Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2010

Повышенный интерес к раннему распознаванию и превентивным вмешательствам при шизофрении и других психозах в значительной степени обусловлен недостаточностью влияния доступных методов терапии на отдаленное течение позитивных и дефицитарных расстройств в случаях их использования у больных с уже установленным диагнозом психического заболевания. Высказывается мнение, что терапевтические вмешательства, применяемые после манифестации болезни (post-onset treatment), эффективны лишь на протяжении короткого периода и не приводят к отчетливым изменениям ее долгосрочных исходов [1]. Сформировавшиеся относительно недавно представления о феноменологии преморбидных проявлений у индивидуумов, впоследствии заболевающих шизофренией, выдвинули в число актуальных проблему ранней идентификации лиц, предрасположенных к психозу, и их превентивной терапии еще до клинической манифестации болезни. Эти «pre-onset»-стратегии, по мнению ряда исследователей, могли бы внести свой склад в снижениe заболеваемости шизофренией, отсрочить ее начало и/или положительно сказаться на долгосрочном прогнозе.
Непосредственному внедрению превентивных вмешательств в рутинную практику должны предшествовать: 1) оптимизация предикции начала психотических расстройств; 2) развитие и оценка альтернативных стратегий, учитывающих текущее состояние индивидуумов с признаками высокого риска его трансформации в психоз; 3) оценка стоимостных затрат и преимуществ идентификации больных с риском развития психоза/шизофрении.
Отнюдь не ставя своей задачей обзор многочисленных и неоднозначных зарубежных публикаций по анализируемой проблеме, мы позволим себе использовать их в минимальном объеме, необходимом для научного обоснования ранней превенции и демонстрации ее дискутабельных, наиболее уязвимых аспектов.

Особенности нейроразвития будущих больных шизофренией
Перспективы ранних превентивных вмешательств приобрели реальность по мере разработки нейродегенеративной концепции шизофрении и, в частности, получения новых данных об особенностях нейроразвития индивидуумов, в последующем заболевающих этой патологией.
Согласно теории нейроразвития шизофрения является результатом базисной биологической ошибки, которая случается очень рано (возможно, пренатально), часто вовлекает генетический компонент и ведет к комбинации структурных, функциональных и/или биохимических анормальностей в развивающемся мозге. Эти анормальности в свою очередь формируют восприимчивость к болезни, которая может усилиться под влиянием более поздних, не всегда поддающихся идентификации стрессоров [3]. Считается, что подобное взаимодействие генетической предиспозиции и средовых воздействий лежит в основе нейробиологической уязвимости к шизофрении [28].
Нейродегенеративная теория шизофрении постулирует, что этиологические и патогенетические факторы случаются задолго до формального начала болезни (возможно, внутриутробно), нарушая течение нормального нейроразвития, и имеют своим результатом выраженные отклонения нейрональной сети головного мозга и в конечном итоге ухудшение функционирования его отдельных структур. Последствия этих отклонений нейроразвития, однако, не приводят к незамедлительной манифестации болезни (в данном случае шизофрении), как это бывает при аутизме, хромосомных аберрациях, синдроме Дауна. Более того, типична презентация болезни после латентного периода протяженностью в 1–3 десятилетия [1, 11].
С конца прошлого столетия приводятся, в первую очередь зарубежными исследователями, веские доказательства причастности к этиологии шизофрении так называемых акушерских осложнений, которые условно объединяют [1] в три основные группы.
1. Отставание плода в росте, проявляющееся недостаточной массой тела при рождении, уменьшенными размерами головки, не соответствующими гестационному возрасту. Постулируется, что отставание плода в физическом развитии может опосредоваться генетическими эффектами, так как высок процент болеющих шизофренией матерей, имевших недостаточную массу тела при рождении. Отставание плода в развитии считается одной из наиболее ранних особенностей нейроразвития будущих больных шизофренией [2].
2. Внутриутробная/перинатальная гипоксия плода, ассоциирующаяся с более выраженными структурными аномалиями головного мозга, в сравнении с контролем у индивидуумов, впоследствии заболевающих шизофренией (гипоксия плода – вероятный механизм, объясняющий множественные структурные изменения в головном мозге у взрослых больных шизофренией, в частности отклонения в структурах срединно-темпоральной области, в гиппокампе и окружающей темпоральной коре). Выдвигается гипотеза, что уменьшение объема серого вещества мозга в определенных кортикальных и субкортикальных областях, включая гиппокамп, является следствием сочетанного влияния врожденного генотипа шизофрении и внутриутробных гипоксических осложнений.
