Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2003

Недостаточная эффективность применяемых методов лечения диктует необходимость проведения дальнейших исследований клиники и лечения алкоголизма. При этом самой актуальной проблемой в наркологии является профилактика ранних рецидивов [1]. Считается, что ключевую роль в возникновении рецидивов заболевания играет влечение к алкоголю. Патологическое влечение нередко сопровождается аффективными расстройствами. Довольно часто аффективные нарушения являются единственными, возникающими в предрецидиве заболевания. Поэтому правильная, квалифицированная и главное – своевременная диагностика аффективных расстройств позволяет избежать ранних рецидивов и поддерживать более стабильные, качественные и длительные ремиссии.
   Аффективные нарушения представлены различными формами депрессивных расстройств. Как правило, наиболее часто встречаются тревожно-депрессивные, дисфорические и астено-депрессивные состояния. Многие авторы подчеркивают атипичность наблюдающихся аффективных состояний [2], практически постоянное чувство тревоги и внутреннюю напряженность. Это диктует необходимость применения в терапевтических программах антидепрессантов не только в остром и подостром периоде, но и на различных этапах ремиссии.
   В настоящее время наибольшую значимость приобретают психофармакологические средства, сочетающие высокую терапевтическую эффективность, с одной стороны, и безопасность при длительном применении – с другой. Данным требованиям соответствует современный антидепрессант, относящийся к группе селективных стимуляторов обратного захвата серотонина, – коаксил (тианептин). По химической структуре коаксил относится к атипичным трициклическим тимоаналептикам. В отличие от традиционных трициклических антидепрессантов коаксил обладает селективностью: не оказывает клинически значимого влияния на a- и b-адренергические, серотониновые, допаминовые, бензодиазепиновые, глутаминовые, мускариновые, гистаминовые рецепторы, что обеспечивает особенно благоприятную переносимость и безопасность препарата [3]. Коаксил хорошо зарекомендовал себя при лечении больных алкоголизмом в абстинентном синдроме и постабстинентном состоянии [4]. При проведении длительных многоцентровых исследований, а также в сравнении с амитриптилином при лечении депрессивных расстройств у больных алкоголизмом была выявлена высокая эффективность и хорошая переносимость коаксила [5, 6].
   Цель настоящего исследования заключалась в изучении эффективности и безопасности коаксила при лечении аффективных расстройств, оценке его влияния на патологическое влечение к алкоголю на различных этапах заболевания (абстинентный синдром, постабстинентный период, стадии формирования и стабилизации ремиссии).
   В задачи исследования входило:
   1) провести клиническое исследование выборки пациентов, соответствующих критериям диагноза по МКБ-10 "алкогольная зависимость";
   2) изучить терапевтическую эффективность препарата, его влияние на депрессивную симптоматику и патологическое влечение к алкоголю на различных этапах заболевания;
   3) оценить взаимодействие коаксила в комплексном лечении с другими психотропными препаратами (нейролептиками, транквилизаторами).   

Материал и методы исследования
   Для решения поставленной цели было обследовано 86 больных алкоголизмом мужчин, проходивших стационарный курс лечения в отделении клинической психофармакологии НИИ наркологии Минздрава РФ в период с 1999 по 2001 г. Возраст больных составил от 19 до 65 лет, средний возраст – 42,5 года. Диагностика синдрома зависимости проводилась по МКБ-10. У всех больных диагностированы первичное патологическое влечение к алкоголю, утрата количественного контроля, толерантность к алкоголю, сформировавшийся алкогольный абстинентный синдром (ААС); имелись соматические хронические заболевания, обусловленные длительной интоксикацией алкоголем (вне обострения), в основном – токсическое поражение печени и сердца. Отрицательные социальные последствия характеризовались нарушением семейных отношений и снижением профессиональных навыков. В структуре ААС присутствовали типичные для него соматовегетативные и психопатологические расстройства. Из психопатологических расстройств превалировали подавленное настроение, тревога, дисфория, напряженность, нарушения сна и пр. У всех больных отмечены гипергидроз, жажда, тремор, диспепсические нарушения, колебания артериального давления (АД), тахикардия, слабость, разбитость.
   Стадии алкоголизма определяли в соответствии с классификацией Н.Н.Иванца (1975).
   Распределение больных по стадиям оказалось следующим: пациентов с I стадией алкоголизма среди обследованных не было, I–II стадия диагностирована у 7 пациентов, II стадия – у 64, II–III – у 9, III стадия – у 6 пациентов. Длительность заболевания к моменту обследования составляла от 6 до 34 лет, у подавляющего большинства она была от 12 до 24 лет. По темпу прогрессирования алкоголизма больные распределились следующим образом: медленно прогредиентный темп течения отмечен у 10 больных, среднепрогредиентный – у 57 больных и высокопрогредиентный темп болезни – у 19 больных. Псевдозапойную форму злоупотребления алкоголем наблюдали у 64 пациентов, постоянную – у 13, перемежающуюся форму – у 9 больных. В исследование не включали пациентов с острыми психотическими состояниями, включая пределириозные расстройства; больных с высоким суицидальным риском; пациентов с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения; лиц с гиперчувствительностью к препаратам; пациентов, принимавших участие в исследованиях в течение предшествующих 3 мес.  

