Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2011
Биполярное аффективное расстройство II типа: диагностика и терапевтические подходы №02 2011
Номера страниц в выпуске:32-35
иполярные расстройства II типа (БР II) часто диагностируют как большое депрессивное расстройство (БДР). Данные исследования BRIDGE, показывающие большую распространенность БР II, могут повлиять на ведение таких больных. Кветиапин эффективен при терапии депрессивных эпизодов у больных БР II.
Резюме. Биполярные расстройства II типа (БР II) часто диагностируют как большое депрессивное расстройство (БДР). Данные исследования BRIDGE, показывающие большую распространенность БР II, могут повлиять на ведение таких больных. Кветиапин эффективен при терапии депрессивных эпизодов у больных БР II.
Ключевые слова: биполярные расстройства II типа, диагностика, терапия кветиапином, IRBD.
Bipolar II disorder: diagnosis and therapeutic approaches
P.V.Morozov1, R.G.Akzhiguitov2, A.Y.Yakovlev3
1Dept. of Psychiatry, RSMU, Faculty for Advanced Medical Studies, Moscow, 2Solovyov specialized clinical hospital №8 – «Neuroses clinic», Moscow; 3AstraZeneca Pharmaceuticals, Moscow
Summary. Bipolar II disorders is a common mood disorders that is frequenty misdiagnosed as MDD. The finding from the BRIDGE study of a increased prevalence of BR II have implications for the management of BP II. Quetiapine has an efficacy in treatment of depressive episodes in BP II.
Key words: bipolar II disorders, diagnosis, quetiapine, IRBD.
В апреле этого года в Риме состоялись очередные заседания ежегодного обзорного комитета по биполярным расстройствам IRBD (The International review of Bipolar Disorders). Ведущие специалисты в данной области собрались на подобную встречу уже в 11-й раз, которая вызвала огромный интерес у итальянских психиатров, – на всех заседаниях залы были переполнены.
На различных симпозиумах обсуждались наиболее актуальные проблемы диагностики, коморбидности, терапии, экономического бремени биполярных аффективных расстройств (БАР). Многие докладчики отмечали, что наряду с распространенным мнением о том, что расстройства биполярного спектра диагностируются недостаточно, в последние годы все чаще появляются данные о гипердиагностике биполярных расстройств. И то и другое свидетельствует, с одной стороны, о несовершенстве существующих классификационных систем, а с другой – о недостаточной подготовленности практикующих врачей в этой области, что диктует необходимость выработки обновленных диагностических критериев биполярности и проведение соответствующих образовательных программ.
В частности, профессор Э.Антуш (Франция) предложил оценочную концепцию TRAMES (temperament, reactivity to drugs, age of onset, mode of evolution, episodes, sequence of episodes), в соответствии с которой следует учитывать темперамент (гипертимный, раздражительный, депрессивный, циклотимический), реакцию на фармакотерапию (инверсия аффекта), возраст начала заболевания (подростковый или молодой возраст), течение заболевания (эпизодическое, циклотимическое), полярность, интенсивность, смешанность эпизодов, а также их последствия (такие как сниженная потребность во сне, завышенная самооценка, рискованное вождение автомобиля, чрезмерные денежные траты, сексуальная расторможенность, склонность к избыточному потреблению кофе, алкоголя и др.).
Доклад профессора Д.Куксона (Великобритания) был посвящен изучению проводящих путей дофамина и их роли в возникновении мании. Высказана точка зрения, в соответствии с которой последняя может быть предопределена избыточной функцией определенного проводящего пути дофамина, отличного от вовлеченного в генез шизофрении.
Профессор Э.Вьета (Испания) на основании наблюдений о том, что более половины пациентов склонны преимущественно либо к депрессивным, либо к маниакальным вариантам рецидивирования симптоматики, предложил Индекс полярности стабилизаторов настроения и антипсихотиков, используемых для лечения БАР. Данный инструмент, основанный на вычислении дозировок, необходимых для купирования депрессии или мании (Number Needed to Treat – NNT), ранжирует лекарства, имеющие БАР в качестве показаний к применению, на более предпочтительные для лечения превалирующей депрессии или превалирующей мании.
В докладе профессора З.Римера (Венгрия) поднята весьма актуальная и для России проблема обращаемости страдающих депрессией пациентов не к психиатрам, а к врачам общей практики. По его данным, в Венгрии представленность аффективных нарушений среди поликлинических контингентов составляет от 8 до 12%, а для БАР I и II – от 1 до 2%. При этом лишь незначительная их часть аде-
кватно диагностируется и лечится, в то время как именно эта патология наиболее опасна с точки зрения суицидального риска.
