Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2013

Резюме. В статье поднимается проблема причинности в психиатрии. Подвергается критическому анализу концепция единства этиологии внутри одной нозологической группы. Для подтверждения мультифакторности эндогенных психозов приводятся результаты исследования больных параноидной шизофренией и шизоаффективным психозом, развившихся в условиях психотравмирующего воздействия. В качестве примера описывается история болезни пациента, в которой демонстрируется полиэтиологичность эндогенных психопатологических расстройств, равновеликое значение психогенных и экзогенно-органических факторов в клиническом становлении, динамике и прогнозе заболевания.
Ключевые слова: этиология, эндогенные психозы, шизофрения, шизоаффективный психоз, концепция единого психоза.

Multifactor etiology of psychiatric disorders (a clinical case)

A.A.Shmilovich
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Department of Psychiatry and Medical Psychology, Moscow

Summary. The article problematizes causation in Psychiatry. A concept of unity of etiology within one nosological group is being criticized. For the proof of multifactor of endogenous psychosis the results of patients’ examination with paranoid schizophrenia and schizo-affective psychosis developed under psycho-traumatic influence are presented. As an example case history of a patient is described, it demonstrates polygenic endogenous psychopathologic disorders, equal significance of psychogenic and exogenous-organic factors in clinical development, dynamic and prognosis of the disease.
Key words: etiology, endogenous psychosis, schizophrenia, schizo-affective psychosis, concept of unitary psychosis.


Проблема причинности в психиатрии всегда возбуждала наиболее пытливые врачебные умы, в особенности на заре их профессионального становления. Психиатрия на протяжении последнего столетия в отличие от множества других медицинских дисциплин наиболее остро переживает дефицит знаний и эмпирических клинических фактов, которые могли бы приоткрыть завесу так называемой мультифакторной, или полиэтиологической, природы психических заболеваний. Не найдя определенно стройной системы причинно-следственных отношений преморбидных патогенных факторов, психиатры испытывают неизбежную фрустрацию в своей практической деятельности, не зная, как ответить на очень частый вопрос родственников пациентов: «…А почему мой сын (дочь, брат, сестра, жена, муж…) заболел(-а)?» Наиболее остро эта проблема возникает тогда, когда речь идет об эндогенных заболеваниях. В настоящий момент крайне трудно найти пациента с шизофренией или биполярным аффективным расстройством, у которого развитие заболевания никак не ассоциировалось бы с воздействием экзогении (психогенного или органического воздействия). На манифестных стадиях заболевания, как правило, верифицируются всевозможные микстовые состояния, которым просто невозможно дать однозначную нозологическую квалификацию, руководствуясь «классической» этиологической систематикой психических заболеваний. Помимо этого скорее всего мы являемся свидетелями значительного клинического (фармакогенного? социогенного? эволюционно-биологического?) патоморфоза психопатологических расстройств, происходящего в последние десятилетия. Дифференциальная диагностика, основанная на классическом феноменологическом подходе, все чаще заводит нас в тупик, приводя к значительному «дроблению» больших групп эндогенных, психогенных и экзогенно-органических патологических процессов, диагностические границы которых еще недавно казались абсолютно незыблемыми. В итоге постоянно появляются все новые и новые формы микстовых психопатологических состояний эндореактивной, эндоорганической, реактивно-органической природы. Обилие «переходных» форм неизбежно приводит составителей новых классификаций к использованию дименсионального подхода и выделению длинных континуумов множества психопатологических феноменов, отличающихся друг от друга количественно, а не качественно. Что это, как не возрождение концепции единого психоза Целера–Гризингера–Неймана? Автор статьи отдает себе отчет в том, что его рассуждения могут выглядеть умозрительно, однако появились они не на пустом месте. Эти умозаключения возникли в процессе анализа большого клинического материала, проведенного в рамках диссертационного исследования больных параноидной шизофренией и шизоаффективным психозом (ШАП), ассоциированных со стрессом.
