Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2005

Результаты
   Амитриптилин
   В первую неделю терапии амитриптилин оказывал выраженное седативное действие. Все больные отмечали вялость, сонливость, заторможенность в дневное время. С первых дней лечения проявлялось анксиолитическое действие амитриптилина. Ослабевали проявления ажитации и тревоги, уменьшалось двигательное беспокойство. К концу 4-й недели терапии редукция балльной оценки симптомов тревоги по ШГ составила 66,7%; таким образом, анксиолитическое действие препарата определялось как значительное. Однако редукция тревожной симптоматики сопровождалась явлениями гиперседации, которая отмечалась у всех больных и не зависела от дозы препарата.
   Редукция симптомов гипотимии к концу 4-недельного курса терапии составила 33,6%. При этом тимоаналептическое действие проявлялось позднее анксиолитического (на 2–3-й неделе терапии). К моменту окончания 4-недельного курса терапии больные отмечали незначительное улучшение настроения, уменьшение ощущения тоски, безысходности, сохранялись суицидальные тенденции, чувство вины, собственной малоценности.
   Двигательная и ассоциативная заторможенность, низкая работоспособность и активность сохранялись к концу 4-й недели терапии на долечебном уровне. При лечении амитриптилином все больные отмечали улучшение сна, что, очевидно, связано с выраженным седативным и гипнотическим эффектом амитриптилина. Отмечено также уменьшение обсессивно-фобических проявлений.
   Средний суммарный балл шкалы Гамильтона снизился к концу 4-й недели терапии на 36,7%, что позволяет расценивать терапевтический эффект амитриптилина в данной подгруппе больных как умеренный.
   По шкале CGI у всех больных отмечалось незначительное улучшение психического состояния к концу 4-й недели лечения.
   У всех пациентов отмечены те или иные побочные действия амитриптилина, которые в 100% случаев оказывали существенное влияние на деятельность больных. Из побочных явлений отмечены сухость слизистой оболочки рта, падение АД, головокружение, задержка мочи, явления гиперседации, которые в ряде случаев требовали дополнительной терапии и уменьшения дозы или временной отмены препарата.
   Мелипрамин
   В группе больных, получавших мелипрамин, процентная редукция суммарного балла ШГ к концу 4-недельного курса терапии достигла 39,7%, т.е. терапевтический эффект препарата оценивался как умеренный.
   Наиболее ярко, начиная с конца 1-й недели терапии, проявлялось стимулирующее действие мелипрамина. Отмечалось увеличение физической и психической активности, уменьшение апатоадинамической и астенической симптоматики. Однако у 3 больных (30%) активизирующий эффект сопровождался раздражительностью, усилением тревоги, бессонницей, что требовало дополнительной терапии анксиолитиками и гипнотиками. С конца 1-й – начала 2-й недели отмечалось умеренное уменьшение симптомов гипотимии, которое клинически выражалось в субъективном улучшении настроения, дезактуализации чувства вины, уменьшении суицидальных тенденций. Процент редукции средних значений показателей гипотимии к концу 28-дневного курса составил 45,5%, что позволяет оценить тимоаналептическое действие мелипрамина в данной группе больных как умеренное. Тревожная симптоматика не претерпела каких-либо существенных изменений и сохранилась на долечебном уровне, за исключением 3 больных, у которых на первом этапе лечения возникли явления гиперстимуляции, потребовавшие дополнительной терапии.
   Оценка динамики психического состояния по шкале CGI – 3 балла (незначительное улучшение) у 8 больных и 4 балла (состояние без перемен) у 2 больных.
   Из побочных явлений отмечены усиление тревоги, бессонница, расторможенность у 3 больных. Кроме того, все больные отмечали побочные действия в виде сухости во рту, головной боли, головокружения, тремора рук, которые оказывали существенное влияние на их деятельность.

   Анафранил
   При применении анафранила к 28-му дню терапии симптомы депрессии уменьшились на 43,5%, достигнув уровня умеренного терапевтического эффекта. При этом раньше других, с конца 1-й – начала 2-й недели, проявлялось анксиолитическое действие анафранила, а к концу 4-недельного курса симптомы тревоги снизились на 57,2%. Тимоаналептическое действие анафранила регистрировалось с конца 2-й – начала 3-й недели, а к моменту завершения лечения редукция балльной оценки симптомов гипотимии составила 47,1%. Уменьшение симптомов заторможенности наблюдалось с конца 3-й недели терапии, при этом степень редукции симптомов, соответствующих стимулирующему действию по ШГ, составила 40%, т.е. определялась как умеренная. По шкале CGI у 9 больных отмечалось незначительное улучшение состояния и у 1 больного – состояние без перемен. Все больные, получавшие анафранил, отмечали те или иные побочные явления, присущие трициклическим антидепрессантам. Чаще других встречались сухость во рту, жажда, головокружение, головная боль, падение АД, сонливость.