Наибольший интерес, как всегда, вызвали доклады профессора Х.Акискала (США) и профессора Ж.Ангста (Швейцария). Последний выступил и на симпозиуме, организованном компанией «АстраЗенека» и посвященном проблеме биполярного расстройства II типа. Председательствовал на этом заседании профессор Аллан Янг (Великобритания), руководитель кафедры психиатрии и директор центра психического здоровья колледжа «Империал» в Лондоне.
Профессор Ж.Ангст, старейший исследователь биполярного расстройства и один из пионеров данной концепции, представлял Цюрихский университет, хотя является почетным членом целого ряда уважаемых медицинских научных центров и сообществ. Свой доклад он посвятил сравнению биполярного аффективного расстройства I типа (БАР I) и БАР II. Начав с диагностической дифференциации униполярной и биполярной депрессии, докладчик продемонстрировал слайд (табл. 1), в котором был отражен весь диагностический спектр аффективных расстройств.
Фактически данная таблица иллюстрирует концептуальное отношение докладчика к проблеме аффективной патологии в целом. Далее профессор Ж.Ангст перешел к дефинициям мании и гипомании, сделав акцент на так называемых мягких критериях, при которых длительность болезненного гипоманиакального эпизода составляла 1 день (вместо 4 дней по DSM-IV) и включала в себя любые симптомы гипомании. Выступление профессора Ж.Ангста продемонстрировало, что использование мягких критериев ведет к существенному расширению диагностики БАР прежде всего за счет повышения выявляемости БАР II типа среди пациентов, страдающих рекуррентной депрессией. Докладчик утверждал, что в трех эпидемиологических исследованиях (Zurich, EDSP и NCS-R) БДР (по DSM-IV) оказалось на самом деле гетерогенной, сборной группой расстройств (согласно генетическим оценкам, коморбидности, течению). При этом профессор Ж.Ангст предположил, что примерно половину всех изученных случаев нарушений настроения следует отнести к биполярному расстройству. Таким образом, БАР занимает в диагностическом континууме аффективных расстройств значительно большее место, чем ему отведено современной классификацией психических болезней. Согласно исследованию BRIDGE подтверждена валидность дефиниции биполярности, что увеличивает число диагностированных случаев БАР I в 2 раза и БАР II в 6 раз. Это же исследование продемонстрировало высокую коморбидность тревоги и наркотической зависимости с биполярным расстройством (а не с депрессией в целом). В заключение Ж.Ангст подчеркнул, что эти выводы могут иметь огромное значение при выборе терапии, оценок стоимости расходов на заболевание, а также для дальнейших исследований.
Выступивший следующим профессор А.Янг посвятил свое сообщение терапии БАР II. По мнению докладчика, популяция больных БАР II мало изучена, часто неправильно диагностируема, зачастую бывает отнесена к БДР. Между тем в подходах к терапии БАР II следует учитывать возможность эффективного лечения гипомании, депрессии, а также превентивного лечения. До сих пор неясно, можно ли использовать терапию, давшую положительный эффект при лечении БАР I, весьма противоречивой выглядит и практика использования антидепрессантов при терапии БАР II. Профессор А.Янг продемонстрировал ряд данных, свидетельствующих о весьма малой эффективности лечения пациентов данной группы препаратами, относящимися к стабилизаторам настроения (соли лития, ламотриджин), антидепрессантам (венлафаксин, флуоксетин), а также высокий уровень побочных эффектов при указанной терапии.
Вместе с тем профессор А.Янг привел ряд слайдов, показывающих весьма эффективное использование кветиапина при патологии БАР. Так, были приведены данные исследований BOLDER и EMBOLDEN (рис. 1), при которых пациенты почувствовали стабильное улучшение в процессе лечения (как для БАР I, так и для БАР II). На рис. 2, отражающем время, прошедшее до возникновения следующего эпизода болезни (исследования EMBOLDEN I и II), мы увидим соотношение пациентов БАР I и БАР II на терапии кветиапином (в сравнении с плацебо). Все приведенные исследования были рандомизированными и контролируемыми. Профессор А.Янг подытожил свое выступление положением о том, что кветиапин является единственным препаратом, который демонстрирует эффективность при лечении пациентов с БАР II в условиях рандомизированных и контролируемых исследований. Кветиапин также показал себя эффективным в условиях длительной превенции самых различных расстройств настроения у пациентов с БАР I и БАР II.
