Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2020

Резюме: Пандемия COVID-19 спровоцировала обострение течения некоторых психических расстройств. К числу наиболее подверженных такому влиянию пациентов относятся больные с ОКР. В данном обзоре мы познакомим наших читателей с рекомендациями по предупреждению и терапии подобных обострений во время пандемии COVID-19, которые составлены по «горячим следам» апрельских зарубежных публикаций.
Ключевые слова: ОКР, пандемия COVID-19, последствия, рекомендации, профилактика и лечение ОКР.
Для цитирования: П. В. Морозов, Н. Н. Петрова. О подходах к терапии и предупреждению обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) в период пандемии COVID 19 (обзор международных рекомендаций). Психиатрия и психофармакотерапия им. П. Б. Ганнушкина. 2020; 02, стр. 37–40.

On approaches to the treatment and prevention of Obsessive-Compulsive Disorders (OCD) during the pandemic (review of international recommendations)

P.V.Morozov1, N.N.Petrova2

1Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia. prof.morozov@gmail.com
2Saint Petersburg State University. 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9. petrova_nn@mail.ru

Summary: The COVID-19 pandemic provoked an exacerbation of certain mental disorders. Patients with OCD are among the most susceptible to this influence of patients. In this review we introduce our readers to the recommendations for the prevention and treatment of such exacerbations during the COVID-19 pandemic, which were drawn up in hot pursuit of April foreign publications.
Key words: OCD, COVID-19 pandemic, consequences, recommendations, prevention and treatment of OCD.
For citation:  P.V.Morozov, N.N.Petrova. On approaches to the treatment and prevention of Obsessive-Compulsive Disorders (OCD) during the pandemic (review of international recommendations). Psychiatry and psychopharmacotherapy, 2020, 2, p. 37–40.

