Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2013
Когнитивные нарушения у пациентов с генерализованным тревожным расстройством №03 2013
Номера страниц в выпуске:38-44
Под тревогой понимают субъективно неприятное эмоциональное состояние: чувство неопределенности, ожидание плохих событий, трудноопределимые предчувствия. Р.Мэй (2001 г.) приводит следующее определение: тревога есть опасение в ситуации, когда под угрозой оказывается ценность, которая, по ощущению человека, жизненно важна для существования его личности.
Резюме. Авторами представлены результаты обследования 60 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет с генерализованным тревожным расстройством. В ходе исследования у пациентов в исследуемой группе с помощью нейрофизиологических и психологических методов исследования были выявлены нарушения внимания и памяти. В рамках данного исследования проведена сравнительная оценка эффективности применения препарата велафакс и комбинированной терапии с использованием препаратов велафакс и церебролизин в лечении этой патологии. Результаты клинических и психологических исследований, выполненных после курса лечения, свидетельствовали о более высокой клинической эффективности комбинированной терапии (улучшение получено в 80,0% случаев).
Ключевые слова: генерализованное тревожное расстройство, когнитивные нарушения, велафакс, церебролизин.
Cognitive disorders in patients with generalized anxiety disorder
L.S.Chutko, S.Yu.Surushkina, E.A.Yakovenko, I.S.Nikishena, T.I.Anisimova, Yu.L.Bondarchuk
N.P.Bekhtereva Institute of Human Brain, Russian Academy of Sciences, Saint Petersburg
Summary. The authors present the study results of 60 patients aged 18 to 45 years with generalized anxiety disorder. During this
research by psychological and neurophysiological methods attention and memory dysfunctions are revealed at patients in the study group. Within the limits of the given research the estimation of efficiency of the drug velafaks and combination therapy using drugs velafaks and cerebrolysin in the treatment of this pathology is spent. The results of the clinical and psychological studies performed after treatment, showed a higher clinical efficacy of combination therapy (improvement was obtained in 80.0% of cases).
Key words: generalized anxiety disorder, cognitive dysfunctions, velafaks, cerebrolysin.
Под тревогой понимают субъективно неприятное эмоциональное состояние: чувство неопределенности, ожидание плохих событий, трудноопределимые предчувствия [1]. Р.Мэй (2001 г.) приводит следующее определение: тревога есть опасение в ситуации, когда под угрозой оказывается ценность, которая, по ощущению человека, жизненно важна для существования его личности [2].
Согласно Р.Либ и Г.-У.Витхен (2003 г.), основными признаками патологической тревоги являются следующие симптомы:
Распространенность ГТР в общей популяции составляет 3–7%, при этом женщины страдают этим заболеванием в 2 раза чаще [4–6].
ГТР часто выступает не в изолированном виде, а в сочетании с симптомами других психопатологических расстройств (чаще всего тревожно-фобического и аффективного круга). Так, по данным Р.Martin (2003 г.), коморбидность ГТР с паническими атаками составляет 56%,
с обсессивно-компульсивными расстройствами – 35%, с социальными фобиями – 32% [7]. 39% больных с ГТР страдают депрессией, а 22% – дистимией [8]. Необходимо отметить, что депрессивное расстройство возникает позже тревожного [9, 10]. Коморбидная патология вызывает затруднения в диагностике ГТР и утяжеляет клиническую картину.
Клинические проявления ГТР имеют тенденцию к соматизации. Так, проведенное нами ранее исследование показало, что большинство пациентов с ГТР предъявляли жалобы на головные боли, при этом наиболее часто это были головные боли напряжения, которые отмечались более чем в 60% случаев [11].
В терапии ГТР используются антидепрессанты, относящиеся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Так, из препаратов, относящихся к СИОЗСН, при лечении ГТР применяется венлафаксин (велафакс). Данный препарат избирательно ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина приблизительно в одном диапазоне концентраций и не оказывает существенного влияния на другие нейротрансмиттерные системы [12].
Целями настоящего исследования являлись изучение когнитивных нарушений у пациентов с ГТР и оценка эффективности комплексной терапии ГТР с использованием препаратов велафакс и церебролизин в лечении данной патологии.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 60 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет, страдающих ГТР. Диагностика проводилась в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра для ГТР (F41.1). Критериями исключения являлись: наличие в анамнезе депрессивных эпизодов, биполярного расстройства, шизофрении и шизотипического расстройства, алкоголизма, органических заболеваний нервной системы, хронических соматических заболеваний в стадии обострения, беременность и грудное вскармливание. Средний возраст в исследуемой группе составил 37,1±5,3 года. В группе преобладали пациенты женского пола (37 человек). У всех пациентов проводился сбор клинического анамнеза, неврологическое обследование, оценка вегетативных нарушений с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных нарушений» [13].
