Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2005

Изучение различных аспектов, в том числе и поведенческих, резидуально-органического психосиндрома у детей имеет высокую актуальность в связи с широким распространением данной патологии среди детской популяции. По данным различных специальных источников, распространенность психических расстройств резидуально-органического генеза составляет от 30 до 80% среди детской популяции. Однако, несмотря на это, некоторые аспекты данной патологии остаются нераскрытыми, а значит, отсутствует должный терапевтический и прогностический подход к ним. Особенно малоизученным этот вопрос сохраняется в отношении детей раннего возраста (5–6 лет), у которых ведущим патогенетическим уровнем патологического нервно-психического реагирования становится психомоторный уровень (Г.К.Ушаков, 1973; В.В.Ковалев, 1979). При этом выделяются астеноадинамический и астеногипердинамический варианты расстройств, отличающиеся преобладанием соответственно тормозимого и возбудимого радикалов при отсутствии ярко очерченных психопатологических симптомов (Г.Е.Сухарева, 1974; Н.Е.Буторина, 1995). Астеногипердинамический вариант, больше известный как синдром гиперактивности с дефицитом внимания или как гиперкинетическое расстройство поведения (по МКБ-10), обращает на себя более пристальное внимание и имеет более изученные этиопатогенетические механизмы (Н.Н.Заваденко, А.С.Петрухин, Н.Ю.Суворинова, М.Б.Патрина, 2004) в отличие от астеноадинамического варианта. Это связано, вероятно, с тем, что дети с тормозимым радикалом всегда находятся “в тени”, поодаль от шумной группы гиперактивных сверстников, не доставляют беспокойств родителям, и, на первый взгляд, производят впечатление вполне благополучных в развитии детей, не требующих внимания специалистов, а тем более психофармакологического вмешательства. Но это только на первый взгляд. При более пристальном и профессиональном подходе к таким детям выясняется, что проблем у них не меньше, а в некоторых случаях даже больше, чем у их ровестников с гипердинамической симптоматикой.
   В частности, при астеноадинамическом варианте диагностируется пассивность поведенческих реакций: брадикинезия, гипомимия, сниженный темп психомоторных реакций, и, что особенно существенно, сниженное произвольное внимание. Из-за этого возникают затруднения при обучении, развитии школьных навыков, которые формируются в этом возрасте, складывается вторичный когнитивный дефицит (рис. 1). Речевая продукция таких детей обычно бедная, малоинтоннированная, с длительным латентным периодом. В выраженных случаях “тихим” пациентам ставится диагноз: задержка психического развития. Однако индивидуальный, замедленный темп интеллектуальных тестов и предоставление времени, достаточного для их выполнения, а также постоянное стимулирование во время тестирования выводит этих детей за рамки пограничной интеллектуальной недостаточности (рис. 2). Однако необходимо отметить, что такие условия в реальной жизни практически отсутствуют и именно такие дети представляют группы риска по развитию школьной дезадаптации как когнитивного, так и поведенческого характера.
   Общий фон настроения детей с тормозимым радикалом преимущественно сниженный, реакции неадекватны ситуации и отличаются сдержанностью проявлений положительных эмоций. В противовес этому отрицательные эмоции выделяются гиперрефлексией и продленным, затяжным действием. Дети с астеногиподинамической симптоматикой могут легко, по пустякам раздражаться, длительно приходя в себя после этого, подолгу хныкать. В большинстве случаев можно обнаружить классическую депрессивную триаду с преобладанием адинамических проявлений, характерную для данного возраста. Предположение о возможности психогенного происхождения такой депрессивной симптоматики практически всегда подтверждается при изучении микросоциальных условий развития детей. Они, как правило, воспитываются либо в неполных семьях, либо в семьях с патологическими типами воспитания, либо имеют родителей, страдающих алкоголизмом. Такие условия только отягощают неблагополучную церебральную предиспозицию, вызывая срыв компенсаторных возможностей мозга в виде утяжеления поведенческих, когнитивных и психосоматических расстройств (рис. 3). У многих детей регистрируются соматовегетативная симптоматика (головная боль напряжения, головокружение, тошнота, абдоминалгии и т.д.), вегетативная стигматизация (гиперемия, сменяющаяся бледностью кожных покровов, “мраморность” дистальных отделов конечностей, гипергидроз и т.д.).
   Диагностика выделенных расстройств, а также их последствия в виде первоначально школьной, а затем и социальной дезадаптации, обусловливает необходимость лечения детей с подобными нарушениями.
   Цель исследования: изучение эффективности просульпина (сульпирид производства “PRO.MED.CS Praha a.s.”, Чехия) – психотропного препарата из группы замещенных бензамидов, который в дозах до 100–300 мг в сутки обладает стимулирующим, антидепрессивным, соматотропным действием при сочетанной депрессивной, поведенческой и резидуально-органической церебральной симптоматике.   

Рис. 1. Клинико-психопатологическая характеристика астеноадинамического варианта.

 

 

Рис. 2. Условия нормального развития при астеноадинамическом варианте.

