Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2026

Suicidal behavior in schizophrenia spectrum disorders

Bisaliev R.V.
Private educational institution of higher education «Moscow international academy», Moscow, Russia

Abstract 
The aim were concluded as a result of a theoretical analysis of the problem of suicidal behavior in the state of schizophrenia spectrum disorders.
The methods of theoretical analysis were used: analytical comparison, systematization and generalization of works on the problem of suicidal behavior in schizophrenia spectrum disorders. 
Results. The complex situation in understanding the development of suicidal behavior in patients suffering from schizophrenia spectrum disorders is explained by differences in the methodology of collecting materials, interpreting results, and the lack of development of adequate and effective measures of suicide prevention.
Conclusion. The obtained theoretical results not only set the vector of scientific research, but also create the prerequisites for the creation and implementation of individualized differentiated approaches to the treatment and prevention of suicidal behavior and, ultimately, with the aim of reducing the rates of preventable deaths, which include suicide mortality in schizophrenia spectrum disorders.
Keywords: suicidal behavior, psychotic disorders, prevention, suicide, schizophrenia, schizophrenia spectrum disorders
For citation: Bisaliev R.V. Suicidal behavior in schizophrenia spectrum disorders. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 1: 67–76. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-1-67-76

Введение
Согласно современным данным, распространенность шизофрении в популяции населения составляет от 0,85%, а с учетом расстройств шизофренического спектра (РШС) может достигать 1,5% и более [7]. Актуальность изучения расстройств шизофренического спектра обусловлена повышенной смертностью пациентов с указанными заболеваниями. Продолжительность жизни пациентов с шизофренией меньше на 15-25 лет по сравнению с населением в целом, как вследствие развития психосоматических заболеваний, так и в результате смертности по причине суицида [5, 66]. Высказано предположение об общности механизмов этиопатогенеза психических расстройств (на наш взгляд, расстройства шизофренического спектра) и суицидального поведения в рамках биопсихосоциальной парадигмы [26]. Уровень суицидальных попыток при шизофрении и РШС составлял 10-50%, и около 40-79% пациентов сообщали о суицидальных мыслях хотя бы однажды на протяжении болезни, включая пациентов, получавших лечение; у 8% больных обнаруживались формы несуицидального самоповреждающего поведения [32]. Показательно то, что суицидальные попытки априори имеют наибольшую вероятность летального исхода, так как количество повторных суицидальных попыток при шизофрении и других заболеваниях (депрессия и биполярное аффективное расстройство), как правило, значительно меньше [37]. Показатели завершенных самоубийств пациентов с шизофренией и РШС разнятся: по данным зарубежных авторов они составили от 8,2% до 46,3%, а согласно исследованиям отечественных авторов – от 41,0% до 42,5% [27]. Максимальное количество случаев самоубийств выявлено в течение первых двух лет после психотического эпизода, однако риск самоубийства имеет пролонгированный характер, так как сохранялся спустя 10 лет и был в четыре раза выше, чем в общей популяции [24]. В других исследованиях сообщалось о наличии наибольшего риска самоубийства в течение первых 10 лет заболевания [43]. Суицидальный риск у пациентов снижался с возрастом (в исследование было включено 668 836 взрослых в возрасте 18 лет и старше, страдающих шизофренией) на 100 000 человеко-лет: от 153,80 (возраст 18-34 года) до 34,17 (65 лет и старше) для мужчин и от 115,70 (возраст 18-34 года) до 18,66 (65 лет и старше) для женщин. Тем не менее данный риск сохранялся на протяжении всей жизни [72]. Так как распространенность суицидальных мыслей и попыток в течение жизни у пациентов с шизофренией составила 25,8% и 14,6% соответственно. Риск будущего завершенного самоубийства у этих больных был в 5,8 раза выше, чем у пациентов без суицидальных мыслей [39]. А в целом суицидальный риск у пациентов с шизофренией в 9,7 раза выше, по сравнению со смертностью по той же причине в общей популяции [49]. 
Неестественные причины смерти (самоубийства, убийства и несчастные случаи) достаточно распространены среди этих пациентов и достигают 20-25% [75]. У пострадавших с сочетанной травмой в результате суицидального поведения в 14,0% случаев были диагностированы шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F23, F20, F25) [33]. Дискуссионным остается вопрос интерпретации внешних причин смерти, особенно в отношении намеренности или ненамеренности совершаемых смертельно опасных действий, однако на наш взгляд, смертность от внешних причин обладает суицидальной направленностью вне зависимости от интенсивности суицидального намерения индивида [4]. Предполагалось, что официальные показатели смертности при РШС занижены из-за неучтенных суицидов, совершенных больными в период развития заболевания до оказания им психиатрической помощи [28], хотя суицидальное поведение у пациентов с шизофренией имеет генуинную связь с их основным заболеванием [21]. Биологическая уязвимость больных шизофренией к самоубийству объяснялась сквозь призму модели диатеза-стресса и межличностно-психологической теории [55]. Неоцененность проблемы суицидов при расстройствах шизофренического спектра подтверждается нечеткой статистической квалификацией суицидов в целом. Так, в Израиле при распределении случаев смерти их относят в разряд «самоповреждений с неопределенными намерениями», «несчастных случаев» и «неточно установленных причин смерти», поэтому