Последним на симпозиуме выступил профессор Дж.Перуджи (Италия), заведующий кафедрой клинической психиатрии и психофармакотерапии Пизанского университета. Его сообщение было посвящено вопросам коморбидности биполярного спектра расстройств. На одном из своих первых слайдов докладчик привел клинические характеристики биполярных пациентов, страдающих от аналогичной либо наркотической зависимости в сравнении с больными БАР, но без данной патологии (табл. 2).
Проанализированы следующие коморбидные БАР психические расстройства: паническое расстройство с или без агорафобии, обсессивно-компульсивное расстройство, социофобия, генерализованное тревожное расстройство, булимия, дисморфофобия, нарушения контроля импульсивности, наркотическая и алкогольная зависимости, пограничные личностные расстройства. Отмечено, что вследствие повышенной импульсивности существенно возрастает риск суицидальных намерений.
В целом профессор Дж.Перуджи подчеркнул, что биполярные расстройства характеризуются не только коморбидной симптоматикой, но и высокой резистентностью к терапии. Наиболее выраженными с точки зрения коморбидности с БАР являются тревожные состояния, наркотическая зависимость и расстройства поведения. Все перечисленные симптомы и состояния негативно влияют на течение заболевания и на предположительную продолжительность жизни больного.
В заключение докладчик отметил, что некоторые антиконвульсанты и атипичные нейролептики (кветиапин) могут иметь более высокую эффективность в лечении БАР, чем соли лития.
Участники симпозиума ответили на несколько вопросов из зала.
В рамках IRBD состоялось также заседание регионального совета экспертов компании «АстраЗенека», посвященного обсуждению роли депрессии в структуре различных нозологий, и в частности эндогенных расстройств. Сопредседателями заседания являлись А.Янг и З.Ример (Венгрия), участниками неформальной дискуссии – представители ЮАР, Румынии, Хорватии, Греции, ряда других стран. Нашу страну представляли профессор А.С.Аведисова, профессор П.В.Морозов и профессор С.Н.Мосолов.
Состоялся оживленный обмен мнениями, был затронут ряд важных вопросов диагностики, классификации и современных методов терапии депрессий.
Сведения об авторах:
Морозов Петр Викторович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФУВ РГМУ (e-mail:prof.morozov@gmail.com)
Акжигитов Ренат Гайясович – канд. мед. наук, зам. глав. врача Специализированной клинической больницы №8 им. З.П.Соловьева – «Клиники неврозов». Тел.: (495) 954-18-09 (e-mail: barms@yandex.ru)
Яковлев Андрей Юрьевич – канд. мед. наук, руководитель группы медицинских советников, ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз». Тел.: +7(495) 799-56-99 (e-mail: Andrey.Yakovlev@astrazeneca.com)
Ключевые слова: биполярные расстройства II типа, диагностика, терапия кветиапином, IRBD.
Bipolar II disorder: diagnosis and therapeutic approaches
P.V.Morozov1, R.G.Akzhiguitov2, A.Y.Yakovlev3
1Dept. of Psychiatry, RSMU, Faculty for Advanced Medical Studies, Moscow, 2Solovyov specialized clinical hospital №8 – «Neuroses clinic», Moscow; 3AstraZeneca Pharmaceuticals, Moscow
Summary. Bipolar II disorders is a common mood disorders that is frequenty misdiagnosed as MDD. The finding from the BRIDGE study of a increased prevalence of BR II have implications for the management of BP II. Quetiapine has an efficacy in treatment of depressive episodes in BP II.
Key words: bipolar II disorders, diagnosis, quetiapine, IRBD.
В апреле этого года в Риме состоялись очередные заседания ежегодного обзорного комитета по биполярным расстройствам IRBD (The International review of Bipolar Disorders). Ведущие специалисты в данной области собрались на подобную встречу уже в 11-й раз, которая вызвала огромный интерес у итальянских психиатров, – на всех заседаниях залы были переполнены.
На различных симпозиумах обсуждались наиболее актуальные проблемы диагностики, коморбидности, терапии, экономического бремени биполярных аффективных расстройств (БАР). Многие докладчики отмечали, что наряду с распространенным мнением о том, что расстройства биполярного спектра диагностируются недостаточно, в последние годы все чаще появляются данные о гипердиагностике биполярных расстройств. И то и другое свидетельствует, с одной стороны, о несовершенстве существующих классификационных систем, а с другой – о недостаточной подготовленности практикующих врачей в этой области, что диктует необходимость выработки обновленных диагностических критериев биполярности и проведение соответствующих образовательных программ.
