Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2013

Report on the work of professors’ school in Topical Problems of Psychosomatic
and Affective Disorders

V.V.Chitlova
Mental Health Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В Москве 14–17 марта на базе кафедры психиатрии и психосоматики Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Российского общества психиатров (РОП), под эгидой Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) на международном уровне была проведена научно-практическая конференция с участием ста ведущих специалистов в области психиатрии, неврологии, кардиологии, фармакологии из большинства регионов страны, приглашенных специалистов из-за рубежа (Италия). Обмен опытом видных ученых-психиатров со всей страны – важный шаг в сфере научного сотрудничества регионов. Школа профессоров подобного масштаба в России проводилась впервые. Организованное на высшем уровне (генеральный спонсор – компания «Abbott»), мероприятие включало в себя два пленарных заседания, посвященных вопросам аффективной патологии и психосоматики, в рамках которых проводились симпозиумы и тематические круглые столы.
На открытии конференции прозвучало приветственное слово проректора по научной работе Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова, доктора медицинских наук, профессора В.Н.Николенко от лица ректора, члена-корреспондента РАМН, профессора П.В.Глыбочко. Проректор подчеркнул актуальность мероприятия, его инновационность и целесообразность в связи с активным развитием направления интегративных междисциплинарных подходов в современной медицине.
Главные организаторы конференции – академик РАМН, профессор А.Б.Смулевич (заведующий кафедрой пси-
хиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова, руководитель отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН) и член правления и региональный представитель по Восточноевропейскому региону ВПА профессор П.В.Морозов с приветственными словами открыли конференцию.
Первое пленарное заседание было посвящено аффективным расстройствам, их клинике, динамике, терапии.
Профессор В.Н.Краснов (директор Московского НИИ психиатрии) в своем докладе «Депрессии в общемедицинской сети: клиника, эпидемиология, терапия» отразил явные тенденции к увеличению годовой распространенности аффективных расстройств как в мире, так и в Российской Федерации, причем указал на значительную распространенность патологии аффективного спектра, коморбидную тревожным расстройствам (29%). В общесоматической сети (еще выше) депрессии, по разным данным, встречаются в 20–30% случаев, а тревожно-депрессивные расстройства (КОМПАС, 2003) – в 46%, причем чаще всего обнаруживается сочетание депрессии с ишемической болезнью сердца – ИБС (28%). Более того, как подчеркнул автор, соматическая патология, осложненная депрессивным расстройством, снижает продолжительность жизни в среднем на 15 лет.
Также докладчик привел результаты крупной отечественной программы «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» (6785 наблюдений): среди пациентов моложе 55 лет депрессии диагностировались специалистами в 54% случаев, а в выборке больных пожилого возраста – в 87%; большую долю расстройств аффективного спектра в обеих выборках составили депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство и дистимия (31,2, 24,1 и 26,3% соответственно). Докладчиком были разработаны рекомендации к организации психиатрической помощи в общемедицинской сети (постоянная служба консультирования/взаимодействия – liaison psychiatry, создание специализированных отделений в соматических стационарах в целях формирования новой категории специалистов первичной сети, работающих в непосредственном взаимодействии с психиатрическими службами).
Профессор Н.Г.Незнанов (директор Санкт-Петербургского НИПНИ им. В.М.Бехтерева) в своем докладе уделил особое внимание социальным и экономическим аспектам депрессивных расстройств. Так, по западным данным, депрессии приводят к материальному ущербу, оцениваемому в 16 млрд дол. США, а в России – 4,07 млрд руб. в год; ответственны за 60% самоубийств в мире; в общесоматической сети чаще всего ухудшают прогноз онкологической патологии (54%), а прирост смертности – у больных инфарктом миокарда – ИМ (63%). По уровню снижения качества жизни депрессия находится на 3-м месте после инсульта и сахарного диабета типа 1. Среди профессий, при которых чаще остальных диагностируется депрессия, выделены соцработники (11%) и врачи (10%); с учетом растущей безработицы в стране и мире нетрудоустроенные граждане страдают депрессиями в 13% случаев. Автором озвучены краеугольные проблемы диагностики и лечения депрессивных расстройств, которые вышли за рамки психолого-психиатрических дисциплин и становятся не только общемедицинскими, но и общесоциальными; нуждается в скорейшей разработке государственная комплексная программа по профилактике депрессий.
Академик РАМН, профессор А.Б.Смулевич посвятил свое сообщение вопросам систематики депрессий, в котором также отражены современные подходы к типологии. Отдельное внимание отведено психогенетическим концепциям депрессий (психоаналитические/психодинамические, бихевиоральные, когнитивные), клиническим систематикам с точки зрения синдромального и дименсионального подходов. Автором представлена оригинальная, построенная с учетом ранее разработанных в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (ПСР) систематик (позитивной/негативной аффективности, аффективного спектра, ритмологической, аффективного резонанса/диссонанса) транснозологическая ритмологическая модель депрессий. Многообразные варианты гипотимических состояний ранжируются в зависимости от вклада в их формирование эндогенных и экзогенных (психогенных, соматогенных) факторов в пределах четырех кругов, размещенных в направлении от периферии – область независимых осцилляторов (психогенных, соматогенных и др.) к центру (сфера аффективных расстройств эндогенного круга).
Профессор В.С.Собенников (кафедра психиатрии и медицинской психологии Иркутского ГМУ) представил обширное сообщение, посвященное теоретическим вопросам соматизации в клинике аффективных расстройств.
По данным множества эпидемиологических исследований, симптомы соматизации чаще всего ассоциируются с депрессией (30–86%) и тревогой. В популяции психогенная боль встречается в 8% случаев, при этом коморбидность с депрессией обнаруживается в 69%. Коморбидность обусловлена существованием общих этиологических связей между соматизированным расстройством (СР) и аффективной патологией, взаимодействием единых генов со средовыми факторами.
Основополагающую роль в формировании СР автор отводит истерии (диссоциативные и соматоформные расстройства), ипохондрии (тревожно-фобические расстройства), меланхолии (собственно аффективные расстройства). Немаловажный вклад в патогенез СР вносит личностная предиспозиция (somatosensory amplification), характеризующаяся телесной болевой сверхбдительностью, болевой тревогой, катастрофической оценкой боли (базис – тревожная сенситивность). Выделены специфические личностные детерминанты (дименсии), определяющие характер соматизации (ригидность – идеаторная форма, тревожность – невротическая, алекситимия – аффективная соматизация). В оригинальном исследовании (127 больных с рекуррентным депрессивным и биполярным аффективным расстройствами) установлены клинико-психопатологические особенности соматизированных вариантов депрессии: при рекуррентном течении – доминирование негативной аффективности и депрессивной соматизации; при биполярном течении – доминирование позитивной аффективности и преобладание тревожной соматизации.
