Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2007

Методы и главные показатели
   Исследование проведено с участием двух специалистов - андролога и психиатра. В исследование были включены 237 пациентов мужского пола, последовательно обращавшихся в нашу клинику, у которых главной жалобой была ЭД в соответствии с результатами заполнения краткого вопросника для оценки половой функции (Brief Sexual Inventory) [24]. Мужчин с ЭД, выявленной с применением краткого вопросника для оценки половой функции, направляли к психиатру и просили заполнить шкалу тревоги и депрессии (Anxiety Depression Scale), которая представляет собой анкету из 90 вопросов [25]. Вопросы 1-30, 31-60 и 61-90 предназначены для выявления и оценки выраженности депрессии, тревоги и социальной интроверсии соответственно. Каждый вопрос требует простого ответа "да" или "нет"; при ответе "да" присваивается 1 балл, отсутствие ответа отмечается как 0 баллов. В отношении депрессии баллы в интервале 0-16, 17-20 и более 21 интерпретируются как норма, пограничное состояние и выраженная депрессия соответственно. Мужчин, соответствовавших критериям депрессивного расстройства (более 21 балла) по шкале тревоги и депрессии), подвергали полному физикальному обследованию с взятием образцов мочи и крови для лабораторных анализов, затем им назначали повторное психиатрическое обследование через 4 нед. Далее пациентам, соответствовавшим критериям включения, методом рандомизации назначали терапию исследования. Протокол был рассмотрен и одобрен в учрежденческих рецензионных комитетах всех клинических центров, участвовавших в исследовании. От всех пациентов получено информированное согласие.
   В исследование включали пациентов, соответствующих следующим критериям: 1) мужской пол, возраст 18 лет и старше, стабильные отношение с супругой в течение 6 мес до скринингового интервью; 2) ЭД в течение минимум 6 мес до исследования; 3) диагноз депрессивного расстройства по результатам обоих психиатрических обследований.
   Критерии исключения: 1) другое текущее психическое расстройство, включая злоупотребление или зависимость от психоактивных веществ; 2) текущая терапия любым антидепрессантом; 3) аномальные сывороточные концентрации гормонов (т.е. пролактин, тестостерон или тиреоидные гормоны); 4) серьезное заболевание внутренних органов в анамнезе или плохо контролируемый диабет.   

Схема исследования
   Выполнено 16-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование. Пациентам назначали коаксил по 12,5 мг 3 раза в сутки [26] или соответствующие таблетки плацебо на 8 нед. Далее следовал 8-недельный период перекрестной терапии. Пациентов призывали к регулярной половой активности (1-2 раза в неделю) в течение всего периода исследования.
   Катамнестические визиты в клинику проводились ежемесячно. До начала терапии и во время каждого визита пациент беседовал с лечащим врачом и заполнял три вопросника: шкалу тревоги и депрессии, краткий вопросник для оценки половой функции, вопросник по качеству жизни и эрекции для оценки ЭД у мужчин - Quality-of-life and erection questionnaire (QOL-MED) [27]. QOL-MED состоит из 18 вопросов, связанных с эмоциональными последствиями нарушений эрекции; балл варьирует от 0 (минимальное качество жизни) до 100 (максимальное качество жизни). Все пациенты также отвечали на вопрос для глобальной оценки: "Улучшила ли терапия их способность к половому акту?".
   В связи с тем что стандартных критериев для оценки подобного эффекта терапии не существует, мы разработали консервативные критерии эффекта: респондерами на терапию считали пациентов с баллами 1-16 по шкале тревоги и депрессии, нормальной эректильной функцией по краткому вопроснику для оценки половой функции и ответом "да" на вопрос для глобальной оценки. Соответственно все мужчины, выполнившие минимум одну оценку эффективности, классифицировались на респондеров и нонреспондеров как в периоде приема коаксила, так и в периоде плацебо.
   Полное физикальное обследование проводили во время скринингового интервью и по завершении исследования (или на момент преждевременной отмены терапии исследования).
   В ходе исследования оценивали все нежелательные явления, обнаруженные исследователем или сообщенные пациентом, для определения их тяжести и причинной связи с приемом препарата исследования.   