В частности, профессор Э.Антуш (Франция) предложил оценочную концепцию TRAMES (temperament, reactivity to drugs, age of onset, mode of evolution, episodes, sequence of episodes), в соответствии с которой следует учитывать темперамент (гипертимный, раздражительный, депрессивный, циклотимический), реакцию на фармакотерапию (инверсия аффекта), возраст начала заболевания (подростковый или молодой возраст), течение заболевания (эпизодическое, циклотимическое), полярность, интенсивность, смешанность эпизодов, а также их последствия (такие как сниженная потребность во сне, завышенная самооценка, рискованное вождение автомобиля, чрезмерные денежные траты, сексуальная расторможенность, склонность к избыточному потреблению кофе, алкоголя и др.).
Доклад профессора Д.Куксона (Великобритания) был посвящен изучению проводящих путей дофамина и их роли в возникновении мании. Высказана точка зрения, в соответствии с которой последняя может быть предопределена избыточной функцией определенного проводящего пути дофамина, отличного от вовлеченного в генез шизофрении.
Профессор Э.Вьета (Испания) на основании наблюдений о том, что более половины пациентов склонны преимущественно либо к депрессивным, либо к маниакальным вариантам рецидивирования симптоматики, предложил Индекс полярности стабилизаторов настроения и антипсихотиков, используемых для лечения БАР. Данный инструмент, основанный на вычислении дозировок, необходимых для купирования депрессии или мании (Number Needed to Treat – NNT), ранжирует лекарства, имеющие БАР в качестве показаний к применению, на более предпочтительные для лечения превалирующей депрессии или превалирующей мании.
В докладе профессора З.Римера (Венгрия) поднята весьма актуальная и для России проблема обращаемости страдающих депрессией пациентов не к психиатрам, а к врачам общей практики. По его данным, в Венгрии представленность аффективных нарушений среди поликлинических контингентов составляет от 8 до 12%, а для БАР I и II – от 1 до 2%. При этом лишь незначительная их часть аде-
кватно диагностируется и лечится, в то время как именно эта патология наиболее опасна с точки зрения суицидального риска.
Наибольший интерес, как всегда, вызвали доклады профессора Х.Акискала (США) и профессора Ж.Ангста (Швейцария). Последний выступил и на симпозиуме, организованном компанией «АстраЗенека» и посвященном проблеме биполярного расстройства II типа. Председательствовал на этом заседании профессор Аллан Янг (Великобритания), руководитель кафедры психиатрии и директор центра психического здоровья колледжа «Империал» в Лондоне.
Профессор Ж.Ангст, старейший исследователь биполярного расстройства и один из пионеров данной концепции, представлял Цюрихский университет, хотя является почетным членом целого ряда уважаемых медицинских научных центров и сообществ. Свой доклад он посвятил сравнению биполярного аффективного расстройства I типа (БАР I) и БАР II. Начав с диагностической дифференциации униполярной и биполярной депрессии, докладчик продемонстрировал слайд (табл. 1), в котором был отражен весь диагностический спектр аффективных расстройств.
Фактически данная таблица иллюстрирует концептуальное отношение докладчика к проблеме аффективной патологии в целом. Далее профессор Ж.Ангст перешел к дефинициям мании и гипомании, сделав акцент на так называемых мягких критериях, при которых длительность болезненного гипоманиакального эпизода составляла 1 день (вместо 4 дней по DSM-IV) и включала в себя любые симптомы гипомании. Выступление профессора Ж.Ангста продемонстрировало, что использование мягких критериев ведет к существенному расширению диагностики БАР прежде всего за счет повышения выявляемости БАР II типа среди пациентов, страдающих рекуррентной депрессией. Докладчик утверждал, что в трех эпидемиологических исследованиях (Zurich, EDSP и NCS-R) БДР (по DSM-IV) оказалось на самом деле гетерогенной, сборной группой расстройств (согласно генетическим оценкам, коморбидности, течению). При этом профессор Ж.Ангст предположил, что примерно половину всех изученных случаев нарушений настроения следует отнести к биполярному расстройству. Таким образом, БАР занимает в диагностическом континууме аффективных расстройств значительно большее место, чем ему отведено современной классификацией психических болезней. Согласно исследованию BRIDGE подтверждена валидность дефиниции биполярности, что увеличивает число диагностированных случаев БАР I в 2 раза и БАР II в 6 раз. Это же исследование продемонстрировало высокую коморбидность тревоги и наркотической зависимости с биполярным расстройством (а не с депрессией в целом). В заключение Ж.Ангст подчеркнул, что эти выводы могут иметь огромное значение при выборе терапии, оценок стоимости расходов на заболевание, а также для дальнейших исследований.
