Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2026

Placebo and nocebo in psychiatry and general medicine. Part I. Historical, philosophical, psychological, sociocultural and economic aspects

Bekker R.A.1, Bykov Yu.V.2

1 Independent researcher in the field of psychopharmacology, Israel, Azur 5801726, str. Ben-Gurion 26/7;
2 Stavropol State Medical University, Ministry of Health, Russian Federation, Stavropol, str. Mira, 310, PO 355017

Abstract
In the first part of this article series on placebo and nocebo in psychiatry and general medicine, we first provide clear scientific definitions of the terms «placebo» and «nocebo» which we will use throughout this article series. We then describe the etymology of these terms, the history of placebo use in medicine, and the early study of placebo and nocebo effects.
Following this, we discuss in detail the philosophical, psychological, sociocultural and economic aspects of placebo and nocebo.
Keywords: placebo, nocebo, history of placebo and nocebo, philosophy of placebo and nocebo, psychology of the placebo and nocebo effects, sociology and culturology of placebo and nocebo, economy of placebo and nocebo.
For citation: Bekker R.A., Bykov Yu.V. Placebo and nocebo in psychiatry and general medicine. Part I. Historical, philosophical, psychological, sociocultural and economic aspects. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 2: 4–19. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-2-4-19

Введение
(Определение используемых терминов)
Прежде чем приступать к изучению истории плацебо и ноцебо в медицине, нам необходимо дать четкие и строгие научные определения самим этим терминам, чтобы избежать любых возможных двусмысленностей в их дальнейшем толковании [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
Итак, «плацебо» — это такое химическое вещество или лечебная процедура, которые не обладают каким-либо специфическим фармакологическим или терапевтическим воздействием на целевой физиологический процесс, но назначаются таким образом, что пациент и/или его окружение воспринимают их как «настоящее», активное, специфическое лечение [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
Иными словами, «плацебо» в медицине — это «пустое» лечение, которое для пациента и/или для его окружения выглядит как настоящее. Важным моментом здесь является то, что плацебо может вызывать у пациента некие субъективные или даже объективно измеряемые положительные физиологические эффекты. Но это происходит не благодаря фармакологическому действию препарата или физическому эффекту вмешательства, а за счет внутренних психофизиологических механизмов самого организма пациента [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
Соответственно, «плацебо-эффект» — это такое (положительное) изменение состояния организма пациента, которое возникает в результате воздействия на него суммы ожиданий, убеждений и контекста лечения, а не вследствие прямого фармакологического действия лекарства или прямого физического эффекта терапевтического вмешательства. А «плацебо-реактор» — это пациент, склонный давать такие реакции на применение плацебо [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
Аналогичным образом, «ноцебо» — это такое химическое вещество, лечебная процедура или контекст лечения, которые не обладают каким-либо специфическим вредоносным фармакологическим или физическим действием, но воспринимаются самим пациентом и/или его окружением как «потенциально вредные или опасные», «потенциально способные вызвать нежелательные явления и побочные эффекты». В результате это химическое вещество или лечебная процедура — вызывают у пациента те или иные негативные субъективные или объективные физиологические реакции, которые на самом деле обусловлены не фармакологическим действием самого вещества или физическим эффектом вмешательства, а исключительно ожиданием причинения вреда [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
Иначе говоря, «ноцебо» — это «пустое» или нейтральное воздействие, которое вызывает ухудшение состояния пациента лишь потому, что пациент и/или его окружение ожидают от него вреда и побочных эффектов [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
Соответственно, «ноцебо-эффект» — это реальное ухудшение физического или психологического состояния, которое возникает в ответ на ожидание пациентом и/или его окружением негативных последствий от применения препарата или от лечебного вмешательства, вне зависимости от наличия объективного вредоносного воздействия. А «ноцебо-реактор» — это пациент, склонный давать ноцебо-реакции на нейтральные воздействия (плацебо-воздействия) [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
Дав четкие определения используемым в этой статье терминам, перейдем далее к описанию их этимологии, истории применения плацебо в медицине, ранней истории изучения плацебо- и ноцебо-эффектов [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].

Этимология и история плацебо и ноцебо
Плацебо
Латинский глагол placçre, от которого грамматически образован термин placçbo, означает «нравиться», «угождать, быть угодным», «доставлять удовольствие», «получать или вызывать одобрение» [Clackson J., Horrocks G., 2011].
Этот глагол относится к числу древнейших в латинском языке. Он встречается как в текстах так называемой «классической латыни» (к которой относят период примерно с I века до н.э. по I век н.э.), так и в «архаической латыни» (до начала I века до н.э.). Он активно использовался уже в самых древних из сохранившихся до наших дней трудов на раннем латинском языке — например, в работах комедиографа Плавта (Plautus), который жил и творил в III–II веках до н.э. [Clackson J., Horrocks G., 2011].
Сам же этот глагол происходит от еще более древнего протоиндоевропейского корня *plâk-, посредством прото-италийского корня *plakçô [Clackson J., Horrocks G., 2011].
Первоначально этот корень означал «плоский» или «гладкий». Семантический переход от исходного значения этого корня к современному значению глагола placçre, по всей видимости, был таким: «гладкий» → «спокойный» → «приятный» → «нравиться» [Clackson J., Horrocks G., 2011].
От этого же протоиндоевропейского корня в латыни произошли еще некоторые важные слова, например, глагол plâcâre — «успокаивать», «умиротворять», «ублажать», прилагательное placidus — «спокойный», «тихий», «мирный», «безмятежный» [Clackson J., Horrocks G., 2011].
В IV веке нашей эры слово placebô впервые появилось в литургическом тексте, а именно в классическом католическом переводе Библии от монаха Иеронима — в так называемом «переводе Вульгаты». Полностью фраза из 9-го стиха 114-го псалма Вульгаты звучит как Placebô Dominô in rçgiône vîvôrum («Я буду угоден [вариант: я понравлюсь] Господу в стране живых»). Этот псалом исполняли в Средние века во время вечерней службы по усопшим (так называемой Вечерни мертвых). Примерно к IX–X векам эту службу в народе стали называть просто Placebô [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
В Средние века, на фоне массовой бедности населения и хронического недоедания, была весьма распространенной практика «примазаться к покойному», объявив себя его другом, знакомым или дальним родственником и изображая скорбь по нему — ради того, чтобы бесплатно поесть на его поминках. Таких людей в народе католических стран начали презрительно называть «поющими Плацебо». При этом имелось в виду сравнение их с наемными профессиональными плакальщиками по покойному, которые на самом деле не испытывали никакой скорби и лишь исполняли положенный ритуал [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
На этом фоне постепенно произошел перенос значения слова «плацебо». Постепенно оно стало означать любое действие, которое совершается ради проформы, чтобы «понравиться» кому-то, или чтобы «угодить» или «успокоить» кого-то (например, родственников умершего), а не в расчете на какую-то реальную пользу [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
В медицинском контексте термин placebo впервые появился еще в 1763 году в Великобритании, в авторитетном Оксфордском Новом Медицинском словаре (Oxford New Medical Dictionary). В этом словаре данному термину давалось такое определение: «лекарство, назначаемое больше для удовлетворения или успокоения пациента, чем для его пользы» [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
В 1770-1780-х годах шотландский профессор медицины Уильям Куллен (William Cullen) популяризировал и ввел в широкий медицинский обиход термин «плацебо», активно употребляя его в своих лекциях для обозначения безвредных, но малоэффективных препаратов. В первом печатном издании его лекций, вышедшем в 1785 году, часто встречается такая фраза: «I shall give him a placebo» — «Я дам ему плацебо» [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
В XVIII-XIX веках, по мере становления научных основ медицины, врачи стали все чаще замечать, что иногда пациенты действительно чувствуют улучшение, даже если препарат на самом деле не имеет фармакологического действия. Ранее этому вообще не придавали значения, поскольку наблюдаемые эффекты лечения не отделяли и даже не пытались отделить от личности и статуса врача. Само лечение в то время не имело научной основы. Нередко оно являлось в большей мере продуктом социального взаимодействия между врачом и пациентом, чем продуктом фармакологического воздействия на организм (возможности которого в любом случае в те времена были очень ограниченными) [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
Тем не менее до поры до времени это явление никак не выделяли отдельно, и не называли «плацебо-эффектом». Долгое время его считали просто «самовнушением» или «ошибкой наблюдения». Упрощенное представление о плацебо-эффекте как об эффекте, обусловленном исключительно силой самовнушения, встречается и по сей день, причем не только среди пациентов и обывателей, но даже среди врачей [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
В XIX веке различные французские и британские врачи зафиксировали множество случаев, когда пациенты реагировали на «фиктивное лечение», но не имели для этого объективных оснований. Английский врач Томас Дэйвис (Thomas D. Davis) в 1811 году писал об «эффекте ожидания» как о важном факторе, влияющем на результат лечения [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
Первым в истории медицины плацебо-контролируемым экспериментом одни историки считают «исследование животного магнетизма или месмеризма», предпринятое в 1784 году комиссией во главе с Бенджамином Франклином и Антуаном Лавуазье. Комиссия эта установила, что «магнетизм», то есть реальное воздействие магнитного поля, не имеет никакого отношения к наблюдавшимся в опытах Франца Антона Месмера эффектам. Зато эти эффекты имеют отношение к его «пассам руками», к доверию между пациентом и врачом и к вере пациента в «целебную силу магнетизма». То есть — к самовнушению и плацебо-эффекту. Который наблюдался вне зависимости от реального приложения магнитного поля. Но только тогда, когда пациент верил (и когда ему сообщали), что «магнетизм» на него якобы воздействует прямо сейчас [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
Другие же историки медицины считают исторически первым плацебо-контролируемым экспериментом работу Джеймса Линда от 1747 года по лечению цинги (скорбута). В этой работе он разделил страдающих от цинги матросов на несколько групп. Одна группа получала соки цитрусовых (лимона или апельсина), другая — сильно разбавленный раствор серной кислоты («витриола»), третья — уксус, четвертая — морскую воду, пятая — некую смесь растительных снадобий (горчица, имбирь и т.д.). Улучшилось состояние только тех матросов, которые получали соки цитрусовых [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
Однако причисление этой работы именно к плацебо-контролируемым (а не просто контролируемым) исследованиям — весьма спорно с исторической точки зрения. Потому что нигде в опубликованных работах Джеймса Линда не обнаруживается указаний на то, что он, планируя вышеупомянутое исследование, считал какое-либо из предлагавшихся в современной ему литературе и исследованных им средств лечения цинги априорно неактивным, т.е. плацебо-образным [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
В 1920-1930-е годы Генри Бирнбаум и Джордж Эллиот впервые описали объективные физиологические изменения (частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания) — в ответ на «пустое» лечение [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].
В 1955-м году Генри Бичер (Henry K. Beecher) опубликовал в журнале Американской Медицинской Ассоциации весьма влиятельную и по сей день широко цитируемую статью «The Powerful Placebo». В ней он убедительно показал, что до 30-35% от общей эффективности лекарств — на самом деле обусловлены плацебо-эффектом. С этого времени термин «плацебо-эффект» стал общепринятым в медицине [Beecher H.K., 1955].
В 1962-м году, после скандала с талидомидом и проведенной Управлением по контролю за качеством продуктов и лекарств США (US Food and Drug Administration, FDA) регуляторной реформы — проведение не менее чем трех крупных, многоцентровых двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (РКИ) — стало обязательным для получения лекарством регистрации в США. С этого времени изучение плацебо-эффекта, его закономерностей и механизмов — стало очень важной частью современной научной медицины [Shapiro A.K., Shapiro E., 1997; Sneader W., 2005; Howick J., 2023].