В этом исследовании выявлен крайне высокий удельный вес психогенно-спровоцированных невротических/неврозоподобных расстройств и эндореактивных депрессивных нарушений в преморбиде пациентов с шизофренией и ШАП, что указывает на исходную значительную реактивную лабильность этих больных, которая предрасполагает к психогенному провоцированию эндогенных психозов после манифестации шизофрении. Почти у всех больных до манифеста болезни были обнаружены патологии беременности и родов, аномалии психического развития, когнитивные нарушения, патохарактерологический и психопатологический преморбид. Все эти факторы можно рассматривать как предпосылки развития эндогенного заболевания в условиях психотравмирующего воздействия. Причем многие из приведенных предпосылок имели патогенетические причинно-следственные отношения, образуя динамический континуум взаимосвязанных биологических, конституциональных и психологических факторов.
Было обнаружено, что предпосылками к психогенно-спровоцированному развитию ШАП являются патология беременности, родов и первого года жизни и вызванная ею задержка психического развития в раннем дошкольном возрасте в период становления аффективной сферы. Это в свою очередь приводило к задержкам развития преимущественно на аффективном уровне онтогенеза и формированию истерических, сензитивно-шизоидных и циклоидных преморбидных черт личности. Когнитивный дефицит, в этих случаях преимущественно ранней органической природы, был представлен расстройствами памяти и внимания.
Принципиально иная ситуация обнаруживалась с предпосылками к манифестации/рецидивированию психогенно-спровоцированной параноидной шизофрении. В этих случаях процессуальная наследственная отягощенность наряду с патологией беременности и родов становилась причиной более поздней (пубертатной) задержки психического развития. Учитывая, что в этот период происходит становление интеллектуальной, мыслительной и волевой сфер психической деятельности, у больных обнаруживаются асинхронии развития с искажениями в аффективной сфере и ускорением развития некоторых идеаторных структур личности. При этом варианте патологии развития формируется экспансивно-шизоидный, тревожно-мнительный, паранойяльный и эпилептоидный тип личностного преморбида. Следствием таких особенностей в определенной степени являлись специфические когнитивные нарушения в виде нарушений мыслительной деятельности (расстройства обобщения и абстрагирования) и снижение понятийного уровня.
Таким образом, допуская то, что обнаружение в анамнезе тех или иных особенностей психического развития достоверно не означает их прямого предрасполагающего значения, следует заключить, что наследственная отягощенность, патология беременности и родов, особенности развития в первые годы жизни, приводящие к задержкам или асинхрониям развития, выявляющимся когнитивными расстройствами, являются факторами риска (предпосылками) для возможной провокации психической травмой параноидной шизофрении и ШАП. Следует предполагать, что когнитивный дефицит не позволяет больным осуществить интеллектуальную переработку психотравмы, что делает их психогенные реакции более тяжелыми, затяжными и полиморфными.
Можно ли после этого утверждать, что различные формы шизофрении и ШАП имеют только эндогенную этиологию? Обсуждая полученные данные, можно сколько угодно дискутировать на темы: что первично и что вторично, что причина и что следствие, что вызвало и что спровоцировало, что преморбидно и что постпроцессуально… Ясно одно – в развитии большинства тяжелых психотических состояний в той или иной степени всегда играют роль 3 группы патогенных факторов – эндогенная, психогенная и экзогенно-органическая. И если в анамнезе наших больных мы не видим указания на воздействие этих факторов, то это не значит, что их не было.

Клинический случай
Для иллюстрации этиологической «полифонии» эндогенных психозов стоит привести следующую историю болезни.
Пациент Д. 29 лет наблюдается амбулаторно с 2007 г.
Анамнез. Родился в срок от нормально протекавшей беременности и родов в благополучной семье. Для родителей этот брак не первый. И у матери и у отца есть несколько детей от предыдущих браков. Поддерживает хорошие отношения с некоторыми из сводных братьев и сестер.
Отец – активный, подвижный, импульсивный, подтянутый, жизнедеятельный, неусидчивый, болтливый. При этом по характеру ведомый, легко подчиняемый, нерешительный, мнительный, «вторая скрипка». Работает врачом в Министерстве иностранных дел.
