Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2026

Ambivalent psychopathology of mixed states

Mendelevich V.D. 
Kazan State Medical University, Department of Psychiatry and Medical Psychology, 420012, Kazan, Volkova St., 80, e-mail: mendelevich_vl@mail.ru

Abstract
This article includes a narrative review of the literature on the controversial issue of mixed states in bipolar disorder, which are variously referred to as mixed state, mixed episode, mixed features/traits phase, or affective-mixed phase. From a general psychopathological perspective, the phenomenon of mixed states represents a unique psychopathological syndrome complex that unites a number of symptoms of opposite valences, the combination of which violates the classical concepts of psychiatry, but at the same time it is not defined as a psychopathological syndrome. None of the known thesauri of psychiatric terms includes the concept of “psychopathological state” – semiotics implies the presence of only symptoms and syndromes. It is analyzed whether it is acceptable to extrapolate the concept of mixed states to other disorders, or whether this approach should be recognized as unique to the psychogenesis of affective disorders. It is noted that mixing can occur not only between opposing emotions (“mixed feelings”), but also between drives/desires (ambitentness), awareness of reality (double orientation in oneiroid) or self-awareness (diffuse identity). It is concluded that the introduction of the concept of “psychopathological state” requires scientific discussion and the identification of its specific differences from all concepts known in psychiatry.
Keywords: bipolar affective disorder, mixed states, mixed episode, SSRI, psychopathological syndrome.
For citation: Mendelevich V.D. Ambivalent psychopathology of mixed states. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 1: 22–26. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-1-22-26