Ноцебо
История внедрения в медицину термина «ноцебо» — более сложна и извилиста, чем в случае с термином «плацебо». В отличие от слова «плацебо», слово «ноцебо» в качестве специального термина (а не формы обычного глагола) изначально использовалось не в литургическом (религиозно-мистическом), а в юридическом контексте. Об этом мы расскажем ниже [Magner L.N., Kim O., 2017; Castiglioni A., 2019].
Глагол nocçre, который послужил грамматической основой для этого термина, означает «вредить», «повреждать», «причинять вред, ущерб, боль», «быть вредным или болезненным». Этот глагол, как и глагол placçre, — один из древнейших в латинском языке. Подобно глаголу placçre, он встречается как в классической, так и в архаической латыни. Он был в активном употреблении у авторов так называемого «золотого века латыни» (Цицерона, Цезаря, Вергилия), и был в свое время понятен в разговорной речи каждому римлянину, даже неграмотному [Clackson J., Horrocks G., 2011].
Глагол nocçre, в свою очередь, происходит от протоиндоевропейского корня *nek-, который означал «смерть», «гибель», «разрушение», «уничтожение». От этого же протоиндоевропейского корня произошли такие латинские слова, как nex (существительное) — «насильственная смерть», «убийство», necô (глагол) — «убивать», «умерщвлять», noxa (существительное) — «вред», «ущерб», «преступление», innocçns (прилагательное) — буквально «не-вредящий» (от приставки in- — «не» плюс nocçns — «вредящий»; отсюда, кстати, имя Иннокентий — буквально «невинный») [Clackson J., Horrocks G., 2011].
После падения в V веке Западной Римской Империи и постепенного все большего расхождения «народной» разговорной латыни (sermo vulgaris) в разных провинциях бывшей Империи в сторону образования самостоятельных диалектов, а затем, ближе к IX-XI векам, старороманских языков, — глагол nocçre стал употребляться преимущественно в юридических текстах, для описания нанесения вреда или причинения ущерба (имуществу, скоту и т.п.). И в этот период, и много позднее юридические трактаты, законы, судебные протоколы и постановления все еще нередко писались на латыни. Употреблялся этот глагол и в медицинских текстах того времени, но гораздо реже, чем в юридических. И не как термин (как ныне мы употребляем термин «ноцебо»), а просто как один из обычных латинских глаголов [Clackson J., Horrocks G., 2011].
С другой же стороны, знаменитый древнегреческий врач Гиппократ с острова Кос, которого не без оснований считают «одним из праотцов всей современной научной медицины», жил и практиковал медицину еще в V веке до нашей эры. В одном из своих трудов, а именно в сочинении «Эпидемии» (Книга I, раздел 11 классического «Корпуса текстов Гиппократа»), он сформулировал один из основных этических принципов в лечении больных — а именно принцип «помогать, или по крайней мере не вредить» (в древнегреческом оригинале: «ὠφελέειν, ἢ μὴ βλάπτειν», в транскрипции: «ôpheleein, ç mç blaptein») [Craik E., 2014; Touwaide A., 2020].
В также принадлежащей его перу «Клятве Гиппократа» — есть похожий принцип, но выраженный другими словами: «Я направлю режим больных к их выгоде, сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости» [Leven K.H., 2019].
Этот принцип в том или ином виде был центральным для преподавания медицинской этики и в Средние века, и в Новое и Новейшее время. Но только в 1861-м году, в книге британского хирурга Томаса Инмана (1820-1876) «Foundation for a new theory and practice of medicine» — этот принцип был кратко сформулирован в виде знаменитой сегодня латинской максимы, и именно с использованием глагола nocçre: «Primum nоn nocçre» (в переводе от самого Т. Инмана на английский: «Above all, do no harm»; или по-русски: «Прежде всего не навреди») [Inman T., 1861; Smith C.M., 2005].
Интересно отметить, что Т. Инман — то ли из скромности, то ли из желания придать этой сформулированной им самим латинской максиме больший моральный вес — приписывал ее авторство одному из своих исторических предшественников, гораздо более авторитетному и знаменитому, чем сам Т. Инман, врачу — своему тезке Томасу Сиденхему (1624-1689) [Inman T., 1861; Smith C.M., 2005].
Т. Сиденхем был великим реформатором британской медицины. В более поздние времена его часто называли «британским Гиппократом». Однако, как показывает пристальное изучение трудов Т. Сиденхема, в действительности он подобной максимы никогда не формулировал, по крайней мере в письменном виде [Sydenham T., 1734; Smith C.M., 2005].
Нельзя исключать, что эта латинская максима («Primum non nocçre») действительно была в устном медицинском обороте с XVII века, с подачи ли Т. Сиденхема (как утверждал Т. Инман в 1861 году), или же с подачи кого-то другого. Но более вероятно, что ее настоящим автором был сам Т. Инман. Так или иначе, она оказалась очень удобной для формулирования и преподавания древнего принципа, изложенного еще в V веке до нашей эры Гиппократом [Inman T., 1861; Smith C.M., 2005].
Ровно через сто лет после Т. Инмана и его ставшей знаменитой максимы «Primum nоn nocçre», в 1961 году, Уолтер Кеннеди в статье для журнала Medical World, озаглавленной «The Nocebo Effect», впервые ввел в медицинский обиход термин nocçbo effect («ноцебо-эффект»). Он предложил обозначать этим термином такое явление, когда нежелательные побочные эффекты некоего препарата, наблюдаемые у того или иного пациента, связаны не с реальным фармакологическим действием этого препарата (который может быть вообще «пустышкой», плацебо), а с неблагоприятным психофизиологическим действием суммы негативных и/или тревожных ожиданий пациента и его окружения, с информированностью пациента и/или его окружения о возможных побочных эффектах и т.д. [Kennedy W.P., 1961].
У. Кеннеди в этой статье писал буквально следующее: «Если плацебо вызывает улучшение по ожиданию, то существует и противоположная реакция — ухудшение по ожиданию. Для нее целесообразно использовать термин „ноцебо“» [Kennedy W.P., 1961].
По аналогии с термином placçbo, термин nocçbo представляет собой форму первого лица единственного числа будущего времени от латинского глагола nocçre («вредить», «причинять боль, вред, ущерб») — то есть буквально он означает «я наврежу», «я причиню боль, вред или ущерб» [Kennedy W.P., 1961].
То, что термин «ноцебо» вошел в обиход медицины так поздно, по сравнению с термином «плацебо», — имеет свое, вполне прагматическое, объяснение. Дело в том, что до определенного момента те пациенты, которые испытывали усиление симптомов их заболевания на фоне тревожных или негативных ожиданий, или развивали необычные и сильные побочные эффекты от стандартных доз широко распространенных и обычно хорошо переносимых лекарств, или сообщали о развитии неожиданных побочных эффектов от заведомо фармакологически неактивного вещества («пустышки», плацебо), — чаще всего расценивались как страдающие «истерией» или «ипохондрией», или вообще как симулянты либо агграванты [Howick J., 2023].
Только после Второй Мировой войны, на фоне активных исследований природы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), зарождения в конце 1950-х годов психофармакологии (появления первых антипсихотиков и антидепрессантов), а также на фоне улучшения нашего понимания патофизиологии боли, нормальной нейрофизиологии эмоций страха и ожидания, принципов работы условных рефлексов, предиктивного кодирования и оперантного научения, — к врачам стало постепенно приходить понимание того факта, что тревожное ожидание вреда или побочных эффектов само по себе может запускать биологические механизмы ухудшения состояния. И что для того, чтобы испытать подобное ухудшение состояния на таком фоне (т.е., как мы сейчас говорим, оказаться «ноцебо-реактором»), пациенту совершенно не обязательно быть «ипохондриком» или «истериком». Хотя, безусловно, определенные личностные особенности пациента повышают риск развития ноцебо-реакций [Howick J., 2023].
Соответственно, для обозначения этого нового понимания — потребовалось новое слово. Которое и было предложено У. Кеннеди в 1961-м году [Kennedy W.P., 1961; Howick J., 2023].
Итак, с этимологией терминов «плацебо» и «ноцебо» и с историей внедрения этих понятий в медицину мы благополучно покончили. Перейдем далее к рассмотрению теоретических аспектов самих этих феноменов [Harrington A., 1999].
Чтобы правильно понять природу, закономерности и механизмы развития плацебо- и ноцебо-эффектов, эти сложные феномены необходимо рассматривать комплексно, междисциплинарно, с разных сторон — в частности, с точки зрения философии, социологии, психологии, культурологии, этнографии, экономики, нейробиологии, иммунологии, эндокринологии, теории эволюции и др. [Harrington A., 1999].
В первой части данного цикла статей мы будем рассматривать проблему плацебо и ноцебо с точки зрения различных областей так называемого «гуманитарного знания» — философии, психологии, социологии, культурологии, этнографии, экономики, экологии человека. Во второй же ее части мы будем рассматривать эту же проблему с точки зрения биологических наук — нейробиологии, эндокринологии, иммунологии, эволюционной биологии [Harrington A., 1999].
Ниже мы начнем рассмотрение различных теоретических аспектов проблемы плацебо и ноцебо — именно с философии, как «праматери всех наук» [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989].