Пандемия коронавируса (COVID-19) не только привела к значительному ухудшению здоровья населения планеты, увеличению смертности, но также оказала выраженное негативное воздействие на психическое здоровье людей всех возрастов (в том числе и молодого). В современных руководствах по реагированию на массовые травмы и стихийные бедствия подчеркивается важность сосредоточения усилий на устойчивости к стрессовым воздействиям. Для оперативного предотвращения отрицательных последствий экстремального стресса важны меры, направленные на поддержание спокойствия, стабилизацию психического состояния общества и укрепление надежды.
Пациенты с ОКР в ситуации пандемии оказываются в числе лиц, в первую очередь нуждающихся во внимании «группы реагирования».
В ответ на растущие призывы о помощи, исходящие от пациентов с ОКР, была создана рабочая группа клинических экспертов. В нее входили специалисты из Международного колледжа обсессивно-компульсивных расстройств спектра  (ICOCS) и исследовательской сети обсессивно-компульсивных расстройств (OCRN), Европейского колледжа нейропсихофармакологии (ECNP). Группа подготовила специальный документ, цель которого заключалась в скорой разработке практических рекомендаций для врачей-клиницистов. Их положения в значительной степени основаны на эмпирических данных, включая клинический опыт, полученный в результате работы с пациентами с ОКР во время пандемии. В группу международных экспертов входили как детские врачи, так и врачи, работающие со взрослым контингентом. Было достигнуто согласие по ключевым вопросам, требующим основного внимания.
Первыми к работе с пациентами, страдающими ОКР, подключились психологи. Опасность заражения коронавирусом заставляет людей уделять особое внимание мытью рук. При этом людям с ОКР разграничить болезненные проявления и адекватное поведение, направленное на превенцию заражения, особенно сложно. Ниже описаны некоторые стратегии, которые психологи рекомендовали пациентам с ОКР.
Сократить количество времени, проводимого за просмотром доминирующих в СМИ новостей.
Люди с ОКР стремятся постоянно следить за новостями, которые касаются развития пандемии. Чтобы бороться с таким действием компульсивной проверки, следует рекомендовать пациентам ограничить просмотр новостей. Надо определить ту частоту и продолжительность получения информации о пандемии, которые не будут провоцировать ухудшение психического состояния. Например, можно рекомендовать смотреть соответствующие новости только один раз в день в течение, максимум, пяти минут, или смотреть вечерние новости раз в неделю, или же вообще не знакомиться с тематическими новостями.
Следовать адекватным рекомендациям в отношении здоровья, в частности касающимся мытья рук.
Многие люди с ОКР для улучшения психического здоровья проходят курс лечения, чтобы сократить количество навязчивых ритуалов очищения. Однако во время пандемии COVID-19 важно, чтобы люди с ОКР следовали рациональным рекомендациям, данным такими авторитетными организациями, как ВОЗ и Центры по контролю заболеваний.
Психологи могут напомнить пациентам, что эти организации обладают необходимыми знаниями для создания профессиональных рекомендаций, которые не могут опровергнуть личные сомнения. Следует мотивировать пациентов мыть руки в соответствии с медицинскими рекомендациями, но не чаще. Выполнение рекомендаций может стать механизмом предотвращения развития чрезмерной, патологической тревоги. Психологи должны акцентировать внимание пациентов на том, что ощущение «грязного» или «загрязненного» может сохраняться даже после того, как они завершили процесс мытья рук.
Разумно планировать поездки.
Если пациент планирует поездку в регион, который входит в число «горячих точек» пандемии, помогите ему определить конечные даты принятия решения о поездке и уточните финансовые потери в случае перенесения сроков поездки. Вполне вероятно, что информация, необходимая для принятия решения, будет обнародована непосредственно перед этими датами. Исходя из этого, надо поощрять пациентов не заходить постоянно в интернет для решения вопроса и не спрашивать мнения других людей, чтобы следить за развитием ситуации. Такие частые попытки не приведут к получению достоверных, полезных сведений, но могут спровоцировать нарастание тревоги и напряжения.
Можно предложить пациенту понаблюдать, как друг или член семьи без психических расстройств принимает решения в ситуации с COVID-19, и попытаться следовать его примеру, копируя конструктивное поведение.
Формировать принятие себя.
Нужно напомнить пациенту, что беспокоиться о своем здоровье в период пандемии коронавируса — нормальное явление. Пандемия COVID-19 вызывает напряжение у многих людей, что адекватно для стрессовой ситуации. Подчеркните, что они при этом могут испытывать тревогу, которая может сохраняться на протяжении всего периода пандемии.
Поощряйте пациентов к принятию себя, если они испытывают усиление симптомов ОКР. Напомните, что в этом нет их вины. Поощряйте их делать все возможное, чтобы контролировать навязчивость, не пытаясь быть совершенным. Если пациенты нуждаются в усилении профессиональной поддержки, порекомендуйте им запланировать дополнительные сеансы.
Помнить, что люди способны преодолеть тревогу и сомнения.
В связи с пандемией COVID-19 общественное здравоохранение переживает кризис, связанный с поиском подходов к решению этой проблемы. В этой ситуации можно напомнить пациентам, что они имеют навыки управления неопределенностью и тревогой, сформированные в результате опыта совладания с «ОКР». Следует помочь пациентам осознать, что они могут быть более приспособлены к восприятию неизвестного, нежели люди, которые еще не сталкивались с подобными трудностями. Подчеркните, что тревога по поводу своего здоровья в условиях пандемии реальна, отвечает фактической, а не мнимой угрозе. Укрепите их уверенность в том, что они получат поддержку, если тревога и неуверенность будут возрастать.

