Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2025

A case of suicide triggered by hypersensitivity to selective serotonin reuptake inhibitors

Mendelevich V.D., Nesterina M.K.
Kazan State Medical University, Department of Psychiatry and Medical Psychology; 420012, Kazan, Butlerova St., 49 
e-mail: mendelevich_vl@mail.ru

Abstract
The article presents a clinical case of a 22-year-old patient, Alexandra, who was treated three times in a psychiatric hospital with a diagnosis of depressive disorder. Over a nine-year period of medical observation, the patient experienced three instances of severe psycho-vegetative symptoms after being prescribed antidepressants from the group of selective serotonin reuptake inhibitors (fluvoxamine and sertraline). What's unique is the development of serotonin syndrome not from an SSRI overdose, but from the use of extremely low doses (12.5 and 25 mg, respectively). It was also rare that one of these crises triggered a suicide attempt and could have very likely led to a tragic outcome. The concept of serotonin syndrome does not imply the presence of suicidal behavior as a diagnostic criterion, as a result of which the question of analyzing its psychogenesis was raised. It was assumed that this phenomenon in the patient could be interpreted either as an unrecognized in the anamnesis tendency to commit suicide, which was part of the structure of a depressive disorder or as a recognition that suicidal intentions may be part of serotonin syndrome or a personality reaction to subjectively intolerable psycho-vegetative manifestations. Considering the fact that psychiatrists did not detect any obvious signs of suicidal thoughts and intentions during the patient’s treatment, and also that the patient herself was surprised by their appearance during the beginning of therapy, it seems reasonable to suggest that hypersensitivity to SSRIs may potentially provoke suicidal behavior when using low and ultra-low doses of antidepressants.
Keywords: serotonin syndrome, selective serotonin reuptake inhibitors, side effects of antidepressants, suicidal behavior.
For citation: Mendelevich V.D., Nesterina M.K. A case of suicide triggered by hypersensitivity to selective serotonin reuptake inhibitors. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2025; 6: 66–70. DOI: 10.62202/2075-1761-2025-27-6-66-70