скрытыми остаются около 42% суицидов. В России при учете причин смерти несоответствия возникают при индексировании причин смерти в категорию «самоповреждений с неопределенными намерениями», то есть официальные индексы суицидов следовало бы увеличить на 30-50% [30]. Яркой иллюстрацией, подтверждающее вышеизложенное, служат исследования, полученные российскими авторами. В частности, в 2020 году в Иркутской области установлено, что ведущей причиной смерти пациентов, находившихся под диспансерным психиатрическим наблюдением и умерших от внешних причин, являлись повреждения с неопределенными намерениями (Y10-Y34). При этом такие причины смерти, как повешение, удушение, удавление, составили 40,0%, а причины смерти, вызванные контактом с острыми и тупыми предметами, также составили 40,0%. Резонно предположить, что речь идет о самоубийствах и убийствах [8], нами не исключается их взаимовлияние. Подчеркивалось, что лица, выписанные из больницы, имели повышенный риск по причине неестественной смерти, по сравнению с лицами, не имевшими в анамнезе эпизодов госпитализации в психиатрических стационарах. Важно отметить, что относительный риск самоубийства в три-четыре раза выше, чем риск от случайной смерти или в результате убийства. Самый высокий риск наблюдался по всем исследовательским причинам смерти в результате смертельного отравления психотропными препаратами (независимо от намерения) [9]. Говоря о врожденности феномена суицида при РШС, отметим доказанный факт связи дефицита фолатов с риском суицида и связь этого генетического фактора с наличием суицидальной попытки при шизофрении [13]. Выявление причин и факторов риска остается сложной задачей современной психиатрии. Феномен суицида обусловлен взаимодействием и взаимовлиянием биологических, медико-психологических, клинико-психопатологических, социально-экономических и других факторов [20]. 
Интересен тот факт, что наличие критики к заболеванию у пациентов с РШС сопряжено с увеличением риска самоубийства. Вместе с тем приверженность к лечению снижает суицидальный риск пациентов с психотическими расстройствами, то есть прослеживается положительный эффект критического отношения к болезни [19]. Однако ведущим антисуицидальным барьером в терапии суицидального поведения больных с РШС является применение антипсихотиков и психотерапии. Иллюстрацией может служить 10-летнее наблюдение пациентов с шизофренией (696 человек). Было зарегистрировано 32 (4,6%) случая суицида; из них: 9 (28%) завершенного самоубийствами и 23 (72%) случая попыток самоубийства. Повторно госпитализированы были 59 человек, или 8,5%, с суицидальными планами. Соответственно, использование в терапии шизофрении антипсихотиков корреспондировало с 70% снижением риска суицидальной попытки или завершенного самоубийства и с 69% снижением риска повторной госпитализации с суицидальными планами [85]. В то же время чрезмерная блокировка дофаминовых рецепторов, возникающая вследствие назначения антипсихотиков, нередко способствует сохранению или развитию депрессивной симптоматики. Следует отметить, что депрессия фиксируется у 80% пациентов с первым психотическим эпизодом, тогда как сочетанное течение депрессии и суицидальных мыслей наблюдается в 63% случаев [10]. Безусловно, требуется дальнейшая коррекция психофармакотерапии с применением психотерапевтических и психосоциальных подходов. 
К сожалению, вопросу оказания квалифицированной помощи пациентам, обнаруживающим высокий суицидальный риск, оказывается недостаточного внимания. Более того, специалисты, работающие с суицидентами, не имеют полноценной подготовки, и до настоящего времени не разработаны национальное руководство по суицидологии и стандарты оказания помощи лицам, находящимся в суицидоопасных состояниях [2]. Возможно, авторы не учли вышедшее в свет руководство по суицидологии [35]. Нельзя не согласиться с мнением некоторых авторов, что «менее привычные» формы психических расстройств, к которым относят суицидальное поведение, в повседневной практике специалиста отодвигаются на второй план. В результате они распознаются неполно и несвоевременно, число и доступность форм помощи для них более ограничены, имеющиеся лечебные возможности часто не используются. Поэтому обнаруживается несоответствие эффективности лечения современным возможностям. И, что характерно, в области «привычных» форм заболеваний степень информированности потребителей помощи и населения в целом намного выше [12]. Более того, самоубийство среди пациентов с диагнозом расстройства шизофренического спектра относится к категории предотвратимой смерти [45].  
Опираясь на вышеизложенные моменты, можно отметить, что заболевания шизофренического спектра на сегодняшний день по-прежнему остаются одними из малоизученных феноменов современной психиатрии, поскольку первопричина, а следовательно, и патогенетические механизмы, включая суицидогенез, методы терапии и профилактики до конца не определены [36]. 
Цель исследования: проведение теоретического анализа проблемы суицидального поведения при расстройствах шизофренического спектра.

Методология исследования
Для достижения поставленной цели нами был проведен поиск статей в базах данных ELibrary.ru, Scholar.google.ru, PubMed. Поиск статей осуществлен по сочетанию ключевых слов «шизофрения/суицид», «расстройства шизофренического спектра», «суицид/самоубийство», «psychosis», «schizophrenia spectrum disorders», «suicide». Критерии включения: полнотекстовые статьи; оригинальные исследования; клинические наблюдения. Не рассматривались: статьи об ассистированном самоубийстве, самоубийстве террористов или других причинах смерти, отличных от самоубийства, абстракты; тезисы; материалы конференций, диссертации, руководства, учебные пособия, лекции. Критериям включения соответствовали 96 публикаций.

