Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2014

Резюме. В статье рассматривается актуальная проблема суицидов у пациентов с пограничным расстройством личности. Приводится обзор современных тематических литературных источников, а также приводятся статистические данные, относящиеся к обозначенной девиации, анализируются причины совершения суицидов пограничными личностями. Авторами предлагается подход к дифференцировке этих причин, исходя из актуального уровня персональной психопатологической уязвимости.
Ключевые слова: пограничное расстройство личности, суицидальное поведение, причины суицидов.

Suicidal behavior in patients with borderline personality disorder: the modern look
at the problem

E.A.Kuznetsova-Moreva1, A.I.Prostiakov2
1Moscow Research Institute of Psychiatry;
2Novosibirsk State Medical University; Novosibirsk Regional Psychiatric Hospital №6 of specialized type

Summary. This article discusses the urgent problem of suicide in patients with borderline personality disorder. We provided an overview of modern thematic literary sources, as well as statistical data on identification of deviation and analyzed the causes of suicide borderline personalities. The authors propose an approach to differentiate these reasons on the basis of the current level of personal psychopathology vulnerability.
Key words: borderline personality disorder, suicidal behavior, causes of suicides.


Пограничное расстройство личности (ПРЛ) по праву считается одним из наиболее изученных персональных отклонений в психиатрической практике. Однако объем проведенных исследований пока не позволяет сделать вывод о целостном понимании данной девиации и перевести строго научные изыскания в очерченно практическое русло. Особенно это характерно для суицидального поведения при ПРЛ. Данный бихевиоральный паттерн имеет серьезное распространение у лиц с ПРЛ и несет в себе не только стержень намерения, но и его реализации. Принимая во внимание высокую распространенность ПРЛ (до 3% в общей популяции [33]), а также число людей, вероятно имеющих данную девиацию, но не попадающих в поле зрения психологов, психотерапевтов и психиатров, можно судить о значительном масштабе и актуальности этой проблемы. По разным данным, суицидальное и самоповреждающее поведение при ПРЛ встречается до 80% случаев, пик приходится на возраст от 18 до 24 лет. Повторные суицидные попытки осуществляются от 26,7 [3] и 33,3% [3, 17] до 50% [34]. В среднем пациент совершает 3–5 суицидальных попыток в течение жизни, а 18% погибают от завершенного суицида [8, 28, 30, 32, 35].
Сложность превенции аутоагрессивных действий у лиц с ПРЛ заключается и в том, что самоубийства могут совершаться без выраженной внутренней борьбы, предшествующей непосредственной реализации суицида [21].
На трудности верификации этого состояния может косвенно указывать и исследование, проведенное в ФГБУ «Научно-исследовательский институт психического здоровья» СО РАМН г. Томска. Изыскание показало, что из всех обследованных мужчин только 14% обратились за помощью к специалистам вместе со своими женами, 28% условием оказания им помощи выбрали тайну их обращения, причем у 58% мужчин жены ранее уже проходили лечение в отделении пограничных состояний [1]. Все это демонстрирует сложности в охвате данной когорты пациентов для оказания им специализированной помощи.
Наш обзор направлен на обобщение и структурирование современного состояния вопроса, связанного с суицидальным поведением лиц с ПРЛ, выявление причин лишения жизни, анализ которых может способствовать созданию комплексного терапевтического подхода для таких пациентов.
Многогранность клинических проявлений ПРЛ, их размытость с точки зрения проблематичности разграничения на эндогенный, экзогенный и невротический уровни на самом деле сводят картину выявляемых нарушений к резко искаженной в своем формировании идентичности – к нарушению ее становления и дальнейшего динамического развития [13]. Суицидальная готовность в данном случае становится неотъемлемой и, к сожалению, обязательной частью общей структуры жизнедеятельности пограничной личности. Причем часть эта может стать прогрессивно ведущей в жизни человека, направляющей его в реализации своих сознательных и неосознанных желаний, выстроенных в системе внешних и внутренних конфликтов как с самим собой, так и в системе микро- и макросоциума. Существует мнение, что риск совершения суицида зависит не от отдельных личностных характеристик, а от уровня ее целостности, стабильности и морально-этических основ. Общими особенностями суицидентов являются: высокая сенситивность аффективной сферы, преобладание формально-логического типа мышления, слабость ассоциативных способностей, неопределенность потребностей, зависимость от внешних факторов и