3. Пренатальные факторы, повышающие риск развития шизофрении, такие как пренатальный стресс, плохое питание плода во внутриутробном периоде, пренатальные инфекции.
Кроме того, указывается ряд факторов, повышающих риск генетических мутаций (в частности, пожилой возраст родителей). Повышенный риск может создаваться также неблагоприятной пренатальной средой: резус-несовместимостью, генотипической несовместимостью матери и плода. Генотип матери способен повышать риск «враждебного поведения» в отношении плода, имеющего своим следствием недостаточную массу плода при рождении, мертворождение, смерть в новорожденном периоде. Природа и степень тяжести ассоциации между акушерскими осложнениями и шизофренией не ясна. Так, высказывается мнение [6], что анормальные размеры головки плода являются одним из конгенитальных пороков развития, которые, предположительно, возникают вследствие воздействия генетических факторов и разнообразных тератогенных агентов (аноксия, инфекция, кровотечения, пищевая недостаточность). В то же время нельзя игнорировать тот факт, что в общей популяции акушерские осложнения наблюдаются в 25–30% случаев, тогда как в анамнезе они встречаются далеко не у всех больных шизофренией.
К средовым воздействиям, повышающим риск развития шизофрении, также относят инфекционные болезни в период беременности у матери, травмы головы в детстве, зимне-весенний сезон рождения, проживание в городских условиях и ряд других.
Предполагается, что редукция объема серого вещества мозга в определенных кортикальных и субкортикальных областях, включая гиппокамп, по крайней мере отчасти, возможно, также обусловливается наследуемым генотипом шизофрении и осложнениями гипоксии, перенесенной в утробе матери. Кроме того, C.Pantelis и соавт. (цит. по [1]) обнаружили существенные различия в региональном объеме серого вещества у лиц с развившейся шизофренией в сравнении с оставшимися здоровыми. Заболевающие в последующем шизофренией имеют меньше серого вещества в правом медиальном темпоральном, латеральном темпоральном и нижнем фронтальном отделах коры и билатерально в цингуляционной коре. При лонгитудинальном повторном сканировании головного мозга у лиц с развившимся психозом выявлено уменьшение серого вещества в левой гиппокампальной, фузиформной, орбитофронтальной коре, коре мозжечка и цингуляционной борозде, тогда как у тех, у кого психоз не развился, лонгитудинальные изменения ограничивались лишь корой мозжечка.
Такие прогрессирующие патофизиологические проявления болезни на протяжении подросткового возраста могут быть результатом изолированного или комбинированного воздействия ряда факторов, в том числе и генетических, и вести к нарушению экспрессии генов, необходимой для процесса нейроразвития, уровней нейротрофического фактора или изменению динамики GABA-ергических нейротрансмиттерных систем. Эти данные вполне соотносятся с представлениями о том, что указанная нейропатология может объяснять в какой-то степени моторное, речевое и социоаффективное запаздывание и другие проявления нейрокогнитивного дефицита у детей с последующим развитием шизофрении.
Проспективные исследования когорт по рождению неизменно выявляют у лиц, заболевающих в последующем шизофренией, замедленное прохождение критических отметок раннего психомоторного развития. В сравнении с оставшимися здоровыми детьми они позднее начинают стоять, ходить без поддержки и говорить, что соотносится с повышенным риском развития психоза [7].
Когортные исследования позволили также определить у заболевающих в последующем шизофренией дефицит в социальном функционировании, начиная с периода очень раннего детства, и легкие когнитивные нарушения в области внимания, долгосрочной и рабочей памяти, исполнительных функций – уже в детско-подростковом возрасте [26]. Это и понятно, если учитывать изменения в префронтальной коре, которая участвует в регуляции когнитивных процессов, процессах усвоения и воспроизведения информации, формировании эмоций (особенно миндалина), в отдельных аспектах речевого процесса и памяти.