Обсуждение проблемы
Была предпринята попытка провести разносторонний анализ проблемы, включая распространенность суицидального поведения, факторы риска суицида и клинико-психопатологические особенности течения расстройств шизофренического спектра, сочетанных с суицидальным поведением.
Распространенность суицидальных форм поведения. Высокая распространенность суицидального поведения пациентов с психическими заболеваниями является общепризнанным доказанным фактом. Согласно данным Национальной службы медицинского страхования Кореи, из 3 951 398 человек было обнаружено 14 типов психических расстройств. Средний возраст лиц с психическими расстройствами и людей без психических расстройств составил 56,5 и 46,6 года соответственно. За средний период наблюдения в 11,1 года умерло 249 830 участников. Из которых 12 290 случаев смерти были отнесены к самоубийству. В целом риск самоубийства и смерти от всех причин был выше у лиц с психическими расстройствами, чем в контрольной группе. По нозологическому принципу пациенты распределились следующим образом. Риск самоубийства был самым высоким среди людей с расстройствами личности, за ними следовали пациенты с биполярным аффективным расстройством и на третьем месте они фиксировались у лиц с расстройствами шизофренического спектра [58]. На наш взгляд, уровень самоубийств в группе лиц с психическими расстройствами должен быть выше, так как с помощью метода психологической аутопсии людей с завершенным самоубийством в Корее в 84% случаев выявлены психиатрические симптомы, однако психиатрические диагнозы констатированы у 31% умерших лиц. Отметим, что переоценка или недооценка риска самоубийства в исследованиях психологической аутопсии может быть связана с обстоятельствами, способствующими искажению полученных результатов, например с предвзятостью в том, как измеряется психопатология. Или неточность данных может быть обусловлена выбором информаторов, группы сравнения и сложным воспоминанием о событиях – особенно если оценка проводится намного позже даты самоубийства [69]. 
В последних работах приводятся данные по распространенности суицидального поведения у больных шизофрений, они крайне вариабельны и колеблются от 1,0% до 19,8% [27], треть пациентов с РШС совершают эпизоды несуицидального самоповреждения [49]. Нефатальное самоповреждение само по себе является признаком утяжеления клиники РШС, оно весьма распространено среди больных шизофренией, при этом несуицидальные самоповреждения фиксируются у пациентов пожизненно – 39%, по сравнению со здоровыми людьми – 3-7% [47]. Однако последние метаанализы демонстрируют распространенность суицидальных мыслей, планов самоубийства и попыток самоубийства в течение жизни среди людей с шизофренией в следующих соотношениях: 34,5%, 44,3% и 26,8% [55], распространенность самоповреждений и завершенных самоубийств в течение жизни составила 15,77% и 1,49% соответственно [60]. Высокие показатели общей суицидальной активности у больных шизофренией (43,1%), из которых 5,8% – это суицидальные планы и 75,4% – попытки самоубийства, отражены в других последних работах [71]. С точки зрения тяжести одна десятая (10%) из тех, кто проявил суицидальное поведение, продемонстрировали серьезные суицидальные наклонности. В Китае установлено 11-кратное увеличение риска самоубийства у пациентов с РШС, по сравнению с лицами без этого расстройства, в Швеции риск самоубийства в той же диагностической группе был в 20 раз выше [95]. Иными словами, влияние на соответствие/несоответствие могут оказывать не только разные диагностические подходы, но и уровень экономического развития, обращаемость пациентов, феномен стигматизации, методология сбора материала, особенности статистической квалификации причин смертности и многие другие факторы. У детей с диагнозами «шизофрения», «шизотипические и бредовые расстройства» уровень самоубийств варьирует от 9,9% до 19,2% [11, 31]. 
В клиническом отношении распространенность преднамеренных самоповреждений, предшествовавших манифесту психоза, достигала 18,4%. При этом у впервые госпитализированных пациентов с первым психотическим приступом суицидальные попытки фиксировались в 23% случаев. Вызывает озабоченность факт, что большинство (50%) молодых лиц в группе клинически высокого риска обнаруживали суицидальные мысли на момент опроса. У пациентов с высоким риском развития психоза суицидальные мысли фиксировались в 42,9% случаев [28]. Было установлено, что наблюдаемая пожизненная распространенность несуицидального самоповреждающего поведения варьировалась от 14,1% до 57,1%, тогда как наблюдаемая пожизненная распространенность преднамеренных самоповреждений варьировалась от 12,9% до 68,0% [63]. Вероятно, методы психофармакотерапии и психотерапии должны носить дифференцированный характер. Подсчитана ожидаемая продолжительность жизни и потенциальные годы потерянной жизни у 228 572 пациентов, страдающих шизофренией. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин с шизофренией составила 52,8 и 59,0 года соответственно. В то время как общие показатели потенциальных лет потерянной жизни составили 18,4 года. Показательно то, что самоубийство как причина смерти у этих больных имело самый высокий уровень показателя «Потенциальные годы потерянной жизни» (31,2 года) среди всех причин смертности [61]. 