В последние десятилетия перед психиатрической наукой встают новые общетеоретические вопросы, обусловленные наблюдаемым патоморфозом психических расстройств, появлением неописанных ранее клинических феноменов, «сочетанием несочетаемого» и становлением неопсихопатологии [1]. Стремительно пересматриваются казавшиеся незыблемыми принципы диагностики психопатологических симптомов и синдромов, отмечается тенденция смешения психотического и непсихотического, экзогенного, «эндогенного» и психогенного, размывание границ синдромов, нормы и патологии, переосмысление психогенеза многих известных психопатологических симптомов. 
В данном ряду особое место занимает феномен «смешанных состояний», причисляемый к биполярному спектру психических расстройств, который обозначают разными терминами – смешанное состояние, смешанный эпизод, фаза со смешанными признаками/чертами или аффективно-смешанная фаза [2]. Одним из коллег он назван «диагностическим хамелеоном» [3] – феноменом, не имеющим четкой стабильной структуры. В лексиконе психиатров появились парадоксально звучащие – амбивалентные, оксюморонные – названия синдромов: например, «депрессивная мания» [4]. Не утихает дискуссия по поводу количества облигатных и факультативных симптомов, на основании которых следует диагностировать смешанные состояния, ведутся споры по поводу обоснованности применения тех или иных психофармакологических средств для их купирования [5-22]. 
С общепсихопатологической позиции феномен смешанных состояний представляет собой уникальный психопатологический симптомокомплекс – он объединяет ряд симптомов противоположных валентностей, сочетание которых нарушает классические представления психиатрии, но при этом он не определяется как психопатологический синдром. С теоретической точки зрения логично задаться следующими неразрешенными общепсихопатологическими вопросами: 1) Почему для обозначения данного феномена используется нетрадиционный для клинической психиатрии термин «состояние», а не синдром или симптомокомплекс? Ведь смешанное состояние – это сочетание симптомов противоположных аффективных синдромов – маниакального и депрессивного. Почему в таком случае сумма синдромов не равна новому синдрому, почему отсутствует понятие «смешанный синдром», описанный, к примеру, при тревожно-депрессивном или личностном регистрах? 2) Обоснованно ли в рамках одного и того же психопатологического феномена говорить о возможности сочетания (смешения) противоположных по своим клиническим характеристикам симптомов: например, депрессии и мании? 3) Чем в таком случае смешанные состояния отличаются от амбивалентности? 4) Следует ли под смешанными состояниями понимать не одномоментное их сочетание, а ультрабыструю смену и ускоренное ундулирование аффекта? 5) Обосновано ли разделять депрессивный и маниакальный синдромы на составные части и считать, к примеру, ускорение мышления и избыточную двигательную активность неотъемлемой частью маниакального, а замедление мышления и двигательную заторможенность – частью депрессивного синдромов? 6) Учитывая более высокий риск суицидального поведения при смешанных состояниях, можно ли предположить, что суицидальность на начальном этапе приема пациентом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) может быть обусловлена именно ими?
Отдельным общепсихопатологическим вопросом следует признать вопрос о том, допустимо ли экстраполировать концепцию смешанных состояний на иные (не связанные с БАР) расстройства, или же этот подход следует признать уникальным для психогенеза аффективных расстройств. Ведь смешение может происходить не только противоположных эмоций («смешанные чувства»), но и влечений/желаний (амбитендентность), осознания реальности (двойная ориентировка при онейроиде) или самосознания (диффузная идентичность) [23]. Актуализировавшаяся в последние годы тема психологии и психопатологии гендерной амбивалентности и небинарности еще в большей степени обострила проблематику смешанных состояний [24]. 
В DSM-5 смешанные состояния описаны в двух вариантах – как депрессивный эпизод со смешанными чертами и как маниакальный эпизод со смешанными чертами. Это состояния, при которых симптомы депрессии и мании/гипомании проявляются одновременно, а диагностика требует наличия критериев одного из состояний (например, депрессивного) плюс наличие трех или более симптомов мании/гипомании (например, повышенная самооценка, скачка идей, сниженная потребность во сне).
Симптомы, которые могут проявляться одновременно [25]: из депрессивного эпизода – подавленное настроение или ангедония, изменение веса и аппетита, инсомния, усталость или потеря энергии, чувство вины или бесполезности, трудности с концентрацией внимания, суицидальные мысли; из маниакального/гипоманиакального эпизода – приподнятое настроение, завышенная самооценка или напыщенность, повышенная разговорчивость или речь с напором, «скачка идей», увеличение энергии или целенаправленной активности, рискованное или гедонистическое поведение, сниженная потребность во сне.
Ни в один из известных тезаурусов психиатрических терминов не включено понятие «психопатологическое состояние» – семиотика подразумевает наличие лишь симптомов и синдромов. Таким образом, введение понятия состояния нуждается в научном обсуждении и обнаружении его специфических отличий от всех известных в психиатрии понятий. С одной стороны, термин «психическое состояние» довольно распространен, и, в частности, используется при описании психического статуса пациента. С другой, известно, что состояние отличается от «реакции» и «развития». В соответствии с традициями под психическим состоянием подразумевается «стойкий психопатологический синдром без склонности к развитию или регрессу (длительностью более 6 месяцев)» [23]. В ракурсе понимания смешанных состояний этот термин обретает иной смысл – его специфическим отличием признается динамичность и нестабильность. По мнению психиатров, любой синдром можно сравнить с фотографией, а любое состояние – с кадром из фильма, то есть одно статично, другое динамично. Считается, что термин «смешанное состояние» (mixed state) при БАР напрямую указывает на то, что два противоположных аффективных состояния (депрессия и мания) сосуществуют одновременно. Отмечается, что это не отдельный, самостоятельный синдром, а именно «смесь» или «наложение» двух классических состояний. Пациент может испытывать энергию и возбуждение мании + тоску и отчаяние депрессии или ускоренные, скачущие мысли как проявления мании + суицидальные депрессивные мысли. Это не просто последовательная смена эпизодов, а их болезненное сосуществование. В настоящее время в психиатрических классификаторах вместо отдельного «смешанного эпизода» используется спецификатор «с чертами смешанности» («with mixed features»). Такой подход еще больше дробит концепцию «синдрома» и делает акцент на текущем состоянии пациента в рамках конкретного эпизода.
В таблице 1 представлены дифференциально-диагностические критерии синдрома и смешанного состояния при БАР.
