Миртазапин при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца №02 2002

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина - Миртазапин при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца

Номера страниц в выпуске:64-66
Для цитированияСкрыть список
А.Л.Сыркин, М.В.Шеянов, М.Б.Печерская, М.Ю.Дробижев, А.A.Долецкий . Миртазапин при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца. Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2002; 02: 64-66
 С появлением значительного числа новых антидепрессантов, существенно отличающихся по своим свойствам, возникает возможность подбора препарата наиболее адекватного не только психопатологическим особенностям депрессии, но и сопутствующей соматической патологии. Соответственно на первый план выдвигаются характеристики тимолептика, связанные с его переносимостью и безопасностью. Однако вплоть до настоящего времени оценка таких характеристик во многом основывается на обобщении данных о побочных эффектах антидепрессантов, полученных в ходе изучения препаратов у соматически благополучных пациентов. Исследования, непосредственно связанные с назначением антидепрессантов больным с актуальной патологией внутренних органов, немногочисленны и обычно выполняются на небольших выборках, зачастую состоящих всего из нескольких наблюдений [1––3]. Накоплению большего объема данных об использовании тимолептиков у пациентов с соматическими заболеваниями способствует специальная программа изучения таких психотропных препаратов, осуществляемая сотрудниками межклинического психосоматического отделения (зав. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) клиники кардиологии (руководитель – проф. А.Л.Сыркин) ММА им. И.М. Сеченова. В ходе реализации этой программы проведено исследование переносимости, безопасности и эффективности миртазапина, являющегося антагонистом пресинаптических a2-адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов, при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).   

Материалы и методы
   
В проспективное исследование вошли больные, находившиеся на стационарном или амбулаторном лечении в клинике кардиологии ММА им. И.М. Сеченова с 01.09.2000 по 01.09.2001 г. Все пациенты отвечали следующим критериям: наличие депрессии, документированная результатами нагрузочного теста хроническая ИБС, проявляющаяся стабильной стенокардией напряжения. Из исследования исключали больных с инфарктом миокарда, перенесших вмешательство по его реваскуляризации в течение предшествующих 6 мес, сердечной недостаточностью, клапанными пороками сердца, нарушениями ритма и проводимости сердца (жизнеопасные аритмии, внутрисердечные блокады), неконтролируемой артериальной гипертензией, гипо- и гипертиреозом, онкологическими заболеваниями.
   Миртазапин назначали в фиксированной дозе 30 мг в сутки (на ночь). Продолжительность курса лечения составила 6 нед. До назначения антидепрессанта и после окончания терапии проводили 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру с помощью мониторов Holter MТ 200, а также 24-часовое мониторирование артериального давления (АД) с помощью мониторов BR-102. Безопасность миртазапина в отношении сердечно-сосудистой системы оценивали при сравнении числа эпизодов ишемии миокарда (депрессия сегмента STЋ1 мм в течение Ћ1 мин), общей продолжительности ишемических эпизодов, средних значений АД в дневное и ночное время при первом и повторном мониторировании соответственно.
   Для верификации переносимости миртазапина использовали шкалу побочных эффектов UKU [4]
. Эффективность препарата оценивали еженедельно по шкале депрессий Гамильтона, состоящей из 17 рубрик [5]. В качестве респондеров рассматривали больных с более чем 50% снижением первоначальной суммы баллов.
   Полученный материал был обработан с помощью программы Statistica. Достоверность различий была рассчитана при помощи теста КолмогороважСмирнова.
   Миртазапин получали 40 пациентов (16 мужчин, 24 женщины, средний возраст 45,4±1,3 года). У 19 из них выявлены нозогенные депрессии (депрессивные реакции на совокупность ситуационных психотравмирующих факторов, связанных с соматическим заболеванием [6, 7]), у 11 ж дистимическое расстройство, у 10 ж эндогенные депрессии. Независимо от диагностической классификации депрессий у изученных больных преобладали явления негативной аффективности [8] ж апатия, ангедония. Пациенты отмечали необычную для их "обычного" состояния вялость, подавленность со стеснением в груди и ощущение внутреннего дискомфорта. Лишь в 8 наблюдениях обнаруживали свойственную большинству витальных депрессий особенность – подверженность суточному ритму (наиболее тягостное самочувствие в утренние часы). Депрессивный содержательный комплекс выражался ипохондрическими представлениями (мысли о бесперспективности лечения, неблагоприятном исходе ИБС, ее непоправимых социальных последствиях). Значительное место в структуре аффективного синдрома занимали соматовегетативные проявления. Как правило, они выступали в виде гомономных (напоминающих симптомы ИБС), полиморфных соматизированных и конверсионных симптомов.
   У 12 из обследованных больных выявлен постинфарктный кардиосклероз, у 4 была зафиксирована хроническая аневризма левого желудочка. Стенокардия напряжения IжII фунционального класса согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов [9] была выявлена у 15 больных, IIIжIV ж у 25 больных. Все больные получали подобранную гипотензивную и антиангинальную терапию: бета-блокаторы (n=28), антагонисты кальция (n=22), ингибиторы АПФ (n=25), ацетилсалициловую кислоту (n=37), пролонгированные нитраты
(n=15).   