Профессор Э.Б.Дубницкая (ФГБУ НЦПЗ РАМН) обратила внимание слушателей на проблему тревожных депрессий. Соглашаясь с профессором В.Н.Красновым и профессором В.С.Собенниковым, автор отметила необоснованность разделения тревожных и депрессивных расстройств в современных классификациях, когда, по данным множества международных исследований, коморбидность оценивается более чем в 50%. На материалах собственного исследования, проведенного совместно с аспирантом В.В.Читловой (ФГБУ НЦПЗ РАМН), выделены 2 типа тревожных депрессий. В качестве информативного признака, позволяющего ранжировать изученные состояния, рассматривается преморбидная конституционально-личностная патология как один из факторов, ответственных за механизмы развития и клинические характеристики тревожных депрессий. Выявлено клиническое сродство психопатологической картины тревожно-меланхолической депрессии с тревожно-мнительным характером (С.А.Суханова, 1905), картина самоистязающей тревожной депрессии соотносится со статотимической (Shimoda, 1950) преморбидной личностью. В качестве основного препарата, применимого в терапии тревожных депрессий, рассматривался флувоксамин. Отдельно подчеркнуто положительное влияние препарата на восстановление когнитивных расстройств, сопутствующих тревожным депрессиям (тревожные руминации, торможение процессов психической деятельности и др.), что связывается авторами с отдельной ролью активации s1-рецепторов центральной нервной системы (ЦНС).
Профессор А.Г.Софронов (заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО СЗ ГМУ им. И.И.Мечникова, главный психиатр Санкт-Петербурга) подробнее остановился на патогенезе когнитивных расстройств при депрессии. Автором раскрыты клинические проявления когнитивной дезорганизации при гипотимии: в первую очередь нарушаются функции, требующие применения усилий (память, внимание); снижается скорость когнитивных процессов; нарушаются так называемые исполнительные функции (планирование и прогнозирование), что в результате снижает способность пациента справляться со своим эмоциональным состоянием (когнитивная ригидность) и способствует персистированию депрессии. С точки зрения нейрохимических патофизиологических механизмов развития когнитивных расстройств при депрессии, автором рассматривается значительная роль церебрального мозгового нейротрофического фактора, что подтверждается положительной динамикой когнитивных функций, коррелирующих с повышением уровня этого фактора в крови больных депрессией при применении антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС (Феварин). Отдельно подчеркнут наивысший аффинитет молекулы флувоксамина к s1-рецепторам, играющим немаловажную роль в патофизиологии стресса и психических заболеваний (большое депрессивное и тревожное расстройство, шизофрения, умственная отсталость, аддикции) и повышающим нейропластичность.
Вопросы диагностики и терапии депрессивных расстройств, и в частности когнитивных нарушений при них, были отдельно рассмотрены ведущими специалистами в области неврологии.
Профессор О.В.Воробьева (кафедра нервных болезней факультета последипломного профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова) представила доклад «Депрессии в неврологии», в котором привела дополнительные сведения об общих патогенетических механизмах депрессий и неврологических заболеваний (единство триггеров, нейротрансмиттерной дисфункции, структурных и функциональных изменений в ЦНС), которые облегчают развитие одного состояния на фоне другого. Среди неврологической патологии депрессиями чаще всего сопровождаются цереброваскулярное заболевание, хронические болевые синдромы, эпилепсия, причем картина гипотимического эпизода нередко расходится с основными диагностическими критериями. Так, рецидивирующие депрессивные симптомы могут обладать меньшей продолжительностью, полиморфными проявлениями.
Автор обозначила основные проблемы при выборе антидепрессантов в практике невролога: ухудшение основного заболевания на фоне приема психотропных препаратов, неблагоприятное взаимодействие с основной терапией на биохимическом уровне, ухудшение когнитивных функций (ТЦА). Отдельное внимание уделено нейрохимическим механизмам действия Феварина, обеспечивающего, помимо улучшения когнитивных функций, ускоренное развитие антидепрессивного эффекта, что значительно повышает комплаентность и адгерентность к терапии. Обозначены первостепенные задачи организации помощи пациентам с депрессией неврологами: обладание достаточными навыками диагностики депрессивных расстройств, проведение первоначальной терапии, умение распознавать аффективную патологию, выходящую за рамки специализации невролога, в целях своевременного направления к психиатру.
Профессор О.С.Левин (кафедра неврологии РМАПО) в своем сообщении, посвященном депрессии и когнитивным расстройствам, раскрыл клинические особенности гипотимии среди контингента пожилых пациентов. Среди них – относительно низкое количество симптомов, преобладание негативной симптоматики, раздражительности, особая картина когнитивных расстройств.
По сравнению с больными деменцией у депрессивных пациентов когнитивные нарушения носят нестабильный характер и проявляются во флюктуирующих показателях в той части нейропсихологических тестов, в которых от больного требуются приложение усилий и мотивация.
В случаях сочетания депрессивной симптоматики со стойким когнитивным снижением (преимущественно лобного типа) стоит заподозрить параллельно развивающееся расстройство, связанное с органическим поражением головного мозга («депрессия-плюс»). Докладчик обосновывал необходимость применения тимоаналептиков у пациентов с депрессией, сочетанной с когнитивными нарушениями любого характера, ссылаясь на существующие данные, указывающие на прямо пропорциональное соотношение частоты депрессивных эпизодов и риск развития деменции. Из препаратов рекомендованы те, которые в наименьшей степени негативно отражаются на когнитивных функциях. С учетом опосредованного (агонист s1-рецепторов) нейротрофического, нейропротективного, сбалансированного антидепрессивного действия флувоксамина, этот препарат показан при лечении депрессии у пациентов пожилого возраста.
Профессор П.П.Калинский (кафедра восстановительной медицины Владивостокского ГМУ) представил доклад на тему «Особенности лечения тревожно-депрессивных расстройств в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта». Автор указал на значительное материальное бремя ишемического инсульта (ИИ), привел статистические данные о распространенности синдромов неврологического дефицита в восстановительном периоде, среди которых психопатологические (25–79%) стоят на 2-м месте. Тревожно-депрессивные расстройства чаще всего развиваются в остром (40%) и позднем восстановительном (72%) периоде. Постинсультные депрессии являются фактором риска повторного ИИ, замедляют обратную динамику когнитивных расстройств, в 3 раза повышают летальность в первые 10 лет после удара. С точки зрения клиники и динамики тревожно-депрессивных расстройств, отмечается тенденция к формированию маскированных форм, нарастанию и переходу аффективной патологии в хроническую форму. С учетом основных принципов терапии ИИ (применение препаратов, модифицирующих нейропластичность, процессы метаболизма в ЦНС и оказывающих трофическое влияние), по результатам собственного исследования, при терапии тревожно-депрессивных расстройств в раннем восстановительном периоде ИИ наиболее благоприятный профиль активности имел препарат Феварин.
Специально приглашенный компанией-спонсором
«Abbott» иностранный гость конференции, профессор А.Серетти MD, PhD (Институт психиатрии, Университет Болоньи, Италия), специалист в области психофармакотерапии, сотрудничающий с ведущими фармфирмами мира, выступил с докладом «Выбор оптимального СИОЗС: акцент на эффективности и переносимости». СИОЗС являются 1-й линией терапии депрессии. Для СИОЗС характерна хорошая переносимость, однако при их применении могут возникать нежелательные явления. Докладчик подчеркнул, что всем СИОЗС свойственна определенная специфичность, препараты этой группы существенно различаются между собой, поэтому необходимо тщательно выбирать подходящий антидепрессант. Флувоксамин, по данным батареи исследований, имеет хороший профиль безопасности (среди нежелательных явлений, как известно, особое значение имеет только тошнота – 15,2%). Флувоксамин и эсциталопрам, по-видимому, реже всего вызывают сексуальные нарушения; Феварин практически не влияет на массу тела и может применяться у пожилых больных. Автор указывает на то, что одним из возможных объяснений улучшения когнитивного функционирования при применении Феварина является скорее агонизм s1-рецепторов флувоксамина, чем антидепрессивный эффект, связанный с ИОЗС.
