Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2014

Резюме. В статье представлены основные показатели психического здоровья населения Армении, Азербайджана, Беларуси, России, Украины, Молдовы, Грузии, Кыргызстана, Казахстана и Узбекистана (заболеваемость, распространенность, инвалидность и др.). Описаны основные структурные особенности психиатрических сервисов в этих странах и их кадровое обеспечение. Отмечено, что общей тенденцией развития описанных служб является формирование социально ориентированной психиатрической помощи, которая базируется на обслуживании пациентов по месту жительства в привычной для них социальной обстановке. Такое развитие предполагает, с одной стороны, максимальное использование внебольничных служб при постепенном уменьшении потенциала стационарного звена, а с другой – активное внедрение биопсихосоциальной модели и ее облигатных составляющих в виде психосоциальной терапии и реабилитации.
Перед всеми службами, представленными в статье, стоят задачи модернизации политики и законодательства в сфере охраны психического здоровья, направленные на улучшение помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами и профилактику этой патологии среди населения.
Ключевые слова: психическое здоровье, психические и поведенческие расстройства, заболеваемость, распространенность, инвалидность, психиатрические сервисы, кадровое обеспечение, социально ориентированная психиатрическая помощь.

Mental health conditions of the population and tendencies of development of mental health care in post-soviet countries

P.V.Morozov1, N.G.Neznanov2, O.V.Limankin2, P.V.Voloshyn3, N.A.Maruta3, S.A.Altynbekov4, M.A.Hotineanu5, T.I.Galako6, O.A.Skugarevskiy7, A.Soghoyan8, N.V.Ismayilov9, E.Chkoniya10, U.Kh.Alimov11, N.I.Khodjaeva11
1Psychiatric Association Board and WPA Zonal Representative in Zone 10 Eastern Europe; 2Russian Society of Psychiatrists; 3Scientific Institute of Neurologists, Psychiatrists and Narcologists of Ukraine; 4Association of Mental Health Specialists of the Republic of Kazakhstan; 5League for Mental Health of the Republic of Moldova; 6Kyrgyz Psychiatric Association; 7Byelorussian Psychiatric Association; 8Armenian Psychiatric Association; 9Azerbaijan Psychiatric Association; 10Society of Georgian Psychiatrists; 11Association of Psychiatrists of Uzbekistan

Summary. In the article the main mental health parameters (incidence, prevalence, disability etc.) of population of Armenia, Azerbaijan, Belarus, Russia, Ukraine, Moldova, Georgia, Kyrgyzstan, Kazakhstan and Uzbekistan are presented. The main structural peculiarities of psychiatric services and their staff provision in these countries are described. It is pointed out that a general tendency for development of these services is formation of the community based mental health care which is based on community services for patients in their usual social environment. Such a development presumes on the one hand a maximal usage of out-patient services in a step-by-step decreasing of potential of the in-patient level and, on the other hand an active implementation of the biopsychosocial model and its obligate components in the form of psychosocial therapy and rehabilitation.
For all the services presented in the article tasks are set to modernize mental health care politics and legislation in order to improve care for patients with mental and behavioural disorders and to prevent this pathology in the population.
Key words: mental health, mental and behavioural disorders, incidence, prevalence, disability, psychiatric services, staff provision, community based mental health care.

Психические расстройства являются одной из главных проблем общественного здравоохранения в европейском регионе и мире с точки зрения распространенности, тяжести бремени заболеваний и инвалидности. Имеются веские доказательства эффективности лечения и ухода за пациентами с психическими расстройствами и сопутствующими заболеваниями. Однако большинство людей с проблемами в области психического здоровья не получают адекватной помощи, что способствует прогрессированию патологии, развитию нежелательных медико-социальных последствий [1–5].
Ограниченный доступ к службам охраны психического здоровья, а также проблемы с обеспечением интегрированного ухода лишь частично объясняют позднее обращение пациентов в службы психического здоровья. Даже когда услуги доступны, многие из тех, кто сталкивается с этими проблемами, избегают или откладывают лечение, предпочитают не поддерживать контакт со службами охраны психического здоровья. Частично это объясняется стигматизацией, страхом предрассудков и дискриминации. Еще одной причиной, по которой службам не удается привлечь людей к лечению, является негативный опыт лечения и ухода, а также заниженные ожидания результатов лечения [6, 7].
