Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2005

   Для всей изученной медицинской документации учитывали пол, возраст, наличие курсов терапии БДТ в течение последних 10 лет.
   В случаях применения БДТ в течение последних 10 лет оценивали следующие показатели: пол, возраст пациента, текущий диагноз, курсы терапии БДТ за последние 10 лет (препарат, суточная дозировка, длительность курса, показание к назначению), курсы терапии другими психотропными препаратами, проведенные за последние 6 мес.
   Полученные результаты затрагивают только прием БДТ, назначенных врачом-психиатром, и проводимый под его контролем. Вне рамок настоящего исследования остаются курсы терапии БДТ, документация о которых велась специалистами другого профиля (например, при лечении в общесоматическом/неврологическом стационаре), а также прием БДТ по немедицинским показаниям или полученных в обход действующих правовых нормативов.
   Данные о ряде курсов терапии БДТ, собранные в ходе исследования, были исключены из дальнейшего рассмотрения в связи с неполнотой имевшейся медицинской документации^{Сказанное относится преимущественно к ранним данным (до 1997 г.). В последующем в медицинской документации стали в обязательном порядке приводиться полные сведения о назначении препаратов, относимых к сильнодействующим.}

. К этим данным в первую очередь относятся: длительность курса, показания к проведению, суточная дозировка БДТ, наличие конкурентных курсов различных БДТ.
   Курсы терапии, данные о которых были неполными (до 30% в зависимости от исследуемого показателя), включались лишь в общую статистику и не учитывались при оценке анализируемых показателей. Также предполагается, что ряд курсов терапии БДТ, назначенных за последние 10 лет этим пациентам при лечении в условиях стационара/дневного стационара, не был учтен в связи с отсутствием соответствующих данных о госпитализациях и проведенном в стационаре лечении.   

 Результаты исследования
   Всего изучены медицинские карты 1172 амбулаторных пациентов (446 мужчин и 726 женщин). Распределение по полу и первичному медицинскому учреждению приведено на рис. 1. Среди пациентов всех трех учреждений преобладали женщины (74, 78,8 и 70,3% для ПНД, ПК и АПБ соответственно). Данное распределение является достаточно равномерным и существенно не различается для всех трех учреждений. Из вcex пациентов 63,7% (747 человек) получали курсы терапии БДТ в течение последних 10 лет. Наиболее часто (76,24% пациентов) БДТ назначались в ПНД, реже – в ПК (54,5%) и АПБ (52,2%). Из числа этих больных на момент проведения исследования курсы БДТ были назначены 69,8% пациентов ПНД. Для ПК и АПБ этот показатель составил 42,4 и 35,0% соответственно.
   Распределение по полу пациентов, в течение последних 10 лет получавших БДТ, в сравнении со всей выборкой представлено на рис. 1. В отличие от ПНД, где процент женщин с курсами БДТ превышает число женщин в выборке (83,33% против 74,03% соответственно), для пациентов ПК и АПБ процент мужчин с курсами БДТ выше, чем общее число мужчин в выборке (33,33 и 48,0% против 21,21 и 29,7% соответственно).
   Возрастная характеристика пациентов на момент назначения им курса БДТ в сравнении с данными всей выборки представлена на рис. 2.
   Из рис. 2 видно, что для принимающих БДТ больных ПНД и АПБ распределение по возрасту сходно (пик приходится на интервал 41–50 лет), а для пациентов ПК характерен выраженный сдвиг к более пожилому возрасту с пиком в возрастном интервале 51–70 лет (46,1% пациентов ПК). В целом больше половины (64,4%) пациентов ПК находятся в возрасте 51 года и старше, в то время как для других учреждений картина является обратной: больше половины больных (55,9% для ПНД и 52,2% для АПБ) находятся в возрасте моложе 51 года. Также необходимо отметить крайне незначительное число лиц до 30 лет с курсами БДТ во всех трех учреждениях (11,9% в ПНД; 7,1% в ПК и 11,7% в АПБ). Указанные особенности, возможно, отражают общую возрастную характеристику больных, обращающихся в данные лечебные учреждения, хотя для пациентов АПБ характерна меньшая частота назначений БДТ больным до 40 лет при большей частоте их назначения пациентам старше 50 лет. В несколько меньшей степени сходная тенденция отмечена и у больных ПНД.