Мать – властная, требовательная, целеустремленная, прямолинейная, неуступчивая, упрямая. В коллективе безоговорочный лидер и организатор, педант и моралист, «генерал в юбке». Всегда была очень набожной, религиозной, строго соблюдала все православные каноны и посты. Работает бухгалтером в МИД.
Родители развелись, когда больному было 8 лет, по инициативе матери. Однако до сих пор поддерживают добрые отношения, помогают друг другу.
Никто из родственников, включая боковые ветви генеалогического древа, у психиатров не наблюдался, какими-то странностями и чудачествами в поведении не отличался. Все по-своему относительно адаптированы.
Наш пациент до 3 лет обнаруживал незначительную задержку речевого развития (фразовая речь с 3 лет). Дальнейшее развитие когнитивных функций и антропометрии происходило с опережением. С раннего дошкольного возраста отличался от всех своих сверстников гиперактивностью. Не мог усидеть на одном месте, постоянно кричал, дрался, кривлялся, спорил, грубил, не слушал родителей, был непоседой и егозой. С 3 до 8 лет жил с родителями в Посольстве России в Монголии. В 4 года во время игры в хоккей получил тяжелую травму живота, трижды оперировался по поводу перитонита, около 4 мес провел в хирургическом отделении и реанимации, где несколько часов находился в коме. Развод родителей тяжело не переживал, жил с матерью, продолжал много общаться с отцом. Отношения с ними сохранялись достаточно стабильными. Несмотря на непослушание, воспитывался в демократичном стиле, без императива и нравоучений. С раннего детства привык к самостоятельности, решая многие жизненные проблемы без советов родителей. До 9-го класса постоянно менял школы, учился то в Москве, то в Монголии. В новых коллективах не мог адаптироваться из-за своего строптивого и неуступчивого характера. Постоянно конфликтовал со сверстниками и учителями. Учился крайне неудовлетворительно. Посещал школу изредка, оставался в статусе школьника только благодаря протекции родителей.
В 15 лет встретил свою первую любовь. Испытал «бурю эмоций». Сразу понял, что это та девушка, которой можно посвятить всю жизнь, отдать ей все, что есть. Одновременно считал себя недостойным ее. Решил сделать все, чтобы заслужить ее внимание. Для этого взялся за учебу. Сразу же обнаружил уникальные способности. За год выбился в лучшие ученики по всем дисциплинам. Особенные таланты проявлял в изучении английского языка. За полгода достиг свободного разговорного уровня фактически с нуля. В это же время обратился к христианской вере с той же целью – очистить себя от скверны и обогатить духовную сущность для того, чтобы быть достойным своей возлюбленной. Бросил курить, стал много читать, изменился в поведении: стал прилежным, послушным, мягким, сговорчивым, трудолюбивым, доброжелательным. Помимо духовного и интеллектуального развития оздоравливал тело, развивал мускулатуру, стремясь к атлетическому совершенству. Увлекся языческой мифологией, появилось хобби – вырезал из дерева разные маски, которые должны были защищать от злых духов. Закончил 11-й класс экстерном – не посещая занятий, сдал все выпускные экзамены на пятерки. В тот период жил в Монголии. Тогда почувствовал себя абсолютно совершенным: «Это был самый светлый период в моей жизни. Тогда я достиг абсолютного духовного и физического совершенства и наконец стал достоин своей возлюбленной». Вернувшись в Москву для поступления в вуз, неожиданно обнаружил, что его девушка остыла к нему и собирается выйти замуж за другого. Пережил глубокое потрясение:
«С этого момента все перевернулось вверх дном». Принял решение уйти в монастырь. Вначале 2 нед прожил один в скиту, затем перебрался в монастырь (Новоалексеевская пустынь), где жил, работал и учился в монастырской гимназии в течение 1 года. Через некоторое время почувствовал, как его одолевают бесы, тянут к греховным плотским наслаждениям. Спасался трудами и молитвой. Через 1 год в монастырь неожиданно приехала возлюбленная, о которой не переставал думать и продолжал надеяться на ее благосклонность. Сначала воспрял духом, затем поник, когда узнал, что цель ее визита – не он, а крещение ее родственника. После этого понял, что не может больше оставаться в монастыре, так как девушка «привнесла в его размеренную жизнь непреодолимую бесовщину». Неожиданно для всех покинул монастырь и сообщил родителям о желании поступить в университет в Китае: «Надо было быть как можно дальше от нее».