Психологическое исследование включало в себя шкалу Гамильтона для оценки тревоги (HARS). Для оценки нарушений памяти применялась методика А.Р.Лурия. Степень нарушения внимания оценивалась при помощи теста непрерывной деятельности TOVA (the Test of Variables of Attention), позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным.
Кроме этого, проводилась диагностика эмоционального интеллекта с помощью методики MSCEIT (the Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test; Mayer, Salovey, & Caruso, 2002) в адаптации Е.А.Сергиенко, И.И.Ветровой (2008 г.) [14]. Она включает в себя следующие шкалы: 1) восприятие, оценка и выражение эмоций или же идентификация эмоций; 2) использование эмоций для повышения эффективности мышления и деятельности; 3) понимание и анализ эмоций; 4) сознательное управление эмоциями.
После клинической оценки пациенты методом случайного выбора были разделены на 2 группы. Для лечения пациентов из группы 1 (33 пациента) проводилась монотерапия препаратом велафакс (75 мг/сут – двукратный прием по 37,5 мг) в течение 2 мес. Для лечения пациентов из группы 2 (32 пациента), проводилась комбинированная терапия: препарат велафакс (75 мг/сут – двукратный прием по 37,5 мг) в течение 2 мес в сочетании с препаратом церебролизин в дозе 5 мл внутримышечно. Курс лечения составил 15 инъекций, которые проводились через 1 день, начиная с 15-х суток применения велафакса. Церебролизин представляет собой пептидный препарат, полученный с помощью стандартизированного ферментативного гидролиза свободных от липидов белков головного мозга свиней. Доля респондеров определялась количеством больных, чьи исходные показатели по шкале HARS (общий балл) уменьшились более чем наполовину.
Контрольную группу составили 64 практически здоровых человека в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст – 36,2±5,5 года).
Результаты исследования
Пациенты с ГТР характеризовались клинически выраженным уровнем тревоги (табл. 1). Среднее значение тревоги по шкале HARS в исследуемой группе составило 29,9±5,1 балла, что свидетельствует о тревожном состоянии. Обращает на себя внимание высокий балл по шкале интеллектуальных нарушений, отражающий выраженность жалоб на нарушения внимания и памяти. Проявления вегетативной дисфункции (по критериям А.М.Вейна) отмечались у 56 (93,3%) пациентов. Комплексный балл оценки тяжести вегетативных нарушений составил 37,1±13,6 (норма 20–25 баллов).
Длительность течения ГТР составила 3,7±1,5 года. Средний возраст начала заболевания составил 31,4±11,9 года.
При психологическом исследовании выявлены нарушения памяти у пациентов с ГТР (табл. 2).
Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у пациентов с ГТР достоверное повышение показателей невнимательности, импульсивности и времени реакции по сравнению с группой пациентов и контрольной группой (табл. 3).
Кроме этого, результаты исследования показали снижение уровня эмоционального интеллекта у пациентов с ГТР по сравнению с контрольной группой. Причем данная тенденция отмечается не только по уровню общего эмоционального интеллекта, но и по его отдельным компонентам (табл. 4).
После окончания курса лечения в исследуемых группах отмечалось уменьшение выраженности тревожных расстройств. Так, в группе 1 доля респондеров составила 63,3%. Общий балл к концу 30-х суток составил 24,5±11,5,
а к 60-м суткам – 14,6±7,2. Учитывая, что до начала лечения средний балл составлял 29,9±16,4, можно сказать о достоверном улучшении к 60-м суткам (p<0,01) (табл. 5).
Улучшение начинало проявляться к концу 1-й недели приема велафакса и усиливалось в дальнейшем. При этом регистрируется значительное уменьшение по следующим шкалам: тревожного и депрессивного настроения, вегетативной и сердечно-сосудистой симптоматики, инсомний; не отмечалось достоверных изменений по шкале интеллектуальных нарушений. Также не отмечено улучшений памяти (табл. 5, 6).
Повторное психофизиологическое исследование после курса велафакса выявило статистически достоверное cнижение импульсивности во 2-й половине теста (табл. 7). Достоверных изменений невнимательности и времени реакции не отмечалось.