Схема исследования
   Клиническое исследование проводили в 3 этапа.
   Первый этап исследования осуществляли в стационарных условиях. На этом этапе купировали соматоневрологические и психические расстройств при ААС и в постабстинентном состоянии. Коаксил назначали в стандартной дозе 37,5 мг по 1 таблетке 3 раза в день, предпочтительно в утреннее и дневное время. Длительность первого этапа составила 30 дней.
   Второй этап исследования подразумевал прием препарата в качестве поддерживающей терапии после выписки из стационара на этапе формирования и стабилизации ремиссии. Длительность второго этапа составила 60 дней.
   Третий этап – катамнестическое наблюдение в течение последующих 3 мес приема препарата (90 дней). Общая длительность исследования составила 6 мес (180 дней). На всем протяжении клинического испытания проводили индивидуальную и групповую, преимущественно рациональную, психотерапию. Обследование больных осуществляли в день поступления (0-й день), в дальнейшем – на 3, 10, 30, 60, 90 и 180-й дни терапии. В исследовании использовали специально разработанные в отделении клинической психофармакологии шкалы оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре абстинентного синдрома и постабстинентного состояния, шкала определения патологического влечения к алкоголю в ремиссии, шкала общего клинического впечатления. Для оценки динамики аффективных расстройств использовали шкалу Гамильтона.   

Критерии оценки эффективности терапии
   На первом этапе исследования эффект препарата признавали хорошим, если достигнута 50% редукция симптоматики по шкалам оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений на 3-й день терапии и 50% редукция симптоматики по шкале Гамильтона на 7-й день исследования. На втором этапе – если достигнута устойчивая редукция по шкалам соматовегетативной и психопатологической симптоматики. На третьем этапе эффект признавали удовлетворительным, если в течение 3 мес рецидивов не наблюдали; хорошим, если рецидивов не наблюдали в течение 6 мес.   

Результаты исследования
   На первом этапе исследования была выделена группа больных (37 пациентов – 43%), у которых коаксил показал наибольшую эффективность. В структуре ААС данной группы пациентов преобладали пониженно-тревожный фон настроения, чувство внутреннего напряжения, различного рода опасения или подавленное настроение с чувством тоски, раздражительностью. У 26 пациентов выраженность депрессивных расстройств была квалифицирована как средней степени тяжести, у 11 – легкой степени тяжести. В этих случаях коаксил начинал действовать практически с первых дней приема. Тревожная симптоматика, аморфные страхи и внутреннее беспокойство купированы уже к 3–4-му дню терапии. Одновременно с улучшением общего фона настроения и нивелированием тревоги улучшался и сон. Внутренняя напряженность, раздражительность, дисфория купированы к 5–7-му дню терапии. Патологическое влечение к алкоголю (его идеаторный компонент) редуцировано также к 5–7-му дню терапии (табл. 1).
  

На этапе становления ремиссии применение коаксила было направлено на подавление влечения к алкоголю как стержневого расстройства заболевания. Здесь наблюдали те же клинико-терапевтические закономерности, что и на первом этапе исследования. Наибольшая эффективность коаксила отмечена при преобладании в структуре патологического влечения к алкоголю пониженного фона настроения, подавленности, плаксивости, падения интереса к окружающему и своим проблемам, внутреннего напряжения и беспокойства. При использовании коаксила у этих пациентов наблюдали значительную стабилизацию состояния, полную и стойкую редукцию тревожной симптоматики, патологического влечения к алкоголю, нормализацию вегетативных реакций.

