Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2013

Много было написано по поводу применения понятия дименсии в психиатрии. Например, его использование оказалось одним из недостатков при создании DSM-V. И уже в 2006 г. повышенный интерес вызвали «дименсиональные аспекты психиатрического диагноза» и их «клиническая и научная обоснованность» [1].
И хотя этот энтузиазм, по всей видимости, до некоторой степени уменьшился, сохраняется некоторая неопределенность по поводу релевантности концепции размерности применительно к психиатрическим дисциплинам.

Что такое дименсии?
Существует как минимум три значения слова «дименсия». Главное оригинальное значение обозначает сам процесс измерения («способ линейного измерения в определенном направлении») и полученные таким образом величины. По аналогии признаки объектов, подвергаемые измерению, стали называть дименсиями (три измерения треугольника, мультидименсиональное пространство).
И наконец, при аналогичном использовании любой компонент любого объекта или ситуации [«его игра добавила пьесе глубины (новое измерение)»]. Процесс измерения остается определяющим и операциональным значением слова «дименсия». Так как термин «дименсия» был привнесен в психиатрию с определенной целью сделать ее более научной, необходимо признать, что это его основное значение, а не производное или метафорическое использование, которое применяется учеными-психиатрами.

Каким объектам можно приписывать наличие дименсий?
Мир наполнен различными объектами; некоторые из них с течением времени становятся «эпистемиологическими», т.е. объектами науки. В целом предметы могут существовать в пространстве, времени и их сочетании. Часто встречаются дискуссии на тему того, что составляет объект. Для практических целей данной статьи объект может быть определен как «предмет или существо, которое можно осознавать в соотносительности к думающему или познающему субъекту; нечто внешнее или воспринимаемое разумом как внешнее».
Объекты, определяемые таким образом, разделяются на физические, или естественные (собаки, дома, реки, облака, мозг, атом и т.д.) и абстрактные (добродетель, намерения, мысли, красота, божество, числа и т.д.). Естественные объекты существуют в пространстве и времени, и это качество делает их объектом для измерения. Собаки, столы и цветы достаточно стабильны в пространстве и времени, чтобы подлежать дименсионализированию, т.е. измерению их пространственных характеристик при помощи стандартных измерительных величин и обозначению их в качестве «измерений» (дименсий). И напротив, абстрактные объекты кажутся неподходящими для подобной манипуляции. Конечно, многим может показаться, что они совсем не подходят для «дименсионализирования». Так, в порядке дискуссии с ученым, разрабатывающим шкалу для измерения, например, четырех основных добродетелей (умеренность, благоразумие, храбрость, справедливость), большинство людей скажут, что дименсиональная концепция используется в метафорическом смысле, а этот ученый проводит субъективную форму «градации» и использует числа не арифметически, а в качестве маркировки для пунктов его шкалы.
Собаки, столы и добродетели – не единственные объекты, населяющие мир. Также существуют жалобы, стоны, боли, несчастье и психические симптомы; некоторые из них имеют отношение к психиатрии. Какими объектами они являются? Некоторые считают, что объекты в психиатрии сродни собакам и столам, т.е. являются физическими объектами (некоторые называют их «естественными видами»). Другие могут считать, что они (объекты в психиатрии) являются идеальными объектами, такими как добродетель или надежда. На сегодняшний день еще не проводился решающий опыт, который помог бы нам ответить на этот вопрос с научной точки зрения. Другими словами, аргументы в пользу выбора, являются ли психиатрические объекты физическими или идеальными, научно не обоснованны. Следовательно, эти аргументы могут быть экономическими, социальными, этическими или эстетическими.
В данной статье мы предлагаем нашу точку зрения. Она заключается в том, что, кроме физических и идеальных объектов, существуют гибридные объекты, обладающие свойствами и физических, и идеальных; а психиатрические объекты – один из лучших примеров объектов такого типа. Теоретически все симптомы психических расстройств представляют собой комбинацию физических и идеальных свойств; на практике оказывается, что пропорция каждого из этих свойств у разных симптомов различается. При условии, что значение всех симптомов психических расстройств зависит от их гибридной природы, сведение проявлений психических симптомов либо к их физическому (корреляты в головном мозге), либо к идеальному (значение) компоненту затруднит понимание.