Философия плацебо и ноцебо
С точки зрения философии, проблема плацебо и ноцебо ставит множество интересных вопросов. Они актуальны сразу для нескольких разных разделов философской науки [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989].
Разберем эти вопросы ниже в соответствующих подразделах.

Философия сознания
Уже само по себе существование феноменов плацебо и ноцебо радикально отрицает традиционный картезианский дуализм, то есть — жесткое разделение и противопоставление «тела» и «души», «телесного» и «духовного» начал [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989; Мерло-Понти М., 1999].
В свое время это введенное французским философом Рене Декартом (и потому называемое картезианским) искусственное разделение и противопоставление тела и души сыграло очень положительную роль в истории медицины. Оно позволило «телесной» (соматической) медицине в значительной степени освободиться от влияния религии, от представления о телесных болезнях как о «наказании Божием за грехи», и, соответственно, начать систематически искать и изучать материальные причины соматических заболеваний [Magner L.N., Kim O., 2017; Castiglioni A., 2019].
В то же время психиатрия (наука о «душевных болезнях») — еще долго оставалась под влиянием религиозно-мистических и идеалистических представлений [Micale M.S., Porter R., 1994; Porter R., 2003; Wallace E.R., Gach J., 2010].
Существование феномена плацебо — доказывает, что ожидание (то есть нематериальная идея) — может иметь вполне материальные, физически измеримые эффекты. Оно может влиять на такие вещи, как уровни эндорфинов, окситоцина и кортизола в крови, выраженность воспалительной реакции, работа иммунной системы, интенсивность болевых ощущений [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989; Мерло-Понти М., 1999].
А существование феномена ноцебо — показывает, что тревога, страх, ожидание вреда или катастрофическая интерпретация телесных ощущений (то есть опять-таки нематериальные идеи) — могут причинять вполне реальный физиологический вред [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989; Мерло-Понти М., 1999].
С точки зрения традиционного картезианского дуализма получается неразрешимый философский парадокс: то, что якобы «не существует в материальном мире» (ожидания пациента), — может порой оказывать более сильное физиологическое влияние на его организм, чем истинное материальное (физико-химическое или фармакологическое) воздействие [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989; Мерло-Понти М., 1999].
Этот парадокс разрешается современной философией сознания через отрицание одновременно как примитивного биологического редукционизма, так и идеализма или мистицизма, через утверждение о том, что мысли — материальны (то есть что они имеют реальный нейробиологический субстрат), и поэтому могут оказывать влияние на материальный мир (на физиологические процессы в организме пациента) [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989; Мерло-Понти М., 1999].
Иными словами, с философской точки зрения наше Сознание — не пассивный наблюдатель, оно — агент и соавтор физиологии нашего организма, и одновременно — ее порождение и отображение, ее неотъемлемая часть [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989; Мерло-Понти М., 1999].

Эпистемология ожидания: Знание, Вера и Тело
Существование феноменов плацебо и ноцебо показывает, что ожидания и убеждения пациента и/или его окружения могут получить телесное воплощение. А психологические факты, такие как вера пациента в исцеление или, наоборот, его вера в причинение вреда, — могут стать фактами биологическими [Джеймс У., 1997; Гуссерль Э., 2008].



Это делает «Знание» пациента и/или его окружения, то есть их ожидания, убеждения и веру, — не нейтральными относительно биологических фактов. Иными словами, ожидания, убеждения и вера пациента и/или его окружения могут изменять не только восприятие, но и фактическое состояние организма пациента. Пациент априорно убедился в улучшении состояния под влиянием лечения → его состояние реально улучшилось (плацебо-эффект). Пациент априорно убедился в ухудшении состояния и/или в возникновении побочных эффектов на фоне лечения → его состояние реально ухудшилось и/или возникли априорно ожидаемые им побочные эффекты (ноцебо-эффект). Таким образом, суждения, ожидания, убеждения и вера пациента — становятся событиями и фактами материального мира [Джеймс У., 1997; Гуссерль Э., 2008].
Это заставляет эпистемологию, как раздел философии, признать, что наше «Знание», наше представление о том, что «истинно» или «ложно», — не только отображает или воспроизводит факты материального мира. Оно на них непосредственно влияет. И даже может создавать в материальном мире новые факты. Это прямо связывает философию плацебо и ноцебо с такими философскими направлениями, как феноменология Эдмунда Гуссерля, прагматизм Уильяма Джеймса, социальный конструктивизм Л.С. Выготского, а также с философией нейронаук, в частности с теорией предиктивного кодирования Дэвида Фристона [Джеймс У., 1997; Гуссерль Э., 2008; Лекторский В.А. с соавт., 2008; Freestone D.M., Balcý F., 2019].

Метафизика тела и души, философия нейронаук
Здесь центральным философским вопросом является вопрос об агентности — то есть о том, кто или что именно является «агентом исцеления» (кто или что «лечит» пациента) при развитии плацебо-эффекта. И симметричный ему вопрос о том, кто или что именно является «агентом причинения вреда» при развитии ноцебо-эффекта [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989; Metzinger T., 2004].
Попробуем ответить на этот вопрос самостоятельно. Итак, кто или что же на самом деле «лечит» пациента, получающего заведомо физиологически и фармакологически неактивное вещество (плацебо), и испытывающего на этом фоне улучшение самочувствия? Само это вещество? Явно нет — это противоречит как самому определению плацебо-эффекта, так и тому, что мы заранее договорились использовать в данном мысленном эксперименте именно 100% фармакологически неактивное плацебо (условный сахарный шарик) [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989; Metzinger T., 2004].
Тогда, может быть, «лечит» фигура врача, его авторитет и статус, его слова и поведение (действия), его внимание и забота? Это верно, но только отчасти. Ибо без активного (хотя и во многом бессознательного) участия самого пациента в процессе развития плацебо-эффекта, без его веры в то, что вмешательство врача так или иначе поможет, — плацебо-эффект не развивается. В частности, плацебо-эффект не наблюдается у пациентов в глубоком коматозном состоянии, или в поздних стадиях деменции [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989; Metzinger T., 2004].
Тогда, может быть, «лечит» мозг самого пациента? Опять, верно, но только отчасти. Ибо, во-первых, эффект плацебо отнюдь не ограничивается только психологическим воздействием (например, субъективным уменьшением боли). Плацебо производит вполне реальные, биохимически измеримые, эффекты не только на психику, но и на тело: например, вызывает снижение уровней кортизола и воспалительных цитокинов в крови [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989; Metzinger T., 2004].
А во-вторых, без участия врача или другой авторитетной для пациента фигуры (целителя, шамана, священника), или хотя бы без участия разрекламированных в масс-медиа самостоятельно принимаемых пациентом лекарственных препаратов или биологически активных добавок — плацебо-эффект тоже не развивается [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989; Metzinger T., 2004].
Тогда, может быть, «лечит» сознание и подсознание пациента, то есть — сознательное или подсознательное ожидание того или иного положительного эффекта со стороны пациента? Опять, верно, но тоже только отчасти. Потому что плацебо-эффект, хотя и в модифицированном виде, наблюдается и у младенцев и очень маленьких детей, еще не обладающих самосознанием и способностью к сознательному и/или подсознательному ожиданию эффекта, и даже у домашних животных [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989; Metzinger T., 2004].
Ответ, который дает современная философия нейронаук, заключается в том, что «агентом исцеления» при развитии плацебо-эффекта, а также «агентом причинения вреда» при развитии ноцебо-эффекта выступает триединая система «Мозг-Сознание-Тело», как Байесовская машина предсказания и интерпретации [Bechtel W., Huang L.L., 2022].
Иными словами, Тело — ощущает, Сознание — ожидает, а Мозг, как биологический компьютер, — интерпретирует и предсказывает. А затем — выбирает сделанное им на основании интерпретации, анализа и обобщения как сигналов от внутренних датчиков Тела, так и ожиданий Сознания от взаимодействия с Врачом или Целителем предсказание — как новую реальность. После чего Мозг начинает предпринимать усилия для воплощения этой новой реальности в конкретные биохимические и физиологические изменения в Теле, подавая Телу соответствующие «управляющие сигналы» [Bechtel W., Huang L.L., 2022].
Таким образом, пациент может являться сам для себя и «лекарством», и «ядом», в зависимости от его внутреннего настроя, от его отношения к болезни и к лечению, от ожидания им положительных (плацебо) или отрицательных (ноцебо) эффектов от лечения [Bechtel W., Huang L.L., 2022].
Это дает нам философскую базу для понимания таких феноменов, как плацебо-анальгезия (редукция боли при положительной уверенности пациента в действии мнимого анальгетика или в том, что вмешательство не будет особо болезненным само по себе) или, наоборот, ноцебо-гипералгезия (аггравация боли при уверенности пациента в том, что процедура очень болезненная, или при тревожном ожидании болезненных побочных эффектов лекарства) [Brody H.A., 1977; Mychaliska G.B., 1989; Metzinger T., 2004].