В группе 2 доля респондеров составила 80,0%. Улучшение начинало проявляться так же, как в 1-й группе – к концу 1-й недели приема велафакса, однако в случае присоединения церебролизина отмечалось более быстрое наступление позитивной динамики. Общий балл к концу 30-х суток составил 20,5±12,9, а к 60-м суткам – 10,9±5,6. Учитывая, что до начала лечения средний балл составлял 30,4±11,9, можно сказать о достоверном улучшении к 30-м суткам (p<0,05).
Повторное психофизиологическое исследование после курса комбинированной терапии выявило статистически достоверное уменьшение как импульсивности, так и невнимательности и времени реакции (см. табл. 7).
В то же время следует остановиться на побочных эффектах, отмеченных в обеих группах на фоне приема велафакса. В большинстве случаев регистрировались следующие симптомы: тошнота, сухость во рту, снижение аппетита, запор или диарея, рвота, боли в животе. Кроме этого, примерно в 50% случаев пациенты жаловались на появление (или усиление в тех случаях, когда данные жалобы отмечались до начала терапии) бессонницы, ощущения слабости или возбуждения. Данные симптомы возникали в первые дни приема велафакса и в большинстве случаев редуцировались к 10–15-м суткам. Побочные симптомы явились причиной выхода из наблюдаемых групп 5 пациентов (3 пациента в группе 1, и 2 – в группе 2) в течение первых 2 нед терапии. Добавление церебролизина в группе 2 не привело к возникновению вновь возникших побочных эффектов, наоборот, пациенты отмечали субъективное уменьшение ощущения слабости на фоне комбинированной терапии.
Обсуждение
Актуальность изучения ГТР определяется хроническим течением данной патологии и ее отрицательным влиянием на социальную адаптацию.
Результаты данного исследования показывают, что при клинической оценке проявлений ГТР необходимо учитывать когнитивные нарушения. Больные с ГТР характеризуются нарушениями внимания и памяти. Ранее в исследовании Д.М.Царенко (2012 г.) было показано, что тревожные расстройства сопряжены с нарушениями внимания [15].
Следует также отметить снижение уровня эмоционального интеллекта у пациентов с ГТР по сравнению с контрольной группой. Эмоциональный интеллект рассматривается как сложное психическое образование, совокупность когнитивных, личностных (включая темпераментные) и мотивационно-волевых черт, характеристик самосознания, социальных умений и навыков, тесно связанных с адаптацией к реальной жизни и процессами совладания. Он отражает внутренний мир и его связи с поведением личности и взаимодействием с реальностью и способствует принятию решений на основе отражения и осмысления эмоций, которые являются дифференцированной оценкой событий, имеющих личностный смысл [16].
По мнению И.В.Плужникова (2010 г.), нарушения познавательных процессов при расстройствах аффективного спектра связаны с эмоциональной дисрегуляцией деятельности; такие когнитивные дисфункции, как сужение рабочей памяти, оптико-пространственные нарушения и проблемы в сфере регуляции деятельности, связаны, с одной стороны, с высоким уровнем остро-негативных и тревожно-депрессивных эмоций, а с другой – с неадекватными переживаниями некоторыми больными положительных эмоций [17].
Кроме этого, результаты психофизиологического исследования показали повышение импульсивности и времени реакции у пациентов с ГТР. Данные проявления можно рассматривать как одно из проявлений исполнительской дисфункции (executive dysfunction). Данные функции определяют когнитивные процессы высшего уровня, такие как планирование, гибкость познавательных процессов, контроль, а их нарушение является составным компонентом нейрокогнитивного дефицита.
По нашему мнению, общим звеном в патогенезе когнитивных нарушений и ГТР может быть изменение пластичности нервной системы. Е.И.Гусев и П.Р.Камчатнов рассматривают нейропластичность как способность нервной ткани изменять структурно-функциональную организацию под влиянием экзогенных и эндогенных факторов [18]. Это обеспечивает адаптацию организма и эффективную его деятельность в условиях изменяющейся внешней и внутренней среды.
Применение велафакса позволяет значительно уменьшить проявления ГТР. При этом регистрируется уменьшение как эмоциональных, так и психовегетативных нарушений. Анксиолитический эффект данного препарата был ранее продемонстрирован в работах Э.Б.Дубницкой (2012 г.), R.Rudolph (1998 г.), J.Gorman и A.Laszlo (2000 г.) [19–21].
Необходимо отметить отсутствие влияния велафакса на когнитивную симптоматику. При использовании церебролизина в рамках комбинированной терапии ГТР наблюдается увеличение доли респондеров. При этом отмечается не только значительное уменьшение когнитивных нарушений, но и более выраженное снижение показателей депрессивного настроения и вегетативной симптоматики по сравнению с группой 1. Повторное психофизиологическое исследование после курса комбинированной терапии подтверждает клинические данные и свидетельствует об уменьшении нейрокогнитивного дефицита. Кроме этого, применение церебролизина позволяет ускорить наступление клинического эффекта и несколько уменьшить побочные эффекты велафакса.
