Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2008

Введение
Увеличение употребления наркотиков среди населения, наблюдающееся в последние десятилетия, ведет к росту числа больных шизофренией, злоупотребляющих психоактивными веществами [1, 2]. Этот особый контингент пациентов с коморбидной патологией характеризуется рядом клинических и психосоциальных особенностей: тенденция к оппозиции в отношении требований социальной среды, низкий уровень комплаентности, формирование определенных устойчивых копинговых стратегий с использованием психоактивных веществ для "нормализации" психических процессов. Неадекватность защитно-компенсаторных реакций приводит к выраженной социальной и клинической дезадаптации этих больных, они являются "трудными" для врачей, наблюдающих их на всех этапах оказания психиатрической помощи. Наблюдения [1, 4] показывают, что эти пациенты особо чувствительны к побочным эффектам предлагаемой им психофармакотерапии. Они употребляют психоактивные вещества по гедонистическим мотивам, с целью "самолечения" [4], аутостимуляции, прекращая прием назначенной терапии. Для них характерна высокая частота рецидивных психозов, частые госпитализации и высокая интенсивность нарастания негативных расстройств по типу "искажения" [3]. Подбор терапии для этих пациентов предполагает поиск препарата, удовлетворяющего не только параметрам эффективности и безопасности, но и обладающего неким внутренним качеством, позволяющим сохранять баланс психического состояния, который достигался приемом психоактивных веществ. Этот параметр называют "приемлемостью терапии", некоторые исследователи предлагают использовать это понятие как индивидуальное мерило качества эффекта психофармакотерапии, позволяющее сохранять комфортное стабильное психическое состояние, удовлетворительную для данного пациента переносимость препарата и стабилизировать его психическое состояние в течение длительного времени, т.е. сохранять ремиссионный статус. Речь идет о комплексных биопсихосоциальных параметрах переносимости психофармакотерапии.
Опыт назначения антипсихотических средств пациентам, страдающим параноидной шизофренией, имеющим коморбидное наркогенное расстройство, позволяет оценить терапию с позиций параметра приемлемости терапии.

Материал и методы
Клинико-психопатологический и клинико-динамический методы наблюдения позволяют проследить особенности терапевтической динамики коморбидной патологии при назначении атипичного антипсихотика Сердолекта пациенту, страдающему параноидной шизофренией, сочетанной с полинаркотоксикоманией.