Рекомендации для врачей

Участливый, успокаивающий подход к пациенту с использованием дистанционной медицины (телефонные или видеоконсультации).
Тщательное изучение истории болезни. В первую очередь, следует подтвердить диагноз ОКР, обратив особое внимание на другие обсессивно-компульсивные состояния и сопутствующие расстройства, включая ипохондрию, которые могут усугубиться под влиянием пандемии. Выяснить, представляют ли текущие жалобы рациональную или преувеличенную реакцию на экстремальный стресс или усиление обсессивно-компульсивной симптоматики. Определить суть проблемы, выраженность симптомов, а также установить наличие ритуалов, поскольку они могут влиять на план мероприятий по уходу. Обратить внимание, что многие пациенты могут не испытывать обострения ОКР. С другой стороны, если в клинической картине ОКР в прошлом присутствовали навязчивые идеи заражения, в условиях пандемии они могут актуализироваться, как и навязчивые идеи очищения с компульсивным мытьем рук. Важно понимать, что не каждый пациент с навязчивой идеей заражения будет чрезмерно обеспокоен возможностью вирусной контаминации, так как его болезненные переживания не имеют реального основания. У многих, однако, может быть заметное усугубление психопатологических переживаний, связанных с заражением, или сопутствующих психических расстройств — тревожного расстройства, депрессии или биполярного, посттравматического стрессового расстройства. В последнем случае, возможно, потребуется самостоятельная терапия для предотвращения снижения уровня функционирования пациентов. Следует иметь в виду, что при наличии в клинической картине ОКР симптомов навязчивости очищения, мытья рук коморбидные психические расстройства могут стать особой проблемой.
Оценка суицидального риска. ОКР не относится к группе расстройств с высоким риском самоубийства, однако недавние исследования свидетельствуют о повышении риска суицида при некоторых состояниях. Это может наблюдаться при тяжелых навязчивых состояниях, коморбидной депрессии, биполярном расстройстве, расстройстве контроля импульсов, аддиктивных расстройствах, расстройстве личности и пищевого поведения. Утяжелять состояние может переживание по поводу положительного анализа на COVID-19 у какого-то члена семьи. Консультируя пациентов с ОКР, необходимо оценивать риск суицида с помощью специальных инструментов (например, Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида) и при необходимости госпитализировать пациента.
Предоставление пациенту рациональной информации об известных рисках и влиянии COVID-19 на организм человека, его физическое и психическое здоровье. Следует уменьшить у пациента переживание неопределенности, связанной с пандемией. Сейчас почти все испытывают тревогу, но пациентам с ОКР справиться с ней особенно сложно. Подчеркните необходимость физического дистанцирования (оставаться дома, за исключением необходимых выходов, например, для покупки продуктов), сделайте акцент на соблюдении особых предосторожностей для пожилых людей. Пациенты должны понимать, что кризис будет сохраняться в течение некоторого времени, и им нужно управлять своим уровнем стресса, например, путем использования техник осознанности или специальных упражнений.
Следует поинтересоваться использованием пациентов интернета и постараться ограничить время для просмотра новостных рубрик. Они могут значительно усугублять ОКР и повышать тревогу. Целесообразно предлагать сбалансированный подход  для ознакомления с новостями (например, не больше часа в день — полчаса утром и днем, полчаса вечером), чтобы свести к минимуму риск развития симптомов, и в то же время использовать достоверные источники информации. Может быть полезной информация о правильном мытье рук: мыть руки в течение 20 с вполне достаточно.
Действия врача, если в состоянии пациента симптомы ОКР преобладают над другими. Психофармакотерапию необходимо рассматривать как приоритетный метод лечения с учетом рисков, связанных с применением средств лечения и профилактики во время пандемии. Выбор наиболее эффективного метода лечения — фармакотерапии или когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) — должен быть основан на фактических данных (уровень жалоб).
Фармакотерапия должна быть методом первого выбора при ОКР у пациентов с навязчивыми идеями заражения, компульсивными действиями в виде мытья рук или чистки одежды во время пандемии COVID-19.