Статистический анализ
   Статистический анализ проводили на IBM/PC с помощью программного пакета GraphPad Instat версии 3 для Windows (GraphPad software, San Diego, CA, USA). Для определения достоверных различий между группами использовали параметрический непарный t-тест Стьюдента для коррелирующих наборов средних и непараметрический U-тест Манна-Уитни. Для анализа категориальных данных применяли тест хи-квадрат. Уровень достоверности был установлен как p<0,05.   

Результаты
   Из 237 мужчин с жалобами на ЭД в течение более 6 мес и отобранных для скрининга 110 пациентов соответствовали критериям включения в исследование; 42 пациента отказались от участия в исследования. Оставшимся 68 пациентам методом рандомизации назначалась терапия исследования (коаксил - 36 человек; плацебо - 32). По данным анамнеза, все пациенты имели симптомы депрессии до развития ЭД в интервале от 2 до 9 мес. В табл. 1 приводятся исходные демографические и клинические характеристики пациентов, участвовавших в исследовании. Все пациенты полностью завершили предусмотренные протоколом периоды перекрестной терапии. Средние дозы были одинаковыми в обеих группах: коаксил - 2,9; плацебо - 2,8. В табл. 2 приведены показатели, отражающие эффективность воздействия коаксила или плацебо на эректильную функцию по всем трем инструментам оценки через 8 нед терапии. Средние баллы были достоверно выше у пациентов, принимавших плацебо (p<0,05), за исключением эякуляции. В соответствии с ответами на вопрос для глобальной оценки улучшение способности к половому акту на фоне терапии исследования отметили 59 (89,4%) и 34 (50%) пациента в периоде приема коаксила и плацебо соответственно. Квалифицированы как респондеры 40 (58,8%) пациентов и как нонреспондеры - 28 (41,2%). При этом в фазе терапии коаксилом респондерами были 48 (72,7%) пациентов, а в фазе плацебо - 19 (27,9%) пациентов.
   Изменения в ЭД высоко коррелировали с изменениями в депрессивной симптоматике. Выявлены достоверные корреляции между изменениями в баллах краткого вопросника для оценки половой функции и изменениями в баллах шкалы тревоги и депрессии независимо от терапии исследования. Обнаружено достоверно более выраженное снижение средних баллов шкалы депрессии и достоверное более выраженное повышение баллов краткого вопросника для оценки половой функции у респондеров в сравнении с нонреспондерами. Показатели вопросника качества жизни (вопросник QOL-MED) в достоверно более высокой степени улучшались у респондеров в сравнении с нонреспондерами (табл. 3).
   Наблюдавшиеся побочные эффекты были легкими и кратковременными и включали головную боль, нарушения гастроинтестинальной (тошнота, запоры, абдоминальная боль) и центральной нервной системы (например, головная боль и головокружение), которые отмечены у 5 пациентов в фазе терапии активным препаратом и у 1 пациента в фазе плацебо.   

