Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2002

Введение
   Актуальность изучения проблем, связанных с психофармакотерапией шизофрении с сенестоипохондрическими расстройствами (ШСР), определяется несколькими обстоятельствами. Первое из них – достаточно высокая распространенность ШСР. Так, по данным зарубежных авторов, ШСР встречается в общемедицинской сети у 0,75–0,95% больных [1–5] .
   Второе обстоятельство заключается в особенностях течения ШСР, как правило, завершающейся формированием резистентных к психофармакотерапии негативных изменений по типу астенического или психопатоподобного дефекта [6]. Наконец, третье связано с повышенными требованиями этого контингента больных к переносимости психотропных препаратов [7–9].
   Ведущим методом лечения ШСР является психофармакотерапия, осуществляемая с использованием нейролептиков (либо их сочетаний с антидепрессантами и транквилизаторами). В целом ряде публикаций сообщается об относительной эффективности при лечении ШСР различных нейролептических препаратов – производных бутирофенона (галоперидол), а также некоторых атипичных нейролептиков (тиаприд, сульпирид). Вместе с тем некоторые из них (например, галоперидол), обладая эффективностью по отношению к сенестоипохондрической симптоматике, ассоциируются с достаточно выраженными побочными эффектами. Другие – тиаприд, сульпирид, как правило, хорошо переносятся, однако их лечебный эффект может быть нестоек [10] и обычно не распространяется на свойственные ШСР расстройства негативного спектра. В последние годы интенсивно исследуется новая группа антипсихотиков (атипичные нейролептики), и среди них – препарат “Кветиапин” (сероквель), судя по данным литературы, обладающий хорошей переносимостью и эффективностью в отношении широкого круга психопатологических состояний. В многочисленных исследованиях была показана эффективность кветиапина при лечении шизофрении, шизоаффективных и аффективных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства и соматоформных расстройств [1, 11–25]. В то же время исследование эффективности кветиапина у пациентов с ШСР не проводилось.   