Согласно мнению зарубежных исследователей задержка моторных функций в раннем детстве и когнитивный дефицит (по крайней мере его отдельные признаки) являются возрастзависимыми проявлениями одного и того же лежащего в их основе нейронального процесса [2, 22], который обусловливает ухудшение в моторном, речевом и когнитивном функционировании с момента младенчества на всем протяжении детства. Предлагается также и другое объяснение: сниженные когнитивные способности отражают утрату функционального резерва мозга, необходимого для защиты психических функций у детей, когда они подвергаются риску развития болезни.
Установлен ряд факторов, обусловливающих прогрессирование отклонений в нейроразвитии в подростковом возрасте у лиц, заболевающих в последующем шизофренией. В.Woods (1998 г.) [31] к ним относит: 1) генетические факторы (изменения в экспрессии генов, которые важны для процессов нейроразвития, например, таких как глутаматергические NMDA/AMDA-рецепторы), 2) гормональные изменения (особенно в уровнях репродуктивных стероидных гормонов, потенциально способных влиять на процессы созревания мозга, такие как синаптический pruning и миелинизация. В пользу такого предположения говорит тот факт, что уменьшение серого вещества головного мозга гораздо интенсивнее в подростковом возрасте у индивидуумов мужского пола, чем женского), 3) также важную роль могут играть неблагоприятные психосоциальные воздействия. Так, «обогащение» окружающей среды может вести к повышению минеральной плотности позвоночника и образования древовидного рисунка дендритов, а «оскудение» окружающей среды или стресс негативно влияет на синапсы и/или нейроны и снижает их жизнеспособность.
По мнению T.Cannon и соавт. (2003 г.), понимание механизмов, опосредующих генетические и средовые воздействия на развитие мозга, открывает новые потенциальные подходы к ранним превентивным вмешательствам. Это: 1) терапия дефицита мембран, в частности путем введения дополнительных необходимых жирных кислот и антиоксидантов, что может модифицировать исходы у подростков, предрасположенных к шизофрении (S.Mahadik и соавт., цит. по [1]), 2) использование эстрогенов в профилактических целях, если подтверждается зависимость между половыми гормонами и развитием мозга (J.Kulkarni, цит. по [1]), 3) применение глутаминергических модуляторов (таких как глицин) для профилактики глутаминергической гипофункции, негативно влияющей на процессы синаптической передачи в головном мозгу (D.Golf, J.Coyle, цит. по [1]).
Непосредственными мишенями превенции могут быть и отдельные факторы риска. Так, раннее использование когнитивных техник потенциально может способствовать уменьшению степени выраженности когнитивных и интерперсональных затруднений, испытываемых лицами, предрасположенными к шизофрении, что предположительно приведет к превенции развития психотических симптомов и снизит риск манифестации шизофренического процесса.
Идентификация продромов. Определенные трудности в понимании проблемы ранней превенции психозов создает отсутствие единства в градации доманифестных состояний. Одни авторы настаивают на четком разграничении так называемых предшественников болезни (precursors), представленных комплексом факторов, ассоциирующихся с семейным анамнезом, акушерскими осложнениями, проживанием в городах, сезоном рождения, отставленным прохождением критических точек моторного развития, и собственно продромов. Другие же все факторы предрасположения рассматривают в континууме между заболевшими лицами, индивидуумами с риском развития психоза и здоровой контрольной популяцией. При этом многие факторы риска, наблюдающиеся у детей, не служат мишенью целенаправленных вмешательств. Продромальные состояния могут проявляться легкими позитивными и негативными симптомами, расстройствами настроения, когнитивными нарушениями, социальным отчуждением, идентифицировать которые возможно лишь ближе к началу болезни [11].
A.Simon и соавт. (2001 г.) вслед за H.Hafner и соавт. и J.Parnas отграничивают преморбидный период от инициальной стадии болезни, которую подразделяют на три части: продромальную препсихотическую фазу и первый психотический эпизод. С учетом этого деления они предлагают различать: 1) первичную превенцию, приуроченную к преморбидному периоду; 2) раннюю вторичную превенцию в поздней продромальной и препсихотической фазах и 3) быстрое и раннее лечение, следующее за началом первого эпизода психотической фазы [28].