Cуицидогенный побочный эффект применения антидепрессантов, в особенности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), до настоящего времени находится в центре острой научной дискуссии. Большинство исследований подтверждают вероятность появления у пациентов суицидальных мыслей, намерений и попыток в начале антидепрессивной терапии [1-4], вследствие чего в клинических рекомендациях по психофармакотерапии указывается на необходимость на начальном этапе лечения назначать СИОЗС «под прикрытием» анксиолитиков и/или титровать дозы [5]. Данная рекомендация исходит из представления о том, что источником суицидогенного поведения может становиться усиление тревоги, вызванное приемом СИОЗС [6]. Прямых указаний на то, что это связано с развитием серотонинового синдрома, в современной литературе не приводится, хотя такая связь подразумевается. По мнению Е.Д. Касьянова с соавторами [7], к наиболее строгим предикторам возникновения суицидальных идей и попыток суицида на фоне терапии антидепрессантами относятся такие факторы, как начало терапии с высоких доз, отсутствие ответа на лечение, наличие попыток суицида в прошлом, коморбидная соматическая патология и злоупотребление психоактивными веществами. Кроме того, причинами повышения показателей суицидальности после назначения терапии также могут являться сокрытие суицидных мыслей пациентами до начала лечения и гиподиагностика биполярного аффективного расстройства [1]. Нами было высказано мнение о том, что анализ взаимосвязи приема СИОЗС с повышенным суицидальным риском не следует трактовать как причинно-следственную, в первую очередь, потому что суицид как социальный и личностный феномен не может быть выведен из биологических (фармакологических) оснований [8]. Замечено, что появлению суицидальных мыслей, а затем поступков могут способствовать какие-либо неравновесные психопатологические состояния, в рамках которых человек не способен критически мыслить и в полной мере осознавать характер своих действий. Однако, даже если утрата смысла жизни провоцируется нейробиологическими факторами или психофармакологическим влиянием, суицидальное поведение следует рассматривать как волевой, осмысленный акт. 
Иной точки зрения придерживаются V. Menon, Sh. Kattimani [9], утверждающие, что в формировании суицидального поведения различные данные указывают на центральную роль серотонина. Однако между этими результатами нет согласованности, что затрудняет их интерпретацию. Авторы предполагают, что генетические и эпигенетические факторы могут играть ключевую роль в понимании молекулярных механизмов, лежащих в основе индивидуальной уязвимости к самоубийству. Предполагается, что решающее значение для принятия решения о самоубийстве имеет рецептор 5HT1A, а также нейронная сеть, влияющая на регуляцию настроения и принятие решений. 
Традиционно считается, что риск суицидальности при приеме СИОЗС связан с обострением тревожного радикала психопатологии и развитием у пациента серотонинового синдрома (СС), который, в свою очередь, связан с применением терапевтических доз антидепрессанта, передозировкой или вследствие лекарственного взаимодействия между двумя и более серотонинергическими препаратами [10]. Высказывается точка зрения о том, что «серотонин коррелирует с чувствительностью к социальным факторам и модулирует социальное поведение как к лучшему, так и к худшему в зависимости от природы социальных факторов [11]. В литературе практически не описаны клинические случаи развития СС у пациентов, получавших низкие или сверхмалые дозы антидепрессантов. Кроме того, в классический перечень симптомов СС суицидальные мысли и действия не включены. 
Под серотониновым синдромом (серотониновой интоксикацией) понимается потенциально опасная соматовегетативная реакция организма человека на прием относительно больших доз лекарственных веществ, повышающих серотонинергическую передачу. Серотониновый синдром преимущественно диагностируется клинически, наиболее широко используются критерии Хантера [12]. 
В соответствии с ними для постановки диагноза СС необходимо обнаружение одного из нижеперечисленных критериев: 1. Спонтанный клонус, 2. Индуцируемый клонус с возбуждением или потоотделением, 3. Клонус глаз с возбуждением и потоотделением, 4. Тремор и гиперрефлексия, 5. Гипертония и температура выше 38 °C с глазным или индуцируемым клонусом. Из психопатологических симптомов в структуру СС включают тревогу, ажитацию, спутанность сознания и некоторые другие симптомы [13]. По данным некоторых авторов, первые симптомы СС могут возникать уже через час после приема препаратов у 30% и в течение шести часов у 60% пациентов [14].