   Несмотря на то что ТЦА традиционно считаются наиболее эффективными при лечении тяжелых эндогенных депрессий, исследуемая нами группа больных с типологически различной клинической картиной депрессии обнаружила отсутствие или недостаточность эффекта на адекватный курс терапии ТЦА в течение 4 нед. Суммарный балл шкалы Гамильтона уменьшился менее чем на 50%: на 36,7% на амитриптилине, на 39,7% на мелипрамине и на 43,5% на анафраниле. Оценка динамики психического состояния по шкале CGI составила 3 и 4 балла. Отсутствие ожидаемого выраженного терапевтического эффекта, тяжесть депрессивного расстройства, высокий уровень побочных действий и осложнений послужили поводом для проведения второго курса терапии препаратом из другой группы антидепрессантов (СИОЗС) – флувоксамином.
   Флувоксамин
   Полный курс терапии был проведен всем больным. Положительный терапевтический эффект флувоксамина зарегистрирован с 5–7-го дня терапии. К концу 1-й недели лечения отмечалось анксиолитическое действие флувоксамина. Помимо редукции феноменов психической тревоги, уменьшались проявления соматической тревоги – сухость во рту, метеоризм, диспепсия, гипервентиляция, сердцебиение, потливость, учащенное мочеиспускание. Снижение уровня тревоги, исчезновение ажитации и уменьшение двигательного беспокойства не сопровождалось выраженной седацией, присущей амитриптилину. У 4 больных, получавших флувоксамин в дозе 200 и 300 мг/сут, на 1-й неделе терапии наблюдались явления седации, которые самопроизвольно редуцировались. Редукция балльной оценки симптомов тревоги по шкале Гамильтона составила 38,2% к 7-му дню терапии, 62,9% к 14-му дню, 73,2% к 21-му дню и 87,7% на день окончания терапии. Анксиолитическое действие флувоксамина проявлялось на дозе 100–150 мг/сут и было наиболее отчетливо при лечении депрессии с преобладанием тревожно-ажитированного компонента. Больным с обсессивно-компульсивными расстройствами требовалось повышение дозы до 200–300 мг/сут и увеличение срока терапии до 6–8 нед.
   Параллельно с анксиолитическим действием с 5–7-го дня терапии появлялся и постепенно нарастал тимоаналептический эффект. Клинически у большинства больных отмечалось улучшение настроения, уменьшение тоски, безысходности. Пациенты переставали активно высказывать суицидальные мысли, идеи виновности, собственной малоценности. Дезактуализировалась депрессивная оценка жизненной ситуации, появилась надежда на выздоровление. Редукция балльной оценки симптомов гипотимии составила 35,2% к 7-му дню терапии, 75% к 14-му дню, 86% к 21-му дню и 88,9% на день окончания терапии. Наиболее отчетливо тимоаналептический эффект флувоксамина проявился при лечении депрессий с преобладанием аффекта тоски, при этом доза не превышала 100–150 мг/сут.
   Стимулирующий компонент действия флувоксамина появлялся позднее анксиолитического и тимоаналептического, нарастал постепенно и был выражен в меньшей степени. На 3-й неделе терапии у больных отмечалось умеренное увеличение физической и психической активности. Редукция балльной оценки симптомов заторможенности по шкале Гамильтона к 21-му дню терапии составила 35,9% и 58% на момент окончания терапии. У больных с преобладанием апато-адинамической симптоматики двигательная заторможенность, пониженная работоспособность и активность сохранялись даже на дозе в 300 мг/сут и при увеличении срока терапии до 6–8 нед. Мягкий активизирующий эффект не сопровождался гиперстимуляцией, расторможенностью, усилением тревоги, нарушением сна.
   В ходе терапии флувоксамином постепенно снижалась интенсивность деперсонализационно-дереализационных и анестетических нарушений, уменьшались признаки ипохондрической фиксации. Отмечалась быстрая нормализация сна, с конца 2-й недели терапии необходимость в применении гипнотиков отпадала. Средний суммарный балл шкалы Гамильтона, отражающий тяжесть депрессии, в исследуемой группе больных при проведении второго курса терапии флувоксамином снизился на 77,2%. Снижение среднего суммарного балла шкалы Гамильтона к 7-му дню терапии достигло 35,4%, что позволяет расценивать терапевтический эффект флувоксамина как умеренный уже к концу 1-й недели (при проведении первого курса терапии ТЦА умеренный терапевтический эффект в данной группе больных был достигнут лишь к концу 4-й недели терапии). В дальнейшем антидепрессивная активность нарастала, и к 14-му дню терапии интенсивность депрессивных расстройств уменьшилась на 53,7%, т.е. значительный терапевтический эффект флувоксамина регистрировался с конца 2-й недели лечения. К 21-му дню тяжесть депрессивного расстройства снизилась на 73,5%.