Решение проблемы в значительной мере осложняется неспецифичностью многих продромальных симптомов и факторов риска. По данным P.McGorry и соавт. (1996 г.), из 657 студентов высшей школы приблизительно половина при заполнении соответствующего опросника нашла у себя критерии продромальной стадии шизофрении в виде указанных в DSM-IY-R ослабленных позитивных симптомов [16]. Кроме того, подобные позитивные, так называемые шизофренические, симптомы могут выявляться у больных различной психической патологией.
Идентификация продрома, по мнению многих, достоверна только при начале психоза, при этом общая несостоятельность, понижение качества жизни, когнитивные нарушения наряду с ослабленными негативными симптомами, дефицитом в социальном функционировании признаются важными признаками продромальной фазы. Так, в 2000 г. P.Moller и R.Husby [20] предложили следующие параметры для идентификации «продромального» поведения: 1) манкирование учебными занятиями и службой; 2) отказ от учебной или профессиональной деятельности, 3) отчетливый и долговременный сдвиг в интересах; 3) заметная и продолжительная социальная пассивность, отчуждение и изоляция; 4) выраженные и стойкие перемены во внешнем виде в целом и поведении.
B.Cornblatt и соавт. (2003 г.) выделяют следующие 4 группы признаков и симптомов биологической уязвимости к шизофрении: когнитивный дефицит (выявляется с 9-летнего возраста), аффективные расстройства (депрессия – один из ранних продромальных симптомов, который предшествует началу психоза за 5 лет), социальная изоляция (социальная несостоятельность предшествует началу психоза за 2–4 года) и школьная неуспешность (также относится к числу ранних проявлений уязвимости к шизофрении) [4].
Клинически скрытая биологическая предрасположенность к шизофрении, выражающаяся легким когнитивным дефицитом, обнаруживается уже на протяжении детства и подросткового возраста. Несколько позже, в период болезненного процесса, но все еще до его клинического начала, представляется возможным идентифицировать субклинические поведенческие расстройства, которые могут быть предикторами последующей шизофрении. Однако нет оснований считать, что продром этиологически менее гетерогенен, чем сама болезнь. Не установлено, с какой точностью эти критерии на самом деле предсказывают шизофрению или другой психоз. A.Simon и соавт. (2001 г.) сравнивают низкочувствительные препсихотические продромы с предикторами кори, когда кашель и насморк – высоконеспецифические синдромы, кроме кори, могут предшествовать большому числу различных инфекционных болезней [28]. Продромальные симптомы не могут считаться диагностическими. Неспецифичность и недостаточно высокая предиктивная ценность ограничивают их использование в качестве мишеней ранней превенции [11].
Отмечается значительная вариабельность длительности продрома – от нескольких месяцев до нескольких лет. Нет единой точки зрения по вопросу времени начала превентивной терапии и в предпочтительных подходах. Одни оправдывают выжидательную тактику: «жди и смотри», другие предлагают сочетанное использование консультирования, наблюдения, симптоматической терапии, медикации антидепрессантами и анксиолитиками по крайней мере у больных с признаками высокого риска по шизофрении.
Установленные в последнее десятилетие критерии высокого риска трансформации в психоз (high-risk states) включают в себя ослабленные позитивные симптомы, кратковременные интермиттирующие психотические симптомы, изменения психического состояния или снижение интенсивности социального функционирования на протяжении не менее 1 мес за последний год в добавление к генетическим показателям риска, таким как наличие у родственника первой степени родства любого психотического или шизотипического расстройства [18, 25, 34]. У отечественных психиатров шизофреническая природа состояний, отвечающих критериям высокого риска, обычно не вызывает сомнений, так же как и необходимость их антипсихотической терапии, поскольку речь идет нередко по существу об инициальном этапе надвигающегося психоза.
Наиболее оптимистично настроенные исследователи считают возможной предикцию перехода в шизофрению (и не только в острый психоз) более чем в 70% случаев, при этом средняя длительность перехода, по их мнению, составляет около 4 лет [9].
A.Yung и соавт. (2004 г.) наблюдали переход в психоз у 28% обратившихся за помощью больных, отнесенных к группе высокого риска, на протяжении 6 мес, а к концу 12-го месяца этот показатель достиг 36% [33].