Обсуждение
   Нарушения функции половой системы, включая снижение влечения, подавление оргазма, ЭД и приапизм, относятся к типичным побочным эффектам терапии антидепрессантами [28, 29]. Сегодня этим побочным эффектам уделяется повышенное внимание в связи с их негативным влиянием на комплаентность пациентов к терапии антидепрессантами [30]. В соответствии с рекомендациями, опубликованными Американской психиатрической ассоциацией, следует заменять антидепрессант, вызывающий половые дисфункции, на антидепрессант более нового поколения, если пациент жалуется на проблемы в половой сфере [31].
   В данном исследовании мы изучали потенциальную способность коаксила корректировать ЭД через воздействие на депрессию. Насколько нам известно, это первое исследование, специально направленное на оценку эффективности коаксила у мужчин с депрессией и ЭД, а также влияния этой терапии на качество жизни. В нашем исследовании терапия коаксилом пациентов с депрессией и ЭД сопровождалась достоверным улучшением эректильной функции. Более того, у пациентов, классифицированных в качестве респондеров, независимо от терапии исследования (коаксил или плацебо), наблюдали клинически значимое улучшение по показателям депрессивных симптомов и качества жизни в сравнении с нонреспондерами. В интересном исследовании Atmaca и соавт. оценивали целесообразность замены антидепрессанта, вызывающего половые дисфункции, на коаксил у 23 пациентов (18 мужчин) [30]. У пациентов со снижением полового влечения и ЭД (наиболее распространенная форма половых дисфункций) вследствие терапии разными антидепрессантами (пароксетин, кломипрамин, флуоксетин или сертралин) отмечено выраженное улучшение половой функции после перевода на коаксил. Хотя эти данные могут служить дополнительным подтверждением эффективности коаксила в улучшении ЭД при депрессии, это исследование имеет два очевидных и важных недостатка - отсутствие группы контроля и малый объем выборки [30].
   Наши результаты позволяют предположить, что коаксил может быть равным или даже более эффективным в терапии ЭД у мужчин с легкой депрессией: 89,4% пациента в фазе терапии коаксилом ответили "да" на вопрос для глобальной оценки в сравнении с 50% пациентов в фазе плацебо.
   Основным методологическим недостатком нашего исследования являются диагностические критерии депрессии. Для гарантии включения в исследование мужчин с клинически значимыми депрессивными симптомами мы использовали критерий минимального балла тяжести (т.е. балл шкалы тревоги и депрессии). С другой стороны, так же как и авторы других сходных исследований, руководствуясь этическими соображениями, мы решили не включать в это кратковременное исследование мужчин с БДР [32]. По нашему мнению, в результате использования такого критерия исключения в нашем исследовании наблюдался столь высокий уровень плацебо-респондеров.
   К широко используемым шкалам оценки депрессии относятся шкала депрессии Гамильтона [33] и вопросник для оценки депрессии Бека [34]. Шкала тревоги и депрессии является стандартным инструментом в нашей клинике, а ее удобство в применении подтверждено рядом исследований [35, 36]. Разделение 90 вопросов шкалы на три категории, обозначенные как тревога, депрессия и интроверсия, позволяет нам независимо оценивать разные параметры психических расстройств. Средний исходный балл по шкале тревоги и депрессии у всех пациентов свидетельствует, что больные, включенные в наше исследование, сопоставимы по степени тяжести депрессии с пациентами, которые включались в другие клинические исследования легкого большого депрессивного расстройства на основании баллов других шкал [32].
   Полученные нами результаты позволяют предположить, что успешная терапия депрессии сопровождается выраженным улучшением эректильной функции. Причем наблюдается улучшение не только собственно эрекции, но также полового влечения, общего уровня проблем и общего удовлетворения половым актом. С другой стороны, мы не наблюдали никаких признаков улучшения в отношении быстрой эякуляции. Этот фактор может ограничивать возможности применения коаксила в терапии преждевременной эякуляции. Значительная выраженность улучшения у респондеров в нашем исследовании сопоставима с результатами других исследований терапии большого депрессивного расстройства [10]; однако пока неизвестно, насколько стойкими являются редукция симптомов депрессии и улучшение эректильного статуса в более отдаленном катамнезе пациентов, страдающих большим депрессивным расстройством.
   В нашем исследовании участвовали пациенты, которые изначально обращались к андрологу с основной жалобой на ЭД, а больные, принимавшие психотропные препараты, исключались из исследования. Требуются дополнительные систематические плацебо-контролируемые исследования для оценки эффективности коаксила в комбинации со стандартными фармакологическими и нефармакологическими средствами лечения депрессии в отношении множества разных проявлений половой функции. Также, учитывая полученные нами данные о том, что успешная терапия депрессии у мужчин, обращающихся за помощью по поводу ЭД, позволяет добиться существенного улучшения качества жизни, можно рекомендовать дальнейшие исследования терапии пациентов с большим депрессивным расстройством и ЭД.   

Заключение
   Коаксил может рассматриваться как эффективное средство терапии депрессии и ЭД. Требуются дальнейшие масштабные многоцентровые исследования в этой области.

J Sex Med 2006; 3: 910-7.