Таким образом, в рамках анализа проблемы суицидального поведения, связанного или спровоцированного приемом антидепрессантов (в первую очередь СИОЗС), недостаточно изученными представляются следующие темы: 1) можно ли признать появление суицидальных мыслей, намерений и действий на фоне начала приема антидепрессантов проявлением серотонинового синдрома? 2) с чем связано появление серотонинового синдрома при приеме минимальных и сверхнизких доз СИОЗС, и может ли серотониновый синдром возникать не вследствие передозировки антидепрессантами? 3) имеются ли научные основания утверждать, что появление серотонинового синдрома помимо иных причин связано с гиперчувствительностью пациентов к серотонину?
Ниже приведен клинический случай пациентки Александры, 22 года, студентки факультета астрофизики одного из ведущих университетов страны, впервые оказавшейся в поле зрения психиатров в возрасте 13 лет с симптомами депрессии. Тогда по настоятельной рекомендации родителей и школьного психолога она обратилась к специалистам с жалобами на сниженное настроение, плохой сон, усталость и вялость в течение дня, агрессивность, конфликтность, нежелание посещать школьные занятия. По результатам обследования были назначены флувоксамин (12,5 мг в сутки) и алимемазин (5 мг на ночь). На фоне некоторой внешней стабилизации эмоционального состояния неожиданно и не вполне мотивированно возникли мысли о нежелании жить, и с суицидальной целью Александра выпила все имевшиеся у нее психотропные лекарства. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в реанимационное отделение городской больницы с диагнозом «отравление лекарственными средствами, депрессия умеренной степени выраженности». 
В дальнейшем сообщила, что до приема флувоксамина и алимемазина суицидальных мыслей не замечала и не имела намерений уйти из жизни. Суицидальные мысли, с ее слов, возникли с момента начала приема флувоксамина. Алимемазин, который она принимала до этого, вызывал лишь «очень сильную сонливость», из-за чего могла спать по 20 часов в сутки. С первого дня приема флувоксамина заметила состояние перевозбуждения («вообще потерялось понимание происходящего, словно не могла проснуться до конца, а сам сон был поверхностный и ощущался скорее многочасовой дремотой»). Кроме того, резко появилось ощущение «давления в груди (стесненность дыхания как будто), тошноты (рвоты не было), онемение кожи, повышенное потоотделение и тремор. Было сложно разжать челюсть». Чувство страха с каждым часом усиливалось, в какой-то момент «словно галлюцинации появились – мерещились шаги в коридоре. Конкретных субъектов не видела, но были ощущения или звуки, которые не совсем соответствовали реальности». Краем глаза видела какие-то скользящие силуэты, несколько раз казалось, что ее окликали по имени, чего на самом деле не происходило. Критическое отношение к происходящему, со слов Александры, сохранялось. 
В какой-то момент стало совсем невыносимо – усилилось ощущение внутреннего беспокойства и внутреннего перевозбуждения («это нельзя назвать тревогой – скорее неусидчивость, невозможность найти, как и куда поставить ноги, стремление суетиться и ходить по комнате»). Из-за непереносимой тяжести такого состояния неожиданно для себя решила покончить с собой и приняла все имевшиеся у нее лекарственные препараты. В тот момент никого дома не было – чуть позже мама, заподозрив неладное, вернулась с работы домой и застала дочь спящей глубоким сном, рядом на тумбочке лежали пустые блистеры от лекарств. После того, как Александра очнулась в реанимационном отделении, она осознала, что совершила ошибку, которая могла стать трагической. Была переведена в детское отделение психиатрической больницы, где проходила лечение в течение месяца с диагнозом «депрессивный эпизод». Постепенно физическое состояние нормализовалось, беспокойство исчезло. Однако пониженный фон настроения некоторое время сохранялся. Была склонна к анализу произошедшего, искала причины своего «неадекватного поступка». Как впоследствии сообщила Александра, она «не сразу поняла, что проблема была в лекарственном препарате».
Данная мысль пришла ей через несколько лет, когда у нее после стабильного периода повторно возникло депрессивное состояние и вновь был назначен антидепрессант флувоксамин. Лечащий врач рекомендовал ей начать прием с 25 мг препарата, но Александра, памятуя о негативном опыте приема этого лекарства, начала принимать 12,5 мг в сутки, и только через неделю перешла на рекомендованную дозу (25 мг). Через 20 минут после приема увеличенной дозы почувствовала резкое ухудшение самочувствия – возникла тахикардия, озноб, ощущение повышенной температуры, резкий прилив крови к голове, онемение кожи, тошнота, тремор, скованность нижней челюсти («потом вообще отключилась на мгновение, в чувство привел случайный прохожий»). Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в приемный покой городской больницы, но в связи с нормализацией состояния смогла вернуться домой. Через какое-то время ее перестало трясти, а к вечеру стало существенно легче («отпустило»). Именно после этого случая поняла, что такое состояние наблюдалось у нее за три года до этого, совпадало с приемом того же лекарства (флувоксамина) и чуть не привело к трагическим результатам (смерти). Во избежание рецидива решила отказаться от приема флувоксамина. 
