Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2006

Лечение психических расстройств в дерматологической клинике проводится с помощью психотропных средств основных психофармакологических классов: антипсихотиков, антидепрессантов, транквилизаторов. Если при терапии депрессий традиционно использовались трициклические антидепрессанты (Н.П.Ишутина, Т.В.Раева 1999; J.Koo, 2002), то в современных условиях препаратами первого выбора благодаря благоприятному спектру клинических эффектов становятся антидепрессанты новых поколений, широко используемые в общемедицинской практике: СИОЗС (флувоксамин, пароксетин, циталопрам); ССОЗС (тианептин); ОИМАО-А (пиразидол).
   Данные о лечении депрессий в дерматологической практике, а также психических нарушений у больных с самодеструктивными дерматозами (прежде всего невротическими экскориациями) с использованием антидепрессантов из группы СИОЗС весьма ограничены.
   Настоящее исследование посвящено изучению эффективности и безопасности флувоксамина (феварин) при лечении депрессий и обсессивно-компульсивных расстройств с самоповреждениями кожных покровов у больных дерматологической клиники. Выбор препарата обусловлен фармакокинетическими свойствами, а также наличием наряду с антидепрессивным выраженного противотревожного эффекта.
   Исследование выполнено на базе межклинического психосоматического отделения (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) при клинике кардиологии ММА им. И.М.Сеченова и клиники кафедры кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Л.Иванов) лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.
   Выборку составили 30 больных зрелого возраста (18–65 лет) с депрессиями и обсессивно-компульсивными расстройствами, сопровождающимися самоповреждениями кожных покровов и сопутствующей дерматологической патологией, давшие согласие на исследование.
   Исключались больные с коморбидными психозами (шизофрения, бредовой психоз), органическими заболеваниями ЦНС, злоупотреблением психоактивными веществами, тяжелыми соматическими заболеваниями.
   Психические и дерматологические расстройства в изученной выборке распределялись следующим образом: депрессии – 16 наблюдений, представленные нозогенными реакциями – расстройствами адаптации (F43.2 по МКБ-10) – 9 наблюдений и эндогенными аффективными расстройствами (F30–F39 по МКБ-10) – 7 наблюдений. Аффективные расстройства выявлены у больных хроническими дерматозами: розацеа (5 наблюдений – все женщины; средний возраст 50,7±1,3 года; длительность кожного заболевания 3,4±1,9 года); атопический дерматит (5 наблюдений – 2 мужчины, 3 женщины; средний возраст 31,3±1,5 года; длительность кожного заболевания 19,2±1,1 года); псориаз (6 наблюдений – 2 мужчины, 4 женщины; средний возраст 42,7±1,3 года; длительность кожного заболевания 9,8±1,9 года).
   Другая форма психической патологии – обсессивно-компульсивные расстройства с самоповреждениями кожных покровов (F42.1 по МКБ-10): 14 наблюдений – в изученной выборке зарегистрирована у больных с дерматологическими диагнозами: “невротические экскориации” (9 наблюдений – все женщины; средний возраст 40,09±4,6 года; длительность кожных проявлений 7,5±1,8 года); “экскориированные акне” (5 наблюдений – все женщины; средний возраст 38,0±11,9 года; длительность кожных проявлений 12,9±9,9 года).
   Терапию феварином проводили по следующей схеме: стартовая доза препарата составила 50 мг (1–2-й день), затем повышалась до 100 мг (3–5-й день); начиная с 6-го дня терапии доза титровалась индивидуально в пределах 100–300 мг/сут. Средняя суточная доза феварина составила 200 мг/сут, длительность курса лечения 6 нед.
   При необходимости c целью купирования инсомнии, острой тревоги допускали дополнительное назначение бензодиазепинов (клоназепам, феназепам, реланиум). Все пациенты также получали традиционную дерматологическую терапию: антигистаминные препараты, сорбенты, витаминотерапию, а также местное мазевое лечение и физиотерапевтические процедуры.
   В исследовании использовали следующие оценочные шкалы: шкалу общего клинического впечатления (CGI), госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), шкалу Yale-Brown для обсессий и компульсий (Y-BOCS). Применяли также опросник, определяющий дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), состоящий из 10 пунктов и включающий оценочные показатели от 0 до 3 баллов, максимальная сумма 30 баллов.
   Эффективность феварина оценивали снижением суммы баллов по шкалам HADS, Y-BOCS, ДИКЖ более чем на 50% в сравнении с исходными значениями, показателем эффективности служили также баллы CGI (“выраженное” или “существенное” улучшение). Безопасность и переносимость изучаемого препарата оценивали по наличию нежелательных явлений, выявленных в результате спонтанных жалоб пациентов и целенаправленного расспроса еженедельно при обследовании на каждом визите. Побочные эффекты учитывали по шкале UKU.