Семиотика плацебо- и ноцебо-эффекта: медицина как символический язык, мозг и тело как его читатели и интерпретаторы
С точки зрения семиотики, как раздела философии, само существование плацебо- и ноцебо-эффектов — доказывает, что наши мозг и тело: 1) чувствуют смыслы; 2) реагируют на символы; 3) ведут себя как системы интерпретации смыслов и символов [Peirce C.S., 1934; Мерло-Понти М., 1999].



Иными словами, с этой точки зрения наши мозг и тело — это семиотические интерпретативные системы. Лекарство, операция или иное медицинское вмешательство — это символический знак. Медицина — это символический язык, состоящий из логически упорядоченного множества таких знаков. А наши мозг и тело — читатели и интерпретаторы этого символического языка [Мерло-Понти М., 1999].
Такой взгляд на природу плацебо- и ноцебо-эффектов тесно соединяет философскую теорию плацебо и ноцебо с теорией знаков Чарльза Пирса, одного из основателей семиотики [Peirce C.S., 1934], с теорией французского философа Мориса Мерло-Понти о «Теле» как о воплощенном «Сознании» (embodied conscience) [Мерло-Понти М., 1999], а также с теорией другого французского философа и психоаналитика — Жака Лакана, о том, что «Символическое» управляет «Телом» посредством языка и социальных структур [Лакан Ж., 2008].
Согласно взглядам М. Мерло-Понти, Сознание находится «внутри» человека, причем не только в мозге — оно распределено в нашем теле. На состояние (уровень) и на содержание (контент) Сознания влияют различные структуры тела, а не только мозговые структуры. В свою очередь, наше физическое Тело и наш Мозг — это не просто некие «объекты физического мира», а смысловые структуры, носители Сознания, и одновременно — материальные воплощения нашего экзистенциального опыта, нашего опыта бытия в этом мире [Мерло-Понти М., 1999].
Таким образом, с точки зрения М. Мерло-Понти, плацебо- и ноцебо-эффекты — это явления не «психологические», а телесно-смысловые и мозго-смысловые. Когда пациент ожидает облегчения состояния, его мозг и его тело прочитывают символический смысл производимых над ними действий (медицинское вмешательство = помощь). В результате этого прочтения в мозгу и в теле пациента запускаются физиологические программы, направленные на саногенез (выздоровление) или, как минимум, на улучшение состояния, или на маскирование симптомов болезни. В итоге пациенту действительно становится легче, по крайней мере временно [Мерло-Понти М., 1999].
И наоборот — когда пациент ожидает боли от операции или побочных эффектов от лекарства, то его мозг и его тело совершенно иначе прочитывают символический смысл производимых над ними действий (медицинское вмешательство = потенциальный вред, ущерб, побочные эффекты, боль и повреждение тканей). На основе этого прочтения символов медицинского языка в мозгу и в теле пациента запускаются физиологические программы, направленные на максимально раннее обнаружение и минимизацию причиненного вреда, усиливаются боль, тошнота и другие подобные симптомы. То есть — развивается ноцебо-эффект [Мерло-Понти М., 1999].
Эта теория М. Мерло-Понти, изложенная им в оригинале на французском языке еще в 1945 году (перевод на русский его работ появился только в 1999 году), по сути предвосхитила современную концепцию Тела как воплощенного Познания (embodied cognition) [Мерло-Понти М., 1999].
Согласно же Ж. Лакану, именно язык и социальные структуры формируют нашу субъективность и наше бессознательное. «Символическое», или «Языковой порядок», накладывает свою структуру на наше физическое Тело, и тем самым превращает его в наше «Я». Оно же управляет нашим Желанием (в том числе, например, желанием выздоровления и, соответственно, — развитием плацебо-эффекта, или, наоборот, желанием привлечь внимание, вызвать жалость или сочувствие, получить помощь и поддержку на почве развития ноцебо-эффекта). Оно же символически отражает в нас Желания других — например, врача, целителя, психоаналитика, или родственников и близких [Лакан Ж., 2008].
Исходя из этой теории, нас не должно удивлять, что [Лакан Ж., 2008]:
1) внешние по отношению к телу ритуалы и символы лечения (условные «пассы руками», сахарные шарики или уколы физраствора) — могут оказывать сильное влияние на внутренние физиологические параметры тела, причем это влияние культурно обусловлено — в разных культурах будут «работать» разные типы ритуалов и символов лечения;
2) цвет таблетки (красная или синяя) — может влиять на соотношение тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, причем это влияние тоже культурно обусловлено, и в разных культурах оно различно (оно зависит от традиционно приписываемых тому или иному цвету свойств и характеристик);
3) сам по себе вид белого халата врача, который является символом, с одной стороны, статуса, образования и обладания специальными знаниями, а с другой — способности и возможности как вынужденно причинить неизбежную боль в интересах наилучшего лечения пациента, так и нанести пациенту вред (случайно, по ошибке, по незнанию, или изредка намеренно), — в одних контекстах может успокаивать и анальгезировать, а в других — вызывать страх и усиливать восприятие боли;
4) те или иные конкретные формулировки в устах врача могут как усиливать, так и ослаблять восприятие боли и другие аспекты плацебо- и ноцебо-реагирования.

Завершим философский раздел данной статьи небольшой сводной таблицей, которая показывает, как могут быть применены идеи разных философов к пониманию природы плацебо- и ноцебо-эффектов.

Психология плацебо и ноцебо
Психологические аспекты плацебо- и ноцебо-эффекта — это сердцевина всей проблемы. Дело в том, что именно психика пациента выступает посредником между суммой ожиданий его и его окружения — и физиологией его тела и мозга [Dispenza J., 2014; Benedetti F., 2021].
Ниже следует систематический обзор, который мы постарались структурировать по ключевым направлениям современной психологии, имеющим отношение к пониманию сути данных феноменов.

Когнитивные механизмы: ожидание, внимание, интерпретация
Плацебо- и ноцебо-эффекты начинаются с ожидания — когнитивного прогноза будущего состояния. Мозг, получив сигнал («это поможет» или «это повредит»), формирует гипотезу и подгоняет восприятие и телесные ощущения под нее [Clark D.A., Beck A.T., 2010; Friston K., 2012; Adams R.A. et al, 2014].
Механизм предсказания: человек воспринимает не «чистую» реальность, а то, что соответствует ожиданию [Clark D.A., Beck A.T., 2010; Friston K., 2012; Adams R.A. et al, 2014].
Плацебо-эффект: ожидание улучшения → внимание к признакам облегчения → эти признаки усиливаются [Clark D.A., Beck A.T., 2010; Friston K., 2012; Adams R.A. et al, 2014].
Ноцебо-эффект: внимание направлено на возможный вред → микросимптомы воспринимаются как подтверждение угрозы [Clark D.A., Beck A.T., 2010; Friston K., 2012; Adams R.A. et al, 2014].
Эти представления о когнитивных механизмах плацебо- и ноцебо-эффектов опираются, с одной стороны, на теорию предиктивного кодирования и на теорию мозга как машины байесовского активного вывода, разработанные Карлом Фристоном (Karl Friston), а с другой — на теорию когнитивных схем восприятия, разработанную Аароном Беком (Aaron Beck) [Clark D.A., Beck A.T., 2010; Friston K., 2012; Adams R.A. et al, 2014].

