совершал суицидальные попытки, так как хотел показать, что раскаивается в своих поступках и наказывает себя сам. Свое настроение оценивал как «ужасное», что объяснял ситуацией, в которой оказался. Был фиксирован на своих переживаниях, все ответы сводил к своей вине и преследованию специальными службами. Критика к состоянию была резко снижена. О планах на будущее сообщал: «Будущего у меня нет».

Психодиагностическое обследование
Во время обследования пациент продуктивному контакту доступен ограниченно. На протяжении всей беседы жалуется на самочувствие: «У меня постоянное головокружение, тревога и стресс. Давайте не будем всем этим заниматься». После выполнения каждой методики настойчиво просит дать ему позвонить другу. Несмотря на предоставляемые разъяснения психолога о том, что телефон обязательно предоставят после обследования, поведение пациента не меняется, продолжает настойчивые просьбы. В определенные моменты самостоятельно выходит из комнаты и требует телефон у персонала.
Все виды ориентировки сохранны. Мотивация к обследованию очень низкая: пациент постоянно отвлекается, быстро истощается, работает без ориентации на успех, результатами проделанной работы не интересуется. При прохождении методик требуются постоянные разъяснения о необходимости исследования и уговоры. 
Поза напряженная, отмечается легкая неусидчивость. Пациент выглядит подавленным. Зрительный контакт поддерживает лишь при прямом обращении. Во время общения не жестикулирует. Голос тихий, речь без произносительных затруднений, грамматически верная. В беседу вступает неохотно, самостоятельно о себе не рассказывает, на вопросы отвечает кратко, тщательно подбирая слова при ответе.
Обстоятельства госпитализации раскрывает поверхностно и избирательно: «Поехал отдохнуть в Турцию. Была виза, поэтому потом уехал в Латвию… Потом в Германию и там стал совершать безумные поступки. Обратился в ведомство Германии с просьбой об убежище. Затем понял, что сделал страшное…, пытался покончить с собой с помощью лекарств. Это было на остановке, но меня спасли. «…» Затем отправили в психиатрическую больницу. Паспорт изъяли, коллеги решили помочь и направили сопровождающего, который и направил меня сюда». В ходе беседы утверждает: «Вряд ли коллеги желали мне добра. То, что я совершил, это измена Родине. У нас всегда найдут способ сделать человека ответственным за свои дела. Придумают статью, за что меня посадить». На просьбу описать себя тремя словами, отвечает: «Я меланхоличный, занудливый неудачник». 
Используемые методики: таблицы Шульте, тест прокладывания пути, запоминание 10 слов, воспроизведение цифр, интерпретация пословиц и метафор, сравнение понятий, сходства, исключение (вербальный и рисуночный варианты), пиктограммы, индивидуально-типологический опросник Собчик, многофакторный опросник личности «Адаптивность», СР-45, шкала депрессии Бека, симптоматический опросник SCL-90. 
Исследование когнитивных функций выявляет неравномерность концентрации внимания, легкое нарушение переключаемости, быструю истощаемость при монотонной интеллектуальной деятельности («Таблицы Шульте»: 51-47-50-64-49 секунд. Трижды встречались пропуски цифр, когда пациент подолгу не мог их найти). Темп психомоторных реакций замедлен («Тест прокладывания пути»: 42 секунды. Две ошибки в ходе выполнения). 
Мнестические процессы ослаблены. Снижены показатели кратковременной, отсроченной и оперативной памяти. («Запоминание 10 слов»: 3-5-4-7-7 слов и 3 слова спустя час после пятикратного воспроизведения. «Воспроизведение цифр»: 4 цифры в обратном порядке). Также ослаблено опосредованное запоминание («Пиктограммы»: корректно воспроизвел лишь 9 стимулов из 17). При выполнении методик наблюдаются постоянные отказные реакции, требуется вербальная стимуляция.
Исследование мыслительной деятельности обнаруживает неравномерность уровня обобщения и абстрагирования. Категориальный уровень мышления доступен, но неустойчив. Пациент способен к обобщению абстрактных понятий, при этом отмечается нарушение операциональной стороны мышления в виде наличия эпизодов актуализации латентных и формальных признаков («Исключение лишнего»: шуруп, ножовка, топор, бур – выбирает «топор», потому что «он совершает рубящие движения, а остальные вращающиеся». Лист, почка, кора, дерево, сук – выбирает «сук», потому что «он сухой, а остальное все живое». «Сравнение понятий»: глобус и бабочка – «предметы окружающей среды», река и часы – «движение: время течет и река течет»). Темп мыслительной деятельности отличается неустойчивостью (легкость ассоциирования и низкий латентный период при предъявлении стимулов сочетается с длительными паузами при рассказе о себе, застревании на отдельных эмоционально значимых деталях). 
Незначительно нарушен процесс абстрагирования. Метафоры и простые пословицы интерпретирует корректно, переносный смысл более сложных пословиц не усваивает, трактует их неверно (Одна ласточка весны не делает – «Один без помощи не справится»). При исследовании ассоциативной сферы обращают на себя внимание эпизоды проекции субъективных переживаний («Пиктограммы»: на стимул «обман» изображает телевизор, объясняет это следующим образом: «По телевизору один обман показывают»). 
Исследование личностной сферы указывает на выраженную интровертированность, сензитивность и тревожность с тенденцией к застреванию на негативных переживаниях, подозрительность и настороженность в личном взаимодействии, с чувством небезопасности и враждебности к окружающим, выраженный эгоцентризм. При этом выявляется высокий уровень депрессивных переживаний с выраженным тревожным компонентом, сочетающийся со склонностью к фиксации на негативном самочувствии, подавленностью, беспокойством и растерянностью в связи со сложившейся ситуацией. Тест СР-45 выявляет средний уровень суицидального риска. 