Факторы риска. В литературе рассматриваются множество факторов риска суицидального поведения у пациентов с РШС. Например, большое количество работ посвящено изучению роли неблагоприятного детского опыта или психологической травмы как потенциального фактора риска суицидального поведения. Связь между феноменами была весьма высокой (92%) у пациентов с РШС, подвергшихся воздействию, по сравнению с теми, кто не подвергся насилию. Также у подвергшихся воздействию лиц вероятность актуализации суицидальных мыслей была выше (увеличилась на 147%), по сравнению с попытками самоубийства (увеличилась на 83%) [43, 49]. Потенцируют риск самоубийства у лиц с шизофренией другие демографические и психосоциальные факторы. Выделяют такие, как состояние вне брака, безработица, стрессовые жизненные события и доступ к смертоносным средствам, таким как огнестрельное оружие [75]. Однако имеются работы, в которых у суицидентов с шизофренией и без таковой не обнаружено достоверных отличий по уровню образования, месту жительства, семейному положению, проживанию в одиночестве и количеству членов семьи. Выявлены различия по возрасту, где пациенты с шизофренией были старше лиц без заболевания. Пациенты, страдающие шизофренией, совершившие самоубийство, имеют большую летальность и серьезные попытки самоубийства, чем те, кто не страдает шизофренией [64]. Дополнительно выделены такие факторы риска самоубийства у пациентов с РШС, как ангедония, большая продолжительность первой госпитализации, несоблюдение раннего лечения, побочные эффекты от лекарств и сезон рождения [65]. У пациентов с расстройствами шизофренического спектра коэффициент риска рецидива увеличивался при наличии в анамнезе попыток самоубийства и постепенном начале заболевания по сравнению с внезапным течением болезни [51]. Была предпринята попытка классификации факторов риска самоповреждений у 356 пациентов с РШС в швейцарской психиатрической клинике. Математические расчеты позволили определить их с точностью от 68% до 71%. Установлено, что пациенты, наносившие себе увечья, были молодого возраста с высоким уровнем депрессии и тревожности и они испытывали большие трудности с абстрактным мышлением [56]. Множественные эпизоды преднамеренных самоповреждений в анамнезе у лиц с расстройствами шизофренического спектра являются существенным фактором риска самоубийства (более чем в три раза) в возрастном интервале 40-64 лет [44]. 
Весьма доказательным, на наш взгляд, является исследование с охватом 665 690 человек с психическими заболеваниями, из них 139 182 страдали РШС. У всей когорты психических больных выявлены падения, травмы, связанные с транспортом, черепно-мозговые травмы и травмы от межличностного насилия. Психическое расстройство и физическая травма были диагностированы во время последующего наблюдения в общей сложности у 249 210 человек. Заметным является то, что абсолютный риск самоповреждения после физической травмы варьировался между травмой, связанной с транспортом, и травмой от межличностного нападения (в среднем 17,4-37,0 события на 10 000 человеко-недель). Увеличение риска самоповреждения в два-три раза происходило в течение недели после физической травмы по сравнению с более ранними, не подверженными воздействию периодами для тех же пациентов [79]. С одной стороны, травматическая патология может быть связана с влиянием симптоматики психического заболевания. С другой стороны, прослеживается косвенная аутоагрессивная составляющая. Безусловно, для формирования определенных выводов требуется более детальное исследование с прояснением мотивации, психопатологического анализа патологических состояний. Интересен тот факт, что с повышенным риском преднамеренных самоповреждений и самоубийства была связь с предыдущей психиатрической помощью в различных условиях (например, стационарная, амбулаторная и отделение неотложной помощи). Этому феномену даются два объяснения. В первом случае предполагается большая вовлеченность в терапию пациентов именно с тяжелыми формами психотических расстройств, то есть эти лица априори подвержены риску совершения преднамеренных действий. Во втором варианте актуализация самоповреждений имеет континуум с начального этапа первого психотического эпизода [68]. 
Среди факторов риска самоубийства 300 пациентов с шизофренией отмечены симптомы депрессии (24,1%), бреда (24,1%) и галлюцинации (22,2%). При этом распространенными способами попыток самоубийства среди них были передозировка наркотиков и употребление яда (по 20,3%) [81]. Обращаем внимание на то, что частота рецидивов передозировки наркотиков была значительно выше у пациентов с анамнезом шизофрении, чем у пациентов без такового (58,3% против 25,6%, p = 0,048). Иными словами, факт шизофрении в анамнезе выступал независимым фактором риска рецидива передозировки наркотиков [86]. Динамическое наблюдение за пациентами с РШС на протяжении 20 лет (578 пациентов, клиническую оценку производили через 2, 5, 10 и 20 лет) выявило смертность у 14%, в том числе по причине самоубийства у 27% больных. Факторами высокого суицидального риска оказались употребление психоактивных веществ и все сопутствующие хронические заболевания [84]. Вместе с тем наблюдение в течение 36 лет показало, что абсолютный риск самоубийств при РШС у пациентов-мужчин был 6,55%, идущий после биполярного аффективного расстройства, однополярных аффективных расстройств – 7,77% и 6,67% соответственно. У лиц женского пола самый высокий риск был найден при шизофрении – 4,91% [14]. Предрасполагающим фактором суицидального поведения у больных шизофренией выступали более высокие показатели когнитивных функций. Иллюстративными в этом отношении оказались параметры внимания и исполнительных функций. Указанные взаимосвязи объяснялись имеющимися гипотезами о том, что сохранная познавательная способность приводит к лучшему осознанию болезни и ее возможных последствий. При этом низкий уровень осознания болезни обусловлен нарушениями когнитивных функций, более высокий – большей вероятностью суицидального поведения при шизофрении [18]. Прогностическим фактором риска (обследовано 3428 пациентов с шизофренией) увеличения суицидальных мыслей, самоубийства и смерти являлась бессонница [67]. 