Механизм действия церебролизина подобен естественным нейротрофическим факторам. Препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер в условиях парентерального (внутривенного или внутримышечного) введения, поскольку он содержит только низкомолекулярные олигопептиды (молекулярный вес до 10 тыс. дальтон). Проведенные исследования показали способность церебролизина повышать жизнеспособность и выживаемость нейронов за счет влияния на процессы эксайтотоксичности и свободнорадикального окисления, которые поддерживают нейроапоптоз, обусловленный различными факторами (ишемия, гипоксия, окислительный стресс, интоксикация) [22]. Церебролизин оказывает свое влияние на 2 терапевтических уровнях: нейропротекция и нейрорегенерация. Церебролизин является препаратом с доказанной нейронспецифической нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, но проявляющейся в отличие от них в условиях периферического введения. Он стимулирует дифференциацию нейронов и спрутинга нейритов в процессе постнатального развития мозга, поддерживает жизнедеятельность нейронов, защищая от повреждающих воздействий. За счет нейротрофического действия церебролизин препятствует процессу нейродегенерации и активирует синтез нейромедиаторов. Также следует отметить, что терапия церебролизином позволяет значительно увеличить регенеративный потенциал нервной ткани, так как препарат стимулирует рост олигодендроцитов, восстанавливая структуру не только нейронов, но и клеток глии [20, 22]. Ранее нами было показано, что на фоне приема церебролизина происходит снижение интенсивности головных болей напряжения, уменьшение степени астенической симптоматики, улучшение памяти и внимания [23].
Результаты настоящего исследования позволяют сделать вывод о высокой эффективности комбинированной терапии (велафакс и церебролизин) в терапии ГТР, особенно в лечении когнитивных нарушений, отмечающихся при данной патологии.
Сведения об авторах:
Чутко Леонид Семенович – проф., д-р мед. наук, рук. Центра поведенческой неврологии Института мозга человека
им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург. E-mail: chutko5@rambler.ru
Сурушкина Светлана Юрьевна – врач-невролог, канд. мед. наук, мл. науч. сотр. Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург. E-mail: su.svetlana@mail.ru
Яковенко Елена Александровна – канд. биол. наук, науч. сотр. Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург. E-mail: linusy@mail.ru
Никишена Инна Сергеевна – канд. биол. наук, науч. сотр. Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург. E-mail: info@spbnevrolog.ru
Анисимова Татьяна Игоревна – мед. психолог, мл. науч. сотр. Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург. E-mail: info@spbnevrolog.ru
Бондарчук Юлия Леонидовна – мед. психолог, ст. лаборант Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург. E-mail: info@spbnevrolog.ru
Ключевые слова: генерализованное тревожное расстройство, когнитивные нарушения, велафакс, церебролизин.
Cognitive disorders in patients with generalized anxiety disorder
L.S.Chutko, S.Yu.Surushkina, E.A.Yakovenko, I.S.Nikishena, T.I.Anisimova, Yu.L.Bondarchuk
N.P.Bekhtereva Institute of Human Brain, Russian Academy of Sciences, Saint Petersburg
Summary. The authors present the study results of 60 patients aged 18 to 45 years with generalized anxiety disorder. During this
research by psychological and neurophysiological methods attention and memory dysfunctions are revealed at patients in the study group. Within the limits of the given research the estimation of efficiency of the drug velafaks and combination therapy using drugs velafaks and cerebrolysin in the treatment of this pathology is spent. The results of the clinical and psychological studies performed after treatment, showed a higher clinical efficacy of combination therapy (improvement was obtained in 80.0% of cases).
Key words: generalized anxiety disorder, cognitive dysfunctions, velafaks, cerebrolysin.
Под тревогой понимают субъективно неприятное эмоциональное состояние: чувство неопределенности, ожидание плохих событий, трудноопределимые предчувствия [1]. Р.Мэй (2001 г.) приводит следующее определение: тревога есть опасение в ситуации, когда под угрозой оказывается ценность, которая, по ощущению человека, жизненно важна для существования его личности [2].
