Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2025

Treatment of dysmorphic body disorder in patients in aesthetic medicine 

V.E. Medvedev1,2, Yu.P. Sivolap1, A.V. Palin1,3, N.L. Zuikova1, I.V. Salyntsev1  
1 Patrice Lumumba Memorial;
2 MONICS named after N.F. Vladimirsky;
3 PKB No. 4 named after P.B. Gannushkin DZ Moscow 

Abstract
Treatment of dysmorphic disorder (DMD) has a number of limitations: patients lack motivation to receive any additional services other than aesthetic ones: provided by non-specialists and outside the psychiatric network. 
The aim of the study is to evaluate the effectiveness of the main treatment methods (psychopharmacological and combined with psychotherapy) differentiated in accordance with the clinical systematics of DMR. 
Results. The maximum therapeutic effect: with an overpriced type of DMR, a course combined with anxiolytic psychotherapy (30.8% remissions, 53.8% respondents, satisfaction with the results of aesthetic procedures +82.4%, repeated access to aesthetic medicine services due to unjustified dissatisfaction with their own appearance decreases by 26.9%, p<0.01); in the depressive type of DMR– a combination of psychotherapy and antidepressants, low-dose antipsychotics with a potentiating effect, anxiolytics and mood stabilizers (respondents – 4.3%, remitters – 95.7%, satisfaction +121.7%, fewer repeat referrals by 78.9, p<0.01); in the hypochondriac type of DMR, combined psychotherapy and low and medium doses of anxiolytics and antidepressants, as well as somatovegetostabilizing antipsychotics (12.5% of patients responded, 79.8% remission, satisfaction + 102.8%, the frequency of repeated visits was 71.1% lower, p<0.01); in the obsessive-compulsive type, a combination of psychotherapy using antidepressants, antipsychotics, and antianxiety drugs (35% of respondents, 55% of remitters, 51.2% satisfaction, 22.6% fewer repeat referrals, p<0.05); in case of delusional dysmorphia, monopsychopharmacotherapy with high doses of antipsychotics and antidepressants (remission – 66%, respondents – 33.3%). The tolerance of psychopharmacotherapy is good. With combination therapy, on average, the development of AE is 1.5-3.6 times less likely, and dosage adjustments are 2-5 times less likely due to AE. 
Conclusion. The data obtained confirm the effectiveness of a differentiated approach to the appointment of psychopharmaceutical and psychotherapy, depending on the clinical typology of DMR in terms of response and remission, increases satisfaction with the results of aesthetic procedures and reduces the likelihood of repeated requests and complaints about previously performed aesthetic intervention. 
Keywords: dysmorphic bodily disorder, dysmorphia, dysmorphophobia, psychopharmacotherapy, psychotherapy.
For citations: V.E. Medvedev, Yu.P. Sivolap, A.V. Palin, N.L. Zuikova, I.V. Salyntsev. Treatment of dysmorphic body disorder in patients in aesthetic medicine. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2025; 5: 22–29. DOI: 10.62202/2075-1761-2025-27-5-22-29