Как видно из рис. 1, к 7-му дню исследования отмечено снижение среднего суммарного балла по шкале Гамильтона более чем на 50% по сравнению с исходным, а к концу 3-й недели депрессивные расстройства купированы практически полностью. У оставшихся 49 (57%) пациентов в клинической картине ААС и постабстинентном состоянии преобладали поведенческие и волевые расстройства. Больные были возбудимы, вспыльчивы, нередко агрессивны, патологическое влечение часто носило характер неодолимого, сопровождалось психопатоподобным поведением, негативным отношением к лечению.
   На этапе формирования ремиссии у этой группы пациентов преобладали дисфорические расстройства и поведенческие нарушения: злобность, взрывчатость, агрессивность, легко возникающие на фоне подавленного, пониженного настроения; конфликтность. В структуре патологического влечения преобладали сверхценные, паранойяльные образования. В таких случаях наряду с коаксилом использовали нейролептики с достаточно мощным антипсихотическим и седативным действием (аминазин, тизерцин, галоперидол, тиапридал, некоторые другие). При преобладании грубых психопатоподобных нарушений (раздражительность, вспышки гнева, недоверчивость, подозрительность, истероподобные реакции, брутальность), использовали корректоры поведения (неулептил, сонапакс, клопиксол). При комплексном применении коаксила и нейролептиков не было отмечено усиления депримирующего влияния на ЦНС и потенцирования холинолитических эффектов последних. При значительных нарушениях сна использовали транквилизаторы (реланиум до 10 мг) или гипнотики (ивадал 10 мг). Снотворные средства назначали короткими курсами (3–7 дней) с целью предупреждения развития привыкания. При одновременном использовании коаксила с транквилизаторами и гипнотиками каких-либо осложнений или нежелательных побочных эффектов отмечено не было. Как видно из табл. 2, при сочетанном применении коаксила с другими препаратами также отмечена выраженная редукция психопатологической симптоматики: патологическое влечение к алкоголю, психомоторное возбуждение, дисфорическая и тревожная симптоматика купированы к 3–5-му дню терапии, а к 3-й неделе применения редуцированы полностью.
  

Отдельно следует отметить, что применение коаксила позволяло заметно снизить дозы других препаратов, что в свою очередь повышало безопасность проводимого лечения.
   Нельзя не отметить высокую вегетостабилизирующую активность коаксила (табл. 3). У большинства больных уже на 3–4-й дни терапии исчезали гипергидроз, тошнота, жажда, уменьшался тремор, выравнивалось АД, уменьшались симптомы астении, улучшалось общее физическое состояние, появлялся аппетит.
  

Достаточно часто на этапе становления и стабилизации ремиссии больные предъявляли жалобы на утомляемость, истощаемость, неустойчивость внимания, перепады настроения, частые головные боли. При превалировании астенических и астенодепрессивных расстройств в схему лечения включали ноотропы: пирацетам, инстенон, аминалон, пикамилон. Оценивали сочетанное использование коаксила и препаратов с ноотропной активностью. Отмечено некоторое усиление тимоаналептического эффекта коаксила. В 3 случаях при одновременном применении коаксила и пирацетама наблюдали нежелательное усиление тревожной симптоматики, появление бессонницы и актуализацию ПВА. После определенной коррекции дозировок данную симптоматику купировали.
   При катамнестическом обследовании больных (3-й этап исследования) обращали внимание на наличие или отсутствие рецидивов заболевания. Были получены следующие результаты. Через 3 мес ни у одного больного рецидивов не было. Через 6 мес рецидив развился у 14 (16%) пациентов. Эти показатели подтверждают высокую эффективность коаксила в отношении купирования аффективных нарушений, устойчивой стабилизации состояния, предупреждения спонтанных обострений влечения к алкоголю и развития ранних рецидивов. Коаксил способствовал ослаблению и дезактуализации патологического влечения к алкоголю (табл. 4). С этим было связано восстановление здоровых интересов, более активное участие больных в лечебном процессе, повышение уровня суждений, касающихся заболевания.
  

Коаксил хорошо переносился больными. При его использовании нежелательные побочные явления и осложнения терапии отсутствовали.   

Обсуждение
   Проведенное клиническое исследование позволило показать основные направления действия коаксила при лечении больных алкоголизмом: антидепрессивное, анксиолитическое, вегетостабилизирующее. Отмечено также положительное действие на патологическое влечение к алкоголю. Наиболее выраженное действие препарат оказывает на тревожную и собственно депрессивную симптоматику. Сочетание препарата с нейролептиками различных химических групп и транквилизаторами не вызывало усиления побочных эффектов, а также не усугубляло депремирующего влияния этих препаратов на ЦНС. Кроме того, использование коаксила позволяло снизить дозы других психотропных препаратов, тем самым способствуя повышению безопасности проводимого лечения.
   При использовании коаксила не было выявлено каких-либо побочных эффектов, осложнений. Это еще раз подтверждает высокую безопасность препарата.   

Выводы
   Коаксил является эффективным антидепрессантом с превосходным профилем переносимости для лечения больных алкоголизмом и может активно использоваться как в качестве единственного патогенетического средства, так и в комплексных терапевтических программах.