Согласно Р.Либ и Г.-У.Витхен (2003 г.), основными признаками патологической тревоги являются следующие симптомы:
- тревожная реакция и избегающее поведение переживаются людьми, страдающими этим заболеванием, как необоснованные, неадекватно сильные и слишком часто возникающие;
- отмечается тенденция к избеганию ситуаций, вызывающих тревогу, и потеря контроля над тревогой;
- тревожные реакции возникают последовательно и продолжаются дольше обычного;
- тревожные реакции ведут к нарушению качества жизни [3].
Распространенность ГТР в общей популяции составляет 3–7%, при этом женщины страдают этим заболеванием в 2 раза чаще [4–6].
ГТР часто выступает не в изолированном виде, а в сочетании с симптомами других психопатологических расстройств (чаще всего тревожно-фобического и аффективного круга). Так, по данным Р.Martin (2003 г.), коморбидность ГТР с паническими атаками составляет 56%,
с обсессивно-компульсивными расстройствами – 35%, с социальными фобиями – 32% [7]. 39% больных с ГТР страдают депрессией, а 22% – дистимией [8]. Необходимо отметить, что депрессивное расстройство возникает позже тревожного [9, 10]. Коморбидная патология вызывает затруднения в диагностике ГТР и утяжеляет клиническую картину.
Клинические проявления ГТР имеют тенденцию к соматизации. Так, проведенное нами ранее исследование показало, что большинство пациентов с ГТР предъявляли жалобы на головные боли, при этом наиболее часто это были головные боли напряжения, которые отмечались более чем в 60% случаев [11].
В терапии ГТР используются антидепрессанты, относящиеся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Так, из препаратов, относящихся к СИОЗСН, при лечении ГТР применяется венлафаксин (велафакс). Данный препарат избирательно ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина приблизительно в одном диапазоне концентраций и не оказывает существенного влияния на другие нейротрансмиттерные системы [12].
Целями настоящего исследования являлись изучение когнитивных нарушений у пациентов с ГТР и оценка эффективности комплексной терапии ГТР с использованием препаратов велафакс и церебролизин в лечении данной патологии.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 60 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет, страдающих ГТР. Диагностика проводилась в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра для ГТР (F41.1). Критериями исключения являлись: наличие в анамнезе депрессивных эпизодов, биполярного расстройства, шизофрении и шизотипического расстройства, алкоголизма, органических заболеваний нервной системы, хронических соматических заболеваний в стадии обострения, беременность и грудное вскармливание. Средний возраст в исследуемой группе составил 37,1±5,3 года. В группе преобладали пациенты женского пола (37 человек). У всех пациентов проводился сбор клинического анамнеза, неврологическое обследование, оценка вегетативных нарушений с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных нарушений» [13].
Психологическое исследование включало в себя шкалу Гамильтона для оценки тревоги (HARS). Для оценки нарушений памяти применялась методика А.Р.Лурия. Степень нарушения внимания оценивалась при помощи теста непрерывной деятельности TOVA (the Test of Variables of Attention), позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным.
Кроме этого, проводилась диагностика эмоционального интеллекта с помощью методики MSCEIT (the Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test; Mayer, Salovey, & Caruso, 2002) в адаптации Е.А.Сергиенко, И.И.Ветровой (2008 г.) [14]. Она включает в себя следующие шкалы: 1) восприятие, оценка и выражение эмоций или же идентификация эмоций; 2) использование эмоций для повышения эффективности мышления и деятельности; 3) понимание и анализ эмоций; 4) сознательное управление эмоциями.
После клинической оценки пациенты методом случайного выбора были разделены на 2 группы. Для лечения пациентов из группы 1 (33 пациента) проводилась монотерапия препаратом велафакс (75 мг/сут – двукратный прием по 37,5 мг) в течение 2 мес. Для лечения пациентов из группы 2 (32 пациента), проводилась комбинированная терапия: препарат велафакс (75 мг/сут – двукратный прием по 37,5 мг) в течение 2 мес в сочетании с препаратом церебролизин в дозе 5 мл внутримышечно. Курс лечения составил 15 инъекций, которые проводились через 1 день, начиная с 15-х суток применения велафакса. Церебролизин представляет собой пептидный препарат, полученный с помощью стандартизированного ферментативного гидролиза свободных от липидов белков головного мозга свиней. Доля респондеров определялась количеством больных, чьи исходные показатели по шкале HARS (общий балл) уменьшились более чем наполовину.
Контрольную группу составили 64 практически здоровых человека в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст – 36,2±5,5 года).