Материалы и методы
   Целью настоящего исследования является открытое неконтролируемое изучение терапевтической эффективности и переносимости препарата "Кветиапин" при лечении ШСР. Отбор пациентов проводили в клиниках отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) и кардиологии ММА им. И.М. Сеченова (руководитель – проф. А.Л.Сыркин). В исследование отбирали мужчин и женщин в возрасте от 20 до 65 лет, удовлетворяющих диагностическим критериям МКБ-10 для шизофрении (F20.xx), протекающей с преобладанием сенестоипохондрических расстройств, нуждающихся в терапии нейролептиками и давших информированное согласие на участие в исследовании.
   Все пациенты прошли полное клиническое обследование, включавшее оценку физикальных, лабораторных и инструментальных показателей (частота сердечных сокращений, артериальное давление, биохимический анализ крови, суточное мониторирование ЭКГ и т.д.). Из исследования исключались пациенты с гиперчувствительностью к кветиапину в анамнезе, актуальной тяжелой соматической патологией (печеночная и/или почечная недостаточность, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.д.).
   Кветиапин назначали курсом в 6 нед 2 раза в сутки независимо от приема пищи. Суточная доза в течение первых 4 дней терапии составляла: 50 мг (1-й день), 100 мг (2-й день), 200 мг (3-й день), 300 мг (4-й день). Начиная с 4-го дня терапии дозу титровали индивидуально в пределах от 150 до 800 мг/сут. В качестве сопутствующей терапии использовали корректоры (циклодол до  6 мг/сут) и (при нарушениях сна) транквилизаторы (клоназепам 2 мг на ночь, феназепам 2 мг на ночь).
   Общую эффективность терапии оценивали по шкале общего клинического впечатления (ОКВ). В качестве респондеров рассматривали пациентов, обнаруживающих редукцию позитивных сенестоипохондрических расстройств и базисной негативной симптоматики, в том случае, если динамика состояния соответствовала критериям "выраженное улучшение" и "умеренное улучшение". Динамику негативных расстройств дополнительно оценивали по соответствующей подшкале негативных симптомов PANSS. Побочные эффекты регистрировали с помощью шкалы побочных эффектов (UKU).
   Статистическую обработку данных проводили с помощью лицензионной программы Statistica for Windows 5.5a RE (компания StatSoft, inc, США). Достоверность различий рассчитана с помощью двустороннего точного критерия Фишера.
   Характеристика выборки. Обследовано 43 пациента с ШСР (18 мужчин, 25 женщин, средний возраст 42,3±2,3 года; средняя продолжительность заболевания 7,5±2,1 года). Около половины из них (22 пациента) ранее получали нейролептики: галоперидол, сульпирид, этаперазин. При этом у 15 пациентов лечение оказалось неэффективным, а 7 пациентов были вынуждены отказаться от приема препаратов из-за побочных эффектов (экстрапирамидные расстройства, гинекомастия, галакторея).
   В ходе клинического обследования установлена психопатологическая неоднородность сенестоипохондрических расстройств, позволившая дифференцировать больных на три группы. Первую из них составили 10 пациентов (8 мужчин, 2 женщины, средний возраст 25,3±1,2 года) с эссенциальными сенестопатиями, вторую – 16 пациентов (7 мужчин, 8 женщин, средний возраст 29±0,7 года) – с элементарными (алгическими), третью – 17 (5 мужчин, 12 женщин, средний возраст 35±1,5 года) с фантастическими сенестопатиями.
   Для сенестоипохондрических расстройств у первой группы пациентов (эссенциальные сенестопатии) характерны с трудом поддающиеся описанию и "ни на что не похожие" ощущения локального жара или холода, диффузного озноба во всем теле или "горячие волны" (термические сенестопатии, по W.Jarreiss, 1930 [26]), "тупость" или "забитость" в костях, распирание или раздувание в области живота и т.д. Отмечены патологические телесные сенсации, сходные с описанными G.Huber [27] ощущениями электризации ("можжение" в коже, ощущение пробегания мурашек по телу, чувство, сходное с ударом электрического тока или его медленного прохождение по телу). Кроме локализованных сенестопатий отмечены перемещающиеся из одной области в другую или расходящиеся по всему телу волны ноюще-зудящей боли, скованность или онемение, перетекание жидкости и т.д. Важное место в клинической картине таких состояний занимают проявления расстройств общего чувства тела – сенестезии (постоянное ощущение неясного тотального физического неблагополучия или недомогания, приступы внезапной физической слабости во всем теле или расслабления в мышцах; несистемные головокружения; чувство шаткости походки или потери равновесия; зыбкость поверхности под ногами при ходьбе).
   Патологические телесные ощущения у больных этой группы манифестируют аутохтонно, в структуре сенестопатической шизофрении [6б 10], причем степень выраженности сенестопатий в этой группе пациентов была тесно связана с нарушениями мышления и негативными расстройствами. Так, усиление сенестопатических расстройств сопровождают шперрунги, наплывы мыслей, трудности концентрации внимания. Манифестация эссенциальных сенестопатий ассоциируется с явлениями отчуждения собственной активности как в физической, так и в психической сферах, с ограничением активности, интересов, резким сужением сферы деятельности (астенический дефект).
   Патологические телесные сенсации у больных второй группы представлены элементарными или алгическими сенестопатиями [28, 29]. На первом плане ощущения алгического характера (колющие, стреляющие, сжимающие и давящие, тянущие, режущие и ноющие, острые и тупые боли), не обнаруживающие соответствия их топографической проекции конкретным анатомическим образованиям.
   Сенестоипохондрическая симптоматика так же, как и у больных первой группы, возникает аутохтонно, но реализуется в рамках тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств, свойственных вялотекущей психопатоподобной шизофрении. Так, элементарные и алгические сенестопатии выявляются в структуре панических атак, сопровождают ипохондрические фобии и интрузивные обсессии (нелепые страхи и защитные ритуалы, связанные с гипотетической угрозой проникновения в организм разнообразных патогенных агентов: ядовитых веществ, мелких предметов, специфических видов пыли, биологических субстанций, бактериальной флоры). Манифестация элементарных или алгических сенестопатий ассоциируется с явлениями нарастающего психопатоподобного дефекта. Характерны грубые, шаблонные истерические реакции, гипертрофированная демонстративность, психический ювенилизм, трудности адаптации.
   На первом плане у пациентов третьей группы – фантастические сенестопатии [10]. Преобладают вычурные, передаваемые с помощью жестов и аллегорических сравнений ощущения ("давяще-подбаливающий круг", лежащий на темени; восходящие волны шипящей боли в скулах; поглаживание кошачьей лапой по внутренней поверхности черепа; дуновение холодного или горячего воздуха в области груди или живота; ритмические пульсации или локальный звон внутри головы; пересыпание вещества, похожего на песок в голове, сосудах, уколы иголок по внутренней поверхности кожи; "стеклянность" или "хрупкость" конечностей, деревянность тела, волнообразные холодеющие лучи, исходящие из одной точки; пощипывание кожи, словно разъедаемой грязным потом).
   Фантастические сенестопатии возникают в изученных случаях у больных с изменениями личности типа ''Vershrobene'' (псевдопсихопатия с нарушениями мышления в виде паралогичности, резонерства, обеднением эмоциональной жизни, бесчувствием, равнодушием, эгоистическим прагматизмом в отношениях с окружающими, проявлениями аутистической активности) в структуре повторяющихся на протяжении жизни шизофренических реакций, манифестация которых связана с перенесенными соматическими заболеваниями, утратой близких и другими психотравмирующими обстоятельствами. В структуре таких реакций наряду с патологическими телесными сенсациями отмечаются и проявления эйфорической ипохондрии [30]. Так, психопатологические признаки гипомании сочетались у больных с использованием многочисленных нелепых и/или эксцентричных методов обследования и лечения, "перебором" врачей и т.д. Несмотря на их длительность (до 2 лет), описанные реактивные состояния отличаются обратимостью. При этом по миновании психотравмирующих воздействий и соматических вредностей отмечается редукция симптоматики.   