Авторы исследований по изучению психических расстройств с необоснованным недовольством собственной внешностью (дисморфическое телесное расстройство, дисморфия, ДМР) в практике эстетической медицины единодушны во мнении о необходимости совместного с психиатрами и психотерапевтами ведения пациентов на этапе не только диагностики, но и лечения, а также в восстановительном и реабилитационном периодах [1-5].
Однако лечение психических расстройств у пациентов с ДМР наталкивается на ряд существенных ограничений, основным из которых является отсутствие у пациентов мотивации к получению каких-либо дополнительных услуг, помимо эстетических (косметологических или хирургических) [6-10]. В связи с этим наиболее успешной формой оказания психиатрической помощи данному контингенту до настоящего времени остается психотерапия, направленная не на лечение ДМР, а на редукцию постооперационных осложнений. По мнению исследователей, в результате применения различных психотерапевтических техник удается помочь пациентам более адекватно оценить значение актуальных психотравмирующих событий, преодолевать боль, пессимистическое восприятие сложившейся ситуации, связанной с косметологическими или хирургическими процедурами, скорректировать иррациональные установки, выделить адекватные цели, мобилизовать усилия, редуцировать страхи [11-13]. При этом в клинической практике преобладает эклектический подход к психотерапии с комбинированием таких методик как элементы поддерживающей экспрессивной, экзистенциальной, психодинамической, когнитивно-бихевиоральной и межличностной психотерапии, а также семейно-центрированные подходы и групповая психотерапия [14-15]. 
Необходимо отметить, что столь широкий спектр рекомендованных для использования методов, практически не исследован в аспекте влияния на собственно дисморфическую симптоматику, затрудняет обоснование выбора модели при психотерапии различных клинических вариантов ДМР, а также клиническую оценку эффективности ее применения из-за отсутствия общих критериев.
Потребность в психотропных средствах в эстетической медицине за последние десятилетия выросла, что подтверждает факт увеличения частоты выявляемости психических расстройств у пациентов косметолога и пластического хирурга [16-18] и выбора психофармакотерапии в качестве ключевой стратегии купирования психопатологических нарушений [14,19].  При этом психофармакотерапия клинически многообразных проявлений ДМР требует индивидуального, нешаблонного подхода. При выборе психотропных средств необходимо учитывать клиническую характеристику психического расстройства и соматического состояния пациента [20-22].  Существенное влияние на выбор терапии могут оказывать показатели, связанные с вероятностью взаимодействия средств психофармакотерапии с многочисленными косметологическими препаратами, БАДами и средствами премедикации. 
Еще одна проблема терапии пациентов с ДМР в эстетической медицине - лечение врачами общей практики, косметологами, хирургами (самостоятельно или при консультативной помощи психиатра), не обладающие достаточными навыками применения психотропных средств. Следовательно, особое значение приобретает простота использования - возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации. 
Литература, посвященная психофармакологическому лечению и психотерапевтическим интервенциям при ДМР, ограничена и не всегда соответствует требованиям современной доказательной медицины. Согласно обобщённой информации в зарубежной практике у пациентов с ДМР в 25% набл. используются седативные средства, в 22,2% – анксиолитики, в 16,6% – плацебо, в 11,2% – антидепрессанты и в 11,1% набл. – антипсихотики [23-27].
В отечественной практике, особенно при резистентных формах ДМР, а также при наличие в клинической картине коморбидной обсессивно-компульсивной симптоматики или манифестации ДМР в рамках расстройств шизофренического спектра, лечение, наряду с психотерапией, включает анксиолитики, классические (тизерцин, этаперазин, алимемазин, флюанксол, галоперидол [19,20, 26]) и атипичные (палиперидон), рисперидон, оланзапин [20,28]) антипсихотики, антидепрессанты и соли лития [19,26,29].
В целом, психофармакотерапия является эффективным методом лечения (58,8% - 72,9% респондеров) ДМР и проводится дифференцированно в режиме монотерапии или комбинированных схем, включающих СИОЗС и атипичный антипсихотик [30-31].
В тоже время наиболее эффективной для лечения ДМР признаётся комплексная терапия (медикаментозные – психотропные средства в сочетании с психотерапией) [32-34]. В частности, результаты немногочисленных целевых исследований в ряде случаев свидетельствуют об эффективности присоединения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)– до 77% набл. [13,14,20].
Целью исследования, проведенного на кафедре психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО МИ РУДН имени Патриса Лумумбы, была оценка эффективности основных методов лечения (психофармакологического и комбинированного с психотерапией) ДМР, дифференцированных в соответствии с разработанной систематикой дисморфического расстройства.

Материалы и методы
В исследовании приняли участие 186 пациентов с ДМР, обратившиеся за эстетическими услугами, прошедшие клиническое обследование и давшие добровольное согласие на лечение. 
В ходе исследования предметом изучения служило подтверждение эффективности традиционных лекарственных препаратов – нейролептиков (антипсихотиков), антидепрессантов, анксиолитиков, стабилизаторов настроения. Выбор фармакотерапевтических средств осуществлялся с учетом регистра психопатологических расстройств. 
В отличие от большинства исследований, предусматривающих использование одного из методов психотерапии, в данном исследовании использован дифференцированный подход с применением разных моделей психотерапии в зависимости от основных клинических и клинико-патопсихологических мишеней воздействия и особенностей личности пациента с различными типами ДМР. Отбор предпочтительных стратегий и проведение психотерапевтических сеансов