Результаты исследования
Пациенты с ГТР характеризовались клинически выраженным уровнем тревоги (табл. 1). Среднее значение тревоги по шкале HARS в исследуемой группе составило 29,9±5,1 балла, что свидетельствует о тревожном состоянии. Обращает на себя внимание высокий балл по шкале интеллектуальных нарушений, отражающий выраженность жалоб на нарушения внимания и памяти. Проявления вегетативной дисфункции (по критериям А.М.Вейна) отмечались у 56 (93,3%) пациентов. Комплексный балл оценки тяжести вегетативных нарушений составил 37,1±13,6 (норма 20–25 баллов).
Длительность течения ГТР составила 3,7±1,5 года. Средний возраст начала заболевания составил 31,4±11,9 года.
При психологическом исследовании выявлены нарушения памяти у пациентов с ГТР (табл. 2).
Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у пациентов с ГТР достоверное повышение показателей невнимательности, импульсивности и времени реакции по сравнению с группой пациентов и контрольной группой (табл. 3).
Кроме этого, результаты исследования показали снижение уровня эмоционального интеллекта у пациентов с ГТР по сравнению с контрольной группой. Причем данная тенденция отмечается не только по уровню общего эмоционального интеллекта, но и по его отдельным компонентам (табл. 4).
После окончания курса лечения в исследуемых группах отмечалось уменьшение выраженности тревожных расстройств. Так, в группе 1 доля респондеров составила 63,3%. Общий балл к концу 30-х суток составил 24,5±11,5,
а к 60-м суткам – 14,6±7,2. Учитывая, что до начала лечения средний балл составлял 29,9±16,4, можно сказать о достоверном улучшении к 60-м суткам (p<0,01) (табл. 5).
Улучшение начинало проявляться к концу 1-й недели приема велафакса и усиливалось в дальнейшем. При этом регистрируется значительное уменьшение по следующим шкалам: тревожного и депрессивного настроения, вегетативной и сердечно-сосудистой симптоматики, инсомний; не отмечалось достоверных изменений по шкале интеллектуальных нарушений. Также не отмечено улучшений памяти (табл. 5, 6).
Повторное психофизиологическое исследование после курса велафакса выявило статистически достоверное cнижение импульсивности во 2-й половине теста (табл. 7). Достоверных изменений невнимательности и времени реакции не отмечалось.
В группе 2 доля респондеров составила 80,0%. Улучшение начинало проявляться так же, как в 1-й группе – к концу 1-й недели приема велафакса, однако в случае присоединения церебролизина отмечалось более быстрое наступление позитивной динамики. Общий балл к концу 30-х суток составил 20,5±12,9, а к 60-м суткам – 10,9±5,6. Учитывая, что до начала лечения средний балл составлял 30,4±11,9, можно сказать о достоверном улучшении к 30-м суткам (p<0,05).
Повторное психофизиологическое исследование после курса комбинированной терапии выявило статистически достоверное уменьшение как импульсивности, так и невнимательности и времени реакции (см. табл. 7).
В то же время следует остановиться на побочных эффектах, отмеченных в обеих группах на фоне приема велафакса. В большинстве случаев регистрировались следующие симптомы: тошнота, сухость во рту, снижение аппетита, запор или диарея, рвота, боли в животе. Кроме этого, примерно в 50% случаев пациенты жаловались на появление (или усиление в тех случаях, когда данные жалобы отмечались до начала терапии) бессонницы, ощущения слабости или возбуждения. Данные симптомы возникали в первые дни приема велафакса и в большинстве случаев редуцировались к 10–15-м суткам. Побочные симптомы явились причиной выхода из наблюдаемых групп 5 пациентов (3 пациента в группе 1, и 2 – в группе 2) в течение первых 2 нед терапии. Добавление церебролизина в группе 2 не привело к возникновению вновь возникших побочных эффектов, наоборот, пациенты отмечали субъективное уменьшение ощущения слабости на фоне комбинированной терапии.
Обсуждение
Актуальность изучения ГТР определяется хроническим течением данной патологии и ее отрицательным влиянием на социальную адаптацию.
Результаты данного исследования показывают, что при клинической оценке проявлений ГТР необходимо учитывать когнитивные нарушения. Больные с ГТР характеризуются нарушениями внимания и памяти. Ранее в исследовании Д.М.Царенко (2012 г.) было показано, что тревожные расстройства сопряжены с нарушениями внимания [15].
Следует также отметить снижение уровня эмоционального интеллекта у пациентов с ГТР по сравнению с контрольной группой. Эмоциональный интеллект рассматривается как сложное психическое образование, совокупность когнитивных, личностных (включая темпераментные) и мотивационно-волевых черт, характеристик самосознания, социальных умений и навыков, тесно связанных с адаптацией к реальной жизни и процессами совладания. Он отражает внутренний мир и его связи с поведением личности и взаимодействием с реальностью и способствует принятию решений на основе отражения и осмысления эмоций, которые являются дифференцированной оценкой событий, имеющих личностный смысл [16].