В развернутом докладе профессор С.Б.Середенин (директор НИИ фармакологии РАМН) подытожил данные о роли s1-рецепторов в патофизиологии психических расстройств аффективного спектра. s-Рецепторы были открыты в 1976 г. и клонированы в 1996 г., представляют собой динамические белки мембраны клетки и внутриклеточного эндоплазматического ретикулума (ЭПР). На обширном иллюстративном материале автором представлен механизм действия s1-рецепторов. Так, транспорт этих рецепторов в область наружной мембраны клетки может способствовать восстановлению ее фосфолипидного состава, нивелируя таким образом нарушения конформации белков и нормализуя их активность при патологических процессах в результате перекисного окисления липидов. s1-Рецепторы рассматриваются и в качестве шаперонов (класс пептидов, главная функция которых состоит в восстановлении правильной третичной структуры поврежденных белков). Кроме того, рецептор опосредованно способствует пролонгации выхода ионов Са+ из ЭПР в митохондрии, увеличивая, таким образом, биоэнергетический потенциал нейронов.
Известно также об опосредованном влиянии рецепторов на функционирование факторов роста нервной ткани и экспрессию генов, регулирующих апоптоз нейронов.
s1-Белки регулируют глутаматергическую систему за счет модулирования NMDA-рецепторов в головном мозге, могут взаимодействовать с разными нейротрансмиттерными системами (дофамин-, серотонин-, норадренергической, АЦХ и др.). С s1-рецепторами способны связываться нейростероиды, физиологически активные нейропептиды, нейролептики, антидепрессанты (флувоксамин в большей степени) и другие соединения. В экспериментальных исследованиях лиганды s1-рецепторов проявили ряд фармакологических свойств, среди которых отмечены анксиолитический и нейропротекторные эффекты. Таким образом, поскольку s1-рецепторы вовлечены в разнообразные механизмы, поддерживающие гомеостаз клетки и ее жизнеспособность, отвечают на многие эндогенные соединения, изменения концентрации которых имеют приспособительный характер, можно полагать, что эти белки представляют собой эволюционно выработанные образования, осуществляющие функции защиты клетки при негативных воздействиях, и служат своеобразным «ремонтным комплексом» клетки.
Второй день конференции был посвящен фундаментальным проблемам психосоматической медицины.
Пленарное заседание открыл академик РАМН, профессор А.Б.Смулевич докладом «Систематика психосоматических расстройств».
В докладе академика РАМН А.Б.Смулевича очерчены основные исторические этапы развития психосоматики как самостоятельной клинической дисциплины, сформулирована дефиниция ПСР. Представлены эпидемиологические данные о распространенности ПСР в общемедицинской практике. Этот показатель (86,5%) получен в результате масштабных исследований, проведенных под руководством автора. Убедительно показана актуальность научного поиска в этой области и необходимость своевременного и квалифицированного психиатрического вмешательства (по данным автора, половина больных соматического стационара нуждаются в психофармакотерапии). Одним из итогов инновационных исследований в области психосоматики является разработанная в отделе по изучению пограничной психической патологии и ПСР оригинальная бинарная классификация ПСР. Дифференциация последних базируется на принципе соотношения психопатологических образований с соматическим заболеванием. Соответственно, выделяются ПСР, реализующиеся в соматической сфере при отсутствии телесной патологии (ипохондрия sine materia), и собственно ПСР – соматогенно провоцированные (обусловленные), включая нозогении.
В развитие идей академика А.Б.Смулевича, возглавляющего кафедру психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им И.М.Сеченова, директор нового НОКЦ Психосоматическая медицина, выступили специалисты, обобщившие многолетний опыт в области разных направлений психосоматической медицины.
Доктор медицинских наук А.В.Андрющенко детально рассмотрела результаты эпидемиологических исследований, согласно которым психосоматическая патология распределяется следующим образом: нозогении – 57%, соматоформные расстройства – 27%, собственно психосоматические заболевания – 14%. Соматогении представлены в меньшинстве и составляют всего 2%.
Проблемы психоонкологии рассмотрены в выступлении доцента, кандидата медицинских наук М.А.Самушии. Среди пациентов онкологического стационара преобладают нозогенные реакции (диссоциативные, тревожно-депрессивные, аффективные, эндоформные, паранойяльные) и ипохондрические развития (по типу «новой жизни» с явлениями «паранойи борьбы») по миновании острой фазы заболевания.
Кандидат медицинских наук, сотрудник кафедры Д.В.Романов остановил внимание на психических расстройствах в дерматологической клинике. Автором разработана модель бинарной структуры: психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожных покровов, при отсутствии диагностированного дерматологического заболевания (психодерматологические синдромы); патология, образованная сочетанием «базисных» коэнестезиопатических и производных (вторичных) психопатологических нарушений. Выделены основные психодерматологические синдромы: кожный органный невроз (соматоформный зуд в ассоциации с тревожно-фобическим расстройством), синдром импульсивных экскориаций (зуд по типу интрадермальной дизестезии в сочетании с нарушением импульс-контроля), синдром идиопатических алгий/тактильных иллюзий; ограниченная ипохондрия (сверхценные/незавершенные бредовые феномены), коэнестезиопатическая паранойя (тактильный галлюциноз и дерматозойный бред). Синдромы составляют ряд клинически гетерогенных, формирующих единый континуум, последовательно утяжеляющихся от невротического к психотическому регистру расстройств, что предполагает разный клинический и социальный прогноз и требует дифференцированного подхода к диагностике и терапии.
Профессор С.В.Иванов обозначил общие принципы психофармакотерапии ПСР: назначения в соответствии со структурой психопатологических расстройств; выбор препарата на основе баланса эффективности и переносимости/безопасности; минимальные терапевтические/субтерапевтические стартовые дозы с постепенной титрацией в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости; длительная и непрерывная терапия с учетом перманентного характера стрессовой ситуации (факт соматического заболевания). Автор очертил также круг психофармакологической активности препаратов по классам, указал основные подходы к их выбору, исходя из механизмов действия, специфики соматической патологии и безопасности.
Профессор А.Л.Сыркин (заведующий кафедрой профилактической и неотложной кардиологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова) в докладе, посвященном актуальным вопросам психокардиологии, подчеркнул, что в ведущих руководствах психосоциальный стресс, «враждебность»
(hostility) и депрессия являются основными личностными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По данным крупного эпидемиологического исследования (КОМПАС), среди больных с коронарной патологией большая доля депрессий относится к ИМ, стенокардии напряжения, хронической сердечной недостаточности (39, 36 и 35% соответственно). Автор подчеркнул, что тревожные и депрессивные состояния в кардиологической клинике встречаются чаще всего (77%). Известно, что депрессивное расстройство на ССЗ может влиять как прямо (патофизиологическое воздействие), так и опосредованно (поведенческое воздействие), что способствует атерогенезу, тромбообразованию, повышению частоты сердечных сокращений и артериального давления, увеличению риска жизнеопасных аритмий, ИМ и внезапной коронарной смерти.
