Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2020

Резюме (аннотация)
Цель данного исследования заключалась в изучении возможных клинико-психопатологических вариантов ипохондрических расстройств в позднем возрасте. В исследование были включены 108 пациенток женского пола в возрасте от 50 до 88 лет, проходивших стационарное лечение в клинике психиатрии им. С. С. Корсакова, с ипохондрическими расстройствами. В ходе клинико-психопатологической и психометрической оценки установлено, что симптоматика ипохондрических расстройств позднего возраста отличается значительным полиморфизмом. Среди них выделены следующие формы: астеническое ипохондрическое расстройство, соматовегетативное ипохондрическое расстройство, ипохондрическое расстройство с преобладанием аффективных колебаний (на фоне депрессивного аффекта); тревожное ипохондрическое и соматопсихическое ипохондрическое расстройство с преобладанием изолированных сенестопатий или иных соматических жалоб. В зависимости от тимопатического компонента, который принципиально изменял клиническую картину ипохондрического расстройства, психопатологические варианты включали: ипохондрические расстройства без тимопатического компонента, тимопатические ипохондрические расстройства с преобладанием аффективных колебаний (гипотимическое ипохондрическое расстройство); тимопатическое ипохондрическое расстройство тревожное, смешанные ипохондрические расстройства.
Ключевые слова. Ипохондрические расстройства, поздний возраст, патологическая телесная сенсация, соматоформные симптомы, тревога о здоровье, аффективные колебания.
Для цитирования: Н. Н. Иванец, Р. А. Шестакова, Е. О. Воронина, Е. А. Антропова. Клинико-психопатологические варианты ипохондрических расстройств в позднем возрасте. Психиатрия и психофармакотерапия им. П. Б. Ганнушкина. 2020; 02, стр. 10–15.

Clinical and psychopathological variants of hypochondriacal disorders in late life

N.N.Ivanets1, R.A.Shestakova1, E.O.Voronina1, E.A.Antropova1

1 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation.

Abstract
Aim of this investigation is to examine possible clinic and psychopathological variances of hypochondriac disorders in late age. At the psychiatric division of Korsakov Psychiatric Hospital we have examined 108 women at the age of 50–88 who had hypochondriac symptoms. During clinical and psychometrical assessment it was established that hypochondriac condition symptoms in late age differ significantly. Among late age hypochondriac disorders were distinguished: asthenic hypochondriaс disorder, somatovegetative hypochondriaс disorder, hypochondriaс disorder with affective symptoms prevalence (with depressive background); anxious hypochondriac disorder and somatopsychical hypochondriaс disorder with senestopathic or other somatic complaints prevalence. In context of thymopathic component presence, that was considered as one changing the clinical pattern of hypochondriac condition, follow in psychopathological variations have been distinguished: hypochondriaс disorder without thymopathic component; thymopathic hypochondriaс disorder with affective symptoms prevalence (hypothymic hypochondriaс disorder); thymopathic anxious hypochondriaс disorder and combined hypochondriac conditions.
Keyword. Hypochondriaс disorder, late age, pathological bodily sensations, somatoform symptoms, anxiety about health, affective fluctuations.
For citation: N.N.Ivanets, R.A.Shestakova,E.O.Voronina, E.Antropova. Clinical and psychopathological variants of hypochondriacal disorders in late life. Psychiatry and psychopharmacotherapy, 2020, 2, p. 10–15.

