Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2026

Review of the textbook by Professor Vladimir Ivanovich Krylov  "Handbook of Clinical Psychopathology"

Shmilovich A.A. 

Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Head of Department of Psychiatry and Medical Psychology RNIMU named after N.I. Pirogov

For citation: Shmilovich A.A. Review of the textbook by Professor Vladimir Ivanovich Krylov "Handbook of Clinical Psychopathology". Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2026; 2: 108–110. DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-2-108-110

Медицина XXI столетия переживает глобальную технологическую трансформацию. Биомедицинские инновации происходят стремительными темпами. Снижается заболеваемость тяжелыми и малокурабельными формами, увеличивается продолжительность жизни, внедряются клеточные технологии, расшифрован геном человека и постепенно в практику интегрируется генномодифицированная терапия, совершенствуется трансплантология, лучевая и цитостатическая терапия, приоритизируются органосохраняющие хирургические вмешательства, на новый уровень выходит персонифицированная терапия моноклональными антителами…
Этот процесс неизбежно затронул психиатрию и теперь в этой специальности также появляются прорывные технологии, позаимствованные в большей степени из нейронаук. Психиатрия уверенно идет в сторону биологизации и максимального сближения с топографической неврологией и ассоциацией с заболеваниями ЦНС. 
Между тем, именно в психиатрии весь этот бурный поток инноваций столкнулся с непреодолимой проблемой – вопросом доказательности. Для успешного внедрения медицинской технологии, необходимо доказательное исследование ее эффективности и безопасности, которое в свою очередь требует унифицированной методологии, твердых критериев диагностики и оценки эффективности, но самое главное – формирования однородной выборки, то есть групп клинически сопоставимых пациентов. Для достижения этой цели требуется математика и измерительные приборы, а также точная «психовизуализация». 
В поиске этого, столкнувшись в очередной раз с неизмеримостью психических процессов, психиатры-исследователи вынуждены закрывать глаза на несовершенство единственного на сегодняшний день инструмента легализованной диагностики – психометрических шкал и делать вид (в значительной части случаев), что это достаточный гарант доказательности в психиатрии.
Эти обстоятельства сегодня серьезным образом стагнируют развитие психиатрической науки, в которой требования к доказательности с каждым годом неизбежно растут. Иногда, чтобы выйти из тупика и пойти дальше необходимо не только остановиться, но и немного отойти назад, чтобы на развилке выбрать другую тропу. 
Неизменной была, есть и будет категориальная феноменологическая диагностика – основной фундамент изрядно подзабытой классической школы клинической психиатрии. Описание психического статуса, квалификация психопатологических феноменов и их объединение в симптомы, синдромы и нозологию через призму психической индивидуальности пациента, как и прежде, остаются наиболее информативным и доказательным диагностическим инструментом в психиатрии. Восприятие, речь, чувства, клиническое мышление и когнитивные способности неискусственного интеллекта живого клинициста, способного к сопоставлению теоретических знаний с практическим опытом «у постели больного» и критическому переосмыслению субъективной диагностической позиции в рамках коллегиального группового суждения – вот те инструменты, которые в конечном итоге позволяют позиционировать клинико-психопатологический метод, как гораздо более точный, объективный и доказательный диагностический инструмент в сравнении с математическим шкалированием обезличенных шкал и опросников.
Для реанимации утерянных позиций клинической психиатрии необходимы фундаментальные теоретические труды – учебники и руководства, написанные путем бережного и кропотливого восстановления базовых клинических понятий из классических монографий, структурированных в систематизированное древо клинической мысли и дополненных современными клиническими натуралистическими исследованиями. Такого монументального труда практические психиатры ждали несколько десятков лет. «Руководство по клинической психиатрии» профессора Крылова Владимира Ивановича восстанавливает почти разрушенный фундамент клинической диагностики, опираясь на который можно уверенно идти дальше к новым открытиям современной науки.
В Предисловии к изданию автор акцентирует внимание на приоритете классического клинического подхода, который, оставаясь «скелетом» диагностической мысли, прекрасно приспособлен к модификациям и наполнению результатами сегодняшних открытий нейронаук и социально-психологических исследований. Отмечается множество сложных и до конца неразрешенных вопросов психиатрической пропедевтики, связанных с терминологической путаницей, различием в интерпретациях однотипного поведения пациентов и связанных с этим непрекращающихся дискуссиях о проблемах доказательности в психиатрии и адекватности созданных в различных психиатрических сообществах классификациях.