Результаты и обсуждение
   Переносимость и безопасность. Препарат хорошо переносится пациентами. Из 46 больных полный курс терапии завершили 42 пациента. Отказ от продолжения терапии (4 наблюдения) пациенты связывали с развившимся головокружением и сонливостью на 2-й неделе лечения, что, по-видимому, связано с их гиперчувствительностью к психотропным средствам. В подтверждение этого предположения может быть приведена характеристика побочных эффектов у пациентов, прошедших полный курс терапии кветиапином, у которых не связанные с угрозой для здоровья и жизни, полностью обратимые, не требующие отмены препарата и/или дополнительных назначений нежелательные явления также были представлены сонливостью (7 наблюдений – 15% пациентов) и головокружением (4 наблюдения – 8% пациентов). Кроме указанных нежелательных явлений еще в 3 (6%) наблюдениях отмечена повышенная саливация. Следует отметить, что экстрапирамидные побочные эффекты (симптомы паркинсонизма, дистонии, дискинезий) не зарегистрированы.

Рис. 1. Результаты терапии по шкале общего клинического впечатления (респондеры – "выраженное улучшение", "умеренное улучшение"; нонреспондеры – "минимальное улучшение", "без изменений").

Рис. 2. Динамика средней суммы баллов PANSS (подшкала негативных расстройств) в процессе лечения.

   Общая эффективность. Респондерами на момент окончания терапии оказались 25 (54%) больных, 18 (39%) из которых отнесены к этой категории уже после 2 нед терапии (рис. 1, 2). Клиническая эффективность проявлялась уменьшением выраженности как сенестоипохондрической симптоматики, так и редукцией негативных феноменов (когнитивных дисфункций, апатии, нарушений мышления, социальной отгороженности, некоммуникабельности).
   Результаты настоящего исследования не исчерпываются изложенными данными, полученными на формализованной основе. В итоге сравнительного анализа эффективности терапии, проводимого с учетом психопатологической характеристики изученных состояний [эссенциальные сенестопатии – элементарные (алгические) сенестопатии – фантастические сенестопатии], выявлены статистически значимые различия между выделенными группами.
   Наибольшая клиническая активность кветиапина отмечена у пациентов с эссенциальными сенестопатиями. У 8 (80%) из 10 больных этой группы отмечена значительная редукция сенестоипохондрических (эссенциальные сенестопатии, сенестезии) и негативных расстройств. Наименьшую эффективность наблюдали у больных с фантастическими сенестопатиями. Лишь у 5 (29%) из 17 пациентов, отнесенных к этой группе, редукция сенестоипохондрических расстройств достигала степени отчетливого улучшения (различия между этими группами достоверны по точному двустороннему критерию Фишера, p<0,05). Элементарные (алгические) сенестопатии по характеру ответа на терапию занимают среднее положение между двумя уже рассмотренными группами процессуальных сенестоипохондрических расстройств. Несмотря на то что препарат продемонстрировал и в этих случаях достаточный непосредственный эффект – редукция сенестоипохондрической симптоматики зарегистрирована у 12 (70,6%) из 17 больных, терапия сопровождалась наибольшим числом побочных эффектов (7 наблюдений – 15% пациентов, из которых 4 по этой причине отказались от дальнейшего приема препарата).
   Установлено, что кветиапин обладает достаточной безопасностью, хорошо переносится, что соотносится с данными литературы [31–32]. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что эффективность кветиапина при воздействии на сенестоипохондрическую симптоматику связана с условиями возникновения последней.
   Клиническая активность препарата распространяется в первую очередь на проявления наиболее прогредиентного (из изученных) варианта шизофрении, течение которого сопровождается аффинитетом к дефицитарным расстройствам (астенический дефект). Этот вывод согласуется с мнением авторов, сообщающих об эффективности кветиапина при лечении как позитивных, так и негативных расстройств при шизофрении [17]. Возможно именно с этим обстоятельством (манифестация в рамках стойких псевдопсихопатических резидуальных состояний при отсутствии признаков прогредиентности шизофренического процесса) связана минимальная эффективность препарата при лечении фантастических сенестопатий. Более низкая, чем при лечении эссенциальных сенестопатий, эффективность кветиапина при терапии элементарных и алгических сенестопатий может быть связана с тем, что такого рода патологические телесные сенсации реализуются в пределах неврозоподобных расстройств (тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных) при незначительной выраженности базисных (дефицитарных) проявлений. Соответственно такие больные должны обнаруживать свойственную "шизоидным невротикам" высокую чувствительность к любым сопровождающим терапию побочным эффектам. Допустимо предположить, что именно этим обстоятельством объясняются особенности действия кветиапина в подобных случаях.
   Данные об эффективности кветиапина при лечении сенестоипохондрических расстройств позволяют сделать вывод о целесообразности использования препарата при лечении ШСР.