Влияние гендерного фактора при РШС имеет связь с методом завершенного суицида. Так, при обследовании 668 836 взрослых были включены в 2218 случаев самоубийства: 1444 мужчины и 774 женщины. Среди мужчин преднамеренные отравления обнаружены в 26,6% случаев, применения огнестрельного оружия – в 25,5%, повешения – в 24,2%, прыжок с высоты – 12,0%. У женщин способы самоубийства были аналогичными с разницей по удельному весу: отравления – 55,9%, огнестрельное оружие – 13,8%, повешения – 11,0% и прыжок с высоты – 9,4%. Как видно из данных, преобладали самоотравления. В целом у пациентов с РШС самоубийство от отравления было в 10 раз больше, чем среди общей популяции, в то время как самоубийство от огнестрельного оружия было в два раза меньше, чем среди общей популяции [40]. Помимо преднамеренных отравлений, пациенты с шизофренией предпочитают утопление [65], а также крайне экстремальные виды саморазрушения: самосожжение, нанесение себе ножевых ранений, прыжки с высоты или выход на проезжую часть. Записи аутопсии длительного 16-летнего наблюдения всех 147 случаев самоубийств посредством прыжков с высоты показали, что 69,4% были мужчины, шизофрения диагностирована в 23,8% случаев, частым местом травмы была определена голова (70,1%), за ней следовали грудь (68%) и позвоночник (56%). Травмы скелета в основном включали переломы ребер (75,5%), позвоночника (56%), черепа (53,5%) и таза (29,3%) [59]. С помощью метода психологической аутопсии был проведен анализ клинического случая пациента с 10-летним анамнезом по шизофрении и предыдущими попытками самоубийства. Причиной смерти 26-летнего мужчины стала сложная черепно-лицевая травма с рваными ранами черепа, лобным переломом, а также обнаружены травмы тела вследствие нанесения себе ножевых ранений с ушибами и ссадинами. Умерший многократно совершал удары головой о тупые предметы [50]. Как видно из представленного примера, роль психологической аутопсии не может быть приуменьшена в диагностике суицидального поведения у больных с РШС. Кстати, генетический риск шизофрении имел значительную положительную связь с атипичной смертью от самоубийства [52]. Анализ пациентов с расстройствами шизофренического спектра показал, что 1,7% выборки (72,1% мужчин, 27,9% женщин) умерли в результате самоубийства в среднем через 4,3 года [38]. Утверждалось, что для больных шизофренией характерен высокий уровень всех способов самоубийств, чем у населения в целом. В то же время они чаще выбирали прыжок с высоты и утопления, чем самосожжение и повешения. Лица женского пола значимо отличались от мужчин в использовании методов самоубийства посредством утопления и прыжка с высоты [73]. Несмотря на то, что ни одно исследование не было классифицировано как имеющее высокий суицидальный риск, тем не менее у пациентов с шизофренией вероятность прыжка с высоты была в 3,38 раза выше (95% ДИ: 2,08-5,50), вероятность утопления – в 1,93 раза выше (95% ДИ: 1,50-2,48) [87]. Больные шизофренией с соматическими заболеваниями в анамнезе и более длительной продолжительностью болезни использовали жестокие суицидальные средства, однако реже имели выраженные суицидальные мысли во время попытки самоубийства [80]. Из 184 выявленных случаев самопорезов 66% – это пациенты мужского пола среднего возраста 44 года. Чаще для нанесения ударов использовался нож. Локализация ударов включала шею, грудь и живот. Пациентам диагностированы расстройства настроения и расстройства шизофренического спектра [70]. Завершенный суицид чаще наблюдался среди мужчин, больных шизофренией, чем женщин с аналогичным расстройством, но разница между полами была значительно меньше по сравнению с разницей в общей популяции (60% против 40%) [34].
Повышенный риск суицидальной смерти фиксировался при применении психофармакотерапии. Например, метаанализ, основанный на четырех исследованиях с 344 753 участниками, из которых 42 279 были пользователями золпидема, показал высокий риск самоубийства или попытки самоубийства у пользователей золпидема по сравнению с лицами, не использующими его, с объединенным относительным риском 1,88 (95% ДИ: 1,54-2,30) [57]. Предикторами возникновения суицидальных мыслей у 85 пациентов с расстройствами шизофренического спектра являлись повышенный общий стресс и стресс, связанный со здоровьем. Однако малый объем выборки не позволил сделать однозначных выводов относительно влияния конкретных жизненных событий на суицидальные мысли у этих больных [90]. Было зарегистрировано в общей сложности 855 индивидуальных отчетов о безопасности случаев для арипипразола у детей и подростков (от 3 до 17 лет). Количество предполагаемых нежелательных лекарственных реакций для арипипразола составило 2993. Среди нежелательных психических явлений суицидальное поведение зарегистрировано в 14,9%. Авторы акцентировали внимание на необходимости дальнейших исследований и разработке эффективных обучающих и информационных мероприятий для лучшего определения фактического соотношения пользы и риска этого препарата для пациентов детского возраста [77]. Однако среди препаратов с антисуицидальным эффектом отмечен клозапин. Его антисуицидальное превосходство не зависит от наличия факторов риска суицида, включая количество госпитализаций с целью предотвращения суицида, тяжести симптомов паркинсонизма, злоупотребления психоактивными веществами в анамнезе и попытки суицида в течение жизни. На антисуицидальный эффект клозапина не влияли прием сопутствующих лекарственных средств, в том числе антипсихотики, антидепрессанты, седативные/анксиолитические средства и нормотимические средства. Имеются результаты эпидемиологических исследований, подтверждающих антисуицидальный эффект препарата [34]. В то же время в инструкциях к препарату не указано его применение пациентам группы суицидального риска, что, на наш взгляд, свидетельствует о недостаточности подтвержденных научных результатов по его антисуицидальной активности [93]. Так или иначе, прекращение антипсихотической терапии суицидального поведения у 603 пациентов с шизофренией сопровождалось четырехкратным увеличением риска самоубийства, по сравнению с группой, которая продолжила лечение. И как справедливо указано, факторы, связанные с состоянием риска, динамичны и пластичны и больше связаны с ежемоментным клиническим статусом в острой фазе шизофрении. Анализ статуса риска и состояние риска позволяет менять терапевтические подходы, так происходит понимание текущей уязвимости человека в этой популяции, контексте и времени [43]. Некоторыми авторами зафиксирован риск самоубийства, увеличившийся в 37 раз в группе пациентов с шизофренией, прервавших лечение антипсихотиками [82]. Однако также имеются публикации с указанием меньшей защитной связи антипсихотиков для смертности, связанной с самоубийством больных шизофренией [83].