   Полученные данные свидетельствуют о повышенной частоте назначения БДТ пациентам в возрастных категориях 41–60 лет независимо от структуры оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь лечебного учреждения. Вместе с тем в ПК отмечается увеличение частоты назначения БДТ пациентам до 41 года, в то время как пациентам старше 60 лет, напротив, БДТ чаще назначали в ПНД и АПБ.
   Распределение частоты назначения БДТ в зависимости от основного диагноза является достаточно разнородным (рис. 3). Так, среди контингента ПНД значительно преобладают аффективные расстройства (33,33%) и нарушения, вызванные органической недостаточностью ЦНС (27,54%), в то время как остальные состояния (включая невротические и эндогенные) представлены меньше. В ПК БДТ чаще назначали больным с функциональными и невротическими нарушениями (неврастения, соматоформные, инсомнические) – 71,3%, значительно реже – при аффективных нарушениях (18,52%) и органических поражениях ЦНС (10,19%). В АПБ подавляющее большинство состояний представлено диагнозом шизофрении (включая вялотекущую форму) – 49% и существенно в меньшей степени – органическими поражениями ЦНС (18,7%). Представляет интерес тот факт, что ни в ПНД, ни в АПБ диагноз “инсомния неорганической природы” никогда не встречался в качестве основного. При этом в ПК он был поставлен 16,7% пациентов. Необходимо отметить сравнительно небольшую частоту тревожных нарушений, являющихся одним из основных показаний к назначению БДТ: диагнозы агорафобии и панического расстройства только в 5% случаев являлись основанием для назначения этих препаратов. Не было ни одного пациента с диагнозом генерализованного тревожного расстройства. В целом диагнозы невротических расстройств (раздел F4 МКБ-10) зарегистрированы лишь у 1/3 всех больных, хотя для пациентов ПК этот показатель составил 71,3%.
   Сопоставление данных о диагнозах пациентов с задокументированными показаниями к назначению курсов терапии БДТ представлено на рис. 4. Основной причиной назначения БДТ во всех трех учреждениях являлись инсомнические нарушения (42,81% всех курсов). Их частота в ПК доминировала над всеми остальными расстройствами, вызвавшими назначение БДТ (53,1%), и превосходила показатели ПНД (45,81%) и АПБ (29,51%). Другими наиболее распространенными состояниями являлись тревожные (19,2% всех значений) и депрессивные (12,8%) проявления. При этом число назначений БДТ больным с симптоматикой тревожного круга в ПНД (19,46%) и АПБ (25,76%) превышало аналогичные показатели ПК (12,2%).
   При рассмотрении длительности курсов терапии БДТ (рис. 5) в первую очередь заметна существенно бЧльшая продолжительность терапии БДТ в ПНД (средняя длительность 17 нед). Аналогичные показатели в ПК и АПБ значительно меньше (4, 7 и 3 нед соответственно) и практически не выходят за рамки сроков назначения БДТ, рекомендуемых ВОЗ и современными руководствами [4, 25]. Максимальная продолжительность курсов БДТ в АПБ не превышала 5 нед, в то время как в других учреждениях зарегистрированы курсы, назначавшиеся в течение более полугода (ПК) и года (ПНД). В целом рекомендованные сроки терапии БДТ (не более 6 нед) соблюдались в ПНД, ПК и АПБ в 6,67, 52,94 и 85,19% случаев соответственно.