   Большая часть больных была выписана на 4-й неделе от начала лечения. Исключение составили больные с преобладанием обсессивно-компульсивных и апато-адинамических расстройств в структуре депрессивного синдрома. Срок стационарного лечения у этой группы больных был увеличен до 6–8 нед при одновременном увеличении дозы флувоксамина до 200–300 мг/сут.
   По конечному результату преобладающими и близкими по степени выраженности были анксиолитический и тимоаналептический компоненты действия при отставании стимулирующего. Динамика компонентов действия флувоксамина приведена на рис. 1.
   При анализе динамики основных показателей, определяющих спектр психотропной активности флувоксамина во время проведения второго курса терапии, установлено, что редукция симптомов заторможенности наблюдается значительно позже по сравнению с гипотимией и тревогой и выражена в меньшей степени (рис. 2).
   Анализ степени терапевтического эффекта флувоксамина во время второго курса терапии тяжелых и резистентных к ТЦА депрессий по CGI обнаружил сходные закономерности и показал заметное снижение степени тяжести депрессии уже с 7-го дня терапии. К моменту выписки из стационара улучшение психического состояния наблюдалось у всех 30 больных, при этом у 18 (60%) больных имело место значительное улучшение состояния и у 12 (40%) больных существенное улучшение, заключавшееся в частичной редукции симптомов.
   Переносимость флувоксамина была в целом хорошей, что связано с отсутствием или слабым по сравнению с антидепрессантами трициклической структуры влиянием препаратов группы СИОЗС на адренорецепторы, дофаминовые, гистаминовые и ацетилхолиновые рецепторы и обусловливает практически полное отсутствие побочных эффектов, присущих ТЦА: кардиоваскулярных, экстрапирамидных, сонливости, утомляемости, головокружения, а также минимальное проявление антихолинергических эффектов, таких как сухость во рту, атония мочевого пузыря, запоры. Из побочных явлений флувоксамина во время второго курса терапии отмечены горечь и сухость во рту у 4 больных, не повлекшие отмены препарата, тошнота и рвота у одного больного, послужившие причиной временной отмены флувоксамина, и тремор рук у одной больной, который легко купировался назначением небольших доз антипаркинсонических препаратов (циклодол в дозе 2 мг/сут). Таким образом, 6 (20%) больных отмечали те или иные побочные явления флувоксамина, которые оказывали существенное влияние на деятельность больных, но не привели к досрочному прекращению лечения. Флувоксамин хорошо переносился пожилыми и больными с сопутствующей соматической патологией.   

Заключение
   Изучение клинических особенностей больных тяжелыми депрессиями, не реагирующими на первый курс адекватной терапии ТЦА, выявило следующее.
   В группу вошли больные с тяжелыми, длительно текущими, затяжными и/или часто рецидивирующими депрессиями.
   В группе не оказалось больных с типичными классическими депрессиями, имеющими в своей структуре только депрессивную триаду или с так называемой простой или меланхолической депрессией с преобладанием аффекта тоски. У всех больных в той или иной степени в структуру депрессивного синдрома входила обсессивно-фобическая, ипохондрическая и деперсонализационно-дереализационная симптоматика.
   Все больные ранее многократно лечились трициклическими антидепрессантами, которые в большинстве случаев были эффективными при лечении первых депрессивных приступов, а в дальнейшем их эффективность уменьшалась, несмотря на то, что применялись максимальные дозы препаратов и использовался парентеральный способ введения. Не всегда антидепрессанты принимались под контролем психиатра, что приводило к несоблюдению сроков терапии и правильного режима дозирования.
   Все больные в группе имели сопутствующую соматическую патологию.
   Все пациенты имели негативный опыт при применении ТЦА из-за недостаточной эффективности и высокого уровня побочных действий и осложнений, что изначально вызывало неуверенность в успехе лечения.
   Применение флувоксамина в качестве второго курса терапии тяжелых депрессий, резистентных к первому курсу терапии ТЦА, позволяет характеризовать его как высокоэффективный антидепрессант, в структуре терапевтической активности которого представлены тимоаналептическое, седативно-анксиолитическое, вегетостабилизирующее и мягкое стимулирующее действие. В течение второго курса терапии тяжелых депрессий различной структуры флувоксамин оказывал влияние на все составляющие депрессивного синдрома при раннем появлении и преобладании собственно тимоаналептического и седативно-анксиолитического действия.
   Преимущественными показаниями для его назначения в качестве второго курса терапии следует считать меланхолические и тревожные депрессии, в том числе со сложной структурой депрессивного синдрома.
   Хорошая переносимость флувоксамина, в том числе пожилыми и ослабленными больными и больными с сопутствующей соматической патологией, удобство применения в виде однократного или максимум двукратного перорального суточного приема в сочетании с высокой эффективностью не требует длительного пребывания больных в условиях психиатрического стационара, обеспечивая привычный уровень социального функционирования и высокое качество жизни пациентов.