Клинико-психопатологические особенности. С повышенным риском самоубийства связывают различные клинические формы шизофрении. В частности, пациенты с параноидной шизофренией имеют в восемь раз больший риск смерти от суицида, чем пациенты с простой формой шизофрении. Суицидальный риск в три-восемь раз выше при параноидном типе шизофрении за счет выраженности продуктивных симптомов, тогда как при дефицитарной симптоматике он значительно ниже [25]. В актуализации суицидальных форм поведения при этом заболевании значимую роль играют бредовые идеи и дезорганизация мышления [34]. Опираясь на данные обследования 710 пациентов с высоким риском развития психозов, с большей долей уверенности можно утверждать взаимосвязь психотической симптоматики с суицидальными проявлениями. Так как сравнительное исследование этих пациентов и здоровых лиц (96 человек) показало следующее: наличие истории суицидальных мыслей или планов (30,7% против 0%), истории самоповреждения без суицидального намерения (25,6% против 4,2%), серьезных попыток самоубийства (12% против 0%) и попыток самоубийства, направленных на то, чтобы закончиться смертью (1% против 0%) [88]. В свою очередь психотические расстройства как причина смертности от суицидов наблюдаются, в том числе, в детском возрасте. Около 20-40% заболевших до 18 лет отмечают суицидальные попытки на протяжении жизни, при этом у 10% из них констатируются завершенные самоубийства. Данная тенденция охватывает весь период взросления пациентов с психотическими расстройствами. Высокий суицидальный риск сохраняется даже при условии получения стационарной психиатрической помощи. Иными словами, эти пациенты требуют пристального суицидологического контроля ввиду имеющейся опасности самоубийства, распространяющейся в постпсихотический период [16]. В качестве примера приведем анализ суицидальной активности у пациентов с шизофренией, получавших терапию на дому. Из 13 317 таких пациентов 1766 умерли в течение периода исследования, 213 умерли в результате самоубийства, то есть суицид был основной причиной неестественной смерти. Ведущими способами самоубийств являлись прыжки с высоты, самоотравления и повешения. Такие параметры, как сопутствующие заболевания депрессивного расстройства, заболевания сердца, пневмонии и желудочно-кишечные язвы, были определены как независимые факторы риска смертности от самоубийства [48]. 
Неоднородность по целому ряду параметров была выявлена при тщательном клинико-психопатологическом анализе астенических расстройств при приступообразно-прогредиентной шизофрении в стадии ремиссии. В клинике I типа – аффективно-астенического (23 человека) наблюдались признаки внешней безучастности больных – 82,6%, идеи самообвинения и малоценности – 47,8%, пассивные суицидальные мысли («хорошо бы все закончилось быстрее»; «жизнь не восстановилась»; «вот бы заснуть и не проснуться» и т.д.) – 17,3% [1]. У пострадавших от сочетанной травмы – больных шизофренией и бредовыми расстройствами (14,0%) обнаруживались мотивы самоубийства вследствие переживаний, обусловленных содержанием психоза. В клинической картине расстройств фиксировались разнообразные продуктивные психопатологические синдромы (параноидные, депрессивно-параноидные), включающие конфликтогенные моменты [33]. Для пациентов с шизофренией и аффективными расстройствами наиболее предпочитаемым способом самоубийства был прыжок с высоты, что является подтверждением тяжести психических расстройств. В анамнезе этих больных чаще отмечались психотические расстройства, длительные госпитализации и суицидальные попытки [21]. Более того, период времени до совершения попытки самоубийства и более высокая частота суицидальных исходов обнаруживались у пациентов с РШС и с биполярным аффективным расстройством, по сравнению с участниками с другими психиатрическими диагнозами во всех фазах исследования и в фазах, не связанных с программой долгосрочного преодоления активного самоубийства (всего 1235 взрослых) [76]. Аффективно-бредовый (47,4%), аффективно-галлюцинаторный (26,3%), галлюцинаторно-бредовый (21,1%), галлюцинаторно-параноидный (15,8%), онейроидно-кататонический (5,3%) синдромы клинически проявлялись в приступном периоде параноидной шизофрении с наличием суицидального поведения [15]. 
Доказанным считается факт связи депрессии в структуре РШС с увеличением количества суицидальных попыток, в то время как позитивные симптомы – с ростом суицидальных мыслей [78]. Психопатологический анализ поведения 712 пациентов показал двукратное превышение частоты суицидальных мыслей в связи с галлюцинаторной симптоматикой и восьмикратное увеличение мыслей о самоубийстве при сочетании с депрессией. Планирование самоубийства у пациентов с психотическими расстройствами в два раза чаще, где в клинике фиксировались галлюцинации, и в три раза чаще, когда присутствовала депрессия. Бредовые расстройства не имели значительной связи с суицидальными мыслями или планами [45]. 
Проведен анализ психопатологических особенности истерических симптомокомплексов, формирующихся в структуре эндогенных психических расстройств (непрерывно-текущей, приступообразной, приступообразно-прогредиентной, малопрогредиентной шизофрении, а также заболеваний аффективного регистра). У подавляющего большинства пациентов (53,84%) обнаруживались демонстративные суицидальные интенции. Внутренние формы суицидального поведения были представлены антивитальными переживаниями с размышлениями о желании «забыться» на фоне длительного действия триггера психотравмирующей ситуации. Несуицидальное аутоагрессивное поведение проявлялось в виде нанесения самопорезов без ощущения эйфории с целью снижения аффективного напряжения [29]. 