   Анализ распределения курсов терапии БДТ в зависимости от назначенного препарата (рис. 6) показывает значительное преобладание над всеми остальными БДТ двух препаратов – диазепама и феназепама вне зависимости от лечебного учреждения. При этом если в ПНД преобладало назначение диазепама (41,3% всех назначений БДТ; 27,7% в ПК и 24,1% в АПБ), то в ПК и АПБ чаще назначали феназепам (37,3 и 25,9% соответственно; в ПК – 31,2%).
   Среди других наиболее часто назначаемых БДТ необходимо отметить в ПНД: нитразепам (10,1%), оксазепам (6,3%) и клоназепам (4,2%); в ПК: нитразепам (12,7%), альпразолам (7,2%), клоназепам (6,0%); в АПБ: альпразолам (8,6%), нитразепам (5,5%), оксазепам (4,1%).
   Представляется возможным заключить, что во всех трех учреждениях преобладает назначение БДТ со средним потенциалом действия (диазепам, нитразепам, феназепам), в то время как высокопотентные препараты (альпразолам, клоназепам, лоразепам) и БДТ “мягкого” действия назначаются значительно реже. Однако в целом для ПБ характерно более частое назначение указанных высокопотентных препаратов (26,8% всех назначений) по сравнению с ПНД (5,8%) и ПК (15,1%). Помимо незначительной представленности так называемых дневных транквилизаторов (медазепам, тофизопам – не более 2% всех назначений) обращает внимание сравнительно небольшое число назначений “чистых” гипнотиков (нитразепам, флунитразепам), несмотря на упомянутое выше преобладание инсомнических нарушений как основной причины назначений БДТ: 11,1% в ПНД, 12,7% в ПК и 6,36% в АПБ.
   Анализ длительности назначения отдельных препаратов (рис. 7) показывает, что средняя продолжительность курсов БДТ короткого и среднего времени действия (альпразолам, лоразепам, оксазепам, флунитразепам, феназепам) в ПНД составляет 18 нед. В то же время средняя продолжительность курсов БДТ длительного действия (таких как клоназепам), традиционно рекомендуемых для длительной терапии [27], не превышает 4 нед. Следует особо подчеркнуть чрезвычайно большую длительность назначения хлордиазепоксида в ПНД (в среднем 58 нед) ^{Во всех случаях хлордиазепоксид выписывался в составе комбинированного препарата “Амиксид” производства компании “Sun” (Индия).}.
   Анализ длительности курсов отдельных БДТ (см. рис. 7) наряду с частотой их назначения (см. рис. 6) показал, что наиболее распространенные препараты (диазепам и феназепам) являлись также и лекарственными средствами, курсы терапии которыми в ПНД были в числе наиболее продолжительных (в среднем 17 и 15 нед соответственно).
   Сравнение дозировок БДТ, назначаемых в различных учреждениях, представлено на рис. 8. Для всех БДТ в соответствии с рекомендациями, приводимыми в современных руководствах, дозировки были разделены на четыре категории: субтерапевтические, терапевтические, высокотерапевтические и субтоксические. Во всех трех учреждениях чаще назначали препараты в субтерапевтических (34,41%) и терапевтических (62,1%) дозировках, реже использовались дозировки высокотерапевтические (3,14%) и субтоксические (0,35%). Показатели ПНД и ПК практически совпадают, хотя в ПНД несколько чаще назначали препараты в терапевтических (90,1% в сравнении с 86,5% для ПК) и высокотерапевтических (2,7% в сравнении с 1,4% для ПК) дозировках. Также в ПНД зарегистрировано несколько случаев (1,4% всех назначений) выписки феназепама в субтоксической дозировке (выше 10 мг в сутки). В противоположность этому в АПБ значительно преобладало назначение БДТ в субтерапевтической (84,9% назначений) и в меньшей степени – высокотерапевтической дозировке (5,3%) при значительно более низкой частоте назначения терапевтических дозировок. Эти результаты соответствуют данным М.Egan и соавт. [28], показывающим, что среди амбулаторных пациентов частота использования высоких дозировок БДТ не превышает 8%.