значимых межличностных отношений, слабость адаптационного потенциала, импульсивность, склонность к приобретению мистического и отрицательного опыта путем разрушительного самопознания [11, 12, 25]. В группе суицидентов с психическими расстройствами доминирующими являются следующие характеристики: эгоистичность, враждебность, склонность к самооправданию, дистимность, тревожность, возбудимость и застревание на эмоционально негативно окрашенных переживаниях [20]. Даже поверхностный взгляд на эти детерминанты позволяет обнаружить существенное сходство в описании общей группы суицидентов (как с верифицированными душевными отклонениями, так и без них) с людьми, страдающими ПРЛ. Проанализировав ряд исследований [7, 10, 16, 17, 19, 22–24, 26, 27], нам представилось возможным выделить предтечи суицидального поведения лиц с ПРЛ. Условно все предрасполагающие факторы для развития суицида были разбиты на четыре группы, исходя из доминирующего уровня персональной сенситивности.
1.    Чувственный уровень (трудности распознавания своих чувств, их дифференциации и описания; хроническое чувство пустоты; чувство одиночества; психотравматизация как катализатор возникновения чувств позора, унижения, обиды и ухода от наказания).
1.1. Трудности распознавания своих чувств, их дифференциации и описания. Данные проявления созвучны по своим характеристикам с алекситимией, которая инициально несет в себе весомый заряд деструктивного поведения за счет сложного распознавания своих ощущений, их искажения и утрирования. Генетически определенное чувство собственной безопасности становится расплывчатым в собственном сознании человека, теряет свой фактор защиты, подменяется надуманными образами, внушенными человеком самому себе или другими людьми, чей пример может иметь влияние на личность с ПРЛ.
1.2. Хроническое чувство пустоты. Это то чувство, которое отличает пациентов с ПРЛ от других людей, страдающих алекситимией. Трудности создания собственных впечатлений, особенно их глубины и динамики, направляют пациентов с ПРЛ на поиск поверхностных, но будоражащих чувств, способных временно поглотить человека, увести от пытки собственной безучастности и безысходности путем драматизации своей жизни и жизни людей из ближайшего окружения, что может привести к акту самоагрессии.
1.3. Чувство одиночества. Этот неспецифический симптом, характерный для многих душевных отклонений, в случае с ПРЛ занимает одно из ведущих мест в плане динамических характеристик данной девиации. Как эмоциональная, так и социальная составляющие этой феноменологической единицы находят свое развитие в ПРЛ и способствуют дополнительной уязвимости при состояниях декомпенсации. Состояние стержневой аморфности и постоянные попытки избегания этой неопределенности влекут за собой не только страх одиночества, попытки справиться с ним, но и принятие его как неизбежного факта своего существования, резко усугубляющего состояние человека в кризисные моменты его жизни. Здесь необходимо заметить, что чувство пустоты и одиночества – не синонимы, а взаимососуществующие парадигмы психопатологического статуса пациента.
1.4. Психотравматизация как катализатор возникновения чувств позора, унижения, обиды и ухода от наказания. Во многом вся эта чувственная гамма связана со страхом покинутости и отторжения лиц с ПРЛ другими людьми. Сама по себе та или иная психогения может не играть решающего значения для пограничной личности, если в ней не будет зиждиться опасность разрыва отношений, обречение на одиночество, возобновление чувства хаоса во внутреннем мире и безуспешной попытке его избежать. Ощущение собственной никчемности, поверхностности, неумения выстраивать долговременные стабильные, взаимоудовлетворяющие с партнером и другими значимыми окружающими отношения, субъективное восприятие экстремальности внешнего воздействия нивелируют и так колеблющуюся самооценку, при которой разрыв близких связей и превалирование стыда могут стать неразрешимой ситуацией.
2.    Когнитивно-поведенческий уровень (анамнестическое насилие в детском возрасте; доминирование в сознании тем, связанных со смертью и добровольным уходом из жизни; систематические самоповреждающие действия; ранее имевшие место суицидные попытки).
2.1. Анамнестическое насилие в детском возрасте. Фактор агрессивного поведения, тем более в рамках сексуального насилия, со стороны взрослого по отношению к ребенку – один из основных предикторов искажения и непонимания развивающимся человеком собственных границ телесности, духовности, личностной и социальной значимости. Неверное осознание пределов своей уязвимости, открытости, интимности, а также подспудное формирование черт импульсивности/ агрессивности создают весомый диссонанс в дальнейшем становлении собственного «Я» и системы «Я–Ты», провоцируя тем самым и агрессивное, и аутоагрессивное реагирование [18, 29].