Эмоционально-мотивационный аспект: вера, надежда и страх
Плацебо и ноцебо являются эмоциональными феноменами — не в меньшей мере, чем когнитивными [Papez J.W., 1937; Lazarus R.S., 1991; 2006; LeDoux J.E., 1996; 2012].
Когда у пациента активируются чувство надежды на улучшение состояния, вера в обладание локусом контроля, в свою способность «справиться хотя бы с частью симптомов болезни», или в способность «как-то помочь самому себе», «что-то сделать самому для улучшения своего состояния», чувство доверия к врачу — то у него снижается уровень тревоги, наступает психоэмоциональное расслабление, снижаются уровни стрессовых гормонов (кортизола, адреналина) и воспалительных цитокинов, происходит активация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (системы rest, digest, repair and grow), а также эндорфиновой, эндоканнабиноидной, эндозепиновой, нейростероидной и окситоциновой систем мозга → запуск плацебо-эффекта и механизмов саногенеза [Papez J.W., 1937;  Lazarus R.S., 1991; 2006; LeDoux J.E., 1996; 2012].
Когда же у пациента преобладают чувства тревоги, страха, неуверенности в успехе и пользе лечения или в его осмысленности, чувство недоверия к врачу и/или к медицинской системе в целом, боязнь побочных эффектов и осложнений, чувство беспомощности и утраты контроля за процессом лечения — то у него, наоборот, происходят выброс стрессовых гормонов (прежде всего кортизола и адреналина), воспалительных цитокинов, активация симпатического отдела вегетативной нервной системы (т.е. системы fight, flight, freeze or faint), холецистокининовой системы в мозгу, повышается болевая чувствительность и усиливается эмоциональная реакция на болезненные ощущения → запуск ноцебо-эффекта и механизмов ухудшения течения основного заболевания [Papez J.W., 1937; Lazarus R.S., 1991; 2006; LeDoux J.E., 1996; 2012].
Классическая психология эмоций, разработанная такими учеными, как Джеймс Пейпец (James Papez), Джозеф Леду (Joseph LeDoux), Ричард Лазарус (Richard Lazarus) — доказывает, что оценка пациентом контекста лечения как безопасного или, наоборот, угрожающего, а всей ситуации как хотя бы частично подконтрольной или, напротив, абсолютно неподвластной ему — может непосредственно влиять на физиологические процессы в организме и на общее состояние пациента, на выраженность симптомов болезни и побочных эффектов лекарств [Papez J.W., 1937; Lazarus R.S., 1991; 2006; LeDoux J.E., 1996; 2012].

Обусловливание и обучение: поведенческие корни
Плацебо- и ноцебо-эффекты — это типичные примеры эффективности как классического «павловского», так и оперантного обусловливания. Например, после многократных пар «таблетка нестероидного противовоспалительного препарата (НПВС) — уменьшение симптомов боли» — организм своеобразно «обучается» связывать прием таблетки с уменьшением болезненных проявлений [Colloca L., Barsky A.J., 2020; Frisaldi E. et al, 2023].
В дальнейшем это происходит у «обученного» подобным образом пациента уже по механизму условного рефлекса. То есть облегчение боли наступает даже в том случае, если таблетка выглядит похоже на таблетку НПВС, но не содержит активного вещества [Colloca L., Barsky A.J., 2020; Frisaldi E. et al, 2023].
Аналогично, если опыт лечения сопровождался неприятными побочными эффектами, то в будущем любое лекарство из этого же класса, или даже просто похожая на него «пустышка» — могут вызывать сходные с изначально возникшими побочные эффекты. Или они могут неспецифически провоцировать тревогу и тошноту, причем нередко — почти сразу после приема, еще до всасывания лекарства / пустышки в кровь (ноцебо-эффект через обусловливание) [Colloca L., Barsky A.J., 2020; Frisaldi E. et al, 2023].
Так, например, у пациентов, ранее получавших высокоэметогенную полихимиотерапию (ПХТ) по поводу тех или иных злокачественных новообразований и испытавших в прошлых циклах ПХТ «прорывные рвоты» на фоне недостаточной эффективности противорвотной терапии, часто развивается так называемая «антиципаторная» тошнота и рвота («тошнота и рвота ожидания»), еще до собственно начала очередного цикла ПХТ [Alves R.B. et al, 2024; Fan J. et al, 2025].
Порой тошнота и рвота у таких пациентов начинаются уже от самого факта госпитализации для прохождения ПХТ, или от самого факта посещения отделения амбулаторной химиотерапии, или от постановки капельницы с физиологическим раствором для гидратации перед началом собственно ПХТ, или от самого вида упаковок химиопрепаратов, от их запаха и т.д. [Alves R.B. et al, 2024; Fan J. et al, 2025].
Эти процессы впервые были подробно описаны еще в экспериментах И.П. Павлова и Мэри Ковингтон. Современные исследования подтверждают, что условно-рефлекторные сигналы действительно могут вызывать различные биохимические и физиологические изменения в организме — в диапазоне от выделения эндорфинов и окситоцина или, напротив, кортизола и адреналина, и до изменений в активности различных подгрупп иммунокомпетентных клеток [Colloca L., Barsky A.J., 2020; Frisaldi E. et al, 2023].

Личностные факторы: внушаемость, тревожность, локус контроля
Как хорошо известно практикующим врачам, не все пациенты в одинаковой мере подвержены развитию плацебо- и/или ноцебо-эффектов. Черты личности пациента играют очень важную роль [Mitsikostas D.D. et al, 2014; Weimer K. et al, 2015; Grosso F. et al, 2024]:
• Высокая внушаемость → сильнее оба эффекта.
• Высокая тревожность и мнительность → доминирует эффект ноцебо.
• Внутренний локус контроля (убеждение пациента, что «он в той или иной степени сам управляет ситуацией») → усиление плацебо-эффекта.
• Внешний локус контроля (убеждение пациента в том, что «все зависит от врача, медперсонала, других внешних сил») → усиливает ноцебо-эффекты.
Кроме того, уровень доверия пациента и его окружения к врачам, к медперсоналу и к медицинской системе в целом, а также к собственным телесным сигналам — тоже определяет характер, силу и направление реакции [Mitsikostas D.D. et al, 2014; Weimer K. et al, 2015; Grosso F. et al, 2024].

Межличностные и социально-психологические аспекты: роль взаимодействия с врачом, медперсоналом и медицинской системой в целом
Межличностные отношения в системе «врач – медперсонал – пациент» — это важнейший социально-психологический контекст плацебо- и ноцебо-реагирования [Mitsikostas D., Benedetti F., 2019].
Тон разговора, уверенность врача, его эмпатийное отношение к пациенту и такое же поведение среднего и младшего медперсонала — формируют так называемое «передаваемое ожидание». Пациент перенимает не только сами слова, но и психоэмоциональное состояние специалистов и медперсонала, поступающие от них невербальные сигналы [Mitsikostas D., Benedetti F., 2019].
Эмпатия и поддержка со стороны лечащего врача и медперсонала — активируют систему вознаграждения (вызывают плацебо-эффект) [Mitsikostas D., Benedetti F., 2019].
Напротив, холодность врача и медперсонала, их дистанцирование от пациента, их скепсис в отношении возможностей лечения, или, скажем, выражаемое ими недоверие к пациенту, обесценивание ими ощущений и переживаний пациента — подсознательно воспринимаются пациентом и его ближайшим окружением как сигнал потенциальной угрозы, и могут запустить механизмы ноцебо-реагирования [Mitsikostas D., Benedetti F., 2019].
Современная психотерапия активно использует эти знания. Так, в психотерапии хронических болей, депрессии, тревожных расстройств плацебо-механизмы считаются необходимой частью терапевтического альянса [Mitsikostas D., Benedetti F., 2019].

Психодинамические интерпретации: бессознательные ожидания
С точки зрения современной, постфрейдистской или неофрейдистской психодинамической теории — феномены плацебо и ноцебо связаны с бессознательным переносом и с внутренними объектными отношениями [Александер Ф., 2004; Абрахам К. и др., 2015; Винникотт Д.В., 2019].
Так, согласно одному из возможных психодинамических объяснений, пациент бессознательно переносит на врача свое отношение к фигуре родителя: «заботящийся родитель» → индукция плацебо-эффекта, в то время как «наказывающий родитель» → индукция ноцебо-эффекта [Александер Ф., 2004; Абрахам К. и др., 2015; Винникотт Д.В., 2019].
Согласно же другой психодинамической теории, неосознаваемые внутренние конфликты в подсознании пациента (его подсознательное желание быть спасенным или, наоборот, наказанным) — могут определять направление эффекта (плацебо или ноцебо) [Александер Ф., 2004; Абрахам К. и др., 2015; Винникотт Д.В., 2019].
Эти идеи активно развивали такие известные психоаналитики, как Шандор Ференци, Дональд Винникотт, но особенно — Франц Александер, основатель так называемой «Чикагской психосоматической школы» [Александер Ф., 2004; Абрахам К. и др., 2015; Винникотт Д.В., 2019].