Можно ли говорить о наличии дименсий у психиатрических (гибридных) объектов?
Возможно ли применять дименсиональную концепцию к объекту, зависит от его онтологической структуры, т.е. от способа его формирования и существования в пространстве и времени. И так как в этом отношении гибридные объекты являются уникальными, определение возможности их измерения (дименсионализирования) является обязанностью психиатров. Насколько нам известно, такая задача еще не была поставлена, но при этом дименсиональная концепция была благополучно интегрирована в психиатрию. Почему это случилось так быстро – очень важный вопрос. Одно из объяснений может заключаться в том, что такое интегрирование могло побуждаться убежденностью в том, что симптомы психических расстройств являются физическими объектами и, следовательно, измерение их коррелят в головном мозге равносильно измерению самих симптомов. В качестве другого объяснения можно привести сформировавшуюся под влиянием старой психометрии точку зрения о том, что симптомы психических расстройств могут быть измерены «высококлассной» психометрией с последующим сложным статистическим анализом. Таким образом, будет возможно конвертировать числовые отметки интервалов в реальные арифметические «измерения» (дименсии). Но каким бы ни было объяснение, мы считаем, что, прежде чем пытаться измерить симптомы психических расстройств, необходимо полностью понимать их гибридную структуру.
Выше уже упоминалось о том, что симптомы психических расстройств (например, галлюцинации, бред, навязчивости, депрессивный аффект) являются гибридными объектами и что в каждом случае пропорция физических и идеальных свойств может варьировать. К этому можно добавить, что вероятнее всего эта пропорция подвержена колебаниям для каждого симптома в процессе его трансформации от острого к хроническому состоянию (например, галлюцинации и бред в более ранних эпизодах психоза могут отличаться по структуре от «тех же самых» феноменов, наблюдающихся при хронических состояниях). На практике это означает, что применение одного и того же психометрического инструмента ко всем симптомам психических расстройств или к одному и тому же симптому в острой и хронической стадии заболевания может оказаться бесполезным. Это произойдет от того, что валидность и надежность шкалы зависит от стабильности в пространстве и времени того объекта, который эта шкала измеряет. В этом смысле шкалы опираются на тот факт, что измеряемые «дименсии» или «компоненты» объекта измерения сохраняют свою величину и комбинаторную пропорциональность. И если они изменяются, шкала становится бесполезной.
Необходимо также констатировать, что несмотря на возрожденные надежды на то, что для каждого симптома скоро будут обнаружены корреляты в головном мозге, до сих пор этого не случилось и большинство (если не все) диагностических шкал получают информацию из вербальных описаний, даваемых пациентами, их родственниками и лицами, осуществляющими уход. По определению, эта информация не может быть измерена (дименсионализирована). И в то время как нет ничего плохого в использовании субъективной информации для получения представления о тяжести симптомов либо их изменении, было бы неправильно называть измерением (дименсионализированием) числовые отметки, которые мы приписываем определенным уровням шкалы. Правильное название этого процесса – градуирование.