2.2. Доминирование в сознании тем, связанных со смертью и добровольным уходом из жизни. Около 60% страдающих ПРЛ фантазируют на темы, связанные с собственной смертью. Причем такие мысли могут резко контрастировать с актуальным состоянием человека, возникать внезапно и способствовать формированию депрессивного состояния. Однако интересен тот факт, что прямая связь между мортальной тематикой и формированием депрессивного статуса может отсутствовать, – это косвенно указывает и на вероятную импульсивность суицида, и на клиническую неопределенность этого феномена.
2.3. Систематические самоповреждающие действия. Ряд авторов такие действия расценивает как преамбулу к совершению очерченных суицидов. Несмотря на то что такое поведение у пациентов с ПРЛ может расцениваться и как совладающее (возвращение себя к реальности, облегчение актуального эмоционального состояния), его системный характер и отсутствие ожидаемого эффекта по улучшению своего самочувствия могут подтолкнуть человека к усилению степени воздействия на свое «Я».
2.4. Ранее имевшие место суицидные попытки. О.П.Ворсина и Н.П.Баркова (2012 г.) в своем исследовании показывают, что риск повторной суицидной попытки у лиц с расстройством личности повышается в 10 раз.
3.    Социальный уровень (трудности понимания своего партнера; острые или хронические неблагоприятные жизненные события; слабый или отрицательный опыт взаимодействия со специалистами психиатрического профиля; макросоциальная уязвимость).
3.1. Трудности понимания своего партнера. Аморфность собственных границ безусловно влечет за собой размытость контактных границ с другими людьми, в том числе со значимыми. Отсутствие возможности формирования стабильных и прозрачных для понимания и приятия межличностных и интимных отношений является фактором аутоагрессивной реализации из-за прогрессирующе развивающегося негативного восприятия других людей. При этом фактор собственной слабой интимности может приобрести функцию первостепенной. На это может указывать не только двойственное восприятие своей сексуальности, но и невозможность становления удовлетворяющей обоюдно близости со своим партнером или партнерами.
3.2. Острые или хронические неблагоприятные жизненные события. Существенное значение здесь будет придаваться тем воздействиям извне, которые, как уже указывалось, могут нести опасность для целостности личности пациента. Учитывая, что эта целостность весьма нестабильна, то многие факторы, которые, например, условно можно отнести к бытовым, становятся первостепенными по своей значимости, определяющими нарушение компенсаторных механизмов человека с ПРЛ. Протаргированные неблагоприятные жизненные обстоятельства и вовсе могут способствовать дестабилизации функций преодоления стресса и дистресса и формировать самый «простой» выход для разрешения ситуации.
3.3. Слабый или отрицательный опыт взаимодействия со специалистами психиатрического профиля. Не секрет, что пациенты с ПРЛ являются одной из наиболее сложных когорт с точки зрения построения комплаенсных отношений. Их склонность к манипуляциям, шантажу, угрозам, явной враждебности, искажению фактов и прямому обману во многом предопределяет негативное к ним отношение со стороны людей помогающих профессий (врачи, сестры, психологи, социальные работники и т.д.). Однако сами пациенты, в структуре расстройства которых находится и страх не только их неприятия, но и отвержения, сильно боятся потерять отношения с теми, кто оказывает им помощь по своему долгу, иносказательно «цепляясь за них как за спасительную соломинку». Потеря такой помощи – «по долгу службы» – может повлечь за собой аутоагрессивный отклик, в том числе и завершенного характера.
3.4. Макросоциальная уязвимость. Лица с ПРЛ относятся к группе наиболее чувствительных к изменениям социального масштаба (практически наравне с гистрионическим расстройством личности). Такие пертурбации, как экономическая нестабильность, безработица, недостаток социальной помощи, риск разорения, нарастание дезинтеграции общества, увеличивают риск суицида более чем на 20%. Очевидно, что такое интенсивное влияние на пациентов с ПРЛ социальных факторов можно объяснить не только собственно психогенным воздействием, но и усугублением кризиса идентичности – размыты границы не только собственного «Я», но и сферы жизнедеятельности, в которой функционирует человек, на которую хоть как-то, но опирается.
4.    Нозологический уровень (сопутствующие и инициально присутствующие аффективные расстройства; аддиктивное поведение; «зависимый» вариант течения ПРЛ; наличие других сопутствующих психических отклонений).