Введение

Ипохондрические расстройства имеют высокую распространенность, варьируя от 19,7 до 31 % [1–3]. По данным литературы, медицинские расходы на оказание помощи данной группе больных могут до 6–14 раз превышать расходы, связанные с лечением соматических заболеваний [4]. Значительные затраты вызывают повторные обследования у узких соматических специалистов, необоснованные диагностические процедуры и методы лечения с использованием высокотехнологичной медицинской помощи. Наиболее часто подобные состояния фиксируются у пациентов старшей возрастной группы, так как с возрастом происходит увеличение количества биологических и социальных факторов, способствующих развитию различных клинических вариантов ипохондрических расстройств, в том числе соматоформных. Помимо этого у них наблюдается рост органических, дегенеративных заболеваний головного мозга, сосудистых нарушений, заметно пролонгирующих и «заостряющих» ипохондрические реакции; рост депрессий, формирующих депрессивно-ипохондрический синдром. К этому добавляются гормональные возрастные изменения, а также биосоциальные факторы старения, изменяющие психический склад человека, его личность и формы психической деятельности [5]. Вопросы клинических вариантов ипохондрических расстройств были предметом многочисленных исследований [6–8], однако лишь в незначительной их части уделялось внимание клиническим особенностям таких состояний у пациентов старшей возрастной группы. Данные литературы о психопатологических проявлениях и нозологической значимости поздневозрастных ипохондрических расстройств не противоречат друг другу, но представляют собой либо отдельные сведения об ипохондрических расстройствах и отдельно о гериатрической психопатологии, либо специфические характеристики и заключения по исследованиям, включающим пациентов различных возрастов [9–10]. Одним из главных вопросов остается низкая синдромальная специфичность ипохондрического синдрома в позднем возрасте, так как его проявления могут быть компонентом самых различных психопатологических синдромов — от астенического до психоорганического регистра [11–12]. Она может быть следствием перенесенного тяжелого соматического заболевания — «сопровождение» соматических и неврологических заболеваний пожилого возраста [13–15] — или отсутствием реальной самооценки физического состояния пациента позднего возраста [16]. Современные классификации ограничивают круг подобных заболеваний только расстройствами, где психопатологическое состояние определяют только ипохондрические симптомы. Однако ипохондрические проявления у пациентов позднего возраста практически всегда сочетаются с другими психопатологическими состояниями. Наиболее типично сочетание с депрессивными и тревожно-фобическими симптомами. Важность изучения клинической картины таких состояний диктуется не только необходимостью научного понимания сложного психопатологического феномена, но и, прежде всего, требованием формирования индивидуальных подходов к их диагностике и лечению.

Цели исследования
Данное исследование проводилось с целью изучения клинико-психопатологических вариантов ипохондрических расстройств в позднем возрасте с оценкой уровня тимопатических проявлений — уровня тревожных и депрессивных проявлений в каждом клиническом случае.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 108 пациенток женского пола в возрасте от 50 до 88 лет (средний возраст 61,6 года), поступивших на стационарное лечение в Клинику психиатрии им. С. С. Корсакова УКБ № 3 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет). Состояние всех пациенток характеризовалось ипохондрической симптоматикой небредового уровня.
В настоящем исследовании небредовое ипохондрическое расстройство рассматривается как базисное, типологически дифференцированный психопатологический комплекс, охватывающий широкий круг нозологий. Помимо общих критериев включение в исследование происходило на основании групп симптомов.
Группа 1 — пациенты, ипохондрическая концепция которых реализуется в рамках тревожно-фобических проявлений: «чувство тревоги о здоровье», повышенная мнительность и тревожные опасения за состояние собственного здоровья.
Группа 2 — пациенты с выраженным «ипохондрическим поведением» и симптомами преувеличенной заботы о здоровье, в анамнезе которых многочисленные безосновательные госпитализации в связи со страхом соматического заболевания, повторные консультации специалистов и диагностические обследования. Уверенность в тяжести развивающегося соматического неблагополучия сказывается на развитии у них бережного и щадящего поведения в отношении своего здоровья.
Группа 3 — пациенты с проявлениями нарушений в сфере телесного самосознания в виде патологических телесных сенсаций: болевых, дискомфортных, неприятных и других ощущений, с восприятием данных телесных сенсаций как признака серьезного соматического неблагополучия и чрезмерной фиксацией на деятельности внутренних органов с «физическим» ощущением их работы.
Общими критериями включения были: женский пол; возраст старше 50 лет (на момент начала исследования); наличие на момент обследования перечисленных выше симптомов; невозможность объяснить жалобы существующим соматическим заболеванием.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), заболевания рассматривались в рамках следующих нозологий: органические, включая симптоматические психические расстройства, расстройства настроения (аффективные расстройства) — рекуррентное аффективное расстройство (легкой и умеренной тяжести), биполярное аффективное расстройство (текущий эпизод умеренной или легкой депрессии), шизоаффективное расстройство (депрессивный тип), смешанное тревожное и депрессивное расстройство, невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства.
В исследование не включали пациентов с психотическими формами шизофрении, психотическим дефектом эндогенного типа, с острыми галлюцинаторно-бредовыми психозами; пациентов с ипохондрией в сочетании с острой соматической патологией; лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией и/или токсикоманией (психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ).
Для оценки психического состояния пациентов использовали клинико-психопатологический метод, который был дополнен применением ряда психометрических шкал — шкалы Монтгомери — Асберга (Montgomery–Asberg Depression Rating Scale), шкалы оценки поздних депрессий (Т. И. Авдеева), шкалы Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale), шкалы тревоги Шихана (Sheehan Patient Rated Anxiety Scale).
Статистическую обработку результатов проводили с использованием стандартных методов анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований с учетом особенностей в психиатрии [17].
Возможность сходства клинических проявлений небредовых ипохондрических расстройств у пациентов старшей возрастной группы с симптомами соматической патологии и возможными коморбидными связями между ними определила необходимость детального соматоневрологического обследования каждого участника исследования. В стандарт исследования были включены: осмотр терапевта, невролога, проведение стандартных диагностических процедур, в том числе лабораторных исследований, электрокардиографического и электроэнцефалографического методов. При необходимости (преимущественно в группе пациентов с нарушениями в сфере телесного самосознания) к обследованию привлекали узких специалистов — гастроэнтеролога, кардиолога, гинеколога, офтальмолога, стоматолога и использовали дополнительные диагностические методы — гастроскопию, колоноскопию, компьютерную томографию. Это позволило полностью исключить возможность маскирования соматической или неврологической патологии.