Согласно данным Международной ассоциации по раннему психозу, многие молодые люди, которые стали менее способными к функционированию и у которых нарастает отчуждение, дистресс без очевидной причины, уже могут испытывать ранние психотические симптомы. Им следует обеспечить регулярный мониторинг, вмешательства, нацеленные на специфические трудности (тревогу, депрессию, злоупотребление субстанциями), рекомендации в решении интерперсональных, профессиональных и семейных вопросов, образовательные программы и помощь в выборе копинг-стратегий при наличии подпороговых симптомов, поддержку и психообразование семьи, в щадящей и адекватной форме предоставить четкую информацию о рисках развития у них психических расстройств.
K настоящему времени практически общепризнано негативное влияние продолжительности нелеченого психоза на его клинический и социальный исход [11]. J.Lappin и соавт. (2006 г.) обнаружили, что редукция серого вещества головного мозга в левой средней и нижневисочной областях, в левом окципитальном и фузиформном отделах коры и избыток серого вещества в левых базальных ганглиях нарастают с увеличением длительности нелеченого психоза 10]. Соответственно, раннее начало терапии соотносится с лучшим прогнозом болезни. Между тем средняя продолжительность интервала между появлением первых симптомов и обращением больного за помощью составляет, по данным L.Phillips и соавт. (1999 г.), 86 нед, а период от появления первых симптомов до установления контактов с клиникой – около 2,5 года [24].
Результативность превентивной терапии и оптимальные методы ее проведения остаются предметом оживленной дискуссии. A.Yung и соавт. считают изолированное использование психологических методов недостаточно эффективным для предупреждения трансформации в психоз. P.McGorry и соавт. (2002 г.), сопоставив группы контроля и экспериментальную, получавшую наряду с наблюдением, образовательными занятиями, психотерапией, направленной на имеющиеся симптомы, еще и медикаментозное лечение (низкие дозы рисперидона) в сочетании с когнитивно-бихевиоральной терапией в течение 6 мес, заключили, что скорее можно добиться отсрочки начала психоза, чем предупредить его [17]. Выявленные несколько позже Th.McGlashan и соавт. (2006 г.) в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования различия в пользу группы пациентов, получавших с превентивной целью оланзапин, оказались статистически недостоверны [13].
В то же время есть и более оптимистические данные. Так, A.Morrison и соавт. (2004 г.) указывают, что при проведении когнитивной терапии больным из группы высокого риска показатели трансформации в психоз составили лишь 12% за год, что значительно ниже, чем в группе, подвергавшейся только мониторингу [21]. Расхождение в приводимых показателях обусловлено не только различием используемых критериев диагностики состояний высокого риска по шизофрении, но и значительной долей случаев ложнопозитивной оценки.
S.Ruhrmann и соавт. (2005 г.) приводят данные о высокой эффективности применения низких доз рисперидона и когнитивно-бихевиоральной терапии на протяжении 6 мес у больных из группы ультравысокого риска со значительным улучшением состояния к концу этого периода [27]. Они ссылаются также и на другие исследования с положительным эффектом, полученным у больных из группы высокого риска при лечении оланзапином и амисульпридом. Лечение атипичными антипсихотиками (в частности, рисперидоном) ассоциируется с нормализацией кровотока в префронтальной коре и положительно влияет на выполнение тестов, оценивающих рабочую память.
Несмотря на впечатляющие данные об эффективности антипсихотиков II поколения, S.Ruhrmann и соавт. считают внедрение этих результатов в повседневную практику преждевременным. Превентивное вмешательство на ранних стадиях существенно не сказывается на заболеваемости шизофренией, тогда как стоимость скрининга и прослеживания большого числа людей способна перевесить преимущества.
В отношении же пациентов, предположительно находящихся в продромальном периоде, но не выявляющих текущих (наиболее поддающихся антипсихотической терапии) психотических расстройств, должно иметься в виду иное психофармакологическое вмешательство.