Больной К., 23 года. Наследственность отягощена. Дядя по линии отца страдал психическим заболеванием. Раннее развитие пациента в соответствии с возрастной нормой. Воспитывался в полной семье. Преморбидно характеризовался чрезмерной эмоциональной подвижностью. Характерна склонность к внезапным мало мотивированным решениям. С начала пубертатного возраста ослабела привязанность к родителям, черты неустойчивости обнаруживали тесную зависимость от особенностей микросоциальной среды, легко включался в любые авантюры. С 15 лет начал употреблять алкоголь, а затем и наркотические препараты опийного ряда. Быстро нарастала интенсивность патологического влечения, аддиктивное поведение перешло в болезненную зависимость от наркотических веществ. Инициальный период эндогенного процесса пришелся на возраст 16–17 лет, его длительность при ретроспективном анализе определялась в 3,5 года. В этот период усилились проявления синдрома неустойчивого поведения, нарастала конфликтность, неуживчивость. Пациент прекратил учиться, не закончив средней школы, продолжал начатую ранее наркотизацию, поведение приняло политоксикоманический характер (помимо опиатов, эпизодически употреблял транквилизаторы, алкоголь). При этом гедонистические установки стали неотъемлемой чертой характера. У больного появились частые немотивированные перепады настроения субпсихотического уровня, периоды подъема и спада продолжались от нескольких часов до нескольких дней. В состояниях сниженного настроения присутствовало слабовыраженное чувство тоски, вялость, становился сенситивным в отношении мнения, взглядов окружающих. Дурное настроение заглушал приемом транквилизаторов, опиатов. При подъеме же настроения появлялась легкомысленность, поиск новизны, в эти периоды чаще употреблял алкоголь. Таким образом, наркогенная мотивация менялась в зависимости от настроения. Атарактическая мотивация была присуща сниженному настроению, гедонистический мотив характерен для состояния эмоционального подъема.
Начальный этап развития манифестного психоза определялся аффективными расстройствами в виде субдепрессивного состояния со слабостью, раздражительностью, немотивированной тревогой в сочетании с нарушениями сна, аппетита и головными болями. Через 2–3 дня на фоне продолжавшейся наркотизации появился безотчетный страх, предчувствие грозящей беды, окружающее стало представляться измененным, грозным, непонятным, исполненным зловещего смысла. В дальнейшем в сознании больного доминировали визуализированные фантастические представления (грезоподобный бред), связанные не со сферой восприятия, а с внутренним миром больного. Основу этих представлений составлял зрительный псевдогаллюциноз, который чередовался с ориентированным онейроидом. Через несколько дней начался постепенный, литический выход из психотического состояния.
В структуре постманифестной ремиссии основное место занял "симплекс-синдром" со снижением глубины и модулированности эмоций, эмоциональная холодность, немотивированная возбудимость, неадекватность в эмоциональном реагировании, признаки ангедонии, нерезкая анергия. Мотивом продолжения наркотизации явилась попытка "купирования" проявлений анергии и ангедонии. Выраженность негативных расстройств, возможно, явилась фактором, способствовавшим дальнейшей наркотизации.
В последующие 2 года пациент перенес три психотических эпизода, имевших более типичную для параноидной шизофрении картину. Эпизоды развивались подостро, каждому из них предшествовал период внутреннего напряжения, взбудораженности с явлениями аутопсихической деперсонализации. Затем развивался галлюцинаторно-параноидный синдром с большим удельным весом обманов восприятия, при этом псевдогаллюцинации были полимодальными – зрительные и вербальные, в виде комментирующих "голосов". Ощущал воздействие "тепловыми лучами", "колдовским током", высказывал идеи отношения в адрес соседей.
Качество ремиссий снижалось, в них сохранялись резидуальные болезненные идеи. У больного нарастали психопатоподобные черты, наркотизация становилась беспорядочной, эпизодической. Опиаты употреблял для уменьшения тревоги (атарактический мотив), к чему присоединилась потребность в наркотизации для снятия экстрапирамидных нарушений по типу акинеторигидного синдрома, развивавшегося при каждом стационарном лечении. По выписке из стационара прекращал принимать рекомендованную терапию, наркотизировался "для снятия скованности и умственной тупости". В случае невозможности достать наркотики бесконтрольно принимал циклодол, при купировании экстрапирамидного синдрома (ЭПС) наркотизацию прекращал. Дома в целенаправленную деятельность не вовлекался, бесцельно бродил, на попытки родителей вовлечь в беседу, совместное времяпрепровождение реагировал агрессивно. Получил инвалидность второй группы.
После очередной госпитализации в апреле–мае 2007 г. был выписан в состоянии формирующейся ремиссии. Вне стационара немедленно перестал принимать антипсихотики, что привело к развитию синдрома отмены с острыми дистоническими реакциями, акатизией. Матерью был доставлен на амбулаторную консультацию. При клиническом осмотре основными оказались проявления нейролепсии, бредовые идеи отношения в адрес соседей были не столь актуальны, наличие расстройств восприятия не выявлено. С учетом выраженности нейролептических побочных эффектов для лечения был выбран современный антипсихотик с минимальным потенциалом развития ЭПС – Сердолект. Этот препарат был назначен в дозе 4 мг/сут с последующим увеличением по рекомендуемой схеме (на 4 мг каждые 4 дня) до 12 мг/сут. Пациент повторно осмотрен через 3 дня, к этому моменту явления нейролепсии уже купировались. При активном расспросе выявлялись резидуальные болезненные идеи прежней интенсивности. В дальнейшем отмечал "хорошее самочувствие", "не ощущал" действия препарата, сравнивая с прошлым опытом приема нейролептиков. Через 3–4 нед мать начала отмечать большую заинтересованность сына в общении, он стал приходить к ней в комнату, пытался вести беседу, не отказывал в помощи при ее просьбах.
Принимает Сердолект в течение последних 9 мес. Психическое состояние стабильное. Даже при активном расспросе не выявляются прежде актуальные болезненные идеи, сенситивность и настороженность в отношении мнения окружающих пропали. Большую часть времени проводит в семье. Состояние пациента позволяет родителям активно вовлекать его в совместную деятельность (совершение покупок, строительство дома и т.д.). Контроль и опека со стороны родителей объясняются прежней наркотизацией пациента.
Однако больной во время периода наблюдения наркотизироваться не пытался, что подтверждается матерью. Сам отмечает "проснувшийся" интерес к происходящему вокруг: полюбил смотреть художественные фильмы, завел знакомства в интернетовском чате.
Таким образом, пациент, страдающий параноидной шизофренией, имевший многолетний опыт употребления психоактивных веществ с разной мотивировкой, счел для себя приемлемым продолжать поддерживающую терапию атипичным антипсихотиком Сердолектом. Вероятной причиной этого явилось достижение им комфортного душевного состояния, с исчезновением бредовых идей и снижением общего уровня тревоги (редукция продуктивной симптоматики) и уменьшением проявлений анергии и ангедонии (редукция негативных симптомов), что несомненно снизило актуальность прежних мотивировок наркотизации. Данный пример терапии Сердолектом является частной демонстрацией работы такого понятия, как "приемлемость" антипсихотической терапии.

Выводы
Клинико-динамический анализ случая страдания эндогенным расстройством с наркотизацией психоактивными веществами можно рассматривать как модель работы препарата у пациента с шизофренией, имевшего опыт неадаптивного копинга в виде употребления психоактивных веществ с целью "коррекции" своего состояния. Прием препарата позволил прекратить эту неадекватную копинговую стратегию, что благоприятно сказалось на социальном функционировании пациента.