Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2005

Основные тенденции развития психиатрии в XX столетии представлены в табл. 1. Они привели к серьезным изменениям в диагностических подходах и новым терапевтическим возможностям, основанным на системном анализе психических расстройств. В этом отношении важно вспомнить, что И.П. Павлов базовой методической основой понимания существа психической деятельности в норме и при психических расстройствах считал системный подход к их анализу. В этом отношении он писал: “Человек есть, конечно, система (грубее говоря, машина), как и всякая другая в природе, подчиняющаяся неизбежным и единым для всей природы законам; но система, в горизонте нашего современного научного видения, единственная по высочайшему саморегулированию. Разнообразно саморегулирующиеся машины мы уже достаточно знаем между изделиями человеческих рук. С этой точки зрения метод изучения системы – человека тот же, как и всякой другой системы: разложение на части, изучение связи частей, изучение соотношения с окружающей средой и, в конце концов понимание, на основании всего этого, ее общей работы и управление ею, если это в средствах человека. Но наша система в высочайшей степени саморегулирующаяся и даже совершенствующаяся”.
   Именно системный подход был положен в основу разработанной в нашем коллективе концепции об индивидуальном барьере психической адаптации и его нарушениях при пограничных психических расстройствах, выражающихся в непсихотических расстройствах преимущественно невротической структуры (рис. 1). При этом учитывалось, что важнейшим показателем психической дезадаптации является нехватка “степеней свободы” адекватного и целенаправленного реагирования человека в условиях психотравмирующей ситуации, приобретающей вследствие этого индивидуально-экстремальный характер. Можно допустить, что это происходит вследствие прорыва строго индивидуального для каждого человека функционально-динамического образования – так называемого адаптационного барьера. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможность реагирования человека. Хотя он базируется на двух (расчленяемых лишь схематически) основах – биологической и социальной, но по существу является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением.
   В этой интеграции наиболее полно проявляется единство биологического и социального, обеспечивающее формирование личности человека, его индивидуальной психической адаптации и создание возможностей для переработки психотравмирующего воздействия.
   В литературе имеются указания на три уровня биологических и психических автоматизмов, обеспечивающих активную адаптацию человека.
   Первый из них – общебиологический уровень саморегуляции – определяет динамическое постоянство внутренней среды организма, выработанное в процессе филогенеза и поддерживающее автономность основных жизненных процессов. Второй, более высокий уровень, обеспечивая генетически унаследованные системные общебиологические автоматизмы, определяет тем самым инстинктивные формы поведения, являющиеся функцией спинальных, стволовых и подкорковых отделов центральной нервной системы. Третий, высший уровень автоматизма – парциальный гностический автоматизм – развивается в течение жизни человека под влиянием его личностных потребностей и волевой активности и связан с корковой деятельностью головного мозга. Есть основания допустить, что эти три уровня находятся в тесной функциональной связи, нарушение которой, так же как и дезинтеграция деятельности каждого из них в отдельности, неизбежно ведет к изменению активности барьера психической адаптации.
   Биологические механизмы, участвующие в формировании указанных уровней автоматизмов и поддерживающие адаптационные возможности реагирования человека на окружающее, в большинстве своем – результат генетического и конституционально-детерминированного развития. Именно генотип определяет потенциальные возможности развития биологической базы барьера психической адаптации. Формирование основных параметров гомеостатических механизмов у человека заканчивается, как известно, в первый период постнатального онтогенеза. В последующем, вне болезненного вмешательства они не имеют тенденции к резким изменениям, хотя в критические возрастные периоды (половое созревание, инволюция) и могут наступать достаточно выраженные сдвиги в функциональной активности различных биологических механизмов.