В клинике шизофрении наличие слуховых галлюцинаций обусловливает формирование и развитие суицидальных мыслей и попыток, независимо от депрессивных симптомов и попыток самоубийства в течение жизни [92]. Приводятся данные по связи психотических переживаний (в основном слуховых галлюцинаций) с самоповреждениями и попытками самоубийства. Вместе с тем есть работы, где не обнаружено каких-либо значимых доказательств влияния позитивных симптомов психоза на повышение риска самоубийства [41]. Но также существуют исследования, свидетельствующие о роли положительных психотических симптомов в повышенном риске суицидальных мыслей, попыток самоубийства и их количестве [54]. При обследовании 112 пациентов с расстройствами шизофренического спектра у 55,4% острые проявления заболеваний проявлялись импульсивными самоповреждениями и суицидальными попытками. Суицидальные формы поведения являлись вторичными симптомами в структуре психотической симптоматики. Они полностью купировались проведением антипсихотической терапии [42]. У 51 (66,2%) из 77 детей и подростков, страдающих шизофрений с самоповреждающим суицидальным поведением, в клинической картине заболевания превалировали вербальные и императивные слуховые галлюцинации (94,12%) и бред отношения (92,16%) [94]. Более выраженная психотическая симптоматика с выраженными депрессивными симптомами и суицидальными мыслями наблюдалась у пациентов с РШС, сочетанными с паническим расстройством [89]. Распространенным в литературе является мнение о роли негативной симптоматики при РШС в снижении суицидальной активности. Вместе с тем есть работы, опровергающие вышеуказанное, включая полное отсутствие связи между суицидальностью и негативными симптомами [53]. Суицидальное поведение имеет свои клинические особенности в структуре органического бредового (шизофреноформного) расстройства. На фоне идей преследования, отношения, отрывочных вербальных галлюцинаций императивного характера, депрессивных идей виновности и греховности мегаломанического характера с нигилистическим бредом или синдромом Котара наблюдались суицидальные мысли с возможностью их реализации с помощью падения с высоты [23]. 
В клинико-динамическом аспекте психотическая симптоматика шизофренического спектра сопряжена с суицидальными мыслями и с самоубийством в течение следующего десятилетия. Лица с первым эпизодом шизофрении демонстрировали высокий удельный вес суицидальных мыслей (40,8%), двухлетний кумулятивный показатель частоты попыток самоубийства (6,1%) и завершенное самоубийство (0,7%) [74]. Текущие психотические симптомы, включая субклинический уровень у пациентов с РШС, сопровождались повышенным риском суицидальных мыслей и действий с целью причинения себе вреда. С одной стороны, показатели смертности от естественных и неявных причин у больных с расстройствами шизофренического спектра максимально проявляются в первые пять лет после постановки диагноза. С другой стороны, высокие значения смертности фиксировались в первый год терапии с преобладанием случаев неестественной смерти [96]. 
Обследование 50 юношей-подростков, госпитализированных с легкими психотическими проявлениями (39-78% была диагностирована шизофрения, 10% – шизоаффективное расстройство, 12% – острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении), показало следующее. Нарушения поведения вызывались продуктивными расстройствами (императивными галлюцинациями, бредовым восприятием окружающего). Фиксировались непредвиденные поступки с неожиданными суицидальными (бросались под машину, приближаясь к поезду, прыгали с высоты) или гетероагрессивными действиями (нападения на близких или незнакомых людей). В структуре депрессивно-бредовых психотических синдромов суицидальное поведение выражалось в виде идей самообвинения [22]. Сильную связь с риском самоубийства у подростков имели психотические переживания, такие как идеи преследования и перцептивные нарушения [91]. Нам видится разнонаправленность вектора агрессии у подростков, которая имеет условный характер. Так, судебная психолого-психиатрическая экспертиза 29 лиц мужского пола в возрасте 13-18 лет с общественно опасным поведением показала следующее. По нозологическому признаку несовершеннолетние были поделены на пациентов с расстройствами шизофренического спектра (38%), с формирующимися расстройствами личности (34,5%) и органическими расстройствами (6,9%). Планировали и/или совершили нападения на образовательные учреждения (n=20), террористические акты, с публичным оправданием и пропагандой терроризма в интернет-пространстве, с применением оружия, убийством или покушением на убийство двух и более лиц, отмечены у девяти человек. Одновременно демонстрировали ту или иную форму суицидального поведения подавляющее число несовершеннолетних – 64%. Связь гетеро- и аутоагрессивного поведения подтвердилась значимыми корреляционными связями (p<0,05) между наличием у подростков суицидальных высказываний и увлеченностью деструктивными сайтами, оправдывающими или способствующими совершению противоправных, включая насильственные, действий [3]. Несколько большие значения приводят авторы аналогичного последующего исследования. В частности, среди 22 несовершеннолетних 13-18 лет с социально опасным поведением, планировавших и/или совершивших нападения на образовательные учреждения, чаще других отмечались расстройства шизофренического спектра (45,5%) и формирующаяся личностная патология (22,8%). Суицидальное поведение диагностировано у 77,3% (n=17). Наблюдалась широкая палитра форм суицидального поведения – от суицидальных мыслей, намерений и планов до суицидальной попытки/попыток или завершенного суицида. Суицидальные мысли и намерения отражались в социальных сетях: «скучно, и… готов умереть», «все обыденно, никаких перспектив в жизни нет». Неоднократные суицидальные попытки в виде повешения, отравления, вскрытия вен нередко сочетались с несуицидальными самоповреждениями [17]. Среди взрослых пациентов попытки самоубийства фиксировались у 4%, тогда как насилие в виде повреждения имущества (15%), физическое насилие по отношению к другим (7,5%) и побеги (6,5%) регистрировались чаще [62]. Кстати, агрессия и импульсивность, выявленные у больных шизофренией с суицидальным поведением, рассматривались в качестве предикторов риска самоубийства, хотя также отрицалась связь между феноменами агрессии и самоубийства [46]. Другими словами, если в прошлом феномен импульсивности при шизофрении рассматривался, как правило, в рамках кататонического синдрома, то в настоящее время акцент смещен в сторону исследования агрессивности, как в виде аутоагрессии (акты самоповреждения, суицидальные поступки и поведение, связанное с повышенным риском для жизни или здоровья), так и гетероагрессии (физическое или моральное насилие над другими) [6]. 