осуществлялись квалифицированными психотерапевтами – сотрудниками кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии Факультета непрерывного медицинского образования Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы. Дифференцированный выбор психотерапевтической модели основывался на ключевых симптоматических мишенях психотерапии. Выделение симптомов-мишеней психотерапевтического воздействия с учетом особенностей личности пациента позволяло клинически обосновать реализацию конкретного психотерапевтического метода и оценить эффективность его применения по общим критериям. При этом психотерапии соответствовала «субъективной адекватности», особенностям внутренней картины расстройства, ожиданиям пациента, его когнитивным возможностям и образовательному уровню.
Для повышения комплаентности через осознание и принятие существования ДМР и формирования отчетливого образа болезни применялась когнитивно-поведенческая терапия. Тревожно-ипохондрические и обсессивно-компульсивные проявления ДМР, требовали вмешательства, направленного на снижение интенсивности собственно тревоги и формирование менее “катастрофического” образа тела и соматического заболевания, что решалось посредством суггестивной терапии. Адекватность такого метода подтверждается высокими результатами эффективности проведенного лечения (Таблица 4), несмотря на относительную кратковременность курсов психотерапии. 
В связи с гетерогенностью психопатологических проявлений дисморфии и отсутствием валидизированных на русский язык опросников по ДМР в качестве респондеров рассматривались пациенты со “значительным” и “очень значительным” уменьшением симптомов дисморфии по шкале CGI-I по сравнению с исходным; достигшими ремиссии (ремиттеры) считались пациенты с “нормальным” или “пограничным” состоянием симптоматики ДМР по шкале CGI-S на момент последней катамнестической оценки. Дополнительно для оценки влияния терапии на симптомы ДМР помимо динамических оценок состояния больных по психометрическим шкалам, проводился анализ катамнестических (длительность – от 6 мес до 4 лет) данных об удовлетворенности результатами проведенных эстетических процедур и операций (по ВАШ), о числе повторных обращений к услугам эстетической медицины, динамике показателей социальной и трудовой адаптации.
Для оценки НЯ, определения переносимости и безопасности применявшихся лекарственных средств применялась «Шкала оценки побочных эффектов» (UKU). Оценка проводилась с учетом данных расспроса, клинического наблюдения, информации, полученной от медперсонала и из медицинской документации. 
Группа сравнения (n=51) на этом этапе была сформирована из числа больных отказавшихся от психофармакотерапии и психотерапии, но согласившихся на предоставление катамнестических данных (длительность от 6 до 18 мес.).

Результаты
В хоте предшествующих исследований установлена клиническая гетерогенность дисморфического расстройства (сверхценная, депрессивная, ипохондрическая, обсессивно-компульсивная и психотическая) в рамках различной психической патологии [35-37].
Наибольшее число пациентов, давших согласие на терапию, относилось к подгруппам с обсессивно-компульсивным (83,8%), депрессивным (83,3%) и ипохондрическим (73,8%) типами ДМР, наименьшее – со сверхценной (42,5%) и бредовой (27,3%) дисморфией. Согласие пациентов, исходно обратившихся к специалистам эстетической медицины, на психиатрическую помощь можно расценивать как указание на выраженность дистресса, связанного с наличием идей недовольства собственной внешностью и тяжестью психопатологического симптомокомплекса с явлениями ДМР.
Основные социодемографические характеристики групп и частота применения различных форм терапии представлены в Таблице 1.
В Таблице 2. представлены данные о частоте назначения психотропных средств для купирования различных типов ДМР в структуре гетерогенных психических расстройств.