Результаты исследования и обсуждение

На первом этапе исследования оценивали клинико-психопатологические проявления основного синдрома, определяющие состояние пациента. Были выявлены пациенты с выраженным астеническим компонентом, который оценивался как ведущий в синдроме ипохондрических проявлений (n = 19) — группа астенических ипохондрических расстройств, либо сочетающийся с другими синдромами (n = 51). В порядке частоты основных жалоб у данной группы выделены: «повышенная утомляемость», «общая слабость», «мышечная слабость», «снижение способности к концентрации» (Табл. 1). 
Отмечена схожесть наблюдаемых состояний (указанных проявлений и фиксации на состоянии соматического неблагополучия) с синдромом старческой астении [18–19], «старческой хрупкостью». Это сочетание взаимосвязанных состояний: мальнутриции — недостаточности питательных веществ в организме, саркопении — снижения массы и силы мышц и снижения интенсивности метаболических процессов возрастного характера. Несмотря на геронтологический характер данного состояния, в процессе психофармакотерапии у 36,8 % пациентов наблюдалась полная редукция астенических проявлений, а у 63,15 % — их выраженное ослабление. Случаев без существенной динамики отмечено не было. Это позволило сделать вывод о том, что астенический синдром относится к числу особенностей ипохондрических расстройств позднего возраста и может возникать до дебюта ипохондрического состояния, превалировать в течение заболевания и разрешаться (либо заметно ослабляется) в ходе психофармакологического лечения.
У пациентов с ипохондрическими расстройствами выявлена соматовегетативная фиксация, которая была рассмотрена как отдельный симптомокомплекс (n = 18) или соматовегетативный компонент депрессивного состояния (n = 27). Были выделены варианты фиксации по типу гиперчувствительности к нормальным телесным ощущениям и фиксированности на соматовегетативных проявлениях (Табл. 2), интерпретации нормальных телесных (соматовегетативных) ощущений как симптома соматического заболевания (Табл. 3). Гиперчувствительность к нормальным телесным ощущениям преимущественно включала в себя фиксированность на ощущениях, возникающих в ходе деятельности внутренних органов: перистальтике кишечника, прохождении воздуха по воздухоносным путям, глотании пищи и жидкости, сердечных сокращениях. Квалифицировать данные симптомы как ипохондрические позволяли фиксация пациента на данных ощущениях, интеллектуальная переработка с формированием идеи наличия соматического заболевания, а также недоверие пациента к объяснению врача о принадлежности данных симптомов к варианту нормы.