B.Cornblatt (2007 г.) сообщила об успехах ранней превентивной терапии в отношении позитивных симптомов как при использовании антипсихотиков нового поколения, так и антидепрессантов [5]. Автор полагает, что многим подросткам, состояние которых отвечает критериям продромальной шизофрении, в свете их негативного отношения к антипсихотикам было бы предпочтительно начинать лечение антидепрессантами и переходить к антипсихотическим препаратам лишь при интенсификации симптоматики. A.Yung и соавт. (2008 г.) также не считают необходимым использование по крайней мере при отсутствии быстрого ухудшения состояния у индивидуумов из группы высокого риска, антипсихотиков в качестве терапии первого ряда [34].
Нейрокогнитивный дефицит, казалось бы, должен являться первичной мишенью медикаментозной терапии в преморбиде и продромальной стадии болезни. Однако традиционные нейролептики здесь малоэффективны. Среди же нейролептиков нового поколения нет препарата с направленным влиянием на познавательную деятельность.
В свете нейробиологической модели патогенеза психозов и концепции нейропротекции перспективным считается применение субстанций с потенциально нейропротективным действием (литий, глицин, eicosapentaenoic acid – составная часть рыбьего жира) в качестве превентивной терапии на ранних стадиях продромальной фазы [4].
Дискутабельные аспекты превентивной терапии продромов
Если обоснованность и целесообразность возможно более раннего лечения больных с первым психотическим эпизодом не вызывают сомнения, то гораздо меньший консенсус имеется по вопросу раннего выявления и интервенции до начала болезни.
Неспецифическая картина продромов вносит значительные затруднения как в идентификацию этих состояний, так и в решение вопроса о времени начала превентивной терапии. Поскольку при отсутствии превентивной терапии переход в течение года из продромальной стадии в манифестную отмечается приблизительно в 40% случаев, значительная часть индивидуумов должна будет получать превентивную терапию по существу впустую. Недостаточная разработанность критериев ранней идентификации продромов приводит к высоким показателям ложнопозитивной и ложнонегативной диагностики. Кроме того, нет достаточной информации для определения длительности превентивной терапии больных в продромальном периоде. Этот аспект особенно важен в случаях, когда планируется длительное использование нейролептиков, поскольку многие больные находятся в подростковом возрасте и еще не завершили свое нейрокогнитивное развитие. Вмешательство же долгосрочной терапии в процесс нейроразвития требует специального изучения.
Поскольку продром проходит свои стадии, нужна дополнительная информация для понимания не только того, когда следует начинать лечение, но и какой тип терапии какой фазе соответствует.
Приходится также учитывать неблагоприятный профиль побочных эффектов длительной антипсихотической терапии (метаболический синдром, гиперпролактинемия, экстрапирамидные расстройства).
Проведение превентивной терапии атипичными антипсихотиками пациентам с риском трансформации продрома в болезнь, по мнению T.McGlashan (2007 г.), чревато рядом этических проблем. Первостепенные из них: ложнопозитивная идентификация случаев, трудности получения достоверных доказательств успеха, побочные эффекты терапии, потенциальный вред информированности о том, что кто-то находится в группе риска по психозам [14].
Направленность превентивных вмешательств при шизофрении широко обсуждается в зарубежной печати. Доминирует точка зрения, что они возможны и оправданы только в отношении индивидуумов группы высокого риска, обнаруживающих признаки и симптомы-предшественники, но еще не отвечающих полным диагностическим критериям болезни. Наряду с этим предлагают идентифицировать и лечить профилактически индивидуумов с высоким генетическим риском по шизофрении, проявляющих продромальные и неспецифические симптомы [29, 32]. Несомненно, идея превентивного вмешательства, сфокусированного только на индивидуумах с высоким генетическим риском, на первый взгляд очень привлекательна. Риск развития шизофрении у родственников 1-й степени родства пробандов, больных шизофренией, в 10 раз выше, чем в общей популяции, и в 50 раз выше у однояйцевых близнецов, что позволяет предполагать интервенцию в отношении этих родственников перспективной. Однако в реальности 80–90% таких родственников никогда не заболевают шизофренией, и превентивная терапия может привести к их стигматизации и другому негативному опыту. Кроме того, почти 2/3 больных шизофренией не имеют родственников первой линии с этой болезнью. Таким образом, ориентируясь на семейные показатели риска, можно пропустить большинство пациентов группы высокого риска [19].