Тип лекарства. Большинству пациентов следует назначить препарат из группы СИОЗС, а если терапевтический ответ отсутствует, поменять его на другой СИОЗС. Если положительная динамика отсутствует, назначают кломипрамин (пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями предварительно рекомендуется ЭКГ).
Дозировка. Если пациент находится на субоптимальной дозе, следует рассмотреть ее повышение, обращая внимание на любые противопоказания.
СИОЗС-резистентность. Рекомендуется учитывать низкую дозу адъювантной терапии антипсихотиком (арипипразол, рисперидон, кветиапин, оланзапин), особенно при наличии ритуалов.
Приверженность к терапии. Следует убедиться, что пациент получает адекватное питание и регулярное лечение. В тех случаях, когда приверженность терапии неудовлетворительна, особенно если пациент не признает необходимость ее соблюдения или есть дефицит исполнительных функций, необходимо обеспечить дополнительную поддержку со стороны семьи.
Коррекция нарушений сна. Полноценный сон способствует повышению иммунитета, в то время как бессонница усиливает тревогу.
Кроме того, врачу следует учитывать, что иногда трудно отличить навязчивые идеи очищения и мытья в рамках ОКР от рационального соблюдения техники безопасности, необходимой в условиях COVID-19.
Процедуру глубокой стимуляции мозга следует отложить до окончания пандемии.
Не следует перекладывать на плечи психологов решение проблемы поведения больных с ОКР в быту. Врачи-психиатры самым непосредственным образом должны помогать пациентам формировать адаптивные жизненные стереотипы в новых условиях.
Из-за высокой контагиозности COVID-19 пациенты с ОКР рискуют заразиться коронавирусом, если ограничивать мытье рук в рамках лечения ОКР, особенно на начальных этапах терапии. Этот риск становится еще более очевидным для детей с ОКР, чьи знания и суждения не всегда соответствуют реальности. Поэтому целесообразно значительно адаптировать рекомендации по мытью рук в соответствии с актуальными требованиями эпидемиологической ситуации (например, мытье рук в течение 20 с с мылом и водой вместо полного прекращения мытья рук).
Планирование деятельности может быть особенно полезно в качестве одной из форм занятости в настоящее время. Обсессии часто формируются как способ заполнения временного вакуума, поэтому поддержание занятости особенно важно в качестве меры сохранения психического здоровья. Пациентов можно попросить заполнять дневник занятости для подтверждения сбалансированности видов обучающей и развлекательной деятельности.
Важно помнить, что даже если симптомы ОКР не связаны с заражением, изоляция может усилить тревогу и депрессию. В связи с этим необходимо внимательно контролировать психическое состояние пациента. Рекомендуется регулярно проверять, например по телефону или с помощью переписки, видеозвонков, тех пациентов с ОКР, для которых характерны ритуалы обеззараживания. Дополнительное преимущество видеосвязи заключается в том, что она помогает оценить риск как врачу, так и пациентам, живущим в одиночестве.
В особо бдительном уходе нуждаются пациенты, которые испытывают сомнения или неуверенность в чистоте и безопасности своей пищи, могут выбрасывать еду и остаться без достаточного количества продуктов. Чрезмерная забота об обеззараживании может также сопровождаться высоким риском у пациентов с ОКР. Они могут, например, пытаться мыть продукты в кипящей (очень горячей) воде или отбеливателе. Все эти факторы требуют от врача усилий по поощрению адекватной обработки продуктов и своевременного приема пищи и питья.
Большое значение имеет планирование деятельности и установление ежедневного распорядка дня у пациентов с ОКР, даже если они остаются дома. Пациенты, длительно находящиеся в условиях самоизоляции, подвергаются большому риску нарушений циркадного ритма. Это, в свою очередь, сопровождается усилением тревоги и ростом симптомов ОКР. Следует учитывать, что регулярные циркадные ритмы и размеренная физическая активность важны для снижения тревоги, и, следовательно, достижения лучшего контроля симптомов заболевания. Рекомендуется соблюдать регулярную диету, вставать и ложиться спать в одно и то же время, регулярно выполнять физические упражнения утром, особенно в светлой комнате. Наконец, рекомендуется избегать позднего ужина, чтобы он не влиял на сон. Время, потраченное на прослушивание новостей, должно быть ограничено. Рекомендуются общение с детьми, гедонистические мероприятия — выпечка, приготовление пищи, садоводство, изобретение новой игры или просмотр фильма. Преодолению одиночества может способствовать общение с друзьями, членами семьи и близкими, даже если они находятся на расстоянии. Это можно сделать с помощью онлайн-платформ, включая «Скайп». Обучение их использованию может быть полезным с точки зрения приобретения нового опыта, а также удовольствия от социального контакта.
