Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2011

A cross-sectional study of the prevalence of cognitive and physical symptoms during
long-term antidepressant treatment (abstract)

V.E.Medvedev
Russian Peoples Friendship University

Терапия антидепрессантами связана с множеством нежелательных явлений (НЯ) как соматического (например, сексуальная дисфункция), так и психологического (например, тревога) характера. До недавнего времени почти все исследования НЯ терапии антидепрессантами концентрировались на эффектах, возникающих во время краткосрочной, «купирующей» терапии. К тому же, большинство исследований, сфокусированных на НЯ антидепрессантов во время краткосрочной терапии, обычно не включали изучение когнитивных НЯ.
В 2004 г. M.Bolling и R.Kohlenberg впервые выявили некоторые соматические и когнитивные НЯ у депрессивных пациентов, закончивших курс лечения большого депрессивного эпизода (БДЭ) препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). В частности, 20–25% из 161 амбулаторного пациента с БДЭ, получавшего терапию СИОЗС в этом исследовании, жаловались на «потерю креативности» и «апатию». Значительная часть пациентов с БДЭ, получавших СИОЗС в этом же исследовании, также отмечали и другие когнитивные НЯ, включавшие «плохую концентрацию» (17,4%), «потерю амбиций» (16,1%), «снижение памяти» (13,0%) и «трудности в решении проблем» (9,9%). Клиническая значимость когнитивных симптомов во время терапии антидепрессантами подтверждается результатами исследования G.Alexopoulos и соавт. (2000 г.), свидетельствующими о повышенном риске обострения психопатологической симптоматики среди пациентов с БДЭ, являющихся респондерами и продолжающих испытывать когнитивные трудности.
Таким образом, к настоящему времени ощущается недостаток исследований, посвященных распространенности когнитивных и соматических (физических, включающих усталость и бессонницу) НЯ на фоне длительного лечения антидепрессантами.
Целью представленной работы являлось перекрестное исследование распространенности когнитивных и соматических (физических) НЯ при терапии антидепрессантами во время длительного лечения депрессии.

Материалы и методы
Больные обследовались в рамках клинической и исследовательской программы по изучению депрессии Массачусетского центрального госпиталя либо в амбулаторном психиатрическом центре E.Hecker в Равенне (Италия). Подходящих для участия в исследовании пациентов выявляли во время обычного клинического приема врачи-психиатры.
В исследование включались пациенты в возрасте от 18 лет, признанные респондерами и находящиеся в состоянии частичной или полной ремиссии на фоне как минимум 3-месячной терапии БДЭ антидепрессантами. Пациенты признавались респондерами, если количество баллов по HANDS у них оказывалось менее 9.
Пациенты, страдающие биполярным аффективным расстройством или психозами, в исследование не включались.
В исследовании использовался набор шкал: HANDS (Harvard Department of Psychiatry/National Depression Screening Day), Epworth Sleepiness Scale (ESS), Brief Fatigue Inventory (BFI), Massachusetts General Hospital Cognitive and Physical Functioning Questionnaire (CPFQ), а также специально разработанный опросник (далее – Опросник), включающий вопросы о появлении специфических НЯ, таких как апатия, усталость и невнимательность. Шкалы и Опросник были переведены с английского языка на итальянский для использования у италоговорящих пациентов.
Опросник HANDS включал 10 вопросов, касающихся депрессивных симптомов, которые были ранжированы по частоте встречаемости от «никогда» (0 баллов) до «постоянно» (3 балла). С помощью самоопросников ESS (8 вопросов, касающихся ситуаций, во время которых пациент может испытывать повышенную сонливость) и BFI (9 вопросов для установления, как сильно усталость мешает обычной жизни) оценивали избыточную сонливость и усталость соответственно.
В частности, в опроснике ESS необходимо было указать, с какой степенью вероятности они захотели бы спать в каждой из названных ситуаций, ранжируя от «ни за что не задремал бы» (0 баллов) до «с высокой вероятностью задремал бы» (3 балла). В результате набранная сумма баллов указывала на выраженность НЯ: чем больше количество баллов, тем выше степень выраженности сонливости (8 и более баллов по ESS коррелирует с патологической сонливостью).
По данным BFI, выраженность усталости считали «легкой» (от 1 до 3 баллов), «умеренной» (от 4 до 6 баллов) или «тяжелой» (от 7 до 10 баллов).
В дополнение к указанным шкалам в Опроснике пациентов просили перечислить назначенные им антидепрессанты и указать длительность курса терапии. Также предлагалось указать наличие/отсутствие НЯ (включая невнимательность, апатию и идеаторную заторможенность), которые потенциально могли быть связаны с этими препаратами. Пациентам рекомендовалось ранжировать ответы от «отсутствует» до «выражено».