В каждой стране в сфере служб психического здоровья есть примеры новаторства и совершенства, которые могли бы принести пользу и в других странах, если бы страны делились информацией, распространяли знания и предпринимали совместные действия. Однако необходимо признать тот факт, что в каждой стране существует своя, отличающаяся от других стран, система управления и финансирования здравоохранения, своя ситуация с ресурсами и обеспечением, свои функции и зоны ответственности у смежных секторов, показатели экономического роста, демографии и культуры населения, ожидания от услуг по здравоохранению. Примеры совершенства не могут быть перенесены из одной страны в другую без приспособления и адаптации [8].
Вместе с тем сопоставление показателей, характеризующих психическое здоровье и отражающих работу психиатрических сервисов в разных странах, позволяет оценить динамику развития той или иной службы и очертить первостепенные задачи, стоящие на пути улучшения психического здоровья.
Тесное взаимодействие психиатрических обществ – членов Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) стран постсоветского пространства (Восточно-Европейский регион – зона 10 ВПА) позволило авторам статьи представить читателям основные характеристики психического здоровья и тенденции развития психиатрических служб в России, Украине, Молдове, Грузии, Азербайджане, Кыргызстане, Казахстане и Узбекистане.
Показатель заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами в перечисленных странах характеризуется значительными колебаниями с максимальными значениями в Беларуси (753,1 на 1000 тыс. населения), Молдове (384,3 на 100 тыс. населения) и в России (335,6 на 100 тыс. населения) и минимальными – в Кыргызстане и Азербайджане (49,2 и 53,9 на 100 тыс. населения соответственно) (рис. 1).
Поскольку показатели заболеваемости в определенной степени характеризует выявляемость психических расстройств, можно отметить высокий уровень их выявляемости в Беларуси, Молдове и России и низкий – в Кыргызстане и Азербайджане. При этом важным является оценка динамики данного показателя: тенденции к снижению выявляемости психических расстройств проявляются в России, Украине и Казахстане, а к возрастанию – в Грузии, Молдове и Кыргызстане.
Анализ структуры заболеваемости показывает ее схожесть в подлежащих анализу странах (рис. 2).
Преобладающими в структуре заболеваемости в большинстве стран являются непсихотические психические расстройства: 80,5% – в Молдове; 74,5% – в России; 74,0% – в Украине; 74,6% – в Азербайджане; 65,7% – в Армении.
За ними следуют психотические расстройства: 18,4% – в России; 17,8% – в Украине; 9,8% – в Молдове. Самым низким удельным весом в структуре заболеваемости обладает умственная отсталость: 13,4% – в Армении; 9,7% – в Молдове; 8,2% – в Украине; 7,1% – в России; 6,4% – в Азербайджане. Структура заболеваемости психическими расстройствами в Кыргызстане имеет определенные особенности и отличается от описанной: наиболее представленными в ней являются психотические расстройства (49,7%), реже встречается умственная отсталость (33,0%), редко – непсихотические психические расстройства (17,3%). Это можно объяснить низкой обращаемостью к специалистам пациентов с непсихотическими расстройствами из-за высокого уровня стигматизации, а также культуральных особенностей восприятия психических расстройств и «вынужденностью» обращения за помощью при развитии психотической симптоматики или необходимости получения группы инвалидности.
Показатель распространенности психических и поведенческих расстройств в анализируемых странах также характеризуется широким диапазоном колебаний: от 2892,5 (на 100 тыс. населения) в России до 916,7 (на 100 тыс. населения) в Кыргызстане (рис. 3).
Оценивая величину данного показателя, следует отметить, что он отражает численность пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, находящихся под наблюдением в психиатрической службе. Представленные на рис. 3 данные свидетельствуют о том, что тенденция к возрастанию этой численности в большей степени проявляется в России, Молдове и Украине, а снижение отмечается в Грузии, Кыргызстане и Казахстане.
Представленные данные при сопоставлении с численностью населения показывают, что в России процент обращающихся за психиатрической помощью составляет 2,8% от всего населения, в Украине – 2,5%, Молдове – 2,7%, Грузии – 1,5%, Узбекистане – 1,24%, Казахстане – 1,15%,
в Кыргызстане – 0,9%. Для сравнения следует отметить, что аналогичный показатель в европейских странах составляет 38,2%, отражая доступность и дестигматизацию служб психического здоровья.