Когнитивно-поведенческая перспектива: роль убеждений
В рамках когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) плацебо-эффект — это пример успешной и адаптивной когнитивной реконструкции, а ноцебо-эффект — это нежелательный результат иррациональных убеждений самого пациента и/или его окружения [Dispenza J., 2014; Louhiala P., 2020; Benedetti F., 2021].
Априорное представление пациента «Мое состояние может улучшиться под влиянием лечения» — снижает выраженность болезненной симптоматики, повышает приверженность пациента к лечению (комплаентность), повышает эффективность терапии за счет индукции плацебо-эффекта [Dispenza J., 2014; Louhiala P., 2020; Benedetti F., 2021].
И напротив, априорное убеждение пациента «Мне уже ничего не поможет» или «Лекарства вредны, операция опасна и чревата осложнениями» — усиливает болезненные проявления, снижает заинтересованность пациента в успехе лечения (его мотивацию к лечению), подрывает его приверженность к лечению (комплаентность), снижает эффективность терапии и действительно провоцирует появление у него признаков побочных эффектов или осложнений, за счет индукции ноцебо-эффекта [Dispenza J., 2014; Louhiala P., 2020; Benedetti F., 2021].
С точки зрения КПТ-терапевта, побуждение пациента к когнитивному переосмыслению процессов «боления», лечения и выздоровления, в сочетании с его поведенческой активацией — это осознанное использование врачом психологических механизмов плацебо-эффекта, с целью индукции физиологических механизмов саногенеза в организме пациента [Dispenza J., 2014; Louhiala P., 2020; Benedetti F., 2021].

Психонейроиммунология и стресс-реакции
С точки зрения психонейроиммунологии, как науки, находящейся на стыке психологии, нейробиологии и иммунологии, плацебо- и ноцебо-эффекты — это примеры мощного влияния психологических процессов на иммунную и гормональную регуляцию [Louhiala P., 2020; Benedetti F., 2021].
Плацебо-эффект приводит к снижению уровней стрессовых гормонов (например, кортизола, адреналина), повышению секреции антистрессовых гормонов (например, эндорфинов, окситоцина), к активации Т-регуляторных лимфоцитов, повышению секреции противовоспалительных цитокинов (например, интерлейкина-10) и снижению секреции воспалительных цитокинов (например, интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей-альфа) [Louhiala P., 2020; Benedetti F., 2021].
Ноцебо-эффект характеризуется прямо противоположными изменениями — усилением физиологической воспалительной реакции, восприятия боли, повышением уровня стрессовых гормонов и т.п. [Louhiala P., 2020; Benedetti F., 2021].
Таким образом, с точки зрения психонейроиммунологии, доверие пациента и его окружения к врачу и медицинской системе, или их страхи перед лечением и его потенциальным вредом или побочными эффектами — это не абстрактные психологические понятия, а реальные регуляторы иммунных, эндокринных и других физиологических процессов в теле пациента [Louhiala P., 2020; Benedetti F., 2021].

Возможность психотерапевтического использования знаний о психологических механизмах плацебо- и ноцебо-эффектов
Понимание психологических механизмов работы плацебо-эффекта стало научной основой для тех психотерапевтических методов, которые работают через генерацию новых смыслов или через переопределение имеющихся смыслов, а также через положительные ожидания пациента и его доверие к психотерапевту, а именно [Dispenza J., 2014; Kradin R., 2015; Louhiala P., 2020]:
1) когнитивно-поведенческой терапии (изменение негативных установок в мышлении и неправильных паттернов поведения);
2) гипнотерапии (использование внушаемости пациента как психотерапевтического инструмента);
3) десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ), а также различных вариантов телесно-ориентированной психотерапии (переопределение смысла телесных сигналов);
4) практики осознанности, терапии принятия и ответственности (отключение катастрофизации — профилактика развития ноцебо-эффектов).
С помощью этих методов психотерапевт фактически управляет балансом плацебо-/ноцебо-эффектов в мозгу и теле пациента, через создание индивидуально психологически безопасного контекста лечения и проявление заботы (care) [Dispenza J., 2014; Kradin R., 2015; Louhiala P., 2020].

Социокультурные и этнографические аспекты
Ранее плацебо и ноцебо чаще всего рассматривались как психологические и нейробиологические феномены. Однако со временем стало понятно, что проблема плацебо и ноцебо имеет также весьма важные социокультурные, этнографические и антропологические измерения [Benedetti F., 2021].
Так, в частности, показано, что развитие плацебо-эффекта во многом опосредовано именно культурно обусловленными ожиданиями от лечения. Для человека условно модерновой (современной европейской, американской и/или азиатской) культуры — естественным является ожидание терапевтического эффекта от таблеток, свечей и инъекций [Benedetti F., 2021].
В то же время представитель племени, по сей день ведущего первобытный образ жизни, ранее никогда не сталкивавшийся с современной медициной — в такой ситуации просто не поймет, что с ним делают и зачем. Он не получит от этого никакого плацебо-эффекта, ибо не имеет соответствующих, «запрограммированных» его культурой и воспитанием, априорных ожиданий от такого лечения. Зато мы легко можем наблюдать у него развитие выраженного плацебо-эффекта от традиционных именно для его племени шаманских или знахарских ритуалов [Benedetti F., 2021].
Вместе с тем интересно отметить, что у некоторой части людей условно «модерновой» культуры — выраженный плацебо-эффект дают традиционные вмешательства, пришедшие из «чужой», и поэтому кажущейся очень древней, мудрой и продвинутой, а также незнакомой и загадочной, культуры. Например, иглоукалывание, пришедшее в европейскую культуру из традиционной китайской медицины, или капсулы с аюрведическими снадобьями из традиционной индийской медицины. При этом сами китайцы и индусы могут к такому лечению быть гораздо более скептичны [Benedetti F., 2021].
Даниэль Моэрман с соавторами предложили, в рамках предпринятой ими попытки социокультурной деконструкции феноменов плацебо и ноцебо — понимать плацебо не как «обман пациента», не как «ложное лечение», а как интегративную «реакцию на значение» (meaning response) [Moerman D.E., Jonas W.B., 2002].
Они указывают, что ожидания и эффекты от лечения зависят от принятых в конкретной культуре в конкретную историческую эпоху моделей интерпретации тела, болезни и процесса «боления», а также процесса лечения и медицинской власти. То есть терапевтический эффект плацебо возникает вследствие воздействия на пациента следующей суммы факторов [Moerman D.E., Jonas W.B., 2002]:
• принятой в его культуре интерпретации болезни и ее причин;
• символического значения лечения и заботы;
• социальных ожиданий;
• доверия к целителю, врачу или медицинской системе;
• ритуальной структуры взаимодействия между врачом / целителем, пациентом и его окружением.
Роль социальных факторов становится очевидной также при рассмотрении такого, например, феномена, как массовые ноцебо-реакции на прививки, частота которых резко возрастает именно на фоне очередных публичных кампаний от сторонников т.н. «антипрививочного движения» о якобы «опасности прививок» и о якобы «страшных и необратимых побочных эффектах от них» [Betsch C. et al, 2015].
Самым свежим примером этого является недавняя история, когда вынужденное пандемией ускоренное внедрение вакцинации от вируса SARS-CoV-19 (исторически первой РНК-вакцины) сопровождалось резким снижением доверия к медицинской системе, массовой истерией на тему «встраивания вакцинного вируса в геном клеток», «непроверенности и опасности вакцин от COVID-19», и массовыми же сообщениями о ноцебо-реакциях на вакцинацию от COVID-19 [Trogen B. et al, 2020].
Другим примером, ярко иллюстрирующим роль социальных факторов в развитии ноцебо-реакций, является резкий рост обращаемости с жалобами на те или иные «побочные эффекты конкретного лекарства или класса лекарств» вскоре после негативных публикаций, освещающих для массового читателя проблемы и опасности, связанные с этим лекарством или классом лекарств. Например, так было со статинами и мышечными болями [Pennebaker J.W., 1997].
Более свежий пример на эту же тему — резкий рост обращаемости пациентов, получающих GLP-1-агонисты (семаглутид, тирзепатид, лираглутид), с жалобами на «проблемы с глазами» после появления в массовой печати публикаций о якобы имевшей место быть связи употребления препаратов этого класса с необратимой потерей зрения (что в дальнейшем не подтвердилось: каузальной связи найдено не было) [Albanese G.M. et al, 2025].
У подавляющего большинства обратившихся с такими жалобами пациентов при офтальмологическом обследовании либо не было зафиксировано вообще никаких объективных нарушений зрения (т.е. жалобы носили субъективный характер, и были обусловлены индуцированной публикациями в СМИ «моральной паникой» по поводу лекарства и ноцебо-реагированием), либо выявлялись предсуществующие глазные заболевания (глаукома, катаракта хрусталика, диабетическая ретинопатия и т.п.), либо отмечались кратковременные нарушения зрения на фоне гипогликемии, связанной с нарушением режима дозирования GLP-1-агониста или с нарушением диеты [Albanese G.M. et al, 2025].