Сочетание ипохондрических проявлений и патологических телесных сенсаций с устойчивой гипотимией относилось к числу самых распространенных феменологических сочетаний (n = 39) и было обозначено гипотимическим ипохондрическим состоянием, проявляющимся всем спектром ипохондрических проявлений: от фиксации на соматовегетативном компоненте депрессии до сенестопатических проявлений гомогенного уровня (ощущений, характерных для нормального интрацептивного опыта, соответствующего возможной соматической патологии). Симптоматика была представлена фиксацией и гипероценкой собственно соматических симптомов — тахикардии, ощущения перебоев в работе сердца, вегетативных кризов с повышением артериального давления, запорами. Затяжной характер гипотимического эпизода нередко приводил к усложнению начальных ипохондрических проявлений и возникновению опасений о недиагностированном врачами заболевании и бесперспективности дальнейшего лечения.
Наиболее интересным представляется вопрос взаимного влияния ипохондрических симптомов и аффективных колебаний. В ходе исследования выявлен неоднородный генез данного влияния. Гипотимия могла развиваться как независимо от ипохондрического расстройства, так и быть следствием ранее сформированной ипохондрической идеи.
В ходе исследования была проведена психометрическая оценка уровня выраженности тимопатического депрессивного компонента. Оценка по MADRS у пациентов с ипохондрической симптоматикой выявила легкую депрессию в 29,6 % случаев, умеренную депрессию в 26,8 %, тяжелую депрессию в 6,5 %, отсутствие депрессии в  37 %. В группе пациентов с гипотимическими ипохондрическими расстройствами депрессия отмечалась в виде легкой формы в 10,2 % случаев, средней — в 74,3 %, тяжелой — в 15,4 %.
Следует отметить, что диагностическая значимость и рейтинговая точность большинства психометрических шкал оценки депрессивных проявлений, в том числе и MADRS, резко падают при увеличении возраста больных [20]. Исходя из этого, большинство шкал клинико-психопатологической оценки неточно отражают симптоматику при использовании в позднем возрасте [21–22]. Для более точной оценки тимопатического компонента нами использовался такой показатель, как депрессивная симптоматика по Шкале поздних депрессий (Авдеева Т. И.). Она служит более предпочтительной мерой оценки в геронтопсихиатрии и наиболее точно отражает выраженность соматической, соматоформной и сенестоипохондрической симптоматики, игнорируемой при использовании шкалы MADRS. Средний балл в группе гипотимических ипохондрических состояний составил: снижение настроения — 2,13 (+/– 0,47), суицидальные тенденции — 0,33 (+/– 0,53), бессонница — 3,15 (+/– 0,6), снижение аппетита, веса — 2,3 (+/– 0,97), тревога — 1,1 (+/– 0,46), сенестоипохондрия — 2,17 (+/– 0,39), психомоторная заторможенность — 1,28 (+/– 0,56), соматовегетативные расстройства — 2,02 (+/– 0,36), падение активности — 1,72 (+/– 0,56).
В ходе исследования выявлены 2 случая сочетания ипохондрических состояний с гипертимией, что не было достаточным для формирования отдельной группы и не учитывалось при расчете результатов. Следует отметить, что изучение структуры гипертимических ипохондрических расстройств и возможности их формирования у пациентов старше 50 лет на репрезентативной выборке в дальнейшем позволит расширить представление о данном феномене.
Выделена группа тимопатических ипохондрических расстройств позднего возраста с выраженным тревожным компонентом. Повышенный уровень тревоги в данной группе пациентов поддерживал утрированное внимание к своему здоровью, придавал эмоциональный заряд неправильной интерпретации нормальных и патологических телесных ощущений, участвовал в появлении сенестопатий. Следует отметить, что среди отечественных авторов распространено мнение о росте уровня тревожности для типичной динамики изменения личности здорового пожилого человека [23–24], тогда как зарубежная геронтопсихиатрия не включает рост тревожности в число типичных проявлений возрастной динамики личности [25].
В группе обследуемых с повышенным уровнем тревожности, выявляемой на клиническом уровне, наиболее часто встречались проявления в виде патологических телесных сенсаций со страхами по поводу соматического неблагополучия. Наиболее распространенными темами ипохондрических реакций (ипохондрические фабулы) были острое нарушение мозгового кровообращения, острое сердечное заболевание (состояние), онкологическое заболевание, дегенеративное заболевание головного мозга. Высокий уровень тревоги фиксировал внимание пациентов на соматических ощущениях, активировал поиск новых симптомов заболевания. Если его ожидания оправдывались, пациент это рассматривал как успешный поиск, который подтверждал ипохондрическую идею и, в свою очередь, усиливал тревогу. Оценка тревожного компонента у возрастных пациентов по шкале Гамильтона выявила отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги в 18 % случаев, субклинически выраженную тревогу в 40 % случаев, клинически выраженную тревогу в 42 % случаев.
Для более дифференцированной оценки проявлений тревоги у пациентов с тревожными ипохондрическими расстройствами обследуемые были оценены по шкале тревоги Шихана. Наивысшие баллы получены по следующим жалобам: «затруднение на вдохе, нехватка воздуха или учащенное дыхание» — 3,56 (+/– 0,41); «ощущение удушья или комка в горле» — 2,1 (+/– 0,31), «страх смерти» — 3,42 (+/– 0,56), «избегание пугающих ситуаций» — 4,02 (+/– 1,01), «загрудинная боль, неприятное чувство сдавления в груди» — 2,51 (+/– 0,34).
Соматопсихические ипохондрические расстройства с преобладанием сенестопатий или иных соматических жалоб при клиническом обследовании также были выявлены в группе возрастных пациентов (n = 8). Ипохондрическая симптоматика у пациентов данной группы полностью выстраивалась на основе патологических телесных ощущений, не имела в своей структуре выраженных астенических, соматовегетативных или тимопатических проявлений. Данные проявления были представлены преимущественно отдельными стойкими сенестопатиями.