Отдельное внимание в докладе уделено соматизированным депрессиям, обладающим полиморфной клинической картиной, вызывающим наибольшие трудности для диагностики. Такие депрессии могут реализоваться в форме патологии биологических ритмов («сон–бодрствование»), вегетативных расстройств, алгий либо в виде патохарактерологических проявлений. Как опытный клиницист, профессор обозначил типичные врачебные ошибки в отношении диагностики и лечения депрессий в кардиологическом стационаре. Прежде всего, депрессия не диагностируется, ее симптомы рассматриваются в качестве проявлений сердечно-сосудистой патологии; не учитывается при прогнозе сердечно-сосудистой патологии или является «мягким» прогностическим признаком; воспринимается как вторичная, не требующая лечения и/или не поддающаяся терапии вовсе; считается сопряженной с выраженными побочными эффектами в отношении сердечно-сосудистой системы. На примере обширного эпидемиологического материала и по данным собственного исследования, автором доказано, что депрессии, сопровождающие ССЗ, необходимо лечить психотропными препаратами.
Профессор Казанского ГМУ К.К.Яхин в докладе «Соматопсихические взаимоотношения при ревматоидном артрите» продемонстрировал преобладание у изученных пациентов расстройств депрессивного (47,4%) и тревожного (32,8%) спектра. Обнаружена корреляция выраженности индивидуально-типологических особенностей личности (интроверсия, тревожность, сенситивность) с интенсивностью психопатологических расстройств. Среди факторов, осложняющих диагностику, выделено перекрывание симптоматики коморбидных расстройств (астения, ухудшение работоспособности, двигательная заторможенность, снижение массы тела, аппетита, нарушения сна).
Доктор медицинских наук, профессор Д.Ю.Вельтищев (руководитель отделения стрессовых расстройств ФГБУ МНИИП) дополнил выступление профессора К.К.Яхина и в докладе «Стрессовые факторы и расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системными воспалительными ревматическими заболеваниями» привел иные эпидемиологические данные, расширяющие представление о масштабах проблемы. Психические расстройства тревожно-депрессивного спектра встречаются у большинства больных ревматоидным артритом – РА (93,6%) и системной красной волчанкой (СКВ – 74,5%). Хронические депрессивные расстройства (рекуррентное депрессивное расстройство и дистимия) преобладают как при РА, так и СКВ. Большинству больных РА (66,4%) свойственны нарушения логического мышления и ассоциативной памяти, тогда как когнитивные нарушения при СКВ встречаются заметно реже (36,1%) и имеют качественные отличия (преобладают нарушения механической памяти и концентрации внимания).
Отмечено, что хронический психотравмирующий фактор играет значимую роль как в провокации дебюта и обострений РА, СКВ, так и расстройств тревожно-депрессивного спектра (более 60%). Последние чаще (более 60%) развиваются за несколько лет до дебюта РА и СКВ. С патофизиологической точки зрения, высокая воспалительная активность при системном заболевании ассоциируется с большой депрессией при РА, делирием и большой депрессией при СКВ. Наличие тревожно-депрессивных расстройств усиливает восприятие боли, усугубляет усталость, способствует нарушениям сна, снижает качество жизни и приверженность терапии при РА и СКВ. Адекватная психофармакотерапия расстройств тревожно-депрессивного спектра улучшает эффективность терапии РА и СКВ, способствует снижению числа обострений РЗ (это связано с влиянием тимоаналептиков группы СИОЗС на снижение продукции провоспалительных и усиление синтеза противовоспалительных цитокинов). В качестве препарата, обладающего оптимальным профилем активности, безопасности и адгерентности у пациентов с системными заболеваниями и депрессией, докладчиком рекомендован Феварин.
Профессор Л.Н.Горобец (руководитель отделения психиатрической эндокринологии ФГБУ МНИИП) совместно с доктором медицинских наук Г.Э.Мазо (ведущий научный сотрудник отделения биологической терапии психически больных Санкт-Петербургского НИПНИ им. В.М.Бехтерева) в докладе, посвященном основным проблемам психоэндокринологии и историческим этапам ее становления, отразили сложность взаимонаправленных связей эндокринной системы и психики (отсутствие характерных нарушений психики при определенном эндокринном заболевании). Обозначены специфические черты психоэндокринной патологии. Характерны вариабельность психопатологических проявлений при одном и том же эндокринном расстройстве, фазовая (циркадианность, сезонность) и гендерная специфичность эффекта гормонов.
В классификации выделяются: синдром гиперпролактинемии, метаболические нарушения, полиморфный синдром, дистиреоз (повышенная раздражительность, потливость, тахикардия, слабость, повышенная утомляемость, сухость кожных покровов и др.).
По результатам собственных клинических исследований установлена высокая частота тревожной и депрессивной симптоматики в послеродовом периоде у женщин с различной акушерско-гинекологической и эндокринной патологией, обнаружена более глубокая степень тревожно-депрессивной симптоматики среди пациенток с гипотиреозом. В другом оригинальном исследовании получены данные, подтверждающие связь между гиперпролактинемией и наличием депрессивной симптоматики у больных шизофренией, причем риск развития депрессии увеличивался в 2 раза при повышении уровня пролактина более 100 нг/мл; выявлены тенденции корреляции уровня пролактина с тяжестью депрессивной симптоматики.
Профессор А.В.Погосов (заведующий кафедрой психиатрии и психосоматики Курского ГМУ) остановился на клинических аспектах СР в соматической практике. Выделены наиболее распространенные синдромы (в порядке убывания): нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, желудочно-кишечные, псевдоневрологические, болевые симптомы, связанные с женской репродуктивной системой, патологические явления в сексуальной сфере. Основной проблемой автором представляются спорные условия современных классификаций об отказе диагностики СР в случаях, когда они начинаются после 30 лет и длятся менее 2 лет. Это ограничение неправомерно снимает вопрос о целесообразности разработки подходов к ранней диагностике и своевременному лечению указанной патологии. На примере самостоятельного исследования (на базе общесоматического стационара) докладчик подчеркивает, что от момента возникновения (1–2 года) с течением времени (к 5 годам длительности болезни) симптоматика у пациентов с СР нарастает.
А.В.Гычев, доктор медицинских наук (ФГБУ НИИ ПЗ СО РАМН, Томск), осветил проблему психосоматических нарушений при социально-стрессовых расстройствах.
По сведениям западной литературы, основным социально-экономическим и психологическим фактором, представляющим потенциальную опасность для здоровья, является безработица (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10, класс 21: Z55–Z65), тогда как, по данным статистического анализа влияния отечественной безработицы (1999–2002), ее негативных последствий на заболеваемость (в том числе психическими расстройствами) не выявлено. На 3 репрезентативных выборках (по регионам) автором показано, что в среднем у 20–30% безработных наблюдаются донозологические и непсихотические психические расстройства, среди которых преобладает патология невротического круга (соматоформные расстройства и нарушения адаптации). Большой вклад в развитие патологии вносят макроэкономические особенности региона и социальный климат: семейный статус безработных, значимость ценностей (семья, друзья, любовь, познание и пр.) и их доступность.
В.А.Рудницкий (ФГБУ НИИ ПЗ СО РАМН, Томск) обсудил аспекты проблемы ПСР при малых дозах радиации. Опираясь на данные литературы, автор сообщил, что выздоровление от лучевой болезни не бывает полным. Выделены особенности экологического (радиационного) стресса: субъективный вневременной характер, недифференцированный, «невидимый» характер радиационной опасности, отсутствие объективных критериев оценки нанесенного вреда здоровью, наличие информационных повреждающих факторов среды. На выборке из 464 наблюдений проведено исследование, которое показало, что в отдаленном периоде преобладает хроническая неврозоподобная, аффективная и психосоматическая патология. Разработана дифференцированная образовательная программа, подразумевающая психотерапевтическое сопровождение, доступ к современным фармакологическим средствам, социотерапевтические мероприятия, конструктивную стимуляцию.