Изучение структуры распространенности психических расстройств показывает, что в Азербайджане, России, Украине, Молдове и Армении преобладающее число наблюдающихся в службах психического здоровья пациентов страдают непсихотическими психическими расстройствами (53,8; 51,1; 50,2; 48,5; 46,2% соответственно) (рис. 4).
Меньшую долю в структуре распространенности занимают психотические расстройства (25,4; 26,7; 26,6; 29,9; 24,8% соответственно), реже встречается умственная отсталость (20,8; 22,3; 23,2; 21,6; 29,0% соответственно). Структура распространенности психических и поведенческих расстройств в Кыргызстане отличается от описанной выше: преобладающей патологией является умственная отсталость (45,0%), психотические и другие расстройства встречаются реже (20,7 и 27,1% соответственно).
Оценивая показатель инвалидности вследствие психических и поведенческих расстройств в странах постсоветского пространства, следует отметить высокие его значения в Молдове, России, Украине (834,1; 722,3; 608,1 соответственно) и более низкие – в Кыргызстане и Узбекистане (310,0 и 293,0) (рис. 5).
Характеризуя структуру инвалидности вследствие психических и поведенческих расстройств в анализируемых странах, следует отметить, что ведущими причинами развития стойкой нетрудоспособности являются шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, умственная отсталость и органические расстройства (рис. 6).
Наиболее распространенными причинами инвалидности в России являются шизофрения, шизотипические и бредовые (36,1%) и органические расстройства (37,1%).
В Украине к ведущим причинам инвалидности также относятся шизофрения, шизотипические, бредовые расстройства (34,5%) и умственная отсталость (34,5%). Структура инвалидности в Кыргызстане, Казахстане, Армении и Молдове характеризуется преобладанием умственной отсталости (53,4; 41,0; 37,5 и 36,4% соответственно), а также шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств (23,2; 26,0; 36,4 и 27,1% соответственно). Показатель инвалидности в большинстве стран является возрастающим, что отражает неблагоприятные тенденции развития стойкой утраты трудоспособности вследствие психических и поведенческих расстройств и низкую эффективность мероприятий психосоциальной реабилитации.
Наибольшую информацию о суицидальном поведении пациентов с психическими и поведенческими расстройствами содержит показатель, отражающий долю суицидов, совершенных пациентами с психическими и поведенческими расстройствами в структуре всех совершенных в стране суицидов (рис. 7).
Каковы особенности структуры психиатрической службы в странах постсоветского пространства и соответствует ли эта структура специфике эпидемиологической ситуации, сложившейся в подлежащих анализу странах?
Изучение числа психиатрических коек на 100 тыс. населения в анализируемых странах отражает значительные колебания этого показателя (рис. 8).
Представленные на рис. 8 данные убедительно свидетельствуют о том, что в наибольшей степени ориентированными на оказание стационарной психиатрической помощи остаются сервисы России и Украины (105,0 и 87,3 на 100 тыс. населения соответственно), в то время как в Армении и Беларуси значения этого показателя низкие (1,12 и 6,66 на 100 тыс. населения соответственно). Следует отметить, что во всех странах динамика этого показателя характеризуется снижением и при соответствующем расширении внебольничного сектора отражает позитивную тенденцию деинституализации психиатрической помощи [9, 10].
Дополнительную информацию о структуре психиатрических сервисов дает показатель средней длительности пребывания пациента в стационаре (рис. 9). Наибольших значений этот показатель достигает в Грузии (101,2) и России (76,7), наименьших – в Молдове (33,0) и Азербайджане (33,0). Необходимо отметить, что во всех странах постсоветского пространства длительность пребывания пациента в стационаре выше, чем в странах, где функционирует модель работы службы, ориентированная на оказание помощи в сообществе.
Показатель госпитализированной заболеваемости подтверждает, что основным функциональным звеном в этих странах является стационарная психиатрическая помощь (рис. 10).
Наибольших значений показатель госпитализированной заболеваемости достигает в Беларуси, Украине, Молдове и России (579,1; 531,1; 516,0; 429,8 соответственно), наименьших – в Грузии и Азербайджане (101,2 и 171,5 соответственно).
Показатели недобровольной госпитализации также существенно различаются в анализируемых службах и колеблются в диапазоне от 11,1% в Кыргызстане до 1,0% в Казахстане (рис. 11).