По мнению И.В.Плужникова (2010 г.), нарушения познавательных процессов при расстройствах аффективного спектра связаны с эмоциональной дисрегуляцией деятельности; такие когнитивные дисфункции, как сужение рабочей памяти, оптико-пространственные нарушения и проблемы в сфере регуляции деятельности, связаны, с одной стороны, с высоким уровнем остро-негативных и тревожно-депрессивных эмоций, а с другой – с неадекватными переживаниями некоторыми больными положительных эмоций [17].
Кроме этого, результаты психофизиологического исследования показали повышение импульсивности и времени реакции у пациентов с ГТР. Данные проявления можно рассматривать как одно из проявлений исполнительской дисфункции (executive dysfunction). Данные функции определяют когнитивные процессы высшего уровня, такие как планирование, гибкость познавательных процессов, контроль, а их нарушение является составным компонентом нейрокогнитивного дефицита.
По нашему мнению, общим звеном в патогенезе когнитивных нарушений и ГТР может быть изменение пластичности нервной системы. Е.И.Гусев и П.Р.Камчатнов рассматривают нейропластичность как способность нервной ткани изменять структурно-функциональную организацию под влиянием экзогенных и эндогенных факторов [18]. Это обеспечивает адаптацию организма и эффективную его деятельность в условиях изменяющейся внешней и внутренней среды.
Применение велафакса позволяет значительно уменьшить проявления ГТР. При этом регистрируется уменьшение как эмоциональных, так и психовегетативных нарушений. Анксиолитический эффект данного препарата был ранее продемонстрирован в работах Э.Б.Дубницкой (2012 г.), R.Rudolph (1998 г.), J.Gorman и A.Laszlo (2000 г.) [19–21].
Необходимо отметить отсутствие влияния велафакса на когнитивную симптоматику. При использовании церебролизина в рамках комбинированной терапии ГТР наблюдается увеличение доли респондеров. При этом отмечается не только значительное уменьшение когнитивных нарушений, но и более выраженное снижение показателей депрессивного настроения и вегетативной симптоматики по сравнению с группой 1. Повторное психофизиологическое исследование после курса комбинированной терапии подтверждает клинические данные и свидетельствует об уменьшении нейрокогнитивного дефицита. Кроме этого, применение церебролизина позволяет ускорить наступление клинического эффекта и несколько уменьшить побочные эффекты велафакса.
Механизм действия церебролизина подобен естественным нейротрофическим факторам. Препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер в условиях парентерального (внутривенного или внутримышечного) введения, поскольку он содержит только низкомолекулярные олигопептиды (молекулярный вес до 10 тыс. дальтон). Проведенные исследования показали способность церебролизина повышать жизнеспособность и выживаемость нейронов за счет влияния на процессы эксайтотоксичности и свободнорадикального окисления, которые поддерживают нейроапоптоз, обусловленный различными факторами (ишемия, гипоксия, окислительный стресс, интоксикация) [22]. Церебролизин оказывает свое влияние на 2 терапевтических уровнях: нейропротекция и нейрорегенерация. Церебролизин является препаратом с доказанной нейронспецифической нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, но проявляющейся в отличие от них в условиях периферического введения. Он стимулирует дифференциацию нейронов и спрутинга нейритов в процессе постнатального развития мозга, поддерживает жизнедеятельность нейронов, защищая от повреждающих воздействий. За счет нейротрофического действия церебролизин препятствует процессу нейродегенерации и активирует синтез нейромедиаторов. Также следует отметить, что терапия церебролизином позволяет значительно увеличить регенеративный потенциал нервной ткани, так как препарат стимулирует рост олигодендроцитов, восстанавливая структуру не только нейронов, но и клеток глии [20, 22]. Ранее нами было показано, что на фоне приема церебролизина происходит снижение интенсивности головных болей напряжения, уменьшение степени астенической симптоматики, улучшение памяти и внимания [23].
Результаты настоящего исследования позволяют сделать вывод о высокой эффективности комбинированной терапии (велафакс и церебролизин) в терапии ГТР, особенно в лечении когнитивных нарушений, отмечающихся при данной патологии.
