Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2002

  Чтобы охарактеризовать современное положение в области фармакотерапии депрессий, необходимо суммировать некоторые особенности психофармакотерапии на разных этапах развития этого направления (рис. 1), начиная с конца 50-х годов, когда работами R.Kuhn было положено начало бурного изучения терапевтических подходов с использованием антидепрессантов. На этом этапе антидепрессанты использовались преимущественно как купирующие средства, как способ обрывающей терапии, ориентированной на то, чтобы справиться с тяжелыми проявлениями меланхолии. И это более или менее удавалось, причем появился новый ряд антидепрессантов (препараты тетрациклической структуры) с различиями в спектре действия. В 70-е годы интенсивно развивались подходы к обоснованию выбора того или иного антидепрессанта и к дифференцированной терапии.
   Несколько забегая вперед, следует сказать, что сейчас намечается отказ от принципов дифференцированной терапии в пользу общей стратегии лечения депрессии, основанного преимущественно не на фармакологических, а на организационных подходах.
   Тот же период ознаменовался находками в области профилактики аффективных расстройств с использованием солей лития, затем появился карбамазепин, в дальнейшем, в 80-е годы, стали преимущественно использоваться вальпроаты.

Рис. 1. Этапы развития современной стратегии терапии депрессий.

Рис. 2. Депрессивные расстройства: цели лечения.

Рис. 3. Уровневые зависимости эффективности терапии депрессии.

 

Рис. 4. Влияние антидепрессантов на когнитивные функции.

Рис. 5. Влияние антидепрессантов на двигательные функции.

Рис. 6, а. Основные этапы диагностики и лечения.

Рис. 6, б. Инструменты исследования.

Рис. 7. Пациенты территориальной поликлиники (распределение по полу и возрасту).

Рис. 8, а. Пациенты с расстройствами аффективного спектра (распределение по полу среди лиц до 55 лет включительно).

Рис. 8, б. Расстройства аффективного спектра (по данным скрининга). Распределение по возрасту.

Рис. 9. Наличие клинических проявлений депрессии у пациентов территориальной поликлиники (распределение по полу).

Рис. 10. Диагностика и терапия депрессии у пациентов поликлиник в возрастной группе 18–55 лет.