Динамика средней суммы баллов по шкале депрессий
Гамильтона в процессе лечения.

Результаты
   
Полный курс лечения завершили 34 пациента. Прекратили прием препарата в первую неделю лечения 6 больных из-за сонливости, вялости, которые были особенно выражены в первые часы после пробуждения. Еще у 8 пациентов эти побочные явления были умеренно выражены и не потребовали отмены препарата. Ни в одном из наблюдений не зарегистрированы клинически значимые взаимодействия между исследуемым антидепрессантом и средствами, направленными на коррекцию сердечно-сосудистой патологии.
   На фоне лечения миртазапином отмечали недостоверное снижение числа ишемических эпизодов с 4,1±1 до 3,9±0,9 (p>0,05) и уменьшение их общей продолжительности с 24±1,6 до 22±1,8 мин за 24 ч (p>0,05). На момент окончания терапии не зафиксировано появления жизнеопасных аритмий и/или внутрисердечных блокад.
   О безопасности препарата свидетельствуют и данные суточного мониторирования АД. На фоне лечения среднее систолическое АД недостоверно снизилось в дневное время (с 8.00 до 23.00) со 142±2,5 до 135±2,1 (p>0,05) мм рт. ст., а в ночное (с 23.00 до 8.00) со 125±1,8 до 120±1,2 мм рт. ст. (p>0,05). Аналогичные результаты получены и для диастолического АД. Оно недостоверно снизилось в дневное время с 78±2,3 до 74±1,8 мм рт. ст. (p>0,05), а в ночное (с 23.00 до 8.00) ж с 74±1,9 до 72±1,3 мм рт. ст. (p>0,05).
   Респондерами на момент окончания терапии оказался 31 больной. Причем 15 из них являлись респондерами уже после 2 нед терапии. Статистически значимое снижение суммы баллов по шкале депрессий Гамильтона (см. рисунок) отмечалось уже к концу 1-й недели лечения (p<0,05). Клинически это проявлялось уменьшением выраженности гипотимии, редукцией депрессивного содержательного комплекса. Больные отмечали улучшение настроения с одновременным уменьшением вялости, подавленности, эмоциональной напряженности, раздражительности. Дезактуализировались ипохондрические идеи. Отмечая восстановление прежнего душевного равновесия, пациенты констатировали, что раньше слишком пессимистично оценивали ситуацию, "неосознанно" преувеличивали опасность ИБС и ее социальных последствий.    