Темой дискуссии по итогам пленарного заседания стала проблема разночтения термина «психосоматическая медицина» в психиатрических школах разных регионов страны, проблема синдромологии в этой дисциплине. Участники школы единогласно пришли к выводу, что необходимы глобальный пересмотр и унификация систематики ПСР в целях наиболее адекватной терапии и взаимодействия специалистов.
В рамках «клуба по интересам», проведенного в завершение конференции, обсуждались исторические вехи изучения расстройств личности (РЛ). Академик РАМН, профессор А.Б.Смулевич посвятил свое сообщение вопросам систематики депрессий, в котором также отражены современные подходы к типологии. Отдельное внимание отведено психогенетическим концепциям депрессий (психоаналитические/психодинамические, бихевиоральные, когнитивные), клиническим систематикам с точки зрения синдромального и дименсионального подходов. Автором представлена оригинальная, построенная с учетом ранее разработанных в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (ПСР) систематик (позитивной/негативной аффективности, аффективного спектра, ритмологической, аффективного резонанса/диссонанса) транснозологическая ритмологическая модель депрессий. Многообразные варианты гипотимических состояний ранжируются в зависимости от вклада в их формирование эндогенных и экзогенных (психогенных, соматогенных) факторов в пределах четырех кругов, размещенных в направлении от периферии – область независимых осцилляторов (психогенных, соматогенных и др.) к центру (сфера аффективных расстройств эндогенного круга).
Профессор В.С.Собенников (кафедра психиатрии и медицинской психологии Иркутского ГМУ) представил обширное сообщение, посвященное теоретическим вопросам соматизации в клинике аффективных расстройств.
По данным множества эпидемиологических исследований, симптомы соматизации чаще всего ассоциируются с депрессией (30–86%) и тревогой. В популяции психогенная боль встречается в 8% случаев, при этом коморбидность с депрессией обнаруживается в 69%. Коморбидность обусловлена существованием общих этиологических связей между соматизированным расстройством (СР) и аффективной патологией, взаимодействием единых генов со средовыми факторами.
Основополагающую роль в формировании СР автор отводит истерии (диссоциативные и соматоформные расстройства), ипохондрии (тревожно-фобические расстройства), меланхолии (собственно аффективные расстройства). Немаловажный вклад в патогенез СР вносит личностная предиспозиция (somatosensory amplification), характеризующаяся телесной болевой сверхбдительностью, болевой тревогой, катастрофической оценкой боли (базис – тревожная сенситивность). Выделены специфические личностные детерминанты (дименсии), определяющие характер соматизации (ригидность – идеаторная форма, тревожность – невротическая, алекситимия – аффективная соматизация). В оригинальном исследовании (127 больных с рекуррентным депрессивным и биполярным аффективным расстройствами) установлены клинико-психопатологические особенности соматизированных вариантов депрессии: при рекуррентном течении – доминирование негативной аффективности и депрессивной соматизации; при биполярном течении – доминирование позитивной аффективности и преобладание тревожной соматизации.
Профессор Э.Б.Дубницкая (ФГБУ НЦПЗ РАМН) обратила внимание слушателей на проблему тревожных депрессий. Соглашаясь с профессором В.Н.Красновым и профессором В.С.Собенниковым, автор отметила необоснованность разделения тревожных и депрессивных расстройств в современных классификациях, когда, по данным множества международных исследований, коморбидность оценивается более чем в 50%. На материалах собственного исследования, проведенного совместно с аспирантом В.В.Читловой (ФГБУ НЦПЗ РАМН), выделены 2 типа тревожных депрессий. В качестве информативного признака, позволяющего ранжировать изученные состояния, рассматривается преморбидная конституционально-личностная патология как один из факторов, ответственных за механизмы развития и клинические характеристики тревожных депрессий. Выявлено клиническое сродство психопатологической картины тревожно-меланхолической депрессии с тревожно-мнительным характером (С.А.Суханова, 1905), картина самоистязающей тревожной депрессии соотносится со статотимической (Shimoda, 1950) преморбидной личностью. В качестве основного препарата, применимого в терапии тревожных депрессий, рассматривался флувоксамин. Отдельно подчеркнуто положительное влияние препарата на восстановление когнитивных расстройств, сопутствующих тревожным депрессиям (тревожные руминации, торможение процессов психической деятельности и др.), что связывается авторами с отдельной ролью активации s1-рецепторов центральной нервной системы (ЦНС).
Профессор А.Г.Софронов (заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО СЗ ГМУ им. И.И.Мечникова, главный психиатр Санкт-Петербурга) подробнее остановился на патогенезе когнитивных расстройств при депрессии. Автором раскрыты клинические проявления когнитивной дезорганизации при гипотимии: в первую очередь нарушаются функции, требующие применения усилий (память, внимание); снижается скорость когнитивных процессов; нарушаются так называемые исполнительные функции (планирование и прогнозирование), что в результате снижает способность пациента справляться со своим эмоциональным состоянием (когнитивная ригидность) и способствует персистированию депрессии. С точки зрения нейрохимических патофизиологических механизмов развития когнитивных расстройств при депрессии, автором рассматривается значительная роль церебрального мозгового нейротрофического фактора, что подтверждается положительной динамикой когнитивных функций, коррелирующих с повышением уровня этого фактора в крови больных депрессией при применении антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС (Феварин). Отдельно подчеркнут наивысший аффинитет молекулы флувоксамина к s1-рецепторам, играющим немаловажную роль в патофизиологии стресса и психических заболеваний (большое депрессивное и тревожное расстройство, шизофрения, умственная отсталость, аддикции) и повышающим нейропластичность.
Вопросы диагностики и терапии депрессивных расстройств, и в частности когнитивных нарушений при них, были отдельно рассмотрены ведущими специалистами в области неврологии.
Профессор О.В.Воробьева (кафедра нервных болезней факультета последипломного профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова) представила доклад «Депрессии в неврологии», в котором привела дополнительные сведения об общих патогенетических механизмах депрессий и неврологических заболеваний (единство триггеров, нейротрансмиттерной дисфункции, структурных и функциональных изменений в ЦНС), которые облегчают развитие одного состояния на фоне другого. Среди неврологической патологии депрессиями чаще всего сопровождаются цереброваскулярное заболевание, хронические болевые синдромы, эпилепсия, причем картина гипотимического эпизода нередко расходится с основными диагностическими критериями. Так, рецидивирующие депрессивные симптомы могут обладать меньшей продолжительностью, полиморфными проявлениями.
Автор обозначила основные проблемы при выборе антидепрессантов в практике невролога: ухудшение основного заболевания на фоне приема психотропных препаратов, неблагоприятное взаимодействие с основной терапией на биохимическом уровне, ухудшение когнитивных функций (ТЦА). Отдельное внимание уделено нейрохимическим механизмам действия Феварина, обеспечивающего, помимо улучшения когнитивных функций, ускоренное развитие антидепрессивного эффекта, что значительно повышает комплаентность и адгерентность к терапии. Обозначены первостепенные задачи организации помощи пациентам с депрессией неврологами: обладание достаточными навыками диагностики депрессивных расстройств, проведение первоначальной терапии, умение распознавать аффективную патологию, выходящую за рамки специализации невролога, в целях своевременного направления к психиатру.