Рис. 3. Факторы риска клинической декомпенсации.

Рис. 4. Гендерный и количественный состав групп испытуемых.

 

 

Рис. 5. Изменение времени выполнения теста “Почтовый ящик” в основной и контрольной группах.

 

Материал и методы
   Клинико-психопатологическими, клинико-анамнестическими, экспериментально-психологическими методами обследованы 35 детей 5–6 лет (14 мальчиков и 21 девочка), находящихся на диспансерном учете у психиатра с астеноадинамическим вариантом резидуально-органического психосиндрома. В контрольную группу вошли 30 детей (13 мальчиков и 16 девочек) с астеноадинамическим вариантом церебрастенического синдрома, проходивших плановое лечение с приемом пирацетама в течение 1 мес. Гендерный состав основной и контрольной групп отражен на рис. 4. Анализ полового состава групп показывает, что в обеих группах преобладают девочки: из общего числа детей с астеноадинамическим вариантом (65 человек) они составили 58,5% (38 человек).
   Терапия состояла из соответствующих возрасту и массе тела доз препарата, начальная доза просульпина – 12,5 мг с режимом дозирования в диапазоне 25–100 мг/сут. Длительность терапии составила 14 дней. Состояние пациентов регистрировали перед началом терапии, еженедельно, затем в конце лечения. Эффективность лечения оценивали клинико-психопатологическим методом, а также учитывали время выполнения теста “почтовый ящик”. Критерием эффективности являлось увеличение темпа психомоторных реакций со снижением времени выполнения теста к концу терапии на 20% и более.   

Результаты
   Несмотря на сравнительно небольшой промежуток времени, прошедший с начала лечения, первые клинические изменения в основной группе произошли уже на 3–4-й день приема просульпина. Эти изменения проявлялись прежде всего в выравнивании эмоционального фона вплоть до ситуационной адекватности поведения при проявлении положительных эмоций, расширение эмоционального и вербального контактов со сверстниками, снижения проявлений плаксивости, раздражительности. На 2-й неделе лечения в основной группе практически у большинства детей (у 29 из 35) уменьшились явления адинамичности, проявляющиеся в замедленном темпе психомоторных реакций. Дети стали активнее, подвижнее в играх, у них усилилось произвольное внимание, что положительно повлияло на когнитивную деятельность. В контрольной группе, несмотря на длительный прием пирацетама, превышающий длительность приема просульпина в 2 раза, увеличение двигательной активности с уменьшением гипотимии выявлено у 10 человек. Объективно эти данные подтвердились изменением темпа психомоторных реакций при измерении времени выполнения теста “Почтовый ящик”, который показал, что число детей, улучшивших выполнение теста на 20% и более, в основной группе составило 24 (68,6%) из 35 человек, в то время как в контрольной группе – 9 (30,0%) из 30. Время выполнения теста не изменилось в основной группе у 6 (17,1%) человек, в контрольной у 16 (53,3%). Из основной группы 5 (14,2%) детей уменьшили время выполнения теста менее чем на 20%, такой же результат в контрольной группе показали также 5 (16,6%) человек. Таким образом, эффективное выполнение теста в основной группе (на 20% и более) представили 68,6% детей, и этот показатель превышал аналогичный в контрольной группе в 2,2 раза, различия достоверны (рис. 5).
   Кроме того, оценивали психовегетативную реакцию соматически “неблагополучных” детей в ответ на терапию. Клинически улучшение в виде уменьшения проявлений вегетативной дисфункции имело место только у детей, принимающих просульпин, который оказывает и соматотропное действие. Необходимо отметить, что вегетативная стигматизация оказалась наиболее стойким синдромом, и данный эффект наступал в основном на 10–14-й день приема препарата в виде исчезновения или уменьшения интенсивности, продолжительности головных болей, исчезновения головокружения, нарушений сна. Побочных действий препарата выявлено не было.   

Выводы

1.    Клинический эффект просульпина наступает быстро, на 3–4-й день лечения, улучшая качество жизни ребенка.
2.    Первоначально происходит выравнивание эмоционального фона вплоть до исчезновения отрицательных по знаку эмоций с преобладанием адекватного эмоционального реагирования.
3.    Снижение адинамии, гипокинезии проходит постепенно-прогредиентно и приводит к исчезновению выявленных расстройств к концу 2-й недели лечения, практически вместе с вегетативными пароксизмами.
4.    Редукция сниженного темпа психомоторных реакций, основного компонента адинамического синдрома, ведет к улучшению когнитивной деятельности.
5.    Просульпин является эффективным и безопасным препаратом при коррекции поведенческих и когнитивных эквивалентов депрессии резидуально-органического генеза у детей.
6.    Анализ эффективности применения просульпина позволяет рекомендовать его применение короткими (14 дней) курсами в малых дозировках в детском возрасте.

   Несомненно, оценка препарата приведена на небольшой выборке наблюдений и носит пилотный характер, однако высокая результативность данного препарата по сравнению с препаратом контрольной группы свидетельствует о необходимости дальнейшего исследования эффективности просульпина при подобных расстройствах.