Заключение 
Таким образом, проблема суицидального поведения при расстройствах шизофренического спектра остается актуальной. Общепризнанным считается соотнесение данных расстройств к группе заболеваний повышенного суицидального риска. Сложная ситуация в понимании развития суицидального поведения у пациентов, страдающих расстройствами шизофренического спектра, объясняется разночтениями в методологии сбора материалов, интерпретации результатов и неразработанностью адекватных и эффективных мер суицидальной превенции. Вместе с тем значительный объем исследований в этом направлении свидетельствует об имеющемся научном и перспективном интересе к проблеме. 
Полученные теоретические результаты задают не только вектор научных изысканий, но и создают предпосылки к созданию и внедрению индивидуализированных дифференцированных подходов к терапии и профилактике суицидального поведения и, в конечном итоге, с целью снижения показателей предотвратимых смертей, к которым относится суицидальная смертность при расстройствах шизофренического спектра. 

Дополнительная информация

Финансирование 
Финансирование данной работы не проводилось. 
Financial support 
No financial support has been provided for this work.

Информация об авторе

Бисалиев Рафаэль Валерьевич – д.м.н., профессор кафедры «Общая и клиническая психология», Образовательное частное учреждение высшего образования «Московская международная академия», 129075, г. Москва, ул. Новомосковская, 15А, стр. 1
E-mail: rafaelbisaliev@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-9590-5341 
SPIN- код:9113-7836; Re-searcher ID: GOJ-7574-2022; Author ID: 508375.

Information about the author

Rafael V. Bisaliev – Dr. Sci. (Med.), Professor, Department of General and Clinical Psychology, Private educational institution of higher education «Moscow international academy», Moscow, Russia. 129075 Moscow, 5A Novomoskovskaya str., building 1. 
E-mail: rafaelbisaliev@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-9590-5341 
SPIN- код:9113-7836; Re-searcher ID: GOJ-7574-2022; Author ID: 508375.

Дата  поступления: 30.10.2025
Received: 30.10.2025
Принята к печати: 06.02.2026
Accepted: 06.02.2026

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Author declares no conflicts of interest