Первая глава посвящена базовым понятиям, которые традиционно считаются опорой для начала изучения семиотики и синдромологии в психиатрии – ее предмет и задачи. Автор заостряет внимание читателей на классических отечественных и зарубежных руководствах В.П. Осипова, К. Ясперса и А.В. Снежневского и опираясь на них дает представление о семиотике, общей психопатологии и что особенно ценно – подчеркивает важность выделения сущностных признаков симптомов. Анализируя причины терминологической путаницы, делается заключение о частом семантическом заимствовании иностранных терминов с неоднозначным (или двойным) переводом, в результате чего формируются неологизмы-англицизмы, понимаемые и переводимые с различным (порой противоположным) смыслом. Еще одним важным достоинством первой главы являются утверждения автора о необходимости строгого разграничения понятий симптомокомплекс и синдром. Этот процесс возможен только в том случае, если психиатры перестанут заниматься арифметической диагностикой и вернутся к клинической логике в поиске патогенетических взаимосвязей симптомов, как обязательного условия их объединения в синдром. В завершении этой главы дается обзор различных подходов в принципах построения моделей общей психопатологии – дескриптивный, феноменологический, психодинамический, дименсиональный или сетевой.
Особенно важна в методологическом плане вторая глава Руководства. В ней автор определяет основные ключевые понятия клинической психопатологии, твердо обозначая приоритет феноменологического принципа в общей психопатологической пропедевтике с последовательным алгоритмом клинической мысли феномен-симптом-синдром. Отмечая множественность принципов и подходов, используемых в диагностическом процессе, выделяется два каузальных направления – индуктивная диагностика с анализом, синтезом и квалификацией от частного к общему через интерпретации связей и дедуктивная диагностика с построением нозологической модели в направлении от чувства болезни в клиническом интервью и дальнейшим подтверждением или опровержением первичной гипотезы через построение связей от общего к частному. В этой главе упоминаются концепция регистров Снежневского, пато- и синдромокинез, понятие «осевого» синдрома. Отмечается принципиальная важность учета широкой палитры межсиндромальных взаимодействий и клинико-динамических трансформаций симптоматики с высокой качественной и количественной вариативностью последней. Эти модели сопоставляются с современными инновационными схемами, базирующимися на понятиях спектров и кластеров психопатологии.
В третьей главе речь идет о терминологических проблемах сегодняшней психиатрии. Справедливо замечается, что объединить усилия клиницистов невозможно без унификации понятийного и лексического аппарата в психиатрии. Справедливо замечается важность единого представления о терминах, определениях и дефинициях, необходимости избегать синонимичных понятий и не увлекаться иноязычными терминами, которые зачастую приходят в психиатрию не только из других медицинских дисциплин, но и из других областей знаний. Это раздувает полисемию терминов и не дает возможности увидеть единую логическую структуру синдрома.
Четвертая глава – структурно-описательная. В ней в традициях отечественной психиатрии последовательно описаны все основные симптомы психических расстройств, распределенные по принципу нарушения той или иной группы психических функций. Среди традиционных расстройств ощущений автор выделяет кайнестопатию - «протопатическое темное чувство», разделяя ее на сенсорную (мучительные ощущения) и аффективную части. Удачной представляется идея сгруппировать все сенсопатии в континуум, который бы позволил «привязать» клинические характеристики каждого расстройства к нозологической единице – шизоспектр, аффективный спектр, навязчивости, психогении, РПП, органическая патология или соматогения. Расстройства восприятия представлены полным спектром всех его видов, но особое внимание уделяется галлюцинациям воображения. Интересно, что в описании и клинической дефиниции псевдогаллюцинаций автор опирается не только на классику Кандинского, но и на учебные руководства последних лет. Импонирует, хотя и вызывает критическое несогласие у автора рецензии, твердая позиция автора Руководства о возможности двойной критики к псевдогаллюцинациям. Очень ярко и точно описан порядком подзабытый, но очень важный для диагностики и часто встречающийся феномен воплощенного присутствия. В разделе расстройства мышления наряду с типовыми, описаны и «новые» понятия: туннельное, формализующее и клиповое мышление. В целом, следует отметить, что этот раздел описан, пожалуй, максимально подробно и в хорошем смысле слова скрупулезно. И это еще одно важное достоинство рецензируемого Руководства, потому что обнаружение симптомов нарушения мышления с одной стороны затруднительно и неоднозначно в оценках независимых специалистов, а с другой – имеет в значительной части случаев определяющее диагностическое значение. Переходя к систематике бредовых расстройств в содержательной части патологических идей и в отношении механизмов бредообразования, автор постулирует очень важный теоретический постулат о многокомпонентности структуры бреда. Любое бредовое расстройство имеет несколько источников синдромогенеза, что не позволяет проводить жесткие демаркационные линии между первичным и вторичным бредом, паралогичным и конфабуляторным бредообразованием и т.