Последующие 5 лет (с 18 до 22 лет) жил и учился в Поднебесной. Там поселился в общежитии, за несколько месяцев выучил китайский язык. С максимальными оценками сдал вступительные экзамены и поступил на один из самых престижных экономических факультетов мира – в Пекинский университет. В течение 1-го года учился легко, без труда осваивая все дисциплины на китайском языке, быстро познакомился со сверстниками (преимущественно китайцами, японцами и корейцами). Позднее стал снимать маленькую квартиру, которую делил с постоянно меняющимися возлюбленными – китаянками. С двумя из них были относительно продолжительные романы (2 и 1,5 года). Каждый раз расставался с очередной девушкой, потому что та не выдерживала конкуренции с российской зазнобой.
Проблемы начались за год до окончания университета, когда связался с асоциальной компанией, состоящей из детей российских бизнесменов. Стал употреблять амфетамины и кокаин, «пустился во все тяжкие», сутками не вылезал из ночных клубов, тратил колоссальные деньги на наркотики, алкоголь, праздную жизнь, забросил учебу, считал, что должен стать президентом. Вскоре перешел на чистый кокаин, толерантность к которому быстро росла и достигла 10 г/сут (!) (около 1000 дол.). В этот период резко изменилось состояние. Возненавидел все свое окружение: «…Вел себя специально как свинья, чтобы со мной было противно общаться». Добился того, что от него все отвернулись. Запирался в квартире один с мешком кокаина, сутками пребывая в наркотическом опьянении. Стал похож на восковую фигуру, считал себя зомби. В таком виде был обнаружен матерью, приехавшей его навестить. Последний год доучивался с ее помощью. С трудом получил диплом и вернулся в Москву.
Отказавшись полностью от кокаина, легко устроился на работу в крупную торговую компанию. Был очень востребован как довольно редкий на рынке труда специалист с хорошим экономическим образованием и знанием китайского языка. В течение 1 года отмечалось стабильное состояние, хорошо зарабатывал, купил дорогой автомобиль, при этом не переставал думать о своей возлюбленной. Несколько раз пытался признаться ей в любви, но не ощущая взаимности, погружался в краткосрочные (на несколько дней) периоды подавленности. Тогда впервые консультировался у психиатра, которая сообщила, что серьезных проблем нет, имеются лишь обычные юношеские переживания. Пробовал без эффекта принимать малые дозы паксила.
Во время одного из таких периодов подавленности по пути на дачу сломался автомобиль. Остановился у обочины. С этого момента обнаруживается провал в памяти на 1 мес. Следующее воспоминание – палата Научно-исследовательского университета скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Известно, что, вернувшись на эвакуаторе в Москву, купил билет в Пекин, приехал в общежитие к своему приятелю, принял кокаин и на следующий день выпрыгнул из окна 6-го этажа. Несколько часов пролежал на земле в коме, был случайно обнаружен и, по сути, спасен проходившей мимо бывшей преподавательницей. В критическом состоянии с множественными переломами, внутренними кровотечениями и ушибом головного мозга был реанимирован в Пекинской больнице. В дальнейшем, специальным рейсом был доставлен в Москву и госпитализирован в Институт Склифосовского, откуда был переведен на реабилитацию в Красногорский военный госпиталь.
С этого времени (май 2007 г.) находится на постоянном амбулаторном наблюдении и получает психофармакотерапию. После того как пришел в себя, находился в стабильном психическом состоянии. Имели место неглубокие тревожно-меланхолические переживания, главным образом связанные с тем, что расстроил своим поступком родителей. Легко корригировался на когнитивной психотерапии. Причину суицида объяснить не может, так как ничего не помнит. В момент последнего воспоминания (поломка автомобиля) суицидальных мыслей не было. Не исключает и того, что это мог быть и не суицид.