   Биологическая основа адаптационного барьера создает лишь чисто природные возможности для его функциональной активности. Этот барьер не может формироваться и существовать у человека без второй своей основы – социальной. В этом смысле можно говорить о биосоциальной природе человека, развивающегося под общим влиянием биологического начала и социального воздействия.
   Использование идеи о барьере психической адаптации и составляющих его механизмах может содействовать более четкому интегрированному представлению о психической деятельности. Именно в барьере психической адаптации как бы сосредотачиваются все потенциальные возможности адекватной и целенаправленной психической деятельности. При этом “функционируют” три составляющих: генетическая предуготовленность, социально-генетические индивидуально приобретенные возможности и актуальное в определенном временном отрезке физическое и психологическое состояние человека.
   Барьер психической адаптации динамичен, он определяет грань “порядка” и “беспорядка” в системной деятельности. Функциональные возможности адаптационного барьера под влиянием биологических и социальных факторов, образно говоря, постоянно разрушаются и вновь создаются.
   При состоянии психического напряжения, обусловленного самыми разнообразными причинам (в первую очередь объективной смысловой значимостью воздействующих на человека природных и социальных факторов), происходит приближение функциональных возможностей барьера к индивидуальной критической величине. При этом используются все резервные возможности и может осуществляться особенно сложная деятельность.
   Длительное и особенно резкое напряжение функциональной психической активности барьера психической адаптации приводит, как правило, к его перенапряжению. Это проявляется в виде так называемых неспецифических преневротических состояниях, выражающихся лишь в отдельных и незначительных (наиболее легких) нарушениях невротического уровня (повышенная чувствительность к обычным раздражителям, тревожная напряженность, беспокойство, элементы заторможенности или суетливости в поведении, бессонница и др.). Они не вызывают изменений целенаправленности поведения человека и адекватности его аффекта, носят временный и парциальный характер.
   Если же давление на барьер психической адаптации усиливается и все его резервные возможности оказываются исчерпанными, то происходит надрыв барьера – функциональная деятельность в целом хотя и продолжает определяться прежними (“нормальными”) показателями, однако нарушенная целостность ослабляет возможности психической активности. Вследствие этого в той или иной степени сужаются рамки приспособительной адаптированной психической деятельности, а также появляются качественно и количественно новые формы приспособительных и защитных реакций. В частности, наблюдается неорганизованное и одновременное использование многих степеней свободы действия, что ведет к сокращению границ адекватного и целенаправленного поведения человека. В клинической практике это выражается в появлении стабильных невротических расстройств. С клинической, социальной и философской позиций они представляют собой болезненное проявление, существенно отличающееся от состояния здоровья. При этом следует иметь в виду, что большое количество “вредностей”, способствующих нарушению барьера психической адаптации, вызывает ограниченное число универсальных и неспецифических клинических проявлений. С изложенной точки зрения вся группа пограничных психических расстройств, с учетом нарастающей динамики единого психогенно спровоцированного патологического процесса, может рассматриваться в виде реакций, состояний, патологических развитий (табл. 2). Для этих трех групп болезненных нарушений характерны неспецифические биологические изменения, представленные на рис. 2–4.
   Основу дезадаптации психической деятельности при пограничных формах психических расстройств определяет ослабленная активность системы психической адаптации. При возникновении же большинства психотических так называемых продуктивных психопатологических образований состояние барьера психической адаптации не всегда может быть оценено как ослабленное. В этих случаях психическая деятельность характеризуется извращенной либо пораженной (частично или исключительно) активностью, определяемой новыми временными или достаточно стабильными качественными характеристиками. Однако в любом случае индивидуальность проявлений ослабления, извращения и поражения психической деятельности во многом зависит от темпа, интенсивности и глубины патогенного воздействия на систему психической адаптации.