Высокие показатели недобровольной госпитализации свидетельствуют об активности психиатрической службы, ее профилактической направленности и налаженном межведомственном взаимодействии [11].
Кадровое обеспечение психиатрической помощи имеет свои особенности в разных странах постсоветского пространства. Наиболее высокие показатели занятых врачами-психиатрами должностей выявлены в Беларуси, России и Украине (14,02; 9,9 и 9,1 на 100 тыс. населения соответственно), самые низкие – в Армении (0,05 на 100 тыс. населения) (рис. 12).
Соотношение занятых должностей врачей-психиатров в стационарном и амбулаторном звене также является информативным показателем, отражающим преобладающий вектор оказания психиатрической помощи (рис. 13).
Преобладание занятых врачебных должностей в стационаре в психиатрических службах Молдовы и Украины (2,9 и 5,0 на 100 тыс. населения) свидетельствует об их стационарной ориентации. Возрастание показателя для амбулаторного звена в психиатрических сервисах Беларуси, Грузии и Узбекистана отражает процесс переориентации службы на внебольничную помощь (8,8; 3,4 и 2,6 на 100 тыс. населения соответственно).
Следует отметить, что динамика показателя занятости должностей врачей-психиатров существенно различается в анализируемых странах. В психиатрических службах Грузии и Казахстана этот показатель возрастает, в России – характеризуется стабильностью, а в Украине – медленно снижается.
В работе мультидисциплинарной бригады, которая обеспечивает оказание психиатрической помощи в социально ориентированной службе, важная роль принадлежит медицинской сестре [11, 12].
Число медицинских сестер, работающих в психиатрических сервисах, существенно различается (рис. 14).
При этом наиболее высокий показатель занятых должностей выявляется в Украине (28,0 на 100 тыс. населения), а наиболее низкий – в Армении (0,114 на 100 тыс. населения). Функции медицинской сестры в процессе оказания психиатрической помощи являются значительным резервом, использование которого позволяет значительно усилить ее психологическую составляющую за счет проведения психообразования, психотерапии и психосоциальных тренингов.
Анализ показателя укомплектованности штатных должностей в психиатрических службах отражает их недостаточную укомплектованность, прежде всего врачами-психиатрами (рис. 15).
Характеризуя представленные данные, необходимо отметить недостаточную укомплектованность врачами-психиатрами служб психического здоровья во всех странах, что бесспорно снижает возможности обеспечения населения психиатрической помощью [4].
Обобщая представленные данные, следует отметить, что эпидемиологическая ситуация в сфере психического здоровья в странах постсоветского пространства отличается низкими (по сравнению со странами Европейского союза) показателями заболеваемости и распространенности психических и поведенческих расстройств. Это может быть обусловлено, с одной стороны, структурно-кадровой организацией психиатрических сервисов, их недостаточной интегрированностью в сообщество и доступностью, а с другой – стигматизацией психиатрической помощи.
Анализ представленных данных позволяет заключить, что в структуре заболеваемости и распространенности психических и поведенческих расстройств в большинстве стран преобладают их непсихотические формы, лечение и реабилитация которых требуют оказания помощи преимущественно в амбулаторных условиях. Исключениями в описанной тенденции являются показатели заболеваемости и распространенности психических и поведенческих расстройств в Кыргызстане, где в структуре анализируемых показателей большую часть составляют расстройства психотического уровня и умственная отсталость, что во многом обусловлено низкой обращаемостью пациентов в психиатрические службы и высоким уровнем стигматизации.
Показатели инвалидности вследствие психических и поведенческих расстройств являются важными индикаторами состояния психического здоровья общества. К сожалению, в большинстве стран эти показатели являются высокими, что ассоциируется с их причинными факторами, в качестве которых чаще всего регистрируются психозы и умственная отсталость. Вместе с тем такая ситуация отражает и недостаточную эффективность мероприятий психосоциальной реабилитации в службах психического здоровья.
Изучение структурной организации психиатрических служб показывает, что все сервисы развиваются в направлении создания социально ориентированной психиатрической помощи, фундаментальным принципом которой является оказание помощи в сообществе с максимальным использованием возможностей микросоциального окружения. При этом самоопределение пользователя службы и обеспечение семейной поддержки рассматриваются в качестве ключевых ценностей в данной модели оказания помощи [13, 14].