Экономические аспекты
До сравнительно недавнего времени экономическим аспектам проблемы плацебо и ноцебо уделялось мало внимания. Как в клинических исследованиях, так и в повседневной практической медицине плацебо- и ноцебо-эффекты довольно долго считались просто чем-то вроде «белого шума» в теории сигналов. То есть чем-то, что надо просто статистически измерить, а затем — вычесть из общего эффекта. И таким образом — получить более приближенную к реальности оценку «уровня полезного сигнала» (реальной, очищенной от плацебо- и ноцебо-эффектов, степени эффективности и безопасности исследуемого или клинически применяемого препарата) [Benedetti F., 2021].
Однако по мере прогрессирующего удорожания стоимости как медицинских услуг, так и разработки новых лекарств — стало очевидно, что проблема плацебо и ноцебо имеет также и экономическое измерение [Benedetti F., 2021].
Экономические эффекты плацебо и ноцебо можно изучать на нескольких уровнях: как на микроуровне (на уровне индивидуальных отношений в системе «врач – медсестра – пациент»), так и на мезоуровне (на уровне отдельно взятой фармацевтической или страховой компании, или отдельно взятой медицинской организации), и на макроуровне (на региональном, общенациональном и мировом уровнях организации экономики) [Benedetti F., 2021].
Разберем данные об экономических аспектах плацебо и ноцебо на этих уровнях подробнее, в соответствующих подразделах.

Микроуровень
На микроуровне — на уровне индивидуальных отношений в системе «врач – медсестра – пациент» — ноцебо-реакции ответственны за 10-20% от общего количества жалоб на «побочные эффекты лекарств», прежде всего неспецифические, типа головной боли, тошноты и др. [Barsky A.J. et al, 2002].
Как показали Кейт Фасси с соавторами, сам способ информирования пациента о возможных побочных эффектах лечения (лично врачом или при чтении пациентом памятки-инструкции к препарату, отзывов в интернете и т.п.), выбор времени информирования (проактивно, до начала лечения, или уже в процессе его, при возникновении первых побочных эффектов или при появлении вопросов у пациента), подбор слов и формулировок при информировании, наличие контакта «глаза в глаза» между врачом и пациентом при общении на эти темы и т.п. — оказывают значительное влияние и на степень доверия к врачу, и на вероятность возникновения ноцебо-реакций, и на степень их выраженности [Faasse K., Petrie K.J., 2013; Faasse K. et al, 2019].
Между тем ноцебо-эффекты — это весьма значимый на индивидуальном уровне экономический фактор. Они способны привести к отказу от лечения или к его преждевременному прекращению [Barsky A.J. et al, 2002], к временным потерям трудоспособности, к судебным искам с претензиями о «нанесении вреда» или о «неправильном информировании о рисках и побочных эффектах лечения либо хирургического вмешательства» [Colloca L., 2017], к снижению доверия к врачу и приверженности к лечению [Wu D. et al, 2022], к росту количества ненужных обследований и проверок, количества повторных обращений к врачам, повторных госпитализаций, запросов на «получение второго, третьего и т.д. мнения» [Petrie K.J., Rief W., 2019].
А это все стоит денег либо самому пациенту и его семье, либо оплачивающей его лечение страховой компании (тем более что страховое покрытие редко бывает полным) [Petrie K.J., Rief W., 2019].
С другой стороны, плацебо-эффект при грамотном его использовании — может быть, наоборот, мощным агентом экономии средств на индивидуальном уровне. Плацебо-эффект значимо повышает эффективность уже оплаченных пациентом или его страховой компанией лекарств и вмешательств, снижает частоту повторных обращений к врачам и повторных госпитализаций (реадмиссий), уменьшает выраженность беспокоящей симптоматики, ускоряет достижение ремиссионного состояния или выздоровления, восстановление трудоспособности [Petrie K.J., Rief W., 2019].
С третьей же стороны, есть множество ситуаций, в которых идея сознательного использования врачом или даже сознательного усиления плацебо-эффекта для повышения общей эффективности терапии — вступает в некоторое противоречие с идеей экономии средств пациента или его страховки для повышения комплаентности (например, за счет упрощения схемы лечения, использования более дешевых лекарств, использования дженериков и/или биоаналогов вместо брендированных лекарств, назначения лекарств для перорального приема вместо более дорогостоящих инъекций и свечей, и т.п.) [Waber R.L. et al, 2008].
В самом деле, есть немало исследований, показывающих, что [Waber R.L. et al, 2008; Kaptchuk T.J. et al, 2008; 2010; Espay A.J. et al, 2015]:
1) более дорогое плацебо (или хотя бы просто объявленное «более дорогим» для пациента) — «эффективнее» более дешевого; 
2) брендированный препарат, или просто препарат в дорого выглядящей, премиальной упаковке — «эффективнее» дженерика или препарата в обычной дешевой упаковке; 
3) прием двух или трех таблеток плацебо одного сорта за раз — «эффективнее» приема одной плацебо-таблетки за раз;
4) двух- или трехразовый в сутки прием плацебо — «эффективнее» однократного в сутки его назначения;
5) одновременное назначение таблеток или инъекций двух или трех разных сортов плацебо — «эффективнее» приема двух или трех плацебо-средств одного сорта; 
6) плацебо-инъекции и плацебо-свечи — «эффективнее» плацебо-таблеток, а внутривенные инфузии плацебо-растворов «эффективнее» и плацебо-инъекций, и плацебо-свечей, и тем более плацебо-таблеток.
Все эти факторы приводят к усложнению и удорожанию схем лечения и, таким образом, противоречат как идее экономии средств пациента или средств его страховки, так и идее упрощения схемы для повышения комплаентности. Зато они могут позволить достичь более выраженного плацебо-эффекта в индивидуальных случаях [Waber R.L. et al, 2008].
Правильное балансирование между этими факторами в каждом конкретном пациентском случае, с учетом его личностных особенностей, сравнительной значимости для него финансовых факторов и факторов простоты и удобства лечения vs факторы, потенциально способствующие усилению плацебо-эффекта, является важной частью врачебного искусства [Waber R.L. et al, 2008].

Мезоуровень
На мезоуровне, как показал в 2006 году экономист Ануп Малани в статье «Identifying Placebo Effects with Data from Clinical Trials», опубликованной в Journal of Political Economy, необходимость учитывать существование и значительную выраженность плацебо- и ноцебо-эффектов приводит к необходимости увеличения размеров выборок пациентов в РКИ лекарств, а также к необходимости более длительного и более тщательного планирования РКИ перед его началом, использования более сложного дизайна РКИ, более изощренных методов математической статистики, более длительных периодов наблюдения за пациентами, участвующими в исследовании, и т.д. [Malani A., 2006].
Недоучет или неправильный учет роли плацебо- и ноцебо-эффектов в реакции пациентов на исследуемое лекарство — может привести не просто к ошибкам в оценке реальной эффективности и безопасности лекарства (их занижению или, наоборот, преувеличению), но к провалу плохо спланированного РКИ, и к вынужденной необходимости для фирмы либо повторить проваленное РКИ с боìльшей выборкой пациентов и более тщательным планированием, либо отказаться от дальнейшей разработки исследуемого препарата и списать уже потраченные на РКИ средства в убытки [Malani A., 2006; Enck P., Klosterhalfen S., 2021].
Именно в области разработки новых психотропных лекарств, в связи с особенно большой для многих психических патологий величиной плацебо-эффекта — подобное происходило неоднократно. Одним из самых свежих примеров на эту тему является провал в 2016-2017 годах в двух из трех двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ по лечению депрессий — казавшейся поначалу весьма перспективной комбинации бупренорфин/самидорфан от компании Alkermes (ALKS-5461). Провал этот произошел не из-за неэффективности ALKS-5461 как таковой, а из-за неожиданно, необычно высокого уровня плацебо-эффекта в контрольных группах обоих этих РКИ [Dhir A., 2017; Al-Idrus A., 2018].
В то же время, если взять подвыборку пациентов, получавших высокую дозу ALKS-5461 (8 мг/сут, а не 2 мг/сут бупренорфина), или подвыборку пациентов с тяжелыми депрессиями, или подвыборку пациентов с терапевтически резистентной депрессией (ТРД) и неоднократными неудачами в лечении другими антидепрессантами (АД) — то отличие ALKS-5461 от плацебо становится очевидным [Dhir A., 2017; Al-Idrus A., 2018].
То есть при других критериях отбора пациентов в эти РКИ, или при ином изначальном позиционировании ALKS-5461 (не для лечения «депрессий вообще», а именно для лечения ТРД), и/или при другом дизайне исследований, и/или при другом режиме дозирования ALKS-5461, и/или при более крупной выборке пациентов — результаты этих РКИ могли бы быть совершенно другими, гораздо более положительными для Alkermes. Однако все эти аргументы, а также post-hoc анализ РКИ, проведенных Alkermes, по подгруппам — не убедили FDA в целесообразности регистрации препарата по итогам переговоров с компанией [Al-Idrus A., 2018].
Компания же Alkermes, будучи в то время сравнительно небольшой фирмой и не имея достаточных финансовых ресурсов для того, чтобы «переделать» проваленные РКИ с новым дизайном и/или с более крупной выборкой пациентов, предпочла после получения первичного отказа от FDA просто отказаться от дальнейшей разработки ALKS-5461 [Dhir A., 2017; Al-Idrus A., 2018].
Все вышеописанные экономические аспекты плацебо- и ноцебо-реагирования, вместе взятые, означают для фармацевтических компаний резкое увеличение финансовых затрат на РКИ новых лекарств, удлинение времени от начала разработки какого-либо нового лекарства до момента получения удовлетворительных результатов РКИ, момента государственной регистрации препарата и его выхода на рынок, повышение риска провала препарата в РКИ и, соответственно, — риска необходимости списания убытков [Malani A., 2006; Enck P., Klosterhalfen S., 2021].
Это также означает, что фармацевтические компании, не желая брать на себя риски провала разрабатываемых препаратов в РКИ, предпочитают уклоняться от разработки новых лекарств в «высокорисковых» областях медицины, где априорно высок уровень плацебо-реагирования и где нет надежных доклинических моделей человеческих заболеваний на животных. Одной из таких «высокорисковых» областей медицины, безусловно, является психиатрия [Dhir A., 2017].
Фармкомпании предпочитают перераспределять имеющиеся у них финансовые ресурсы на разработку лекарств в потенциально более прибыльных областях медицины, с более низким уровнем плацебо-реагирования и более надежными доклиническими моделями, а следовательно, и с меньшим риском провала исследуемого препарата в РКИ — например, в онкологию или в СПИДологию. А это означает замедление развития психофармакологии, как экономическое последствие высокого уровня плацебо-реагирования именно в психиатрии [Dhir A., 2017].
Если же отвлечься от проблем фармацевтической индустрии, и рассмотреть мезоуровень экономики на примере отдельно взятой медицинской организации — то окажется, что экономическое влияние плацебо- и ноцебо-эффекта может мешать внедрению в данной медицинской организации программ экономии на закупках лекарств. Потому что более дорогие брендовые лекарства — вызывают более выраженный плацебо-эффект и реже вызывают жалобы на ноцебо-реакции (псевдопобочки), чем более дешевые дженерики или биоаналоги тех же лекарств. Более дорогостоящие инъекционные препараты или препараты в свечах — вызывают более выраженный плацебо-эффект, чем более дешевые пероральные их формы [Horing B. et al, 2014].
По аналогичным причинам, на уровне отдельно взятой страховой компании — из-за экономики плацебо- и ноцебо-эффектов может не получиться сэкономить на страховых выплатах на лечение. Ибо пациент имеет право отказываться от предлагаемой ему замены брендового препарата на дженерик или биоаналог. Суды в западных странах в таких случаях нередко встают на сторону пациентов, даже несмотря на показания в суде приглашенных страховой компанией экспертов о том, что такая замена полностью биоэквивалентна [Horing B. et al, 2014].
С другой же стороны, грамотное использование плацебо-эффекта и предотвращение развития ноцебо-реакций, в частности обучение врачей в конкретной медицинской организации способам бережной коммуникации, методикам установления доверительного контакта с пациентом, важности демонстрации не только компетентности и уверенности, но также эмпатичного, понимающего, теплого и небезразличного отношения к пациенту и к его страданиям, — способно принести немалый положительный экономический эффект в масштабах организации, даже с учетом расходов на само это обучение, затрат рабочего времени врачей и т.д. [Howe L.C. et al, 2019; Kelley J.M., 2026].