   Анализ других препаратов, назначавшихся одновременно с БДТ, показывает, что комбинированная терапия, включавшая назначение БДТ, имела место в 89% случаев и чаще всего встречалась в ПНД (94,8%), незначительно реже – в ПК (84,3%) и АПБ (88,2%). Наиболее распространенными препаратами, назначение которых сочеталось с БДТ, были типичные нейролептики (46,24%) и трициклические антидепрессанты (9,49%). Эти сочетания наиболее характерны для пациентов с диагнозами шизофрении и аффективных эпизодов соответственно. Во всех трех учреждениях (6,4, 3,3 и 1,3% для ПНД, ПК и АПБ соответственно) зарегистрированы курсы совместного назначения двух БДТ одновременно. Также представлены сочетания БДТ с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина – 3,47%, барбитуратами^{Преимущественно в виде комбинированного препарата “Реладорм” производства компании “Polfa” (Польша).} – 2,67%, ноотропами – 2,47%, небензодиазепиновыми гипнотиками – 1,8% (рис. 9).   

Обсуждение
   Представленные результаты свидетельствуют о том, что назначение БДТ врачами-психиатрами, оказывающими амбулаторную помощь в лечебных учреждениях Москвы, носит ряд общих черт с данными по другим странам. К основным из них стоит отнести высокий удельный вес БДТ по сравнению с другими препаратами (до 52,2–76,6% пациентов) при преобладающем использовании БДТ для коррекции инсомнических нарушений, несколько реже – в качестве анксиолитического средства и для коррекции поведенческих расстройств. Несмотря на эту особенность, частота назначения БД-гипнотиков невелика и не превышает 10% всех назначений БДТ для отдельных учреждений. Выявленное преимущественное использование лишь незначительного количества различных БДТ, назначаемых пациентам (всего 11 наименований), при существенном доминировании только 4 БДТ со средним и высоким транквилизирующим потенциалом (диазепам, феназепам, клоназепам, альпразолам – более 75% всех назначений) позволяет определить сложившуюся тенденцию как “вымывание” препаратов “мягкого” действия и так называемых дневных транквилизаторов. Также существенным представляется тот факт, что лишь половина наиболее используемых БДТ (диазепам и клоназепам) может быть отнесена к препаратам длительного действия, рекомендуемым для курсового применения^{Необходимо отметить, что в медицинской документации зачастую не различалось назначение оригинального альпразолама и его ретардированной формы (“Ксанакс-ретард” производства компании “Pfizer”, США). Помимо этого, пациенты по рецепту с выписанной одной формой препарата могли получать другую.}.
   Наряду с указанными особенностями назначения БДТ обнаружены и некоторые оригинальные тенденции. Среди них необходимо особенно отметить отсутствие непрерывного роста назначений БДТ для пациентов более старшего возраста. В особенности это заметно для таких учреждений, как ПНД и АПБ, для которых зарегистрирован спад частоты назначения БДТ для возрастных категорий старше 50 и 60 лет соответственно. Не меньший интерес представляет и анализ длительности назначения БДТ (в среднем от 17 нед для ПНД до 3 нед для АПБ). Непрерывные курсы терапии БДТ длительностью более 12 мес являются чрезвычайно редкими (менее 5% всех больных ПНД, в других учреждениях отсутствуют).
   Среди других закономерностей назначения БДТ обращают внимание преимущественное назначение БДТ в субтерапевтических и терапевтических дозировках в составе комбинированной терапии (90% всех назначений) при отсутствии выявляемых тенденций к увеличению дозировок, что позволяет предположить низкую частоту развития расстройств приема БДТ в результате проводимой терапии с использованием препаратов этого класса.
   Проведенное исследование позволило выявить основные особенности назначения БДТ в учреждениях, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь, и сопоставить полученные показатели с данными других исследований. Для всех амбулаторных учреждений определены основные модели назначения БДТ, отмечены наиболее существенные эпидемиологические и фармакоэпидемиологические и социодемографические характеристики групп пациентов с курсами терапии БДТ.