Профессор О.С.Левин (кафедра неврологии РМАПО) в своем сообщении, посвященном депрессии и когнитивным расстройствам, раскрыл клинические особенности гипотимии среди контингента пожилых пациентов. Среди них – относительно низкое количество симптомов, преобладание негативной симптоматики, раздражительности, особая картина когнитивных расстройств.
По сравнению с больными деменцией у депрессивных пациентов когнитивные нарушения носят нестабильный характер и проявляются во флюктуирующих показателях в той части нейропсихологических тестов, в которых от больного требуются приложение усилий и мотивация.
В случаях сочетания депрессивной симптоматики со стойким когнитивным снижением (преимущественно лобного типа) стоит заподозрить параллельно развивающееся расстройство, связанное с органическим поражением головного мозга («депрессия-плюс»). Докладчик обосновывал необходимость применения тимоаналептиков у пациентов с депрессией, сочетанной с когнитивными нарушениями любого характера, ссылаясь на существующие данные, указывающие на прямо пропорциональное соотношение частоты депрессивных эпизодов и риск развития деменции. Из препаратов рекомендованы те, которые в наименьшей степени негативно отражаются на когнитивных функциях. С учетом опосредованного (агонист s1-рецепторов) нейротрофического, нейропротективного, сбалансированного антидепрессивного действия флувоксамина, этот препарат показан при лечении депрессии у пациентов пожилого возраста.
Профессор П.П.Калинский (кафедра восстановительной медицины Владивостокского ГМУ) представил доклад на тему «Особенности лечения тревожно-депрессивных расстройств в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта». Автор указал на значительное материальное бремя ишемического инсульта (ИИ), привел статистические данные о распространенности синдромов неврологического дефицита в восстановительном периоде, среди которых психопатологические (25–79%) стоят на 2-м месте. Тревожно-депрессивные расстройства чаще всего развиваются в остром (40%) и позднем восстановительном (72%) периоде. Постинсультные депрессии являются фактором риска повторного ИИ, замедляют обратную динамику когнитивных расстройств, в 3 раза повышают летальность в первые 10 лет после удара. С точки зрения клиники и динамики тревожно-депрессивных расстройств, отмечается тенденция к формированию маскированных форм, нарастанию и переходу аффективной патологии в хроническую форму. С учетом основных принципов терапии ИИ (применение препаратов, модифицирующих нейропластичность, процессы метаболизма в ЦНС и оказывающих трофическое влияние), по результатам собственного исследования, при терапии тревожно-депрессивных расстройств в раннем восстановительном периоде ИИ наиболее благоприятный профиль активности имел препарат Феварин.
Специально приглашенный компанией-спонсором
«Abbott» иностранный гость конференции, профессор А.Серетти MD, PhD (Институт психиатрии, Университет Болоньи, Италия), специалист в области психофармакотерапии, сотрудничающий с ведущими фармфирмами мира, выступил с докладом «Выбор оптимального СИОЗС: акцент на эффективности и переносимости». СИОЗС являются 1-й линией терапии депрессии. Для СИОЗС характерна хорошая переносимость, однако при их применении могут возникать нежелательные явления. Докладчик подчеркнул, что всем СИОЗС свойственна определенная специфичность, препараты этой группы существенно различаются между собой, поэтому необходимо тщательно выбирать подходящий антидепрессант. Флувоксамин, по данным батареи исследований, имеет хороший профиль безопасности (среди нежелательных явлений, как известно, особое значение имеет только тошнота – 15,2%). Флувоксамин и эсциталопрам, по-видимому, реже всего вызывают сексуальные нарушения; Феварин практически не влияет на массу тела и может применяться у пожилых больных. Автор указывает на то, что одним из возможных объяснений улучшения когнитивного функционирования при применении Феварина является скорее агонизм s1-рецепторов флувоксамина, чем антидепрессивный эффект, связанный с ИОЗС.
В развернутом докладе профессор С.Б.Середенин (директор НИИ фармакологии РАМН) подытожил данные о роли s1-рецепторов в патофизиологии психических расстройств аффективного спектра. s-Рецепторы были открыты в 1976 г. и клонированы в 1996 г., представляют собой динамические белки мембраны клетки и внутриклеточного эндоплазматического ретикулума (ЭПР). На обширном иллюстративном материале автором представлен механизм действия s1-рецепторов. Так, транспорт этих рецепторов в область наружной мембраны клетки может способствовать восстановлению ее фосфолипидного состава, нивелируя таким образом нарушения конформации белков и нормализуя их активность при патологических процессах в результате перекисного окисления липидов. s1-Рецепторы рассматриваются и в качестве шаперонов (класс пептидов, главная функция которых состоит в восстановлении правильной третичной структуры поврежденных белков). Кроме того, рецептор опосредованно способствует пролонгации выхода ионов Са+ из ЭПР в митохондрии, увеличивая, таким образом, биоэнергетический потенциал нейронов.
Известно также об опосредованном влиянии рецепторов на функционирование факторов роста нервной ткани и экспрессию генов, регулирующих апоптоз нейронов.
s1-Белки регулируют глутаматергическую систему за счет модулирования NMDA-рецепторов в головном мозге, могут взаимодействовать с разными нейротрансмиттерными системами (дофамин-, серотонин-, норадренергической, АЦХ и др.). С s1-рецепторами способны связываться нейростероиды, физиологически активные нейропептиды, нейролептики, антидепрессанты (флувоксамин в большей степени) и другие соединения. В экспериментальных исследованиях лиганды s1-рецепторов проявили ряд фармакологических свойств, среди которых отмечены анксиолитический и нейропротекторные эффекты. Таким образом, поскольку s1-рецепторы вовлечены в разнообразные механизмы, поддерживающие гомеостаз клетки и ее жизнеспособность, отвечают на многие эндогенные соединения, изменения концентрации которых имеют приспособительный характер, можно полагать, что эти белки представляют собой эволюционно выработанные образования, осуществляющие функции защиты клетки при негативных воздействиях, и служат своеобразным «ремонтным комплексом» клетки.
Второй день конференции был посвящен фундаментальным проблемам психосоматической медицины.
Пленарное заседание открыл академик РАМН, профессор А.Б.Смулевич докладом «Систематика психосоматических расстройств».
В докладе академика РАМН А.Б.Смулевича очерчены основные исторические этапы развития психосоматики как самостоятельной клинической дисциплины, сформулирована дефиниция ПСР. Представлены эпидемиологические данные о распространенности ПСР в общемедицинской практике. Этот показатель (86,5%) получен в результате масштабных исследований, проведенных под руководством автора. Убедительно показана актуальность научного поиска в этой области и необходимость своевременного и квалифицированного психиатрического вмешательства (по данным автора, половина больных соматического стационара нуждаются в психофармакотерапии). Одним из итогов инновационных исследований в области психосоматики является разработанная в отделе по изучению пограничной психической патологии и ПСР оригинальная бинарная классификация ПСР. Дифференциация последних базируется на принципе соотношения психопатологических образований с соматическим заболеванием. Соответственно, выделяются ПСР, реализующиеся в соматической сфере при отсутствии телесной патологии (ипохондрия sine materia), и собственно ПСР – соматогенно провоцированные (обусловленные), включая нозогении.
В развитие идей академика А.Б.Смулевича, возглавляющего кафедру психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им И.М.Сеченова, директор нового НОКЦ Психосоматическая медицина, выступили специалисты, обобщившие многолетний опыт в области разных направлений психосоматической медицины.