Наиболее часто назначаемой для достижения терапевтического эффекта при сверхценной дисморфии являлась комбинированная терапия анксиолитиками (79%) и психотерапией (83,9%) (Таблицы 1-2), при депрессивной – антидепрессантами (100%), при ипохондрической – антидепрессантами (97,9%) и/или анксиолитиками (91,7%), при обессивно-компульсивной - антидепрессантами (100%) и антипсихотиками (69,2%),    при бредовой  - антипсихотиками и антидепрессантами у всех пациентов. Психотерапия играла существенную роль при купировании не только сверхценного, но и ипохондрического (50%), депрессивного (38,7%) и обсессивно-компульсивного (23,1%) ДМР.
Помимо дифференцированных форм эффективной терапии при разных типах ДМР отличались и дозы используемых препаратов (Таблица 3).
Эффективность моно- и комбинированной терапии у пациентов с  ДМР в сравнении с группой контроля представлена в Таблице 4. Минимальный катамнестический период наблюдения у пациентов основной группы и контрольной группы составил от 6 мес. 
Дополнительно к представленным данным следует отметить, что в контрольной группе отмечена самая высокая частота конфликтных ситуаций (37,3%) с обращением пациентов в надзорные организации, правоохранительные органы и суды с жалобами на результаты эстетического лечения.
Переносимость различных типов терапии у пациентов с клинически гетерогеным ДМР представлена в Таблице 5.
В целом, психофармакотерапия переносилась пациентами хорошо (Таблица 5). Выбывших из исследования из-за серьезных НЯ не было. Наиболее критичными и ограничивающими длительность психофармакотерапии оказались у пациентов с дисморфией такие НЯ, как увеличение массы тела (27,4%) и сексуальные дисфункции (34,9%), что, в целом, соответствует данным литературы о частоте и роли НЯ у пациентов в иных выборках [38-39].