Сведения об авторах:
Чутко Леонид Семенович – проф., д-р мед. наук, рук. Центра поведенческой неврологии Института мозга человека
им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург. E-mail: chutko5@rambler.ru
Сурушкина Светлана Юрьевна – врач-невролог, канд. мед. наук, мл. науч. сотр. Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург. E-mail: su.svetlana@mail.ru
Яковенко Елена Александровна – канд. биол. наук, науч. сотр. Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург. E-mail: linusy@mail.ru
Никишена Инна Сергеевна – канд. биол. наук, науч. сотр. Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург. E-mail: info@spbnevrolog.ru
Анисимова Татьяна Игоревна – мед. психолог, мл. науч. сотр. Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург. E-mail: info@spbnevrolog.ru
Бондарчук Юлия Леонидовна – мед. психолог, ст. лаборант Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург. E-mail: info@spbnevrolog.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Шейдер Р., Гринблат Д. Тревожные состояния. Под ред. Р.Шейдера. Психиатрия. М., 1998; с. 353–81.
2. Мэй Р. Смысл тревоги. Пер. с англ. М.И.Завалова, А.И.Сибуриной. М., 2001.
3. Либ Р., Витхен Г.У. Тревожные расстройства. Под. ред. М.Перре, У.Бауманна. Клин. психология. СПб.: Питер, 2003; с. 1078–90.
4. Fricchione G. Generalized anxiety disorder. New Engl J Med 2004; 351 (Suppl. 7): 675–82.
5. Pollack MH. Refractory generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2009; 70 (Suppl. 2): 32–8.
6. Wittchen HU. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society. Depress Anxiety 2002; 16 (Suppl. 4): 162–71.
7. Martin P. The epidemiology of anxiety disorders: a review. Dialogues Clin Neurosci 2003; 5: 281–98.
8. Judd LL, Kessler RC, Paulus MP et al. Comorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorders: results from the National Comorbidity Study. Acta Psych Scand 1998; 98 (Suppl. 393): 6–11.
9. Angst J, Vollrath M. The natural history of anxiety disorders. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 446–52.
10. Wittchen HU. Generalized anxiety disorder – a risk factor for depression? Int J Met Psych Res 2006; 10 (Suppl. 1): 52–7.
11. Чутко Л.С., Рожкова А.В., Сидоренко В.А. и др. Генерализованное тревожное расстройство (психосоматические аспекты и подходы к лечению). Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2012; 1: 40–4.
12. Волель Б.А., Романов Д.В. Опыт применения венлафаксина (Велафакса) у пациентов с депрессией в амбулаторной и клинической практике. Терапия психических расстройств. 2007; 2: 48–52.
13. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. М., 1998.
14. Сергиенко Е.А., Ветрова И.И. Эмоциональный интеллект: модель, структура теста (MSCEIT V 2.0), русскоязычная адаптация. М.: ИП РАН, 2008.
15. Царенко Д.М., Бобров А.Е. Когнитивные нарушения при органических и тревожно-депрессивных расстройствах у больных первичной медицинской помощи. Псих. расстройства в общей медицине. 2012; 1.
16. Mayer JD, Salovey P, Caruso DR, Sitarenios G. Emotional intelligence as a standard intelligence. Emotion 2001; 1: 232–42.
17. Плужников И.В. Эмоциональный интеллект при аффективных расстройствах. Автореф. дис. … канд. психол. наук. М., 2010.
18. Гусев Б.И., Камчатнов П.Р. Пластичность нервной системы. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2004; 104 (3): 73–9.
19. Дубницкая Э.Б. Перспективы психофармакотерапии депрессий – тимоаналептик двойного действия венлафаксин. Психиатрия и психофармакотерапия. Журн. им. П.Б.Ганнушкина. 2008; 10 (1): 21–7.
20. Alvarez XA, Cacabelos R, Laredo M et al. 24-week, double-blind, placebo-controlled study of three dosages of Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease. Eur J Neurol 2006; 13 (Suppl. 1): 43–54.
21. Rudolph RL, Entsuah R, Chitra R. A meta-analysis of the effects of venlafaxine on anxiety associated with depression. J Clin Psycho-pharmacol 1998; 18 (Suppl. 2): 136–44.
22. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Белоусов Ю.Б. Клинические и фармако-экономические особенности применения церобролизина в восстановительном лечении ишемического инсульта. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2007; 10: 26–33.
23. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Рожкова А.В. и др. Астенические расстройства и когнитивные нарушения у пациентов с головной болью напряжения. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2013; 5: 31–5.
24. Gorman J, Laszlo A. Efficacy of Fenlafaxine in mixed Depression-Anxiety States. Depression and Anxiety 2000; 12 (Suppl. 1): 77–80.
16 сентября 2013
Количество просмотров: 3477