Доктор медицинских наук А.В.Андрющенко детально рассмотрела результаты эпидемиологических исследований, согласно которым психосоматическая патология распределяется следующим образом: нозогении – 57%, соматоформные расстройства – 27%, собственно психосоматические заболевания – 14%. Соматогении представлены в меньшинстве и составляют всего 2%.
Проблемы психоонкологии рассмотрены в выступлении доцента, кандидата медицинских наук М.А.Самушии. Среди пациентов онкологического стационара преобладают нозогенные реакции (диссоциативные, тревожно-депрессивные, аффективные, эндоформные, паранойяльные) и ипохондрические развития (по типу «новой жизни» с явлениями «паранойи борьбы») по миновании острой фазы заболевания.
Кандидат медицинских наук, сотрудник кафедры Д.В.Романов остановил внимание на психических расстройствах в дерматологической клинике. Автором разработана модель бинарной структуры: психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожных покровов, при отсутствии диагностированного дерматологического заболевания (психодерматологические синдромы); патология, образованная сочетанием «базисных» коэнестезиопатических и производных (вторичных) психопатологических нарушений. Выделены основные психодерматологические синдромы: кожный органный невроз (соматоформный зуд в ассоциации с тревожно-фобическим расстройством), синдром импульсивных экскориаций (зуд по типу интрадермальной дизестезии в сочетании с нарушением импульс-контроля), синдром идиопатических алгий/тактильных иллюзий; ограниченная ипохондрия (сверхценные/незавершенные бредовые феномены), коэнестезиопатическая паранойя (тактильный галлюциноз и дерматозойный бред). Синдромы составляют ряд клинически гетерогенных, формирующих единый континуум, последовательно утяжеляющихся от невротического к психотическому регистру расстройств, что предполагает разный клинический и социальный прогноз и требует дифференцированного подхода к диагностике и терапии.
Профессор С.В.Иванов обозначил общие принципы психофармакотерапии ПСР: назначения в соответствии со структурой психопатологических расстройств; выбор препарата на основе баланса эффективности и переносимости/безопасности; минимальные терапевтические/субтерапевтические стартовые дозы с постепенной титрацией в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости; длительная и непрерывная терапия с учетом перманентного характера стрессовой ситуации (факт соматического заболевания). Автор очертил также круг психофармакологической активности препаратов по классам, указал основные подходы к их выбору, исходя из механизмов действия, специфики соматической патологии и безопасности.
Профессор А.Л.Сыркин (заведующий кафедрой профилактической и неотложной кардиологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова) в докладе, посвященном актуальным вопросам психокардиологии, подчеркнул, что в ведущих руководствах психосоциальный стресс, «враждебность»
(hostility) и депрессия являются основными личностными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По данным крупного эпидемиологического исследования (КОМПАС), среди больных с коронарной патологией большая доля депрессий относится к ИМ, стенокардии напряжения, хронической сердечной недостаточности (39, 36 и 35% соответственно). Автор подчеркнул, что тревожные и депрессивные состояния в кардиологической клинике встречаются чаще всего (77%). Известно, что депрессивное расстройство на ССЗ может влиять как прямо (патофизиологическое воздействие), так и опосредованно (поведенческое воздействие), что способствует атерогенезу, тромбообразованию, повышению частоты сердечных сокращений и артериального давления, увеличению риска жизнеопасных аритмий, ИМ и внезапной коронарной смерти.
Отдельное внимание в докладе уделено соматизированным депрессиям, обладающим полиморфной клинической картиной, вызывающим наибольшие трудности для диагностики. Такие депрессии могут реализоваться в форме патологии биологических ритмов («сон–бодрствование»), вегетативных расстройств, алгий либо в виде патохарактерологических проявлений. Как опытный клиницист, профессор обозначил типичные врачебные ошибки в отношении диагностики и лечения депрессий в кардиологическом стационаре. Прежде всего, депрессия не диагностируется, ее симптомы рассматриваются в качестве проявлений сердечно-сосудистой патологии; не учитывается при прогнозе сердечно-сосудистой патологии или является «мягким» прогностическим признаком; воспринимается как вторичная, не требующая лечения и/или не поддающаяся терапии вовсе; считается сопряженной с выраженными побочными эффектами в отношении сердечно-сосудистой системы. На примере обширного эпидемиологического материала и по данным собственного исследования, автором доказано, что депрессии, сопровождающие ССЗ, необходимо лечить психотропными препаратами.
Профессор Казанского ГМУ К.К.Яхин в докладе «Соматопсихические взаимоотношения при ревматоидном артрите» продемонстрировал преобладание у изученных пациентов расстройств депрессивного (47,4%) и тревожного (32,8%) спектра. Обнаружена корреляция выраженности индивидуально-типологических особенностей личности (интроверсия, тревожность, сенситивность) с интенсивностью психопатологических расстройств. Среди факторов, осложняющих диагностику, выделено перекрывание симптоматики коморбидных расстройств (астения, ухудшение работоспособности, двигательная заторможенность, снижение массы тела, аппетита, нарушения сна).
Доктор медицинских наук, профессор Д.Ю.Вельтищев (руководитель отделения стрессовых расстройств ФГБУ МНИИП) дополнил выступление профессора К.К.Яхина и в докладе «Стрессовые факторы и расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системными воспалительными ревматическими заболеваниями» привел иные эпидемиологические данные, расширяющие представление о масштабах проблемы. Психические расстройства тревожно-депрессивного спектра встречаются у большинства больных ревматоидным артритом – РА (93,6%) и системной красной волчанкой (СКВ – 74,5%). Хронические депрессивные расстройства (рекуррентное депрессивное расстройство и дистимия) преобладают как при РА, так и СКВ. Большинству больных РА (66,4%) свойственны нарушения логического мышления и ассоциативной памяти, тогда как когнитивные нарушения при СКВ встречаются заметно реже (36,1%) и имеют качественные отличия (преобладают нарушения механической памяти и концентрации внимания).
Отмечено, что хронический психотравмирующий фактор играет значимую роль как в провокации дебюта и обострений РА, СКВ, так и расстройств тревожно-депрессивного спектра (более 60%). Последние чаще (более 60%) развиваются за несколько лет до дебюта РА и СКВ. С патофизиологической точки зрения, высокая воспалительная активность при системном заболевании ассоциируется с большой депрессией при РА, делирием и большой депрессией при СКВ. Наличие тревожно-депрессивных расстройств усиливает восприятие боли, усугубляет усталость, способствует нарушениям сна, снижает качество жизни и приверженность терапии при РА и СКВ. Адекватная психофармакотерапия расстройств тревожно-депрессивного спектра улучшает эффективность терапии РА и СКВ, способствует снижению числа обострений РЗ (это связано с влиянием тимоаналептиков группы СИОЗС на снижение продукции провоспалительных и усиление синтеза противовоспалительных цитокинов). В качестве препарата, обладающего оптимальным профилем активности, безопасности и адгерентности у пациентов с системными заболеваниями и депрессией, докладчиком рекомендован Феварин.
Профессор Л.Н.Горобец (руководитель отделения психиатрической эндокринологии ФГБУ МНИИП) совместно с доктором медицинских наук Г.Э.Мазо (ведущий научный сотрудник отделения биологической терапии психически больных Санкт-Петербургского НИПНИ им. В.М.Бехтерева) в докладе, посвященном основным проблемам психоэндокринологии и историческим этапам ее становления, отразили сложность взаимонаправленных связей эндокринной системы и психики (отсутствие характерных нарушений психики при определенном эндокринном заболевании). Обозначены специфические черты психоэндокринной патологии. Характерны вариабельность психопатологических проявлений при одном и том же эндокринном расстройстве, фазовая (циркадианность, сезонность) и гендерная специфичность эффекта гормонов.