Макроуровень
На общенациональном уровне в одних только США недостаточная приверженность пациентов к назначенной терапии, обусловленная низким уровнем доверия к врачам и к медицинской системе в целом, обходится в сумму от 100 до 300 миллиардов долларов в год (от 3% до 10% совокупных затрат на здравоохранение), в основном за счет ухудшения течения неадекватно леченных хронических заболеваний, развития их осложнений, необходимости в повторных госпитализациях (реадмиссиях), а также за счет «потраченных впустую» лекарств, которые пациент в действительности принимал нерегулярно, или принимал их не так, как было предписано врачом, или самовольно снижал дозу препарата с потерей лечебного эффекта [Wu D. et al, 2022].
Общенациональный учет стоимости повторных обращений к врачу с жалобами на мнимые «побочные эффекты лечения», которые в действительности оказываются ноцебо-реакциями, а также стоимости преждевременных или необоснованных отказов от продолжения терапии именно из-за ноцебо-эффектов, или стоимости попыток получения пациентом «второго, третьего и т.д.» мнения без реальной в том необходимости, на почве страха перед побочными эффектами — затруднен. Ни в системах постмаркетинговой регистрации побочных эффектов препаратов, ни в системах регистрации обращений к врачам и отказов от лечения — технически не предусмотрена возможность отметить тот или иной побочный эффект как вероятный ноцебо-эффект, а отказ от лечения или обращение за вторым мнением — как связанные с ноцебо-реакцией или со страхом перед ней [Wu D. et al, 2022].
Тем не менее существуют приблизительные оценки. Они позволяют предположить, что при адекватном статистическом учете этих факторов общая стоимость избыточных затрат, связанных с недостаточным доверием к врачам и к медицинской системе в целом, с пониженной комплаентностью пациентов и со склонностью их к ноцебо-реагированию на фоне такого недоверия — станет еще больше. Она может приблизиться к 600 млрд долларов в год (20% совокупных затрат на здравоохранение) в одних только США [Wu D. et al, 2022].

Экологические аспекты
Экологические аспекты проблемы плацебо и ноцебо относятся к числу пока наименее исследованных. Тем не менее в некоторых современных руководствах по экологии человека уже включены разделы, которые рассматривают проблему плацебо и ноцебо именно с экологической точки зрения [Bates D.G., Tucker J., 2010; Bennett J.W., 2017].
Растет и количество доступных журнальных публикаций по экологическим аспектам плацебо и ноцебо [Sütterlin S. et al, 2015; Helbich M. et al, 2018; Roberts H. et al, 2019; Bernstein M.H. et al, 2020; Chiamulera C. et al, 2024].
Так, в целом ряде исследований было показано, что многие неспецифические симптомы, такие как жалобы на головные боли и утомляемость, у людей, проживающих вблизи мощных источников электромагнитного излучения — ЭМИ (например, вышек сотовой связи, телебашен, радиолокационных радаров, высоковольтных линий электропередачи) — в действительности были связаны с ожиданием или предощущением потенциального вреда, а не с физическим воздействием ЭМИ. Эти симптомы наблюдались у жителей близлежащих районов и тогда, когда соответствующий источник ЭМИ не функционировал (например, находился на ремонте или выводился из эксплуатации) [Porsius J.T. et al, 2016; Eltiti S. et al, 2018; Bräscher A.K. et al, 2020].
В 2018 году Кристофер Бемер с соавторами на выборке из 137 добровольцев показали, что предварительное информирование людей о «возможном вреде ЭМИ», а также характер этого информирования (выбор формулировок и способа сообщения этой информации, например в личном контакте или через социальные сети и мессенджеры) — оказывает влияние на частоту и выраженность ноцебо-симптомов после симуляционного «включения мощного Wi-Fi роутера» (который в действительности не включали) [Boehmert C. et al, 2018].
Такой же эффект боольшей значимости ноцебо-ожиданий населения, по сравнению с реальным воздействием экспозиции, описан для некоторых мощных техногенных источников инфразвука, например для ветряных электрогенераторов. Неблагоприятные симптомы у людей, проживающих вблизи таких объектов, наблюдались тем чаще, чем больше эти люди были информированы или наслышаны о «вреде инфразвука», и наблюдались даже тогда, когда ветряные электрогенераторы на самом деле не работали (в безветренную погоду) [Crichton F. et al, 2014].
В 2025 году вышла большая концептуальная статья о том, как различные экологические факторы внешней среды (как естественно-природные, так и искусственные, антропо- или техногенные, и даже сугубо виртуальные, реализуемые только в киберсреде, в среде виртуальной или дополненной реальности) — могут влиять на эффект лекарств и терапевтических вмешательств, модифицировать его (усиливать или ослаблять) [Zandonai T., Chiamulera C., 2025].
Авторы этой статьи указывают, что грамотное использование таких экологических факторов, как естественное освещение, озеленение, аквариумы, «успокаивающая» цветовая гамма, эстетика оформления клинических интерьеров, продуманная геометрия клинических пространств, и даже просто хорошая эргономика стульев и кресел в зале ожидания приема и в кабинете врача, эргономика кроватей в стационаре, — могут оказывать значительное влияние на степень доверия к клинике и к врачу, на выраженность плацебо-эффекта, и в конечном итоге — на эффективность таких групп лекарственных препаратов, как антидепрессанты, антипсихотики, анксиолитики, анальгетики [Zandonai T., Chiamulera C., 2025].

Заключение
Мы надеемся, что после прочтения первой части данного цикла статей коллегам станут понятнее и те сложные философские вопросы, которые ставит перед нами само существование феноменов плацебо и ноцебо, и то, как разные школы и направления психологии/психотерапии объясняют те психологические механизмы, которые лежат в основе развития плацебо- и ноцебо-эффектов, и роль социокультурных, экономических и экологических факторов в их развитии.
Во второй части данного цикла статей мы обсудим более «телесные» аспекты проблемы плацебо и ноцебо — нейробиологические, иммунологические, эндокринные, эволюционно-биологические.
В третьей, практической части данного цикла статей мы обсудим важные для повседневной врачебной деятельности юридические аспекты проблемы плацебо и ноцебо, те факторы со стороны пациента, со стороны врача и со стороны лечебного агента или вмешательства, которые могут повлиять на выраженность плацебо- и/или ноцебо-эффектов, а также то, как врач может этично использовать плацебо-эффект на благо пациента, и каким образом можно уменьшить вероятность развития ноцебо-реакций.

Дата  поступления: 11.12.2025
Received: 11.12.2025
Принята к печати: 02.04.2026
Accepted: 02.04.2026

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.