Повторная госпитализация в психиатрический стационар произошла, когда Александре было 17 лет. Обратилась к психиатрам с жалобами на сниженное настроение, вялость, быструю утомляемость. По результатам обследования был выставлен диагноз «биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод с психотическими включениями». Имея в виду, что флувоксамин ранее вызывал у Александры серьезные побочные эффекты, и по просьбе девочки ей был назначен другой антидепрессант (сертралин) в сочетании с оланзапином. Стартовая доза сертралина составляла 25 мг в сутки, переносилась хорошо, но для достижения эффекта антидепрессивной терапии рекомендовалось увеличить дозировку. При повышении до 50 мг в сутки возникли побочные эффекты, сходные с теми, которые появлялись раньше при приеме флувоксамина, – беспокойство, потливость, тремор. В течение месяца постепенно психическое состояние нормализовалось, была выписана с улучшением и в течение двух лет после этого лечения не получала, чувствовала себя комфортно.
Нынешнее поступление в психиатрический стационар было связано с очередным эпизодом беспричинного ухудшения настроения, появлением «суицидальных размышлений» в сочетании с критичным осмыслением своего психического состояния. Осознавала очередное появление депрессивного расстройства и возможное ухудшение самочувствия, искала помощи у психологов и психиатров. При поступлении ей был назначен сертралин в дозе 12,5 мг с постепенным увеличением до 25 мг. Со слов пациентки, при увеличении дозировки препарата «потрясло пару дней» и больше побочных явлений не отмечалось. Однако очередное повышение дозы до 50 мг в сутки вызвало явный дискомфорт и возращение симптомов тревоги и беспокойства. В связи с этим дозировка препарата вновь была уменьшена, и состояние в течение полутора недель стабилизировалось.
Психический статус. Зашла в кабинет походкой человека, испытывающего трудности при передвижении, опираясь на трость. При расспросе пояснила, что с детских лет страдает патологией коленного сустава, проходила оперативное лечение и что в настоящее время находится в академическом отпуске в университете и собирается проходить реабилитацию. В беседе открыта, склонна к анализу собственных переживаний и поиску их причин. Речь развита хорошо, использует как бытовые, так и литературные слова и термины, сравнения и аналогии. Увлекается философской и исторической литературой, в настоящее время читает роман Джеймса Джойса «Улисс», планирует в дальнейшем изучить произведения Марселя Пруста, в частности роман «В поисках утраченного времени». Не считает, что эти произведения сложны для понимания. Утверждает, что именно такая литература позволяет ей лучше понимать мир, окружающих людей и себя. Рассказала, что в подростковом возрасте одевалась как представительница субкультуры «эмо», носила вещи исключительно черного цвета и была «нигилисткой». Считает, что депрессивное настроение было характерно для нее с молодых лет, однако она не была затворницей, а могла легко сходиться со сверстниками и заводить друзей. Обращение к психиатрам в 13-летнем возрасте объясняет подростковым кризисом и конфликтами с матерью. В тот период сниженное настроение в большей степени проявлялось вялостью, усталостью, неспособностью радоваться чему бы то ни было, нарушениями сна. Явных суицидальных мыслей и намерений не отмечалось – никогда не планировала совершить самоубийство. Объясняет, что суицидальная попытка (отравление), совершенная ею в 13-летнем возрасте, произошла неожиданно для нее самой и не была обусловлена какими-либо жизненными проблемами или психотравмой. Убеждена, что это случилось по причине того, что появились «невыносимые побочные явления» от приема антидепрессанта (флувоксамина). Этот препарат вызвал «крайне тягостные переживания – неусидчивость, взбудораженность, панику в сочетании со странными видениями, вегетативными кризами, потливостью и нарушением сознания». Сообщила, что сходное состояние, но меньшей интенсивности испытывала каждый раз, когда ей назначались антидепрессанты из группы СИОЗС даже в малых дозах, или когда врачи увеличивали дозы до терапевтических. Вне использования этих лекарств «никогда ничего подобного не переживала».
В беседе живая, синтонная, понимающая иронию и шутки, адекватно реагирующая на задаваемые вопросы. Несколько раз деликатно возвращалась к теме возможной выписки ее из психиатрического стационара, но соглашалась, что, во-первых, обратилась к психиатрам самостоятельно и необходимо полностью восстановиться, и во-вторых – что депрессивный фон настроения до госпитализации очевидно присутствовал. Осведомлена и неплохо разбирается в диагностических критериях психических расстройств. Приводит аргументы в пользу того, что не страдает и не страдала биполярным аффективным расстройством, поскольку ей «вообще незнакомо чувство подъема настроения». Интеллект высокий, мышление последовательное без признаков каких бы то ни было количественных и качественных нарушений. 

Обсуждение
Клинический случай 22-летней Александры привлек наше внимание не столько диагностическими сложностями – клиническая картина ее заболевания укладывалась в очевидные критерии рекуррентного депрессивного расстройства (РДР). Ухудшения состояния с депрессивной симптоматикой не были причинно связаны с какими-либо психотравмами, а носили аутохтонный характер, психопатологическая симптоматика была типичной для РДР. Было обращено внимание на другой аспект течения ее заболевания – на специфику реагирования на назначаемую терапию. У пациентки было зарегистрировано многократное (точнее – трехкратное) появление выраженной психовегетативной симптоматики после очередного назначения или повышения дозировок СИОЗС (сначала флувоксамина, затем сертралина). Причем уникальным следует признать развитие у нее серотонинового синдрома не на передозировку СИОЗС, а на применение сверхмалых доз. Редким явлением оказалось и то, что один из таких кризов спровоцировал суицидальную попытку и мог с высокой вероятностью привести к трагическому исходу. Определение СС не подразумевает наличие суицидального поведения как диагностического критерия, вследствие чего был поставлен вопрос о его психогенезе. Предполагалось, что данный феномен у пациентки можно было трактовать либо как нераспознанную в анамнезе склонность к совершению самоубийства, входившую в структуру депрессивного расстройства, либо как признание того, что суицидальные намерения могут являться частью СС или реакцией личности на субъективно непереносимые психовегетативные проявления СС. Учитывая тот факт, что психиатрами на протяжении курирования Александры не обнаруживались явные признаки суицидальных мыслей и намерений, а также то, что сама пациентка была удивлена их появлению в процессе начала терапии, обоснованным представляется точка зрения о том, что гиперчувствительность к СИОЗС может потенциально провоцировать суицидальное поведение. В литературе имеются лишь единичные подтверждения с указанием на специфические особенности терапии.
Так, по данным C. Carcelen с соавторами [15], суицидальные попытки при употреблении СИОЗС обладают дозозависимой характеристикой и возникают лишь при существенном превышении терапевтических доз – у флуоксетина > 100 мг, пароксетина > 800 мг, сертралина > 250 мг; эсциталопрама > 50 мг. Имеются также единичные исследования о возможности возникновения СС на фоне приема малых доз СИОЗС. В частности, C.Y. Chan [16] описал клинический случай 29-летнего пациента, у которого в анамнезе имелись проявления большого депрессивного расстройства и который проходил курс лечения флувоксамином в дозе 100 мг в сутки, а позже сертралином 75 мг. После трехлетнего периода ремиссии он обратился в скорую помощь в связи с попыткой самоубийства и возобновил прием сертралина 50 мг в сутки и рисперидона 0,5 мг в сутки. Два дня спустя доза сертралина была увеличена до 100 мг. После повышения дозы у него резко изменилось психическое состояние, возникла лихорадка до 39,3 °С, тахикардия до 120 ударов в минуту, клонус взора и генерализованная гиперрефлексия. Прием сертралина и рисперидона был немедленно прекращен. Анализы крови, включая креатинкиназу, люмбальная пункция и магнитно-резонансная томография головного мозга не выявили никаких отклонений. После отмены препаратов психовегетативные симптомы у пациента исчезли в течение 24 часов. На основании клинических симптомов и нормального уровня креатинкиназы злокачественный нейролептический синдром был исключен. Впоследствии ему возобновили прием рисперидона 0,5 мг и миртазапина 7,5 мг в сутки. Было констатировано, что изменения психовегетативного состояния пациента соответствовали симптомам серотонинового синдрома в связи с приемом низкой дозы сертралина, которые исчезли после отмены СИОЗС.
Возникавшая у Александры психовегетативная симптоматика соответствовала критериям диагностики серотонинового синдрома. Однако она каждый раз возникала не при передозировке антидепрессантами (СИОЗС) и даже не при использовании терапевтических доз. У пациентки симптоматика манифестировала на фоне приема сверхмалых доз СИОЗС, которые были в 3-4 раза ниже терапевтических (флувоксамин 50 мг, сертралин 50 мг). В связи с этим возник вопрос о том, при наличии каких факторов возможна подобная гиперчувствительность к серотонину. Традиционно понятие гиперчувствительности к серотонину приравнивается к проявлениям серотонинового синдрома. В 1968 году был описан феномен гиперчувствительности к сочетанию серотонина и гистамина на модели животных [17], однако об изолированной истинной гиперчувствительности к СИОЗС научной литературы не обнаружено. 
Большинство исследований посвящено поиску причин и факторов возникновения СС. Отмечается, что, несмотря на то, что половина всех случаев развития СС связана с использованием одного лишь серотонинергического препарата, обычно СИОЗС [18, 19], чаще СС развивается при сочетанном применении СИОЗС, наркотических анальгетиков (опиоидов) и некоторых других серотининергических препаратов [20-24]. Этот вопрос в случае с Александрой изучался специально в связи с тем, что она по причине ортопедической патологии получала анальгетики, в том числе наркотические. Прицельный анализ показал, что в периоды, на которые приходилось развитие СС, она не принимала никаких обезболивающих, то есть не было зарегистрировано сочетанного употребления серотининергических препаратов. То же касалось и употребления психоактивных веществ (ПАВ) – речь не шла об употреблении Александрой каких бы то ни было психоделиков (ЛСД, 5-МеО-ДМТ и других) или психостимуляторов (амфетаминов, кокаина или метамфетамина), которые потенциально могли спровоцировать СС.
Таким образом, приведенный клинический случай 22-летней пациентки с РДР следует признать уникальным как в плане обнаружения гиперчувствительности к СИОЗС, так и в плане суицидального поведения, спровоцированного применением данной группы лекарственных препаратов. В связи с этим психиатрам следует обращать внимание на потенциальную возможность развития перечисленных опасных для жизни и здоровья пациентов последствий, и при назначении СИОЗС строго следовать тактике их титрования на начальном этапе терапии.

Информация об авторах
Менделевич Владимир Давыдович -Казанский государственный медицинский университет, кафедра психиатрии и медицинской психологии,420012, Казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: mendelevich_vl@mail.ru; ORCID: 0000-0002-8476-6083; eLibrary SPIN: 2302-2590

2.Нестерина Мария Кирилловна – ординатор кафедры психиатрии и медицинской психологии, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: mari.nesterina@mail.ru; ORCID: 0000-0001-6901-5903; eLibrary SPIN: 5974-4048

Дата  поступления: 20.09.2025
Received: 20.09.2025
Принята к печати: 02.12.2025
Accepted: 02.12.2025

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Author declares no conflicts of interest.