   Клинические проявления психогенных депрессий (нозогении) формировались у больных с острым дебютом или длительным, упорным, рецидивирующим течением хронических дерматозов на фоне обезображивающих внешний вид распространенных высыпаний с островоспалительными изменениями кожи в виде яркой гиперемии, отека, мокнутия, обильного шелушения с локализацией сыпи на лице и других открытых участках кожи. Выраженность объективных клинических симптомов у этих больных сочеталась, как правило, с зудом, жжением, стягиванием кожи.
   Психопатологическая структура нозогенных депрессий легкой и средней степени тяжести определялась сочетанием подавленности, плаксивости, раздражительности, нарушений сна с идеями физического недостатка (косметического дефекта при поражении кожи лица и других открытых частей тела), неприятного для окружающих. Сопряженная с чувством безнадежности и тревожными опасениями по поводу исхода заболевания стойкая фиксация на телесных ощущениях (зуд, жжение, стягивание кожи) выражалась пессимистической оценкой перспектив лечения, регистрацией малейших изменений в структуре кожных высыпаний. В 4 наблюдениях многообразие драматизированных жалоб сопровождалось необычными для дерматологической патологии телесными ощущениями (истероалгии и другие конверсионные расстройства, телесные фантазии).
   В картине эндогенных депрессий, коморбидных хроническим дерматозам, доминировали тоска, тревога, суточный ритм с ухудшением самочувствия в утренние часы, нарушения сна, тревожные руминации, содержанием которых являлось кожное заболевание и связанная с ним “неполноценность”.
   Клиническая картина обсессивно-компульсивных расстройств с самоповреждениями кожных покровов определялась навязчивым стремлением к расчесыванию “патологических” участков кожи с целью купирования внутреннего напряжения. Механизмы формирования компульсивных расчесов соответствовали выделенным в работе М.А.Терентьевой и А.Н.Львова (2005 г.) типам: сенсоипохондрии с первично возникающим зудом, сопоставимым с истерическими алгиями, и сверхценной ипохондрии с “ключевыми переживаниями” в ответ на поражение кожным заболеванием (преимущественно акне) открытых участков тела ^{Отметим, что в цитированной работе выделяется также механизм формирования невротических экскориаций, когда в основе самоповреждающего поведения лежат импульсивные расстройства.}.
   Больные изученной выборки расчесывали, сдавливали или щипали кожу. В большинстве случаев самоповреждения наносились ногтями, реже иглой, пинцетом или лезвием, иногда дополнительно использовались прижигающие раздражающие жидкости (йод, спиртовой раствор бриллиантового зеленого, концентрированный раствор перманганата калия). Временное облегчение отмечалось лишь после нанесения самоповреждений, когда кожа сильно расчесана и содраны все корки.
   В большинстве случаев (9 наблюдений) самоповреждения наносились на здоровую кожу (невротические экскориации) вследствие первично возникающих в пределах сенсоипохондрии телесных сенсаций. Последние отличались полиморфизмом: ощущение зуда, нестерпимого жжения, распирания или укола изнутри, укуса, ползания “мурашек” под кожей, зачастую проецируемых лишь на локализованные, располагающиеся асимметрично участки кожного покрова, в том числе в области волосистой части головы. Для устранения патологических ощущений пациентам требовалось безостановочно наносить расчесы или выдергивать волосы, что в конечном итоге формировало дерматологическую картину самодеструктивного дерматоза.
   В части случаях (5 наблюдений) формирование навязчивых саморасчесов происходило в рамках “ипохондрии красоты” на фоне незначительных проявлений акне. Полагая, что их внешность испорчена “уродующими высыпаниями”, пациенты стремились к их полному “искоренению”, что становилось своеобразным ритуалом, направленным на избавление от кожного заболевания с целью поддержания “идеальной” внешности. При обнаружении очередного, даже самого незначительного высыпания, возникало неодолимое желание его устранить, сопровождающееся внутренним напряжением, тревогой по поводу состояния кожи.
   Рассмотрим результаты терапии. Полный курс лечения феварином завершили 24 (80%) из 30 пациентов, т.е. большинство. Причиной преждевременного прекращения терапии (6 наблюдений) являлись связанные с приемом препарата нежелательные явления (выраженная тревога с нарушениями сна – 3 наблюдения, тошнота/рвота – 2 наблюдения, чрезмерная сонливость, слабость – 1 наблюдение), отмечавшиеся на 1–2-й неделе терапии.
   Клинический эффект отмечен уже к середине 2-й недели терапии. По шкале CGI положительная динамика зафиксирована у 15 (62%) из 24 пациентов. “Выраженное улучшение” отмечено у 23%, “существенное” – у 40%. При этом еще у 17% из числа завершивших исследование регистрировали незначительное улучшение состояния.
   Среди 16 пациентов с депрессиями доля респондеров по шкале HADS составила 62,5% (рис. 1). Средний суммарный показатель динамики депрессивных расстройств к моменту окончания курса терапии снижался от 13,4±5,6 до 4,2±3,4 балла (p<0,01 – по критерию Вилкоксона для парных сравнений). Клиническая динамика депрессивных расстройств проявлялась редукцией гипотимии и тревоги, нормализацией витального тонуса и циркадного ритма, дезактуализацией стрессогенных проявлений.
   Среди 14 пациентов с навязчивостями доля респондеров ^{Здесь и далее доля респондеров рассчитана от общего числа отнесенных к обсуждаемой диагностической категории больных, поскольку выбывшие из исследования рассматривались как нонреспондеры.} по шкале Y-BOCS составила 64,2%, что коррелирует с данными L.Arnold (1999 г.), применявшего флувоксамин у 34 пациентов с невротическими экскориациями. При этом средний суммарный показатель динамики обсессивно-компульсивных расстройств, оцененной по шкале Y-BOCS (рис. 2), к моменту окончания курса терапии снижался от 18,4±7,4 до 4,2±5,4 балла (p<0,02). У больных с компульсивными самоповреждениями кожи редукция симптоматики по шкале отчетливо отмечена на 3–4-й неделе терапии и становилась более выраженной к 5–6-й неделе, что клинически проявлялось существенным снижением интенсивности и длительности навязчивых саморасчесов, а соответственно, экскориаций.
   Необходимо отметить благоприятный профиль побочных эффектов у завершивших исследование. Нежелательные явления зарегистрированы у 12,5% от их общего числа (3 наблюдения). Сердцебиение, тремор, трудности засыпания, нарушение концентрации внимания в этих случаях были умеренно выражены и при дополнительном назначения бензодиазепинов (0,5–1 мг/сут феназепама или клоназепама) полностью редуцировались.
   При оценке воздействия феварина в сочетании с традиционным дерматологическим лечением на динамику кожного статуса пациентов изученной выборки необходимо отметить некоторые клинические взаимосвязи изученной психической и кожной патологии.

Рис. 1. Динамика средней суммы баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS).

Рис. 2. Динамика средней суммы баллов по шкале Y-BOCS.

   Установлено, что в повседневной практике гиподиагностика депрессий значительно уменьшает эффективность дерматологического лечения и длительность ремиссий у пациентов с кожными заболеваниями (А.Л.Машкиллейсон, 1990; М.Gupta, 1998) и является также одним из факторов хронификации зудящих дерматозов (A.Laihinen, 2000). У больных атопическим дерматитом депрессии понижают порог зуда и приводят к запуску цикла зуд – расчесывание (M.Schulmeyer, 1977; В.Бройтигам, П.Кристиан, П.Рад, 1999). При этом, как отмечают большинство авторов, выраженность депрессивных расстройств положительно коррелирует с выраженностью кожных проявлений (Н.В.Лесик, 1988; D.Brown, 1972; W.Tress и соавт., 1990).
   У пациентов изученной выборки также отмечена положительная динамика со стороны кожного процесса, проявлявшаяся активной редукцией воспалительных и соматовегетативных проявлений. В оценке по шкале ДИКЖ зарегистрировано статистически значимое улучшение состояния с редукцией суммы баллов с 16,8±6,3 исходно до 2,8±4,59 после окончания курса лечения (p<0,003). Достаточно быстрому регрессу подвергались гиперемия, отечность и везикуляция; более медленному – шелушение и инфильтрация в очагах поражения.
   Клинически значимых взаимодействий между феварином и дерматологическими средствами не зарегистрировано.
   В заключение следует подчеркнуть, что в ходе проведенного исследования получены данные о высокой терапевтической эффективности феварина (флувоксамина) при аффективных и обсессивно-компульсивных расстройствах у пациентов дерматологической клиники. Препарат в большинстве случаев хорошо переносится и не вступает в клинически значимые взаимодействия с основными дерматологическими медикаментозными средствами. При терапии феварином отмечается значительное улучшение не только психического, но и дерматологического статуса пациентов. Результаты исследования подтверждают целесообразность применения феварина в лечении нозогенных и эндогенных депрессий, коморбидных хроническим дерматозам, а также при терапии обсессивно-компульсивных расстройств с самоповреждениями кожных покровов.