Понятие ранжирования
В случае натуральных (физических) объектов дименсии создаются самим фактом измерения их пространственных характеристик. В случае абстрактных объектов понятие дименсии используется метафорически, так как такие объекты не локализуются в пространстве. Конечно, абстрактные объекты являются не чем иным, как конструктивным элементом, совокупностью качеств, соединенных вместе в пределах одного нарратива (например, умеренность, благоразумие, храбрость, справедливость). Например, моральные нарративы помогают организовывать поведение и квалифицировать поступки людей и решить, кто обладает «большей» добродетелью. Чтобы осуществить такие сравнения, на протяжении истории вырабатывались разные формы для определения, например, был ли данный поступок «неправомерным, частично правомерным или правомерным». Как производилось это ранжирование? На чем базировалась субкатегоризация этих интервалов? Является ли их основа достаточно стабильной, чтобы выдержать интраперсональное или трансперсональное сопоставление?
В этом отношении необходимо заметить следующее обстоятельство: ранжирование производится при помощи категорий, которые являются внешними и принадлежат не самому объекту (т.е. не являются внутренними), а взгляду измеряющего. Мы уже видели выше, что абстрактные объекты (как добродетели) – это совокупность качеств, объединенных названием. Ранжирование заключается в растягивании каждого из этих качеств по воображаемой оси, маркированной числовыми отметками, где более высокие баллы не находятся с низкими в чисто математических отношениях. Следовательно, они не могут считаться измерениями (дименсиями), а только рангами.
Ранжирование и дименсии существенно отличаются. Это разные психические операции, и принадлежат они различным областям знаний. Ранжирование – это форма оценки, и, следовательно, оно допускает такие предикаты, как «справедливый», «правомерный», «регулярный», «последовательный», «соответствующий», «благожелательный» и т.д. Такие прилагательные, как «точный», «надежный», «валидный», «чувствительный», «специфичный», «правильный», не могут быть отнесены к ранжированию. Ранжирование всегда основано на субъективном впечатлении, и тот факт, что некоторые исследователи могут быть последовательными в своих измерениях (т.е. присваивать одну и ту же ранговую отметку одному и тому же значению или пропорции), не делает ранжирование формой измерения. Психиатры могут захотеть использовать числа в качестве ранговых отметок, но они никогда не смогут производить с ними математические операции. Это не только вопрос семантики или неправильной терминологии. Убежденность в том, что психические расстройства или симптомы психических болезней на самом деле могут быть дименсионализированы (т.е. измерены), содержит ошибочный вывод о том, что психиатрические объекты являются естественными (физическими). Этот вывод имел (и имеет) в качестве следствия проведение дорогостоящих и непродуктивных исследований и препятствует развитию более полезных точек зрения на психиатрию и ее объекты.
Мы утверждаем, что на современном уровне знаний психиатрические шкалы представляют собой не что иное, как ранговые отметки, и что «дименсии», которые они должны «измерять», – не что иное, как качества/признаки, растянутые вдоль измерительной оси.
Учитывая, что: а) симптомы психических расстройств являются гибридными объектами, т.е. обладают свойствами физических и абстрактных объектов; б) каждый симптом психического расстройства имеет различную структуру при сравнении с другим симптомом либо при сравнении с самим собой на разных этапах развития болезни;
в) физические компоненты симптомов психических расстройств по большей части неизвестны, – можно заключить, что нам остается только ранжировать (оценивать) субъективные жалобы, сообщаемые пациентом или его родственниками либо основываясь на клиническом впечатлении.

Заключение
Определение размерности – это форма измерения, применимая только к свойствам объектов, существующих в пространстве и времени, т.е. к физическим (естественным) объектам. Абстрактные объекты могут быть оценены, но не измерены. Гибридные объекты (такие, как симптомы психических расстройств) обладают признаками обоих видов объектов, и в идеале они подлежат и оценке, и измерению. На практике это не так, так как структура и компоненты симптомов психических расстройств в основном остаются неизвестными. Мало известно об их свойствах, и их определение в большинстве случаев зависит от их значения, т.е. от символической позиции, которую они занимают в данном интерсубъективном контексте.
Это подразумевает, что симптомы психических расстройств могут быть только оценены, а не измерены. Оценка – это форма ранжирования, при которой определенные признаки растягиваются и им присваиваются ранговые метки, обозначающие «подпризнаки», такие как интенсивность, тяжесть, длительность, продолжительность
и т.д. Сами по себе ранговые отметки действительно могут быть полезными при описании и лечении симптомов психических расстройств. Однако они не поддаются количественному определению. Как числовые отметки, соотносимые с ними, не могут считаться количественными величинами, так и оцениваемые признаки не могут называться «дименсиями». Такое же ограничение относится и к психическим расстройствам. Тот факт, что на протяжении долгого времени симптомы психических расстройств было принято группировать определенным образом, не делает получившиеся группы менее качественными. Так же как образующие их симптомы, психические расстройства могут быть только ранжированы или оценены.