По мнению R.S. McIntyre [26], изложенному в статье с громким названием «Смешанные черты и смешанные состояния в психиатрии: от исчисления до геометрии», отмечается, что споры о допустимости ограничения спецификатора тремя или более диагностически значимыми симптомами являются попыткой одномерной оценки многомерного явления. Трансдисциплинарный подход мог бы оказаться более эффективным. Поскольку лица со смешанными признаками БАР имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с лицами без смешанных признаков, что подчеркивает значимость соматических фенотипов смешанных признаков. Кроме того, исследования заболеваемости показывают, что лица со смешанными признаками чаще обнаруживают психосоциальные и трудовые нарушения, госпитализируются и склонны к суициду, что свидетельствует о более выраженной когнитивной дисфункции у таких лиц.
Близким по клиническим проявлениям к понятию «смешанное состояние» считается понятие амбивалентности. Под амбивалентностью подразумевается одновременное присутствие у пациента противоречивых, взаимоисключающих чувств и мыслей по отношению к одному и тому же объекту или субъекту [23, 27, 28]. В отличие от амбивалентности смешанное состояние не может включать одновременное существование у пациента радости и грусти, энергии и анергии, эйфории и дисфории. Эти состояния либо с разной скоростью видоизменяются и чередуются, либо сочетание осуществляется не между альтернативными аффективными феноменами, а между симптомами, относимыми к разным сферам психической деятельности: между настроением, двигательной и мыслительной активностью. Исключением служит такой подвид смешанных состояний при БАР, как дисфорическая мания, когда раздражительность и гневливость сочетаются с повышенным настроением. Однако антиподом дисфории должна выступать не эйфория, а благодушие, тогда как при смешанных состояниях такого не происходит. К примеру, при гендерной амбивалентности (небинарности) не происходит противопоставления феноменов единого регистра – мужского и женского, – а формируется мировоззренческая установка о нормативности индифферентной (диффузной) идентичности, и разные гендерные роли не сталкиваются между собой, а сосуществуют без признаков дискомфорта. 
По мнению T. Kobayashi [29], смешанные состояния не являются случайными или сопутствующими БАР, напротив, они могут составлять основной компонент расстройства. Частота встречаемости смешанных состояний при БАР достигает 74% (рисунок 1), включая различную «степень смешанности» (низкую, среднюю и высокую) [30].
Данные, полученные Sergio A. с соавторами [4] на основании факторного и кластерного анализа смешанных состояний, указывают на то, что в рамках БАР смешанные состояния являются скорее правилом, чем исключением. Частота депрессивных симптомов у пациентов с манией/гипоманией колеблется в пределах 24-34%, дисфория присутствует у 22,7-72% пациентов с манией, тревога у 17-32% пациентов, психотические симптомы у 70% пациентов. Авторы приходят к четырем достаточно дискуссионным выводам. Во-первых, смешанные состояния являются результатом не только противоположных симптомов депрессии и мании, но скорее сочетанием психомоторной активации и дисфории с обычными депрессивными или маниакальными симптомами. Во-вторых, основанная на DSM униполярно-биполярная классификация сомнительна, поскольку смешанные состояния встречаются так же часто, следовательно, полярность не является хорошей основой для диагностики. В-третьих, смешанные состояния, включающие дименсиональное разнообразие аффекта, мышления и воли, выступают против чрезмерно ограниченных подходов к диагностике, основанных на DSM. В-четвертых, ставится под сомнение традиционное психофармакологическое лечение антидепрессантами при униполярной депрессии и стабилизаторами настроения и антипсихотиками при биполярном расстройстве. Поскольку смешанные состояния возникают как при униполярной, так и при биполярной депрессии, методы лечения должны быть основаны на препаратах лития, некоторых противосудорожных препаратах и дофаминоблокирующих средствах, с меньшим акцентом на традиционные антидепрессанты [4].
Особой общепсихопатологической проблемой оценки смешанных состояний при БАР следует признать неразрешенность их причисления как к психотическому, так и к непсихотическому уровню психических расстройств. По мнению DellOsso [31], наличие психоза относительно мало влияет на смешанные состояния.
Концепция смешанных состояний в рамках аффективной патологии имеет давнюю историю и прошла четыре этапа становления [32]: этап создания крепелиновской концепции смешанных состояний, обобщившей все более ранние указания на их существование, относительное забвение концепции смешанных состояний, введение в практику их критериев в рамках современных классификаций психических расстройств и научный поиск новых диагностических критериев. Современная психиатрия находится на этапе активного поиска специфичных для смешанных состояний синдромальных критериев.
Рядом авторов высказывается осторожное предложение считать смешанные состояния отдельной «нозологической единицей» – «смешанным аффективным расстройством» [33] и рассматривать его вне рамок биполярного или иного аффективного расстройства [34]. В отличие от DSM-5 в МКБ-10 понятие смешанных состояний четко не было прописано, что, по мнению многих авторов [15], не позволяло объективно описывать переживаемые пациентами психические состояния. Это упущение было исправлено в МКБ-11 [16].
Таким образом, анализ проблемы смешанных состояний приводит к заключению о необходимости обсуждения не только облигатных клинических признаков данного феномена, но и осознания причин наделения его специфическим, нетрадиционным для психиатрии определением. Применяемые термины «смешанные состояния», «смешанный эпизод», «фаза со смешанными признаками/чертами» или «аффективно-смешанная фаза» выходят за устоявшиеся в психиатрии семиотические рамки. Пришло время четко определить границы «смешанного аффективного синдрома», продемонстрировать его отличия от других известных психопатологических синдромов. Научные данные о том, что смешанные состояния не являются «нозологически специфичными» и характерными только для биполярного круга расстройств, часто входят в структуру, к примеру, рекуррентной депрессии и заостряют вопрос о синдромальных границах феномена. На решение общетеоретических вопросов ученых должна сподвигнуть информация о том, что риск суицидального поведения при смешанном состоянии выше риска, обусловленного манией или депрессией [35-37]. Еще одним неизученным аспектом суицидологии остается факт увеличения суицидального риска на первых этапах приема пациентом антидепрессантов из группы СИОЗС в связи с появлением в клинической картине заболевания смешанных состояний [38]. 
Концепция смешанных состояний в психиатрии, до настоящего времени характеризующаяся амбивалентным психопатологическим содержанием, нуждается в научном осмыслении как с позиции классической психиатрии, так и неопсихопатологии. 

Сведения об авторах:

Менделевич Владимир Давыдович – Казанский государственный медицинский университет, кафедра психиатрии и медицинской психологии, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: mendelevich_vl@mail.ru; ORCID: 0000-0002-8476-6083; eLibrary SPIN: 2302-2590

Дата  поступления: 16.11.2025
Received: 16.11.2025
Принята к печати: 06.02.2026
Accepted: 06.02.2026

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Author declares no conflicts of interest.