Обсуждение
Из данных Таблицы 4. очевидно, что выбранные стратегии лечения у пациентов с разными типами ДМР достаточно эффективны: на фоне психофармакотерапии у всех больных с депрессивной и бредовой дисморфией удается достигнуть показателей респонса или ремиссии, при других типах ДМР – у 80-95,8% пациентов. При этом в рамках комбинированной с терапии достигается не только увеличение количества пациентов в ремиссии, но и роста общего отклика на терапию.
Важным практическим результатом и дополнительным  указанием на нивелирование дисморфической симптоматики является повышение удовлетворенности исходами эстетического лечения, а также достоверное сокращение повторных обращений к услугам эстетической медицины у пациентов, получающих монопсихофармакотерапию и комбинированное лечение, в отличие от контрольной группы.
Вполне закономерно и согласно общей психиатрической практике наибольшие дозы антидепрессантов, антипсихотиков и стабилизаторов настроения применялись для  нормализации состояния психотических больных (с бредовым и аффективно-бредовым ДМР) и обсессивно-компульсвным типом ДМР.  Различные анксиолитики использовались в высоких дозах при обсессивно-компульсивном, ипохондрическом и  депрессивном ДМР. Также анксиолитики являлись наиболее часто назначаемыми препаратами, позволяющими, уменьшить выраженность сверхценной дисморфии.
При сверхценном типе ДМР наибольший терапевтический эффект достигался при комбинировании курсовой анксиолитической терапии препаратами (гидроксизин, тофизопам, фабоматизол, этифоксин) в малых и средних дозировках с психотерапией (4,4±0,2 мес): число ремиссий ДМР составляло 30,8%, количество респондеров - 53,8%, удовлетворенность результатами эстетических процедур - 82,4%. Повторная обращаемость к услугам эстетической медицины в связи с необоснованным недовольством собственной внешностью снижалась на 26,9% по сравнению с контрольной группой (p<0,01).
При депрессивном типе ДМР максимальный терапевтический эффект (респондеры 4,3%, ремиттеры 95,7%, удовлетворенность эстетическими процедурами +121,7%) достигался при комбинированной терапии с применением в течение 8,4±2,5 мес антидепрессантов (агомелатин, венлафаксин, флувоксамн, эсциталопрам), антипсихотиков (сульпирид, арипипразол, карипразин, кветиапин) в малых дозах, обладающих потенцирующим типолептическим эффектом, анксиолитиков, купирующих симптомы тревоги, и стабилизаторов настроения (у пациентов с БАР). Частота повторных обращений к услугам эстетической медицины снижалась на 78,9% по сравнению с контрольной группой (p<0,01).
При ипохондрическом типе ДМР комбинированная терапия на протяжение 7,8 ±1,9 мес с применением низких и средних доз анксиолитиков и антидепрессантов, а также соматовегетостабилизирующих антипсихотиков (кветиапин, сульпирид) позволяла достигнуть показателей респонса у 12,5% пациентов, ремиссии дисморфии – у 79,8%, повысить удовлетворенность эстетическими процедурами на 102,8%, снизить частоту повторных обращений к услугам эстетической медицины на 71,1% по сравнению с контрольной группой (p<0,01).
Комбинированная терапия обсессивно-компульсивного типа ДМР проводилась с использованием средних и высоких доз флувоксамина, кветиапина и ансиолитиков. При этом число респондеров за 7,1±1,8 мес достигло 35%, ремиттеров -55%, а удовлетворенность результатами  эстетических вмешательств повысилась на 51,2%. Частота повторных обращений к услугам эстетической медицины снижалась на 22,6% по сравнению с контрольной группой (p<0,05).
Единственным типом ДМР, при котором использовалась только психофармакотерапия был бредовой. На фоне высоких доз антипсихотиков (галоперидол, рисперидон, кветиапин) и антидепрессантов (венлафаксин, флувоксамин) за 5,4±0,6 мес удалось достичь ремиссии у 66,% больных, респондерами оказались 33,3%. 
В контрольной группе спонтанного улучшения психического состояния больных и выраженности ДМР практически не наблюдалось. На это же указывает достоверная тенденция к снижению удовлетворенности результатами пластических операций, росту повторной обращаемости к специалистам по эстетической медицине и высокой частоте конфликтных ситуаций (37,3%) с обращением пациентов в надзорные организации, правоохранительные органы и суды с жалобами на результаты эстетического лечения.
Переносимость психофармакотерапии пациентами с ДМР можно оценить, как хорошую (Таблица 5). Наиболее чувствительными к НЯ препаратов оказались болные с бредовой (83,3%), ипохондрической (75%), обсессивно-компульсивной (70%) и сверхценной (60%) дисморфией. В случае бредовой и обсессивно –компульсивной дисморфии, это возможно объяснить назначением антипсихотиков в средних и высоких дозах для купирования психотической симптоматики. При сверхценном и ипохондрическом ДМР пациенты особо пристально “сканировали” свое самочувствие и фиксировали малейшие изменения в состоянии организма, связывая их с приемом новых для них препаратов (анксиолитики, антидепрессанты). При этом из перечисленных пациентов преимущественно больные с ипохондрическим типом ДМР (41,6%) расценивали НЯ как существенные и требующие коррекции доз препаратов.  Высокая частота коррекции дозировок лекарственных средств зафиксирована и у пациентов с обсессивно-компульсивным (35%) и бредовым (33,3%) типом дисморфии, принимавших антипсихотики. 
Практически значимым выводом из результатов проведенного исследования надо признать положительное влияние психотерапии на частоту развития НЯ и связанную с этим коррекцию дозировок психотропных препаратов при ДМР: при комбинированной терапии пациенты в среднем в 1,5-3,6 раза реже отмечали развитие НЯ, в 2-5 раз реже  нуждались в коррекции дозировок из-за НЯ (Таблица 5). Полученные данные о положительном влиянии присоединения психотерапии  к фармакологическому лечению пациентов с ДМР соотносятся с результатами аналогичных исследований, выполненных на выборках пациентов с иным спектром психических расстройств как в общей медицинской, так и психиатрической практике [37,39,40,41]. 

Заключение
Таким образом, полученные в исследовании данные подтверждают эффективность дифференцированного подхода к назначению психофармако- и психотерапии в зависимости от клинической типологии ДМР. Применение как монотерапии психотропными средствами, так и комбинированное с психотерапией лечение достоверно улучшает психическое состояние пациентов с различными типами ДМР по показателям респонса и ремиссии, повышает удовлетворенность результатами эстетическими процедурами и снижает вероятность повторных обращений с жалобами на необоснованное недовольство собственной внешностью и претензиями к ранее проведенному эстетическому вмешательству.

Дата поступления:06.09.2025
Received: 06.09.2025
Принята к печати: 29.09.2025
Accepted: 29.09.2025
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Author declares no conflicts of interest.