Учитывая приведенные соображения, ряд исследователей [8, 15, 30] пришли к заключению, что наиболее значимое снижение заболеваемости шизофренией, возможно, легче всего достичь путем превенции на популяционном уровне.
Популяционные стратегии давно используются в медицине и направлены прежде всего на предотвращение факторов риска с незначительным или средним эффектом, которые широко распространены в популяции. Успешное применение популяционной стратегии превенции болезни основывается на консенсусе по вопросам природы факторов риска, их распределения в населении и взаимоотношений с болезнью. При этом факторы риска должны быть причинно связаны с заболеванием, что иногда трудно доказуемо (в частности, это касается акушерских осложнений в анамнезе больных шизофренией). Другое важное допущение – превентивное вмешательство должно повлиять на распределение факторов риска в популяции в целом или в большой подгруппе, достаточной для того, чтобы оправдать материальные затраты и перевесить возможные нежелательные последствия. Любое вмешательство на популяционном уровне предполагает, что выбранный фактор риска действительно поддается модификации. Так, при современном уровне технологий мала вероятность повлиять на генетический фактор риска.
Многие популяционные вмешательства в области медицины отвечают приведенным характеристикам. Например, 10% уменьшение содержания холестерина в крови снижает риск коронарной болезни на четверть, или же 12% повышение минеральной плотности кости ведет к снижению частоты переломов на 20%. Успешность популяционных стратегий можно видеть на примере таких мероприятий, как флюоризация воды, йодирование соли, введение пристяжных ремней и т.д.
Как же можно представить себе мишени для популяционной превенции в психиатрии? Согласно R.Mojtabai и соавт. (2003 г.) они не совпадают в разные периоды жизни [19]. Самая ранняя мишень – это пренатальное здоровье: превенция акушерских осложнений, обеспечение сбалансированного питания по составу нутриентов, дефицит которых может предрасполагать к развитию шизофрении. Авторы ссылаются на ряд интересных примеров: после добавления фолиатов в продукты из хлебных злаков частота spina bifida снизилась на 31%, а анэнцефалии на 10% (L.Williams и соавт., цит. по [19]). Низкий уровень фолиатов ассоциируется не только с конгенитальными дефектами невральной трубки, но и гипотетически причастен в ряде случаев к развитию шизофрении. Иммунизация матерей, особенно актуальная для развивающихся стран, против краснухи и других инфекций, повышающих риск развития шизофрении (так, у 21% индивидуумов, перенесших конгенитально краснуху, 30 лет спустя были выявлены расстройства шизофренического спектра; A.Brown и соавт, цит. по [19]), может снизить заболеваемость ими.
В детском возрасте на первый план выходят когнитивные и бихевиоральные вмешательства, профилактика черепно-мозговых травм. У больных шизофренией частота черепно-мозговых травм в преморбиде в 2 раза выше, чем в популяции. В качестве превентивных мер предлагается устройство безопасных игровых площадок, оснащение автомобилей специальными ремнями безопасности и т.д.
У подростков актуальным становится предупреждение наркоманий, в том числе в западных странах употребление конопли. По данным L.Phillips и соавт. (цит. по [23]), 18% наблюдаемых в группе риска обнаруживают зависимость от конопли. А.Henquet и соавт. (цит. по [23]) в ходе катамнестических исследований нашли, что ассоциация между употреблением конопли в доболезненном периоде и риском развития в последующем психоза значимо сильнее у тех, кто имеет большую предиспозицию к психозу в начальной точке.
Таковы неполные предварительные данные, вселяющие теоретическую надежду на возможность ранней превенции эндогенных психозов. По мере идентификации новых факторов риска развития шизофрении будет расширяться и перечень мишеней для превентивных вмешательств. Возможно, что сочетанное использование «high-risk»-вмешательств и популяционных превенций может оказаться более результативным за счет их синергического действия. Однако даже самая эффективная превенция на уровне популяции вряд ли способна искоренить шизофрению как болезнь. В обозримом будущем всегда будут индивидуумы, находящиеся в продромальной стадии заболевания. Их выявление и раннее лечение могут предотвратить переход болезни в развернутую форму или облегчить ее течение. Что же касается популяционных стратегий, то их успех будет зависеть от совместных усилий в этом направлении профессионалов в области психического здоровья, социальных служб и научных исследователей.