Таблица 1. Некоторые тенденции развития психиатрии в XX столетии

• Отказ от нозологических классификационных схем психических
заболеваний
• Патоморфоз психопатологических проявлений, обусловленный:
– терапией,
– социальными и другими факторами
• Рост невротических и соматоформных расстройств, обусловленный:
– психогенными,
– соматическими,
– экзогенными (экогенными),
– другими факторами
• Развитие и широкое внедрение в практику психофармакотерапии

 

Рис. 5. Круг основных этиологических и патогенетических звеньев, определяющих включение симптоматики невротического уровня.

 

 

Рис. 8. Психические расстройства невротического уровня.

 

Таблица 2. Психогенные психические расстройства

Реакции
• острые реакции на стресс (реакции тревоги), протекающие с:
– моторным возбуждением
– заторможенностью
– вегетативными дисфункциями
Состояния
• расстройства адаптации невротического уровня:
– тревожно-фобическое
– паническое
– тревожно-депрессивное
– дистимическое
– обсессивно-компульсивное
Патологические развития
• невротическое
• патохарактерологическое
• психосоматическое
• посттравматическое стрессовое расстройство
• социально-стрессовое расстройство
   Исходя из системного представления о патогенетических механизмах состояний психической дезадаптации, сопровождающихся психическими расстройствами, можно представить, что они образуют своеобразный круг, отдельные звенья которого как бы поддерживают друг друга, давая определенную целостность окружности (рис. 5). Вместе с тем они же могут компенсировать какие-либо недостатки в функциональной активности соседних звеньев. При этом следует учитывать влияние основных факторов, формирующих психофизическое состояние человека (рис. 6). К их числу относят функциональное физическое состояние, генетическую предрасположенность, психологические (личные) особенности, комплекс социальных факторов и др. С точки зрения гипотетически виртуального схематизирования можно предположить, что психофизические возможности человека формируются на базе двух условных функционально энергетических контуров, обеспечивающих их деятельность, направленную на физическое и психическое отражение внешних влияний (рис. 7). Первый, “внешний”, контур, реализует непосредственное и оперативное психофизическое взаимодействие с окружающим, “просеивает” и трансформирует информацию; второй, “внутренний”, контур создает условия для активного целенаправленного функционирования первого контура на основе “углубленной” системной переработки экзогенных и эндогенных изменений в организме.
   Показатели активности обоих контуров динамичны, постоянно изменяются, обеспечивая в каждой конкретной ситуации деятельность человека, опирающуюся на анализ внешних условий и “базу данных”, накопленную во внутренней системе. Контуры взаимно “подпитывают” друг друга, давая возможность формировать “психическую работоспособность”. При этом “внешний” контур воспринимает окружающее и обеспечивает реализацию поведенческих актов. “Внутренний” контур – в значительной мере закрыт, “секретен” для постороннего восприятия (о его функциональных возможностях можно судить опосредованно через анализ активности первого контура).
   В упрощенном виде можно думать, что параметры активности “внешнего” контура сравнительно с “внутренним” достаточно стандартны и во многих случаях ограничены обеспечением типовых поведенческих решений, в результате которых происходит оперативное приспособление к меняющимся условиям среды. “Внутренний” контур обеспечивается значительно большим числом физических и психологических переменных, создающих индивидуальный конгломерат мыслительной деятельности, формирующей потребности, установочные цели, эмоциональный настрой и в результате этого – “управляющий” внешними актами, в том числе направленным восприятием окружающего и адаптационными реакциями. “Психическая работа” напоминает вечный двигатель, действующий постоянно и без остановок в течение жизни. Частично эта “работа” осознается человеком и контролируется им, частично производится в автономном, осмысленно не управляемом режиме. Только со смертью “вечная психическая машина” прекращает свою деятельность. Многие нейрохимические, иммунологические, физиологические процессы обеспечивают возможность функционирования контуров. Их нарушения являются составными частями патогенеза психических расстройств. При этом системный анализ позволяет считать, что причина любого психического расстройства глубже, чем тот или иной обнаруженный психологический или биологический патогенетический фактор. Она всегда носит сложный и многокомпонентный характер и зависит не только от воздействующих факторов, но и от нарушенных компенсаторных процессов организма.
   Представленные положения, вытекающие из анализа состояния больных, носят, в известной мере, общий и схематический характер. Однако они постоянно наполняются конкретным содержанием за счет комплексных исследований разных групп больных, проводимых на основе принципов доказательной медицины, и обосновывают необходимость комплексного использования различных лечебных воздействий в психиатрической практике (рис. 8). Они на современном уровне подтверждают правомерность подходов И.П.Павлова к пониманию патофизиологических механизмов развития неврозов и психозов, типов нервной системы, подвижности нервных процессов в центральной нервной системе и позволяют с помощью “могучего ресурса – естествознания” проливать свет на познание психического состояния человека в норме и при различных психических расстройствах.

Примечание

*Основные положения доклада на юбилейной научной сессии, посвященной 100-летию присуждения Нобелевской премиии акад. И.П. Павлову. Санкт-Петербург, 24 ноября 2004