4.1. Сопутствующие и инициально присутствующие аффективные расстройства (большой депрессивный эпизод, дистимия, циклотимия). Сами по себе эмоциональные расстройства уже несут в себе значительный риск аутоагрессии, в том числе и явно суицидальной направленности. Их коморбидные связи только усугубляют течение ПРЛ, что связано с невозможностью справиться с какими-либо интенсивными эмоциями, не поддающимися дифференцировке, систематизации и вносящими хаос даже в уже «привычную» пустоту чувственного мира человека с ПРЛ. Как ни странно, но одним из видов депрессии, характерным при ПРЛ, является самоистязающая депрессия [2], а не депрессия внешненаправленных обвинений и невзгод. Также имеется связь между ПРЛ и атипичной депрессией и биполярным расстройством 2-го типа, которая может рассматриваться в рамках циклотимного диатеза, четко ассоциирующегося с аутоагрессией [31]. При этом вероятность суицида, по мнению некоторых авторов, при наличии депрессивного аффекта может достичь 100%.
4.2. Аддиктивное поведение. Такое поведение имеет также высокую степень коморбидности с ПРЛ. Аддиктивные детерминанты и структура ПРЛ имеют много схожего, так как стержень этих нозологических единиц – нарушение идентичности. Как химические, с формированием диффузной аддиктивной идентичности, так и нехимические и промежуточная аддикции значительно изменяют и искажают реальность человека, повергая его в надуманное существование, которое может быть легко разрушено внешними событиями травматического характера [5]. Такое разрушение – катастрофа для аддиктивной личности с ПРЛ, ибо подменить другую, понравившуюся и компенсирующую собственную уязвимость реальность событиями настоящего времени представляется человеку невозможным.
4.3. «Зависимый» вариант течения ПРЛ. Этот выделенный группой F.Leihener клинический тип течения ПРЛ определяется стабильно существующими во времени подчиняемостью, обсессивной симптоматикой, трудностями выражения и определения собственных потребностей, низкой самооценкой и неуверенностью в себе. Все это может способствовать формированию сопутствующей аффективной патологии депрессивного спектра и, соответственно, суицидально направленным паттернам поведения. При этом другой вариант течения ПРЛ – «автономный» – представляется нам не менее уязвимым в плане аутоагрессивных тенденций. Особенно это характерно при формировании кризисов экзистенциального характера и при осознании своей несостоятельности в аспекте стабильных интимных отношений.
4.4. Наличие других сопутствующих психических отклонений. В эту группу стоит отнести лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, посттравматическим расстройством личности и сочетанием ПРЛ с другими расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте (так называемое смешанное расстройство личности). Хорошо известен тот факт, что каждая из личностных девиаций может способствовать организации суицидальных намерений. Компиляция же разной личностной патологии не только усложняет течение превалирующего расстройства, но и повышает риск суицида, например, при типе ПРЛ с нарциссическими симптомами. Здесь же нельзя не отметить высокий риск добровольного ухода из жизни при наличии психотической симптоматики, которая может являться доминирующей в аморфной деятельности пациента с ПРЛ.
Распределение причин суицидов у лиц с ПРЛ по уровням уязвимости помогает лучше и понять данный модус реагирования, и комплексно оценивать клинико-динамические характеристики собственно ПРЛ, и предположить пути преодоления этого социально опасного действия. Очевидно, что эти уровни могут сочетаться или взаимозаменять друг друга, что не должно уводить специалистов в их сугубо конкретную интерпретацию.

Выводы

1. ПРЛ является одним из самых тяжелых расстройств в плане вероятного формирования суицидальной активности, в том числе и завершенного характера.
2. Причины добровольного лишения себя жизни у лиц с ПРЛ разнообразны и слабо дифференцированы, но объединяющим их началом является нарушение идентичности.
3. В становлении суицидального поведения принимают участие четыре уровня повреждений – чувственный, когнитивно-поведенческий, социальный и нозологический, – которые могут иметь комплексное влияние.
4. Анализ причин суицидов может способствовать поиску копинг-стратегий для превенции данной аутоагрессивной реакции.

Сведения об авторах

Кузнецова-Морева Елена Андреевна – канд. мед. наук, науч. сотр., врач-психотерапевт ФГБУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России. E-mail: nauka08@rambler.ru
Простяков Арсений Игоревич – канд. мед. наук, преподаватель каф. психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России; зав. отд-нием стационарного принудительного лечения ГБУЗ НСО Новосибирская областная психиатрическая больница №6 специализированного типа; психиатр-эксперт Министерства здравоохранения Новосибирской области. E-mail: aprostyakov@ngs.ru