   Уже в 70-е годы внимание исследователей и практиков привлекала проблема терапевтической резистентности. Энтузиазм конца 50-х – начала 60-х годов стал угасать, потому что в поле зрения психиатров появились депрессии, требующие усилий не только в области фармако-, но и биологической терапии. С этого времени и особенно в 80-е годы предпринимались попытки уточнить место нелекарственных методов терапии, в первую очередь биологических (электросудорожная терапия, депривация сна и др.). Получила развитие и обоснование формула, предложенная P.Kielholz уже в начале психофармакотерапевтической эры: лечение депрессий не может основываться только на психотропных средствах, оно должна включать также психо- и соматотерапию. В какой-то мере этому правилу следуют и сегодня.
   С 90-х годов развиваются правовые, а также социальные подходы (предметом оценки становятся этические нормы взаимоотношений врача и других участников оказания медицинской помощи пациенту, врача и близкого окружения пациента), т.е. происходит включение в систему терапии психосоциального лечения (как это определяют на современном этапе) или социальной реабилитации (как это определялось еще в 80-х – начале 90-х годов), способствующей успеху лечения и восстановлению социальных функций больного. Появились также фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические обоснования выбора тех или иных методов терапии.
   К настоящему времени сложилось представление о необходимости организационных изменений в оказании помощи больным депрессиями. Это произошло не только потому, что депрессия все чаще выявляется эпидемиологически, но и потому, что она оказывает определенное влияние на развитие общества. Так, депрессия оказалась наиболее значимым клиническим фактором, поддерживающим бремя психических заболеваний. Кроме того, международные организации (Всемирный банк, ВОЗ и др.) приводят экономические обоснования, настраивающие нас на поиск определенных стратегических подходов к терапии депрессии, основывающихся на выборе не только того или иного, пусть отимального по своим свойствам антидепрессанта, но и на необходимости оценки всей перспективы выхода пациента из болезненного состояния, восстановления его социальной позиции и дальнейшего социального развития. Об этом в конце 60-х – начале 70-х годов задумывались мало, потому что тогда важно было любой ценой достичь результата – обрыва депрессии.
   Коллектив Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ в сотрудничестве с другими научно-практическими учреждениями активно участвует в программе "Выявление и лечение депрессий в общемедицинской сети", руководствуясь положением о том, что лечение отнюдь не только устранение симптомов, но прежде всего восстановление социального функционирования. Эта исходная позиция определила цели лечения (рис. 2).
   С учетом тех уровневых зависимостей (рис. 3), которые так или иначе зафиксированы в литературе, следует суммировать данные об избыточности некоторых активных методов терапии депрессий, которые не достигают результатов, в том числе измеряемых с помощью специальных шкал. В частности, как оказалось и надежно подтверждено работами зарубежных авторов, эффективность некоторых психотерапевтических методов (когнитивная и бихевиоральная терапия) сопоставима при выраженности депрессии в диапазоне от 10 до 17 баллов по шкале Гамильтона с воздействием современных антидепрессантов и в подобных случаях необходимость психофармакотерапии отпадает. С другой стороны, при тяжелой депрессии (свыше 30 баллов по шкале Гамильтона) предпочтительна ЭСТ, а не попытки использовать антидепрессанты, иногда безуспешно и не в пользу больного.
   На современном этапе значимым фактором, влияющим на выбор антидепрессантов, а также на оценку динамики депрессии в процессе терапии и качества ремиссии, является влияние препаратов на когнитивные (рис. 4), некоторые поведенческие функции и в частности на тонкую моторику (рис. 5). Этот фактор чрезвычайно важно учитывать именно в амбулаторной терапии, поскольку лечение имеет своей целью наряду с обрывом депрессивного эпизода сохранение функционирования пациента в полном объеме.
   Выявление депрессий у пациентов первичной общемедицинской сети (в наших условиях – это территориальные поликлиники) представляет собой в масштабах общемедицинской сети новый подход, поскольку алгоритмы диагностики, фармакотерапии депрессий, взаимодействия психиатров с интернистами, средним медицинским персоналом, чьи функции существенно расширяются, окончательно еще не разработаны.
   Следует подчеркнуть, что оценка клинически очерченных депрессий, т.е. верификация диагноза, осуществлялась при непременном участии психиатра и с обязательного согласия больного. Внедрение принципов информированного согласия составило одну из необходимых задач, реализуемых в рамках программы. Установление этого принципа в поликлинической службе потребовало соответствующего обучения персонала, прежде недостаточно информированного.
   Важная функция (контроль за выполнением программы лечения) передается пациенту и его семейному окружению, так как терапевтический альянс – это основа и залог эффективной терапии и восстановления социального функционирования.
   Основные этапы диагностики и лечения, а также инструменты исследования, предлагаемые в рамках нашей программы, разработаны еще в 1998 г., уточнены в 1999 г. и представлены на рис. 6, а, б.
   Исследование показало, что уже на этапе скрининга, проведенного на основе специально разработанного опросника, можно провести отбор готовых принять помощь пациентов с депрессиями, верифицированными с участием психиатра, выделив их из "зоны риска", т.е. из числа лиц с не достигающими клинического уровня расстройствами аффективного спектра.
   Распределение пациентов изученного контингента по полу и возрасту представлено на рис. 7, из которого видно, что регистрируется характерное для депрессий соотношение с преобладанием женщин 2,8:1 и относительно большей (59,1%) долей пациентов старшей возрастной группы – свыше 55 лет.
   Тем не менее особое внимание уделялось группе пациентов, не достигших этой верхней возрастной границы, поскольку в работоспособном возрасте можно с наибольшей полнотой оценить сохранность профессиональных качеств и их восстановление по миновании депрессии. Оказалось, что расстройства аффективного спектра выявляются в этом возрастном периоде у 63,7% женщин и 45% мужчин (рис. 8, а). Тем самым отграничивается зона риска. При этом сравнительно со старшей возрастной группой, в которой расстройства аффективного спектра выявляются у 87,4% пациентов (рис. 8, б), они представлены в рассматриваемой группе в меньшей доле – у 53,8% лиц, обратившихся в территориальную поликлинику. На рис. 9 представлены данные, свидетельствующие о том, что клинически очерченные депрессии выявляются у 68,5% женщин и 91,9% мужчин.
   На рис. 10 в соответствии с алгоритмом диагностического и лечебного процессов представлены суммарные данные, полученные о пациентах нескольких территориальных поликлиник Москвы и одной из поликлиник Ярославля. Можно видеть, что примерно у половины пациентов (51,2%) выявляются те или иные нарушения, которые можно определить как расстройства аффективного спектра. Не отказываются от консультативной помощи психиатра около 36% из них. Эта доля за 4-летний период, на протяжении которого действует программа, вполне естественно несколько уменьшилась (соответствующий показатель снизился до 30,1%), но “ядро” сохранилось. Таким образом, примерно у 30% выявлены клинические признаки депрессии. В той части случаев (24,8%), когда выраженность депрессии оценивалась по шкале Гамильтона в 15 баллов и более, больным была предложена терапия, которую продолжали по крайней мере в течение месяца большинство из них (21,5%).
   Оценивая эффективность терапии, проводимой в учреждениях общей медицины, важно подчеркнуть примерно равные возможности всех антидепрессантов, способствующих выраженной редукции депрессивных проявлений. Исключение составили трициклические антидепрессанты, которые в данной программе по принципиальным соображениям в связи с высоким риском побочных эффектов не использованы. Применение средств, заведомо обладающих такого рода риском, в амбулаторных условиях несовместимо с оптимальным решением задачи сохранения трудоспособности и профессиональной деятельности больных.