Описанные направления развития психиатрических служб в странах постсоветского пространства подтверждаются снижением численности коечного фонда, сокращением длительности пребывания пациентов в стационаре, возрастанием числа занятых должностей врачей-психиатров, работающих в амбулаторном звене. Перечисленные тенденции отражают процесс деинституализации, который при условии обеспечения развития внебольничного звена оказания помощи и является основной тактикой развития социально ориентированной психиатрической службы [8, 15].
Трудности движения в этом направлении проявляются в виде высоких показателей госпитализированной заболеваемости и низких показателей недобровольной госпитализации пациентов.
Особую роль в реформе психиатрических служб играет их кадровое обеспечение, направленное на развитие стратегии мультидисциплинарного подхода к оказанию психиатрической помощи. При этом, по данным ВПА, число врачей-психиатров и медицинских сестер, соответствующее 10,5 и 32,95 на 100 тыс. населения, отражает высокий уровень развития службы. Особенности обеспечения в психиатрических сервисах подлежащих анализу стран показывают наличие разных тенденций в этом направлении [4].
Вместе с тем общей закономерностью развития сервисов является недостаточная укомплектованность должностей врачей-психиатров, а также представителей других специальностей (врачей-психологов, социальных работников, врачей-психотерапевтов, арт-педагогов и др.), обеспечивающих функционирование мультидисциплинарной бригады.
Исходя из изложенного выше, основными задачами в укреплении психического здоровья в государствах – членах 10-й зоны ВПА следует считать:
1) модернизацию политики и законодательства в сфере охраны психического здоровья, направленную на развитие социально ориентированных психиатрических служб;
2) структурную «перестройку» психиатрических сервисов, основанную на сокращении стационарного звена при одновременном развитии внебольничного сектора помощи и поддержки по месту жительства (психиатрические и психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения, поликлинические отделения психиатрических и психоневрологических больниц, дневные стационары, медико-психологические центры, центры психосоциальной реабилитации и кризовой помощи, телефоны доверия, психиатрические кабинеты в поликлиниках и центральных районных больницах, мобильные бригады), что обеспечивает высокую эффективность психосоциальной терапии и реабилитации;
3) окончательный переход к биопсихосоциальной концепции оказания психиатрической помощи и, соответственно, мультидисциплинарному кадровому ее обеспечению с участием врачей-психиатров, врачей-психотерапевтов, врачей-психологов, медицинских сестер, социальных работников, юристов и др.;
4) активное взаимодействие с первичным уровнем медицинской помощи с целью повышения уровня знаний врачей общей практики по проблемам психического здоровья;
5) проведение исследований и укрепление доказательной базы в сфере охраны психического здоровья, а также проведение мониторинга в этой области;
6) обновление программ обучения додипломного и последипломного образования для всех специалистов, занятых в сфере психического здоровья.
Реализация этих задач позволит существенно улучшить качество психиатрической помощи и сделать профилактическую составляющую основой ее оказания.

Сведения об авторах
П.В.Морозов – д-р мед. наук, проф., член правления и региональный представитель ВПА по Восточноевропейскому региону (Россия)
Н.Г.Незнанов – д-р мед. наук, проф., председатель правления Российского общества психиатров
О.В.Лиманкин  – канд. мед. наук, доц., зам. председателя правления Российского общества психиатров
П.В.Волошин – д-р мед. наук, проф., президент ГУ Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины
Н.А.Марута – д-р мед. наук, проф., вице-президент ГУ Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины
С.А.Алтынбеков – д-р мед. наук, проф., президент Ассоциации специалистов, работающих в сфере психического здоровья Республики Казахстан
М.А.Хотиняну – д-р мед. наук, проф., президент Лиги психического здоровья Республики Молдова
Т.И.Галако – канд. мед. наук, доц., президент Кыргызской психиатрической ассоциации
О.А.Скугаревский – д-р мед. наук, проф., председатель Белорусской психиатрической ассоциации
А.Согоян – канд. мед. наук, президент Армянской психиатрической ассоциации
Н.В.Исмаилов – д-р мед. наук, проф., президент Азербайджанской психиатрической ассоциации
Э.Чкония – д-р мед. наук, проф., президент Общества психиатров Грузии
У.Х.Алимов – д-р мед. наук, проф., президент Ассоциации психиатров Узбекистана
Н.И.Ходжаева – д-р мед. наук, проф., вице-президент Ассоциации психиатров Узбекистана