Следует поощрять желание пациентов и членов их семей держать вес под контролем, например, путем создания новых мест для занятий спортом в домашних условиях и включая физическую активность в обычный график времяпрепровождения. В некоторых исследованиях было показано, что аэробные упражнения оказывают положительный эффект на людей, страдающих депрессией, тревогой и ОКР. Если у пациента существует возможность выходить на улицу, порекомендуйте ему аэробные упражнения один раз в день, а затем быструю ходьбу или бег.
Помните, что члены семьи и лица, осуществляющие уход за пациентами с ОКР, также подвергаются повышенному риску расстройств из-за стресса на фоне ухудшения симптомов у пациентов, и им также может потребоваться лечение и психологическая поддержка. Родители детей с ОКР, скорее всего, будут нуждаться в еще больших опеке, наблюдении и поддержке, чем раньше. Особенно в том случае, если у них очень близкие отношения, и они много времени проводят вместе.
Надо учитывать, что родители испытывают большой стресс под действием COVID-19. Чаще это относится к родителям-одиночкам или тем, у кого небольшая жилая площадь. Ситуация может усугубляться в тех случаях, когда у детей формируется раздражительность или агрессивность.
Родителей и детей следует поощрять к поддержанию социального контакта с их окружением через интернет или телефон. Родители не должны сосредоточиваться на проблемах, связанных с нынешней пандемией. Вместо этого им следует заниматься радостными делами вместе со своим ребенком. Родители всегда должны быть полны надежд — это остается одним из самых важных моментов терапии.
Актуальность проблемы пациентов с ОКР в период пандемии несомненна. Большая часть американских и международных рекомендаций могут быть рекомендованы и для нашей страны. Различные антипсихотические и антидепрессивные средства, перечисленные в рекомендациях, доступны в России, в том числе и в виде дженериков. Собственный опыт последних месяцев позволяет рекомендовать для инициальной терапии у пациентов с ОКР флувоксамин как препарат первого выбора из группы СИОЗС. Эта рекомендация обусловлена и таким показанием, как нормализации фаз сна и циркадного ритма для повышения иммунного ответа. Обладая лучшим, в сравнении с другими препаратами класса СИОЗС, механизмом нормализации сна при ОКР, флувоксамин повышает уровень серотонина, усиливая его противотревожное действие через сигма1-рецепторы, и увеличивает выработку эндогенного мелатонина. Флувоксамин представляется уникальным антидепрессантом как среди СИОЗС, так и среди антидепрессантов других групп. Положительно влияя на метаболизм основного гормона регуляции биологических ритмов мелатонина, флувоксамин участвует в реализации суммарного терапевтического действия, наряду с механизмом селективного подавления обратного захвата серотонина. В пользу этого препарата свидетельствует и факт, на который, в частности, указывают международные эксперты. В первую очередь, надо постараться справиться с нарушением сна, поскольку здоровый сон способствует повышению иммунитета, в то время как бессонница усиливает тревогу.
Напомним, что в России на сегодняшний день доступен флувоксамин с двумя торговыми названиями препарата: Феварин и Рокона. В период кризиса более экономичным выбором является препарат Рокона.
В заключение данного обзора хочется еще раз подчеркнуть необходимость в это сложное и тревожное время уделять внимание таким психическим состояниям, которые могут усугубляться или быть спровоцированы чрезвычайной ситуацией. Возможно, ни одна группа людей с психическими заболеваниями не испытывает такого непосредственного негативного воздействия из-за вспышки COVID-19, как пациенты, которые живут с диагнозом «обсессивно-компульсивное расстройство» (ОКР).

Авторы благодарят А. В. Маркина («Сотекс») за помощь в подготовке обзорных материалов.

Сведения об авторах:
Морозов Петр Викторович — д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: prof.morozov@gmail.com
Петрова Наталия Николаевна — д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО СПбГУ. E-mail: petrova_nn@mail.ru