Заключение

В ходе клинико-психопатологической и психометрической оценки установлено, что симптоматика ипохондрических расстройств у пациентов позднего возраста отличается значительным полиморфизмом в сочетании с астеническими, соматовегетативными, аффективными и тревожными симптомами и различными вариантами сочетания данных компонентов. Среди ипохондрических расстройств позднего возраста выделены: астенические ипохондрические расстройства, соматовегетативные ипохондрические расстройства, ипохондрические расстройства с преобладанием аффективных колебаний (на фоне депрессивного аффекта); тревожные ипохондрические расстройства и соматопсихические ипохондрические расстройства с преобладанием изолированных сенестопатий. Тимопатический компонент, оцененный при помощи психометрических шкал, был выделен как критерий, принципиально изменяющий клиническую картину ипохондрического состояния и усложняющий его структуру. Оценка тимопатических проявлений у пациентов старшей возрастной группы ипохондрических расстройств позволила выделить следующие группы: простое ипохондрическое расстройство без тимопатического компонента (с астеническими, соматовегетативными или сенестопатическими проявлениями); гипотимическое (депрессивное) ипохондрическое расстройство как сочетание симптомов депрессии и проявлений ипохондрических расстройств; тревожно-ипохондрическое расстройство как сочетание тревожных и ипохондрических проявлений; смешанная тимопатическая форма с сочетанием вышеописанных компонентов. Отличия между всеми синдромальными группами по тяжести проявлений тревоги и депрессии достигали высокого уровня статистической значимости. Данное разделение на основании выраженности тимопатического компонента играет важную роль для ранней диагностики расстройства на доклиническом этапе и оптимизации лечения в группе пациентов позднего возраста путем выработки комплексной психофармакотерапии для каждого выделенного варианта патологии.


Сведения об авторах
Шестакова Раиса Андреевна (автор, ответственный за связь с редакцией) — аспирант кафедры психиатрии и наркологии ИКМ им. Н. В. Склифосовского Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. ORCID: http://orcid.org/ 0000-0002-5485-0997; raya-predsedatel@mail.ru; тел.: +7 (906) 774-07-54.
Иванец Николай Николаевич — почетный заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ИКМ им. Н. В. Склифосовского Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, профессор, д. м. н., член-корр. РАН, ORCID: http://orcid.org/ 0000-0002-0013-5031; nivanets@mail.ru. 
Воронина Екатерина Олеговна — к. м. н., ассистент кафедры психиатрии и наркологии ИКМ им. Н. В. Склифосовского Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5751-0579; ekaterinadolores@gmail.com. 
Антропова Екатерина Андреевна — врач-психиатр общепсихиатрического отделения № 2 Клиники психиатрии им. С. С. Корсакова. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9828-1514; pchelochka@bk.ru.