Результаты
На протяжении исследования психиатры выявили 150 пациентов с диагнозом БДЭ: средний возраст 41,6±12,4 года; 96 (64%) женщин. Из них 117 (78%) пациентов – средний возраст 43,4±12,6; 78 (66,7%) женщин отвечали критериям респондеров по количеству баллов HANDS (менее 9).
Из 117 респондеров, включенных в исследование, 11 (9%) получали сопутствующую (в дополнение к антидепрессантам) терапию антипсихотиками и 20 (17%) пациентов – антиконвульсантами. При этом не было выявлено статистически значимой разницы в количестве баллов по CPFQ между респондерами, получавшими антидепрессант + антипсихотик (n=11), и респондерами, не получавшими сопутствующей терапии (n=106). Также не были статистически значимыми различия в количестве баллов по CPFQ между респондерами, получавшими антидепрессант + антиконвульсант (n=20), и респондерами, не получавшими сопутствующей терапии (n=97). По этой причине в анализ были включены все пациенты независимо от получаемой сопутствующей терапии.
Значительное количество пациентов изучаемой выборки также получали сопутствующую терапию психотропными препаратами, включая бензодиазепины (30,8%), тразодон (2,6%), модафинил (1,7%) и психостимуляторы (4,7%); эти пациенты также были включены в окончательный анализ.
Установлено (рис. 1), что каждое из когнитивных НЯ (апатия, невнимательность, забывчивость, трудности в подборе слов, идеаторная заторможенность) отмечалось более чем у 30% респондеров, получающих антидепрессанты (n=117). «Усталость» и «бессонница/седация» регистрировались у 48,8 и 52,3% пациентов соответственно.
Количество пациентов, обнаруживших когнитивные и физические симптомы, по данным опросника CPFQ, было сходным с числом больных, указавших на наличие когнитивных и физических симптомов в Опроснике (рис. 2): когнитивные нарушения выявлены более чем у 30% респондеров, получавших антидепрессанты. Наиболее часто встречавшимися симптомами оказались «трудности мотивации» и «нарушения памяти». Количество респондеров, обнаруживших «нарушение бодрствования» и «потерю энергии», оказалось более 40%.
В то же время не было выявлено статистически значимой разницы общего балла CPFQ между мужчинами и женщинами. Не наблюдалось значимой взаимосвязи между возрастом и общим баллом CPFQ Статистически значимая положительная взаимосвязь зафиксирована между количеством баллов CPFQ и выраженностью резидуальной депрессивной симптоматики (согласно общему баллу HANDS). Количество пациентов, испытывающих выраженные «усталость» (количество баллов по BFI≤4) и «бессонницу» (количество баллов по ESS≤8), составило 24,8 и 41,9% соответственно.

Обсуждение
Результаты исследования позволяют предположить, что когнитивные нарушения встречаются относительно часто среди амбулаторных пациентов с депрессией, признанных респондерами и продолжающих получать терапию антидепрессантами. Фактически около 1/3 наших пациентов сообщали о таких симптомах, как апатия и нарушения концентрации и памяти. Эти данные согласуются с результатами, представленными в работе M.Bolling и R.Kohlenberg (2004 г.). По их данным, значительная часть выборки, состоящей из 161 амбулаторного пациентов с БДЭ, получающих терапию СИОЗС, жаловалась на «потерю креативности», «апатию» и другие когнитивные НЯ.
«Усталость» и «бессонница» в изученной выборке также встречались довольно часто, и эти данные согласуются с ранее полученными A.Nierenberg и соавт. (1999 г.) результатами, согласно которым «нарушения сна» и «усталость» являются наиболее часто встречающимися резидуальными симптомами/НЯ среди ремиттеров на фоне терапии флуоксетином. К ограничениям представленного исследования можно отнести то, что не все пациенты, которым было предложено участие в исследовании, соглашались сотрудничать с исследователями, что может потенциально отражать систематическую ошибку отбора.
Другими ограничениями исследования следует признать отсутствие методов объективной оценки внимания, концентрации и памяти, а также информации о причинах назначения сопутствующей терапии у значительной части выборки.
Также существенным ограничением необходимо считать невозможность установить, являются ли когнитивные и физические симптомы у пациентов, признанных респондерами, проявлениями неполного излечения от депрессии как таковой (частичная ремиссия), НЯ либо сочетаниями обоих этих факторов. Значимая взаимосвязь между выраженностью резидуальных симптомов депрессии и общим баллом по CPFQ предполагает, что скорее всего это результат сочетания обоих факторов.
В то же время представленные данные свидетельствуют о том, что соматические и когнитивные симптомы, появляющиеся или персистирующие на протяжении длительной терапии БДЭ антидепрессантами, отмечаются сравнительно часто и необходимо дальнейшее изучение их влияния на функционирование пациентов.