В классификации выделяются: синдром гиперпролактинемии, метаболические нарушения, полиморфный синдром, дистиреоз (повышенная раздражительность, потливость, тахикардия, слабость, повышенная утомляемость, сухость кожных покровов и др.).
По результатам собственных клинических исследований установлена высокая частота тревожной и депрессивной симптоматики в послеродовом периоде у женщин с различной акушерско-гинекологической и эндокринной патологией, обнаружена более глубокая степень тревожно-депрессивной симптоматики среди пациенток с гипотиреозом. В другом оригинальном исследовании получены данные, подтверждающие связь между гиперпролактинемией и наличием депрессивной симптоматики у больных шизофренией, причем риск развития депрессии увеличивался в 2 раза при повышении уровня пролактина более 100 нг/мл; выявлены тенденции корреляции уровня пролактина с тяжестью депрессивной симптоматики.
Профессор А.В.Погосов (заведующий кафедрой психиатрии и психосоматики Курского ГМУ) остановился на клинических аспектах СР в соматической практике. Выделены наиболее распространенные синдромы (в порядке убывания): нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, желудочно-кишечные, псевдоневрологические, болевые симптомы, связанные с женской репродуктивной системой, патологические явления в сексуальной сфере. Основной проблемой автором представляются спорные условия современных классификаций об отказе диагностики СР в случаях, когда они начинаются после 30 лет и длятся менее 2 лет. Это ограничение неправомерно снимает вопрос о целесообразности разработки подходов к ранней диагностике и своевременному лечению указанной патологии. На примере самостоятельного исследования (на базе общесоматического стационара) докладчик подчеркивает, что от момента возникновения (1–2 года) с течением времени (к 5 годам длительности болезни) симптоматика у пациентов с СР нарастает.
А.В.Гычев, доктор медицинских наук (ФГБУ НИИ ПЗ СО РАМН, Томск), осветил проблему психосоматических нарушений при социально-стрессовых расстройствах.
По сведениям западной литературы, основным социально-экономическим и психологическим фактором, представляющим потенциальную опасность для здоровья, является безработица (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10, класс 21: Z55–Z65), тогда как, по данным статистического анализа влияния отечественной безработицы (1999–2002), ее негативных последствий на заболеваемость (в том числе психическими расстройствами) не выявлено. На 3 репрезентативных выборках (по регионам) автором показано, что в среднем у 20–30% безработных наблюдаются донозологические и непсихотические психические расстройства, среди которых преобладает патология невротического круга (соматоформные расстройства и нарушения адаптации). Большой вклад в развитие патологии вносят макроэкономические особенности региона и социальный климат: семейный статус безработных, значимость ценностей (семья, друзья, любовь, познание и пр.) и их доступность.
В.А.Рудницкий (ФГБУ НИИ ПЗ СО РАМН, Томск) обсудил аспекты проблемы ПСР при малых дозах радиации. Опираясь на данные литературы, автор сообщил, что выздоровление от лучевой болезни не бывает полным. Выделены особенности экологического (радиационного) стресса: субъективный вневременной характер, недифференцированный, «невидимый» характер радиационной опасности, отсутствие объективных критериев оценки нанесенного вреда здоровью, наличие информационных повреждающих факторов среды. На выборке из 464 наблюдений проведено исследование, которое показало, что в отдаленном периоде преобладает хроническая неврозоподобная, аффективная и психосоматическая патология. Разработана дифференцированная образовательная программа, подразумевающая психотерапевтическое сопровождение, доступ к современным фармакологическим средствам, социотерапевтические мероприятия, конструктивную стимуляцию.
Темой дискуссии по итогам пленарного заседания стала проблема разночтения термина «психосоматическая медицина» в психиатрических школах разных регионов страны, проблема синдромологии в этой дисциплине. Участники школы единогласно пришли к выводу, что необходимы глобальный пересмотр и унификация систематики ПСР в целях наиболее адекватной терапии и взаимодействия специалистов.
В рамках «клуба по интересам», проведенного в завершение конференции, обсуждались исторические вехи изучения расстройств личности (РЛ).
Академик РАМН А.Б.Смулевич в сообщении «Траектория расстройств личности» доложил, что клиническая модель психопатий, предложенная П.Б.Ганнушкиным, сопоставима по значимости с нозологической парадигмой, разработанной E.Kraepelin. Наряду с E.Kretschmer и K.Jaspers им было разработано учение о динамике психопатий (в широком плане – жизненная кривая конституциональных психопатов; в узком – психопатологические расстройства) и закономерностях развития аномальной личности. Несмотря на это, в современной психиатрии сохраняются клинические представления о неизменности аномалий личности на протяжении жизни и, по мнению докладчика, нуждаются в пересмотре. По результатам проведенного на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им И.М.Сеченова исследования, на примере пограничного РЛ установлено, что неизменность психопатологических характеристик наблюдается лишь в 9,3%, тогда как в абсолютном большинстве наблюдалась динамика РЛ (биполярное расстройство – 29,3%; вялотекущая шизофрения с ипохондрией – 13,3%, с преобладанием аффективных фаз – 49,3%).
В продолжение обсуждения вклада П.Б.Ганнушкина в развитие отечественной психиатрии выступил один из организаторов конференции, профессор П.В.Морозов (кафедра психиатрии ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва). Автор основательно опроверг бытующие в некоторых психиатрических кругах неправомерные суждения о заимствовании текстов П.Б.Ганнушкиным у своих сотрудников. Приведя множество ценных достоверных документальных архивных данных, некоторые из которых были обнародованы впервые (письменные источники, личные записи ученого), профессор П.В.Морозов убедительно опроверг мифы и сплетни, доказал первичность текстов и несомненное авторство П.Б.Ганнушкина, подтвердил его статус как ученого с оригинальным умом, отзывчивого человека, деликатного коллеги и гениального врача-психиатра.
Завершил выступления специалистов профессор И.В.Боев (Ставропольская ГМА) докладом «Конституциональный континуум личности и проблема “нажитых” психопатий». Автор рассмотрел исторические вехи изучения РЛ, указал и отдельно остановился на концепции типов патологического развития П.Б.Ганнушкина (положения о двух источниках патологической динамики – конституционном и ситуационном; положение о двух путях динамики – пути дисгармонического развития особенностей личности и возникновения качественно новых свойств) и дополнил эти положения более ранним указанием отечественного ученого на возможность психогенных состояний, клиника которых исчерпывается характерологическими сдвигами.
Таким образом, в ходе двухдневной конференции, организованной на высшем уровне, обсуждался широкий круг актуальных проблем аффективной патологии и психосоматической медицины. Представленные сообщения свидетельствуют о возрастающем интересе к проблемам аффективной патологии и психосоматики как интегративной дисциплины как со стороны психиатров, так и специалистов, работающих в других областях медицины. Каждое заседание завершалось оживленными дискуссиями, дополнительными выступлениями участников.
Проведение подобных научных мероприятий и результаты обсуждения выдвинутых участниками конференции проблем будут, бесспорно, способствовать более эффективному решению организационных и лечебно-диагностических вопросов, связанных с аффективными и ПСР, и откроют дальнейшие перспективы сотрудничества отечественных специалистов.

Сведения об авторе
Читлова Виктория Валентиновна – аспирант отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН