Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2006

Материал и методы
   Обследованы 92 госпитализированных в МГКБ №1 им. Н.А.Алексеева (главный врач - проф. В.Н.Козырев) больных в возрасте 18-65 лет с расстройствами шизофренического спектра, предпринявших самоповреждения. Среди них 55,4% женщин и 44,6% мужчин. В общей выборке преобладали больные острыми и преходящими психотическими расстройствами (42,3%), меньшие доли составили больные параноидной шизофренией (25,0%), остаточной шизофренией (11,9%), шизотипическим расстройством (10,8%), шизоаффективными расстройствами (10,0%).
   Пациенты с нешизофреническими расстройствами, совершившие неслучайные, несмертельные самоповреждения, составили группу сравнения. В нее включены 38 больных. Среди них преобладали пациенты с расстройствами личности истерического, возбудимого и неустойчивого круга (86,8%), обнаружены также больные с органическими (7,9%) и алкогольными (5,3%) психозами.
   Из исследования исключали больных, совершивших демонстративно-шантажные попытки. Не учитывали также нанесение умышленных увечий, повреждений для уклонения от службы в армии, избежания судебной ответственности.

Результаты и обсуждение
   Феноменология самоповреждений
   Самоповреждения систематизированы по их тяжести, способам причинения, мотивации, связи с различными расстройствами шизофренического спектра, вариантами течения заболевания и другими характеристиками.
   Самоповреждения разделены на легкие, средней тяжести и тяжелые. Распределение самоповреждений по степеням тяжести представлено в табл. 1.
   Основаниями для такого разделения являлись опасность самоповреждений для жизни, выраженность, степень и обратимость их структурных и функциональных изменений, последствия для здоровья.
   Легкие самоповреждения (22,8%) не наносили заметного ущерба здоровью, не оставляли видимых последствий, не нарушали социальное функционирование. К легким самоповреждениям отнесены неглубокие самопорезы, экскориации, кровоподтеки, укусы, неглубокие ожоги, выдергивание волос. Легкие самоповреждения были достаточно однообразными по способам выполнения. Так, одна из обследованных по приказу "голосов" нанесла себе порезы пальцев маникюрными ножницами, другая пациентка причинила кровоподтеки головы, нанося удары о ступени, перила лестницы, стены лестничной клетки, избежав при этом серьезных соматических последствий.
   К самоповреждениям средней степени тяжести, которые оказались самыми частыми (56,5%), отнесены действия, приведшие к умеренному анатомо-физиологическому ущербу, не представлявшие явной угрозы для жизни. Имели место нанесение относительно опасных порезов в любых участках тела, в том числе и в генитальной области, вызывание не очень глубоких ожогов и отморожений (чаще 2-й степени), проглатывание и проталкивание в пищевод неопасных предметов обихода.
   Самоповреждения средней тяжести отличались несколько большим разнообразием способов выполнения, применением неожиданных предметов, изобретательностью. Например, больной с бредом преследования вырвал из рук медсестры стеклянную банку для сбора мочи, разбил ее и нанес самопорезы передней стенки живота. Эти действия больной произвел для того, чтобы его перевели в хирургический стационар, где, по его мнению, мнимые преследователи не смогут его настигнуть.
   Калечащие, инвалидизирующие, опасные для жизни самоповреждения квалифицированы как тяжелые (20,7%). Такие действия наносили очевидный анатомо-физиологический ущерб, грубо нарушали существенные или жизненно важные структуры, оставляли неустранимые последствия. Эти саморазрушающие действия отличались наибольшим разнообразием. К данной группе отнесены проникающие ранения грудной и брюшной полостей, трахеи, ампутации предплечья, языка, ушных раковин, крыльев носа, самокастрация, энокуляция. Имел место случай, когда больной, художник по профессии, вследствие бреда самообвинения нанес себе травму глаза: с помощью молотка забил в глазное яблоко гвоздь. В другом наблюдении больной откусил себе язык, намереваясь спасти мир от надвигающейся катастрофы. Несмотря на отсутствие выявленных суицидальных тенденций, в 3 случаях установлена гибель больных вследствие болевого или гемодинамического шока, гнойных осложнений. Так, пациент удалил себе почти все зубы, повредил челюсти пассатижами и впоследствии погиб от гнойного менингита.
   Более половины всех обнаруженных в общепсихиатрическом стационаре самоповреждений составили повреждения средней тяжести. Это объясняется, по-видимому, тем, что легкие самоповреждения зачастую не становятся причиной госпитализации, а при нанесении тяжелых травм больные госпитализируются не в психиатрический, а в соматический стационар, не попадая в поле зрения психиатров. Если же причиняются травмы средней тяжести, то больным оказывается помощь в специализированном стационаре (НИИ им. Склифосовского, хирургических отделениях соматических больниц), а в последующем они переводятся в психиатрическую больницу.
   Разделение самоповреждений по степеням тяжести было достаточно условным, так как нередко изначально легкие повреждения приводили к тяжелым последствиям в силу многократности причинения, вторичного инфицирования, а тяжелые аутодеструктивные акты не были доведены до запланированного результата из-за амбивалентности, непоследовательности мышления больных, вследствие чего тяжесть их снижалась. Так, больная выдавливала гнойники на лице и груди с целью избавиться от косметического недостатка, затем срывала струпы с образовавшихся ранок. Ее действия привели к повреждению кожи лица и груди средней тяжести - образовалась обширная раневая поверхность, которая впоследствии нагноилась и потребовала специализированного лечения в условиях хирургического стационара. В другом случае больной намеревался произвести тяжелое повреждение - энокуляцию, но лишь нанес кровоподтеки орбитальных областей. В дальнейшем этот пациент пытался избежать повторного самотравмирования, просил о помощи, выкрикивая: "Удержите меня, свяжите мне руки, а то вырву глаза!".
   Более половины обследованных причиняли самоповреждения многократно. При повторной аутодеструкции имели место как сходные, "клишеобразные" самоповреждения, так и действия, различающиеся по способам выполнения и степени тяжести. Обнаружено также одновременное совершение различных аутодеструктивных действий.
   В 36,9% наблюдений выявлено сочетание ауто- и гетероагрессии. Чаще и ауто-, и гетероагрессия были коморбидны бредовым синдромам. Больные разъясняли свои действия так: "голоса приказали нанести травмы и себе, и кому-либо еще", "неожиданно понял, осознал, что должен поступить именно так". Иногда же вначале по бредовым мотивам предпринималась аутоагрессия, а в последующем гетероагрессия в силу личностных расстройств шизофренического спектра.
   К самоповреждениям прибегали больные всех возрастных групп, но наибольшее количество (60,9%) несуицидальных аутодеструктивных действий пришлись на средний возраст (20-39 лет). По анамнестическим данным, самое раннее самоповреждение совершено в 5 лет, самое позднее предпринято в 67 лет.
   Способы причинения самоповреждений приведены в табл. 2.
   Таким образом, чаще всего наносились резаные раны. Эти самоповреждения были наиболее опасны вследствие кровотечений. Ряд обследованных, нанесших резаные и колотые раны, остались в живых лишь в силу благоприятного стечения обстоятельств. Укусы и экскориации, нанесенные ногтями, не представляли непосредственной опасности для жизни, но нередко приводили ко вторичному инфицированию раневых поверхностей с разными по тяжести последствиями. Ушибленные и размозженные раны причинялись посредством ударов о стены, предметы мебели. Такие повреждения обычно не достигали выраженных степеней тяжести, но совершались во всех случаях неожиданно, что затрудняло их предотвращение. Ожоги в наших наблюдениях также не приводили к тяжелым последствиям, а при обморожениях имели место ограниченные ампутации некротизированных тканей. Проглатывание и проталкивание предметов в полости тела чаще не представляли опасности для жизни. В большинстве случаев больные проглатывали или проталкивали в пищевод неопасные или относительно опасные предметы обихода (комки ваты, ложки, детали шариковых ручек). Имела место попытка ввести нож в полость матки, а также проникнуть проволочной петлей в полость черепа через нос, но обе эти попытки не были завершены. При комбинированных самоповреждениях одновременно использовалось несколько способов аутодеструкции. Среди этих поступков имели место тяжелые травмы. Зафиксирован случай, когда больной на фоне острой парафрении, вследствие намерения "соединиться с Богом", на протяжении короткого периода времени произвел энокуляцию посредством ногтей ("вырвал глаз"), а затем ампутацию левого предплечья с применением пилы, топора и тисков.
   Интенсивность боли, сопровождавшей самоповреждения, исследовалась эмпирически, на основе стандартизованного расспроса. Встречались следующие ответы: не помнит, ощущал ли боль - 44,6% выборки; боли не ощущал - 19,6%; боль представлялась незначительной - 14,1%; боль ощущал, но она была приятна - 9,8%; боль ощущал, она не была приятной, но ослабляла субъективно тягостные проявления психической патологии - 6,5%; боль ощущал, но не мог прекратить нанесение самоповреждений, так как наносил их помимо воли (под влиянием "голосов", как проявление психических автоматизмов) - 5,4%. Интенсивность болевых ощущений не зависела ни от тяжести, ни от характера самоповреждающих действий. Результаты опроса свидетельствовали об определенном снижении болевой чувствительности у обследованных больных. Особый интерес представляют больные, одновременно с болью ощущавшие удовольствие. Такие пациенты обнаруживали патологию влечений в виде геронто- и педофилии, садомазохистских тенденций. Больные из этой подгруппы, даже не совершившие садомазохистских поступков, говорили о своеобразном удовольствии при фантазировании, размышлениях о сексуальном насилии, созерцании таких сцен. Подгруппа с расстройствами влечений составила 15,1% основной выборки, причем у всех учтенных больных имелись особенности в суждениях о страданиях, смерти, нарушении целостности тела, что позволяет говорить о нарушении инстинкта самосохранения.   

Мотивация самоповреждений
   Судить о побудительных причинах, мотивах несуицидальных самоповреждений у больных шизофренией можно было лишь до определенной степени. Лишь у ряда обследованных оказалось возможным выявить конкретные мотивы аутодеструктивных действий. В части случаев больные следовали "логике" психопатологических расстройств - действовали в рамках бредовой фабулы ("хотел извлечь из тела якобы находящиеся там предметы, удалить дурную кровь", "надеялся откупиться или спрятаться от преследователей"), выполняли распоряжения "голосов". В других случаях с помощью самоповреждений, по принципу "отвлекающей терапии", больные намеревались ослабить интенсивность болезненных проявлений, осуществляя таким образом уход из тягостной ситуации: "наносил повреждения себе, чтобы не нанести травму близким, воздержаться же от аутоагрессии не мог". При этом интенсивность "голосов", навязчивостей, депрессии ослабевала вследствие боли.   

Коморбидность самоповреждений
   Все или почти все несуицидальные самоповреждающие действия носили вторичный характер по отношению к тем или иным психопатологическим симптомам и синдромам, обнаруживали тесную связь с ними. Коморбидные корреляции самоповреждений представлены в табл. 3.
   При каждом из названных коморбидных психопатологических синдромов аутодеструктивные действия различались способами нанесения, тяжестью, характером взаимодействия с ведущим синдромом. Несуицидальные самоповреждения чаще всего совершались в связи с бредовыми расстройствами (26,1%). Эти повреждения были наиболее тяжелыми, жизнеопасными. Самоповреждения предпринимались в рамках различных бредовых фабул: при бреде воздействия - 25,0% случаев; бреде одержимости - 20,8%; парафренном бреде - 16,7%; бреде преследования - 16,7%; ипохондрическом бреде - 12,5%, дисморфоманическом бреде - 8,3%. При бреде воздействия самоповреждения совершались с целью избавиться от неблагоприятного "воздействия" больного или его близких, прервать пути передачи "влияния" или нарушить планы лиц, осуществляющих воздействие. Больные стремились "напугать преследователей видом крови и поврежденных тканей тела", нарушить целостность кожных покровов, чтобы прекратить влияние на себя или перестать действовать на окружающих. При бреде одержимости часть больных наносили самоповреждения с целью избавиться от "существа, находящегося в теле", повредив само "существо", напугав его или сделав собственное тело непригодным для обитания "существа". Другая часть обследованных говорили о намерении "изолировать" это "существо", чтобы оно не покинуло пределов тела и не причинило вреда другим людям. Эти больные "закрывали существу выходы" из своего тела, пытались "замуровать" его. Самоповреждения, коморбидные парафренному бреду, символически подчеркивали особую роль больного в мире, позволяли "соединиться с высшими силами, Богом" или должны были спасти все человечество, повлиять на ход истории. На фоне бреда преследования самоповреждения должны были помочь избавиться от преследователей - покинуть место, где больного могут настичь мнимые враги, нарушить их планы, "откупиться" от преследования частями собственного тела. Так, больной хотел отдать преследователям собственное сердце, чтобы те оставили в покое брата, совершить своеобразный обмен. При этом нанес поверхностные самопорезы грудной клетки, на фоне боли "понял", что преследователи удовлетворены его действиями и не будут трогать брата, и прекратил самоповреждающие действия. При ипохондрическом бреде обследованные либо надеялись избавиться от заболевания, либо действовали, следуя своеобразной "логике" болезни, живя по ее законам, желая исследовать мнимую болезнь, например, нанести самопорезы по ходу кровеносных сосудов и "посмотреть, как выглядит кровь при том или ином заболевании". Больные с дисморфоманическим бредом пытались самостоятельно исправить мнимый косметический дефект - избавиться от гнойничковой сыпи, изменить форму носа, подбородка.
   Несуицидальная аутоагрессия, коморбидная галлюцинацинаторно-бредовым расстройствам (22,8%), совершалась в связи с императивными галлюцинациями. Больные либо следовали приказу "голосов", либо намеревались ослабить интенсивность псевдогаллюцинаций. Некоторые больные, пытаясь полемизировать с "голосами", доказывали собственное интеллектуальное и моральное превосходство и посредством аутодеструкции демонстрировали способность действовать самостоятельно, не подчиняясь "приказам".
   Ситуационно-личностные самоповреждения (17,4%) выполнялись в конфликтной ситуации больными псевдопсихопатическим вариантом шизотипического расстройства с преобладанием симптомов истеровозбудимого круга. Больные с психопатоподобной шизофренией пытались с помощью самоповреждающих действий привлечь внимание заинтересованных лиц, облегчить чувство внутреннего напряжения, ослабить аффект злобы. Так, больная во время стационарного лечения "полюбила" одну из медицинских сестер. Во время одного из дежурств медсестра была занята уходом за тяжелыми больными и не могла уделить достаточного времени данной пациентке. Больная испытывала разочарование, печаль. С целью ослабить тягостные ощущения, а также намереваясь продемонстрировать глубину и искренность своей привязанности, больная пламенем спички выжгла имя медсестры на внутренней стороне предплечья.
   В рамках кататонического синдрома (14,1%) выделено два варианта аутодеструктивных действий: импульсивные и стереотипные. Импульсивные самоповреждающие действия приводили к более тяжелым последствиям, чем стереотипные. Так, одна из обследованных неожиданно начала наносить себе интенсивные удары кулаками по передней поверхности бедер. В результате этих действий образовались столь обширные гематомы с припухлостью и болезненностью, что вначале эти травмы были расценены как переломы бедер. Стереотипные действия обычно не достигали выраженных степеней тяжести. Больные по многу раз надрывали анатомические кожные складки в межпальцевых промежутках, на ушных раковинах, половых органах.
   Ряд самоповреждений было совершено преимущественно в связи с парадоксальностью мышления, "кривой логикой" (10,9%). Объяснения, которые больные данной группы давали своим действиям, отличались от бредовых суждений отсутствием фабулы, нечеткостью формулировок. Так, в период ремиссии, при непсихотическом уровне расстройств, на фоне ровного настроения больная нанесла неглубокие порезы предплечья, составившие слово "смерть". Сама больная свой поступок объяснить не могла, сообщала лишь, что она "много думала о смерти" и самоповреждение, вероятно, придаст новое направление размышлениям.
   При обсессивно-компульсивных и привычных (автоматизированных) самоповреждающих действиях (5,4%) больные либо понимали неуместность своих действий и хотели бы прекратить их (обсессивно-компульсивные самоповреждения), либо относились к нанесению самоповреждений равнодушно, без заметной эмоциональной реакции, выполняли их регулярно (привычные, автоматизированные аутодеструктивные действия). Больные подолгу однообразно наносили ссадины, кровоподтеки, линейные царапины, неглубокие порезы, укусы.
   Несуицидальные самоповреждения, коморбидные депрессивному синдрому, выявлены всего у 3,3% больных. Пациенты многократно наносили нетяжелые самопорезы с целью ослабить тяжесть депрессивных переживаний (по принципу "отвлекающей терапии"). Редкость сопутствующей депрессии - кардинальное отличие несуицидальных самоповреждений от суицидальных вариантов аутоагрессии.
   Самоповреждения разделены на психотические и непсихотические. К психотическим (70,7% выборки) отнесены аутодеструктивные действия, которые предпринимались в ходе психоза и были коморбидны ему. Как непсихотические квалифицированы аутодеструктивные поступки, совершенные в период ремиссии (22,8%). И психотические, и непсихотические самоповреждения предприняли 6,5% обследованных. Различия между психотическими и непсихотическими самоповреждениями представлены в табл. 4.
   Психотические самоповреждения наносились при расстройствах, отнесенных к следующим рубрикам: острые и преходящие психотические расстройства - 42,4%; параноидная шизофрения - 18,5%; шизоаффективные расстройства - 9,8%. При параноидной шизофрении самоповреждения причинялись в рамках галлюцинаторно-параноидного и реже парафренного синдромов. Тяжелые психотические самоповреждения предпринимались в период обострения галлюцинаторно-параноидной или парафренной симптоматики и наносились однократно. Самоповреждения средней и легкой степеней выполнялись при ослаблении психотических проявлений и совершались многократно. При острых и преходящих психотических расстройствах, а также при шизоаффективных расстройствах самоповреждения наносились на фоне бредовых, галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств. Самоповреждения, коморбидные бредовым синдромам, вытекали из содержания бреда. Больные не скрывали своих переживаний, требовали от окружающих "помощи" - произвести хирургическую операцию, удалить из полостей и тканей тела "инородные предметы", "живых существ", исправить "недостаток внешности", прервать мнимую беременность. Такие психотические переживания являются факторами риска несуицидальных самоповреждений.
   Непсихотические самоповреждения причинялись при шизотипическом расстройстве - 10,9% и остаточной шизофрении - 12,0%. Аутодеструктивные действия предпринимались с целью ослабить тягостное чувство внутреннего напряжения или носили обсессивный характер.
   К несуицидальной аутоагрессии прибегали больные с любой давностью заболевания.
   В отличие от больных, совершивших самоповреждения в рамках расстройств личности и психозов нешизофренической природы, самоповреждения больных шизофренией характеризовались особой жестокостью, изощренностью, травматичностью, малой зависимостью от ситуационных влияний, нелогичностью, непоследовательностью, непредсказуемостью, парадоксальностью.
   В группе сравнения самоповреждения значительно реже достигали выраженных степеней тяжести, были однообразными, однотипными по способам выполнения, их мотивация была более логичной и по-своему понятной.   

Заключение
   Несуицидальные самоповреждения у больных с расстройствами шизофренического спектра значительно отличаются от других вариантов аутоагрессивного поведения. Аутодеструктивные действия, как правило, носят вторичный характер, тесно связаны с продуктивной психотической и непсихотической симптоматикой шизофренического круга. Самоповреждения зачастую приводят к тяжелым последствиям для здоровья, нередко предпринимаются повторно. При более тяжелых самоповреждениях особенно актуальны такие психотические симптомы шизофрении, как бред преследования, воздействия, одержимости, ипохондрический, дисморфоманический и императивные псевдогаллюцинации.