д. Заслуживает уважения приоритетное отношение автора к вопросам дифференцирования сверхценных и доминирующих идей. Эта задача гораздо шире клинической. Здесь решаются более глобальные гуманитарные вопросы – разграничение нормы и психопатологии, психологического и психиатрического, оценка вменяемости и дееспособности, обоснованности недобровольного освидетельствования и госпитализации и др. Ожидаемо детально изложен раздел, посвященный описанию и дефиниции навязчивостей. Здесь обращает на себя внимание выделение в качестве самостоятельного «феномена обсессивных аддиктивных фантазий и компульсивных идей», лежащего в основе наркологических заболеваний. Это феноменологическое наблюдение позволяет сконцентрировать терапевтические усилия в части случаев наркологической патологии на соответствующие когнитивные мишени нарушений психики. Раздел, посвященный описанию аффективной симптоматики, написан в традиционной для клинициста парадигме с выделением феноменов и симптомов аффектопатии. Отдельное внимание автор уделяет феномену эмоционального уплощения. Важным и практически ценным является строгое разграничение эйфории и гипертимии, депрессивной и шизофренической апатии. Однако, самая тонкая и подробная дефиниция в этом разделе приведена в описании ангедонии. Автор презентует собственную концепцию ангедонии, как транснозологического феномена с разграничением ее психопатологических вариантов на депрессивные, шизофренические/шизотипические и конституционально-личностные типы. В контексте этого положения формируется представление об относительности нозо-диагностического значения ангедонии с одной стороны и персонификации подходов к ее терапии – с другой. Интересной, но не бесспорной выглядит идея выделения в отдельную семиотическую группу расстройств воображения и феномена «проникновения во внутренний мир другого человека». Эта группа получилась эклектичной, включающей в себя разные по происхождению и клинической структуре психопатологические образования. Дискутабельным видится объединение «под одним зонтиком» в рубрике расстройств воображения части нарушений сексуального предпочтения, парафилий, расстройств пищевого поведения, нехимических аддикций и суицидальных фантазий. Очень интересной выглядит идея выделения в самостоятельную рубрику патологических влечений телесной направленности. В описании этой группы в Руководстве не хватает феномена патомимии и патологического влечения к хирургической модификации тела. Значительное внимание уделено описанию деперсонализации с разбором ее психопатологической сущности и месте в систематике психических расстройств. Справедливо указывая на разнородность подходов в оценке и систематизации клинических вариантов деперсонализации, автор дипломатично воздерживается от строгого соотнесения этого расстройства в ту или иную группу нарушений психики (расстройства ощущений, восприятия, памяти, эмоций и/или самосознания), квалифицируя деперсонализацию как самостоятельный и гетерономный симптом. Методически выверено и удачно выглядят таблицы по разграничению клинических вариантов деперсонализации и ее дифференциации на первичное нарушение самосознания или вторичное расстройство аффективного или шизофренического спектров. Спорной является точка зрения автора об отнесении ангедонии к частному варианту деперсонализационной измененности.
Пятая глава посвящена описанию психопатологических синдромов. Здесь, как и в семиотической главе, автор в описании каждой психопатологической единицы много внимания уделяет ее нозологической специфике, что чрезвычайно важно, особенно при описании непсихотических синдромов – астенический, дисморфоманический, тревожно-фобический, обсессивно-компульсивный, сенесто-ипохондрический и др. Очень ценно, что клинические единицы аффективных нарушений описаны в сравнительно-возрастном аспекте с указанием на специфику подростковых и инволюционных вариантов депрессивных и маниакальных нарушений. Обращает на себя внимание упоминание в рамках астении симптома Глатцела-Хубера – интеллектуальная юношеская несостоятельность, которая может быть продромальным предиктором дальнейшего развития аффективных и/или волевых расстройств. Достоинством синдромальной главы Руководства является структурная и методологически выверенная классификация аффективных расстройств. Импонирует строгое разграничение эйфории и гипертимии с опорой на выявление «феномена неомрачаемой радости», а также признание синдромальной идентичности невротической депрессии. Также заслуживает уважения упоминание об «абортивной» или «мягкой» паранойе, которая составляет стержневую симптоматику личностного расстройства параноидного круга.
В шестой главе Руководства объединены в одну клиническую группу дефицитарные симптомы. Последовательно и нозоспецифично описан весь спектр синдромов дефицита когнитивных функций. Выделены психопатологические нарушения, в дефицитарном происхождении которых в клинической практике часто возникают вопросы. Автор приводит четкие дифференциальные признаки редукции энергетического потенциала, апатии, анестетических и астено-адинамических затяжных депрессий.
Седьмая глава отражает представления автора о бихевиоральном подходе в диагностике психических расстройств, формирующих дефензивный стереотип поведения. Заслуживает большого уважения широкий клинический кругозор автора, предложившего оригинальный подход в оценке избегающего, контролирующего и ритуального поведения. Здесь собраны как классические случаи бредовой защиты, так и компульсивные защитные действия прямой и символической защиты, а также так называемые квазиритуалы при обсессивном развитии личности. Сюда же вошли и случаи вторичных избеганий репереживаний, характерные для ПТСР.
Руководство по клинической психопатологии профессора В.И. Крылова без преувеличения можно назвать событием в отечественной психиатрии. Его полнота, методологическая выверенность, опора на классические постулаты феноменологии и одновременно ориентация на современные подходы в диагностике и систематике психических расстройств, ставят Руководство в один ряд с выдающимися учебниками основоположников отечественной психиатрии.