Обсуждение
   
Полученные данные свидетельствую о том, что миртазапин не влияет на течение ИБС. Препарат не увеличивает ни число, ни продолжительность ишемических эпизодов. Не влияет препарат и на показатели АД. Такие данные полностью согласуются с имеющимся в литературе свидетельствами о том, что среди побочных эффектов препарата чаще всего упоминаются (в порядке убывания частоты) сонливость, увеличение массы тела (при длительном приеме) и повышение аппетита, сухость во рту, боли в мышцах [10
––13]. Об остальных неблагоприятных явлениях (в том числе и связанных с нарушением функций сердечно-сосудистой системы) сообщается как о казуистических событиях [14]. Отсутствие клинически значимых взаимодействий миртазапина с препаратами, применяющимися для лечения сердечно-сосудистой патологии также соответствует имеющимся в литературе данным о безопасности комбинированной терапии с использованием миртазапина [15].
   Полученные данные о терапевтической эффективности антидепрессанта при лечении депрессий дистимического и циклотимического уровня, его переносимости и безопаcности позволяют сделать вывод о целесообразности использования миртазапина при лечении депрессивных состояний у пациентов с ИБС.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Gordon GH, Michiels TM, Mahutte CK. et al. Effect of desipramine on control of ventilation and depression scores in patients with severe COPD. Psychiatry Res. 1985; 15: 25¾ 32.
2. Light RW, Merrill EJ, Despars J. et al. Doxepin treatment of depressed patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1986; 146: 1377¾ 80.
3. Roose SP, Glassman AH, Attia E, Woodring S. Comparative efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclics in the treatment of melancholia. Am J Psychiatry 1994; 151: 1735¾ 9.
4. Lingaerde O, Ahlfors UG, Bech P, Dencker SJ, Elgen K. The UKU side effect rating scale. A new comprehensive rating sacale for psychotropic drugs and cross-sectional study of side effects in neuroleptic-treated patients. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 334: 1¾ 100.
5. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depression illness. Br J Soc Clin Psychol 1967; 6 (4): 278¾ 96.
6. Смулевич А. Б., Фильц А. О., Гусейнов И.Г., Дроздов Д.В. К проблеме нозогений.//В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства./Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1992; 111¾ 23.
7. Смулевич А.Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений).//Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология./Под ред. Смулевича А.Б., Сыркина А.Л. М., 1994; 12¾ 9.
8. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. Диагностика и фармакотерапия депрессий у соматических больных.//В кн.: Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997; 250¾ 60.
9. Goidman L, Hashimoto B, Cook EF. et al. Comparative reproductibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantage of a new specific activity scale. Circulation 1981; 44: 1227¾ 34.
10. Dunner DL, Hendrickson HE, Bea C, Budech CB, O'Connor E. Dysthymic disorder: treatment with mirtazapine. Depress Anxiety 1999; 10 (2): 68¾ 72.
11. Gelenberg AJ, Laukes C, McGahuey C, Okayli G, Moreno F, Zentner L, Delgado P. Mirtazapine substitution in SSRI-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 2000 May; 61 (5): 356¾ 60.
12. Hartmann PM Mirtazapine: a newer antidepressant. Am Fam Physician. 1999; 59: 159¾ 61.
13. Montgomery SA. Safety of mirtazapine: a review 1995. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10 (Suppl. 4): 37¾ 45..
14. Jensen JB. Edema tendency, dyspnea and hypertension in the treatment with mirtazapine (Remeron) Ugeskr Laeger 1999; 161: 26¾ 99.
15. Loonen AJ, Doorschot CH, Oostelbos MC, Sitsen JM. Lack of drug interactions between mirtazapine and risperidone in psychiatric patients: a pilot study. Eur Neuropsychopharmacol
Количество просмотров: 833
Предыдущая статьяМесто коаксила в терапии депрессивных расстройств климактерического периода у женщин
Следующая статьяФармакоэкономический анализ использования рисполепта при лечении больных шизофренией

Поделиться ссылкой на выделенное