В течение 2 лет (до 2009 г.) принимал сероквель в малых дозах (75–150 мг/сут). Состояние было относительно стабильным. Работал в банке «Открытие» аналитиком в российско-китайских нефтегазовых проектах. Отношения с коллегами не складывались. Чувствовал свою «инакость». Понимал, что над ним посмеиваются и при первой удачной возможности стремятся подставить и опозорить. Тем не менее с трудом, но держал себя в руках, в конфликты и пререкания не вступал. Уволился в связи со сменой руководства. В дальнейшем проработал короткое время аналитиком еще в одной торговой компании, потом торговал фьючерсами на Российской фондовой бирже. Не работал с апреля 2010 г. по ноябрь 2012 г. В течение последних 8 мес развивает собственный бизнес.
В 2009 г. сообщил, что не может больше принимать сероквель, так как он мешает мыслить, «ограничивает сознание и формирует в голове очень тесный для мышления тоннель». Был переведен на рисполепт в дозе 4 мг/сут. Препарат переносил лучше, однако появились навязчивости, стал по многу раз перепроверять свои действия, переспрашивать у собеседника один и тот же вопрос, снизилось настроение. В это время оказался без работы, крайне тяготился своей профессиональной несостоятельностью. Просил дать ему что-нибудь тонизирующее. Получал абилифай в дозе от 15 до 30 мг/сут и анафранил в дозе 150 мг/сут. Стал значительно активнее, появились силы, воспрял духом, активно искал работу, ходил на собеседования, появились подработки – частные переводы с китайского языка. Познакомился с девушкой на сайте православных знакомств. В мае 2010 г. женился. Брак удачный, жена старше его на несколько лет. С пониманием и сочувствием отнеслась к его переживаниям. Помогала и поддерживала его во всем, согласовывая свои действия с лечащим врачом. В июле 2011 г. родился сын. С этого времени стал с утроенной силой искать работу. Получая очередной отказ, становился раздражительным, начинал плакать, говорил, что недостоин быть мужем и отцом, так как не в состоянии обеспечить семью. Усилились навязчивости, появилась бессонница, поправился на 15 кг. С начала 2012 г. был переведен на монотерапию сердолектом в дозе 16 мг/сут. Первое время состояние заметно улучшилось. Выровнялось настроение, появилась уверенность в своих силах, продолжал искать работу, много времени уделял домашнему хозяйству и семье. Затем вновь стал жаловаться на «тормозящее» действие препарата. С этим связывал трудности сосредоточения, жаловался на расстройства памяти, внимания, говорил, что стал хуже соображать. В августе 2012 г. самостоятельно отменил сердолект. Состояние резко ухудшилось через 2,5 мес. Перестал спать, был тревожным, стал замечать подозрительные факты, странные объявления, расклеенные на столбах, часто выбегал на улицу, чтобы сорвать их, высказывал отрывочные идеи порчи и преследования. С трудом был приведен женой на прием к врачу. Нехотя общался на отвлеченные темы, отказывался от психофармакотерапии и от госпитализации. Сообщил, что он разочарован в медицине, что решил самостоятельно изменить свою судьбу. В течение беседы постепенно успокоился. Согласился с доводами врача и жены, что «погорячился». Однако просил назначить «что-нибудь от памяти, не тормозящее мышление».
С начала ноября 2012 г. к терапии был подключен нейромидин в дозе 80 мг/сут, начался курс интенсивной рациональной и семейной психотерапии, когнитивных тренингов.
Начат курс внутримышечного введения палиперидона-пальмитата (ксеплиона):
12.11.2012 – 150 мг/сут – дельтовидная мышца;
19.11.2012 – 100 мг/сут – дельтовидная мышца;
19.12.2012, 19.01.2013 и далее до марта 2013 г. – 75 мг/сут – ягодичная мышца;
22.01.2013 – добавлен седалит – 900 мг/сут.