Резюме

Таким образом, на первый план в настоящем исследовании выступают умеренно выраженные депрессивные переживания с тревожным компонентом у личности с высоким уровнем интровертированности и сензитивности. Отмечается склонность к застреванию на негативных переживаниях, подозрительность и настороженность в личном взаимодействии, с чувством небезопасности и враждебности к окружающим, выраженный эгоцентризм. Вместе с тем выявляется неустойчивость аттентивно-мнестических процессов, уровня обобщения и абстрагирования, общее снижение мотивационной активности. Шкала депрессии Бека указывает на наличие депрессии средней степени тяжести.
Динамика состояния за период лечения. В первые недели лечения наблюдались феномены синдрома Ганзера, такие как миморечь, мимодействие, пуэрелизм, использовал детские интонации, хныкал, гримасничал. В клинической картине наблюдались бредовые идеи самообвинения, преследования. Был выраженно ипохондричен, на высоте аффекта выявлялись элементы бреда Котара. Считал, что его болезнь и лечение являются наказанием со стороны спецслужб, за попытку бегства из страны. Получал терапию вортиоксетином 20 мг/сутки с кветиапином с постепенным подъемом дозировки до 750 мг/сутки на протяжении 2 месяцев, без значимого эффекта. Наблюдалась некоторая упорядоченность в поведении, несколько снизилась аффективная заряженность переживаний. Был переведен на комбинированную терапию оланзапином 10 мг/сутки с кломипрамином с подъемом дозировки до 75 мг/сутки. 
На фоне данного лечения улучшение было достигнуто через 8 недель: постепенно редуцировались бредовые идеи, затем выровнялся фон настроения, стал критичен к перенесенному состоянию, был выписан. 
Катамнестически (на июль 2024 г.) пациент постоянно принимает оланзапин и кломипрамин в рекомендованных дозировках, поддерживает отношения с другом и братом, периодически занимается репетиторством в своей сфере. 
Прогноз: благоприятный, при условии регулярного приема поддерживающей антипсихотической терапии.

Заключение

Данный клинический случай имеет важное не только клиническое, но и практическое значение для клиницистов. Он наглядно демонстрирует важность диагностики психотической депрессии с учетом ее генеза и вдумчивой дифференциальной диагностики при наличии в клинической картине ярко очерченных параноидных симптомов.

Сведения об авторах: 
Лиманкин Олег Васильевич – д.м.н., главный врач СПб ГБУЗ «Психиатрическая больница им. П.П. Кащенко», профессор кафедры психотерапии, сексологии и медицинской психологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. E-mail: hospital@kaschenko-spb.ru
Линова Лидия Павловна – врач-психиатр, психотерапевт Санкт-Петербургской городской психиатрической больницы №1 им. П.П. Кащенко. E-mail: lp-linova@kaschenko-spb.ru
Новоселов Василий Михайлович – медицинский психолог Санкт-Петербургской городской психиатрической больницы №1 им. П.П. Кащенко, аспирант 3 курса Ленинградского государственного университета им. А.С. Пушкина. E-mail: vm-novosyolov@kaschenko-spb.ru

Дата поступления: 26.06.2025
Received: 26.06.2025
Принята к печати: 26.07.2025
Accepted: 26.07.2025

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.