Выступивший следующим профессор А.Янг посвятил свое сообщение терапии БАР II. По мнению докладчика, популяция больных БАР II мало изучена, часто неправильно диагностируема, зачастую бывает отнесена к БДР. Между тем в подходах к терапии БАР II следует учитывать возможность эффективного лечения гипомании, депрессии, а также превентивного лечения. До сих пор неясно, можно ли использовать терапию, давшую положительный эффект при лечении БАР I, весьма противоречивой выглядит и практика использования антидепрессантов при терапии БАР II. Профессор А.Янг продемонстрировал ряд данных, свидетельствующих о весьма малой эффективности лечения пациентов данной группы препаратами, относящимися к стабилизаторам настроения (соли лития, ламотриджин), антидепрессантам (венлафаксин, флуоксетин), а также высокий уровень побочных эффектов при указанной терапии.
Вместе с тем профессор А.Янг привел ряд слайдов, показывающих весьма эффективное использование кветиапина при патологии БАР. Так, были приведены данные исследований BOLDER и EMBOLDEN (рис. 1), при которых пациенты почувствовали стабильное улучшение в процессе лечения (как для БАР I, так и для БАР II). На рис. 2, отражающем время, прошедшее до возникновения следующего эпизода болезни (исследования EMBOLDEN I и II), мы увидим соотношение пациентов БАР I и БАР II на терапии кветиапином (в сравнении с плацебо). Все приведенные исследования были рандомизированными и контролируемыми. Профессор А.Янг подытожил свое выступление положением о том, что кветиапин является единственным препаратом, который демонстрирует эффективность при лечении пациентов с БАР II в условиях рандомизированных и контролируемых исследований. Кветиапин также показал себя эффективным в условиях длительной превенции самых различных расстройств настроения у пациентов с БАР I и БАР II.
Последним на симпозиуме выступил профессор Дж.Перуджи (Италия), заведующий кафедрой клинической психиатрии и психофармакотерапии Пизанского университета. Его сообщение было посвящено вопросам коморбидности биполярного спектра расстройств. На одном из своих первых слайдов докладчик привел клинические характеристики биполярных пациентов, страдающих от аналогичной либо наркотической зависимости в сравнении с больными БАР, но без данной патологии (табл. 2).
Проанализированы следующие коморбидные БАР психические расстройства: паническое расстройство с или без агорафобии, обсессивно-компульсивное расстройство, социофобия, генерализованное тревожное расстройство, булимия, дисморфофобия, нарушения контроля импульсивности, наркотическая и алкогольная зависимости, пограничные личностные расстройства. Отмечено, что вследствие повышенной импульсивности существенно возрастает риск суицидальных намерений.
В целом профессор Дж.Перуджи подчеркнул, что биполярные расстройства характеризуются не только коморбидной симптоматикой, но и высокой резистентностью к терапии. Наиболее выраженными с точки зрения коморбидности с БАР являются тревожные состояния, наркотическая зависимость и расстройства поведения. Все перечисленные симптомы и состояния негативно влияют на течение заболевания и на предположительную продолжительность жизни больного.
В заключение докладчик отметил, что некоторые антиконвульсанты и атипичные нейролептики (кветиапин) могут иметь более высокую эффективность в лечении БАР, чем соли лития.
Участники симпозиума ответили на несколько вопросов из зала.
В рамках IRBD состоялось также заседание регионального совета экспертов компании «АстраЗенека», посвященного обсуждению роли депрессии в структуре различных нозологий, и в частности эндогенных расстройств. Сопредседателями заседания являлись А.Янг и З.Ример (Венгрия), участниками неформальной дискуссии – представители ЮАР, Румынии, Хорватии, Греции, ряда других стран. Нашу страну представляли профессор А.С.Аведисова, профессор П.В.Морозов и профессор С.Н.Мосолов.
Состоялся оживленный обмен мнениями, был затронут ряд важных вопросов диагностики, классификации и современных методов терапии депрессий.
Сведения об авторах:
Морозов Петр Викторович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФУВ РГМУ (e-mail:prof.morozov@gmail.com)
Акжигитов Ренат Гайясович – канд. мед. наук, зам. глав. врача Специализированной клинической больницы №8 им. З.П.Соловьева – «Клиники неврозов». Тел.: (495) 954-18-09 (e-mail: barms@yandex.ru)
Яковлев Андрей Юрьевич – канд. мед. наук, руководитель группы медицинских советников, ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз». Тел.: +7(495) 799-56-99 (e-mail: Andrey.Yakovlev@astrazeneca.com)
Список исп. литературыСкрыть список
1 февраля 2011
Количество просмотров: 2245