Состояние значительно улучшилось через 1 нед после инициации терапии. Стал значительно активнее. При финансовой поддержке жены и родственников открыл свой бизнес – переводы с китайского языка. Повысилось настроение, полностью исчезла тревога, наладился ночной сон. Вновь появилась огромная работоспособность. До ночи сидит за переводами. Установил продуктивные контакты с другими переводчиками.
На приеме 22.01.2013. С улыбкой встретил врача. Выглядит заметно похудевшим. Моторно активен, подвижен, говорлив. Речь быстрая, немного смазанная, однако понятная, содержательная и логичная. Жалуется, что бизнес не приносит доходов, однако признает, что это временно и все впереди. О переживаниях преследования и порчи ничего не говорит. Хитро улыбаясь, сообщает, что это глупости, этого не было. Смущается при изложении деталей анамнеза, часто переспрашивает, куда пойдет эта информация, однако быстро успокаивается. Во время разговора с врачом постоянно в работе. Получив разрешение и извинившись, отвечает на множество звонков по двум мобильным телефонам. В одних случаях дает короткие, быстрые и четкие указания своим подчиненным, в других – отвечает вежливо и учтиво клиентам, лаконично и корректно описывая им возможности своей фирмы. Мышление ускорено, но продуктивно. Голос громкий, речь быстрая, несколько смазанная. Выглядит чудаковатым, иногда гримасничает. Поздравил врача с тем, что тот бросил курить, сообщил, что обязательно последует его примеру. Настроен на лечение, собирается вновь заняться фитнесом. В конце разговора неожиданно сказал, что поссорился с женой. Отмечает раздражительность, появившуюся в последние дни. Не связывает ее с болезнью, объясняя это психологическими факторами. При разборе конфликта спокойно сообщает, что это несерьезно и что она остается самым дорогим и ценным человеком в его жизни. На вопрос о Насте (бывшей возлюбленной) бегло и нехотя отвечает, что «это прошло только год назад» и что сейчас о ней совсем не думает.
На приеме 16.05.2013. Подавлен, раздражителен. Постоянно отмечает недовольство собой. Говорит, что все равно, каким бы не было его лечение, ничего не помогает. Считает себя виновным во всем: не может обеспечить семью, родил плохого ребенка, несостоятелен в своей профессии… Предполагает, что он на пороге очередного наркотического срыва, постоянно думает о кокаине, отмечает периодические суицидальные мысли. В процессе беседы удалось выяснить, что пропустил 1 инъекцию ксеплиона. После психологической коррекции удалось убедить больного в необходимости возобновления терапии. 17 мая и 13 июня сделаны 2 инъекции в дозе по 100 мг/сут в ягодичную мышцу.
На приеме 04.06.2013. Значительное улучшение состояния. Спокоен, уравновешен, улыбчив, доброжелателен.
С гордостью отметил, что «дела идут в гору», недавно получил очень большой заказ на переводы китайской литературы. Соглашается с необходимостью приема терапии, отмечая ее высокую эффективность. Предполагает, что предыдущая доза (75 мг/сут) была недостаточной.
Анализируя этот клинический случай с позиций традиционной отечественной диагностической школы, можно долго дискутировать о том, имеем ли мы дело с атипичным вариантом биполярного аффективного расстройства или речь идет о ШАП, а возможно, и о краевой форме приступообразно-прогредиентной шизофрении. Однако если на этом остановить наш диагностический поиск и прийти к заключению о том, что пациент страдает тем или иным эндогенным заболеванием, то наша терапевтическая тактика должна сводиться к назначению «надежного» и хорошо переносимого антипсихотика, призванного сдерживать развитие эндогенной болезни.
Но разве можно закрывать глаза на очевидные и неразрывные связи всех психотических эпизодов, перенесенных этим больным, с тяжелыми экзогенно-органическими, конституциональными и особенно психогенными факторами? Можем ли мы игнорировать необходимость неврологической терапии когнитивных расстройств? Не является ли в данном случае патогенетическим (а возможно, и этиологическим) психотерапевтическое лечение?
Думается, что на эти вопросы будут неоднозначные ответы у разных читателей этой статьи…

Сведения об авторе
Шмилович Андрей Аркадьвич – д-р мед. наук, доц. каф. психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ, Москва