Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2013

Резюме. Телесная конституция и ее связи с темпераментом, психическими и соматическими болезнями представляет объект клинических исследований в течение веков, но вряд ли с введением объективных методов соматотипирования становится возможным доказать достоверность установленных закономерностей. Настоящее исследование является частью более обширного проекта исследования соматотипа при шизофрении и биполярном аффективном расстройстве. Цель работы – характеризовать соматотип психически здоровых индивидов среди болгарской популяции, как и установить корреляционную структуру соматотипа и его корреляции с основными социодемографическими характеристиками, такими как пол и возраст. Сто три психически здоровых лица (49 мужчин, 54 женщины) оценены при помощи антропометрического метода Heat–Carter. Результаты показывают значимые межполовые различия в ряде антропометрических показателей и компонентов соматотипа. Обнаружен и половоспецифический эффект на корреляцию соматотипа с возрастом. Полученные результаты обсуждаются в контексте доказанных половых различий по отношению к риску, течению и исходу соматических и психических болезней.
Ключевые слова: конституция, соматотип, половые и возрастные различия.

Gender differences and correlation structure of the somatotype in mentally healthy subjects
Mladen Mantarkov, Pavel Nonchev, Drozdstoy Stoyanov
Department of Psychiatry and Medical Psychology, Medical University, Plovdiv, Bulgaria

Summary. Body constitution and its relationships with temperament, medical and psychiatric disorders have been studied for centuries, but the introduction of objective methods of somatotyping made it possible to validate clinical findings. The current study is part of a larger research project on the somatotype of patients with schizophrenia and bipolar disorder. The aim of the study is to characterize the somatotype of mentally healthy individuals in the Bulgarian population and to establish the correlation structure of the somatotype and its correlations with major socio-demographic variables such as age and gender. 103 mentally healthy individuals (49 males, 54 females) were assessed using the Heath–Carter anthropometric method. We found significant sex-related differences in many anthropometric variables and somatotype components. We also established a sex-specific effect on the correlation of somatotype with age. Our findings are discussed within the context of established gender differences with regard to the risk, course and outcome of medical and psychiatric disorders.
Key words: constitution, somatotype, gender and age differences.


Введение
Конституция и телосложение в медицине
Связь телосложения с темпераментом и различными психическими и соматическими болезнями – это идея, возникшая в медицинской школе Гиппократа на о. Кос
25 веков назад (I–IV вв. до н.э.). В отличие от Книдской, в этой школе клинический подход основывается на конституциональных характеристиках пациентов [1], а не на классификации заболеваний.
Во II в. н.э. греко-римской ученый и врач императора Марка Аврелия Aнтонина Гален обогащает теорию Гиппократа о четырех телесных жидкостях (кровь, желтая желчь, черная желчь и слизь), дополняя ее типологией человеческого темперамента. Различия в относительных пропорциях телесных жидкостей лежат в основе разных темпераментов (сангвиник, холерик, меланхолик и флегматик) [5]. Гален рекомендует изучать темперамент и его связь с различными телесными характеристиками в целях диагностики и лечения [1]. Позднее, в X–XI вв. н.э., в Персии Разес и Авиценна доразвивают концепцию о телесной конституции [3].
В 1930-е годы Эрнст Кречмер (Ernst Kretshmer) предлагает широко популярную до сих пор классификацию телосложения. На базе визуальной оценки относительной корпулентности, мышечно-скелетной прочности и линеарности тела он определяет три основных типа телосложения – пикническое, атлетическое и лептосомное. Каждый тип коррелирует с ясно определенным темпераментом и определенными телесными и психическими заболеваниями [6]. Недостатком этой классификации является предположение, что всех человеческих индивидов можно классифицировать на ярко разграничивающиеся маргинальные типы.
В 1940-е годы Уильям Шелдон (William Sheldon) предлагает новую сложную классификацию телесных типов и вводит термин «соматотип» [7, 8]. Теоретически классификация Шелдона основывается на том факте, что ткани, определяющие отдельные компоненты соматотипа, зарождаются в разных пластах зародыша. По этой причине компоненты названы эндоморфией, мезоморфией и эктоморфией.
К сожалению, в годы Второй мировой войны некоторые политические системы злоупотребляли антропо-морфологическими данными с точки зрения социал-дарвинизма для применения программ эвтаназии психически больных.

Концепции о телосложении в психиатрии
По мнению Кречмера, пикническое телосложение предрасполагает к циклоидному темпераменту и аффективным расстройствам, атлетическое – к вискозному темпераменту и эпилепсии, а лептосомное – к шизоидному темпераменту и шизофреническим расстройствам [6].
Позднее Шелдон ищет связь между соматотипом и различными психическими расстройствами, в том числе связь с шизофренией, алкоголизмом и эпилепсией, и устанавливает, что аффективные расстройства коррелируют с эндоморфическим и мезоморфическим компонентами, параноидная шизофрения – с мезоморфическим и эктоморфическим компонентами, а гебефрения – с эндоморфическим и эктоморфическим компонентами [9].
Авторам известно относительно небольшое количество исследований по вопросу о соматотипе в психиатрии во второй половине XX в. В подтверждение классической гипотезы Pivnicki и Christie устанавливают противоположное телосложение при шизофрении и аффективных расстройствах. Налицо различия в превалировании отдельных компонентов соматотипа [10]. Исследования Singer в Южном Китае в 1970-е годы указывают на тенденцию к корпулентности при биполярном расстройстве и к линеарности у пациентов с шизофренией и у здоровых лиц в качестве контрольной группы [11, 12]. У нас, применяя метод Heath–Carter [13], Иванов и Койчев устанавливают более высокие показатели эктоморфии при параноидной шизофрении (в сравнительном исследовании разных психотических расстройств) [14].
Авторы полагают, что высокие показатели эктоморфии представляют сравнительно неблагоприятный признак, чья прогностическая значимость нарастает дополнительно при наличии региональных дисплазий. Сравнивая соматотип пациентов с шизофренией и аффективными расстройствами по указанному методу, Сивков и Акабалиев устанавливают сигнификантные различия по отношению к трем компонентам соматотипа [15].
Особенно большое внимание уделяется соматотипу как прогностическому фактору в ходе шизофрении. Так, Mauz утверждает, что тяжелые формы шизофрении (так называемая шизофреническая катастрофа) чаще встречаются среди лептосомных пациентов, а Кречмер лучше представленный пикнический компонент при шизофрении связывает с лучшим прогнозом [16]. По мнению Корнетова и соавт., хронически прогрессивные формы болезни с выраженной симптоматикой характерны для астенического телосложения, рекуррентные – для пикнического, а формы с частыми рецидивами и ремиссиями – для нормостенического телосложения [17, 18]. Структура синдромов психозов тоже коррелирует с соматотипом. Более простые психопатологические синдромы чаще встречаются у пациентов с пикническим телосложением, а более комплексные – у пациентов с нормостенической и астенической конституцией [16].
Настоящее исследование является частью более обширного проекта по вопросам соматотипа пациентов с шизофренией и аффективными расстройствами. Исследование ставит себе целью характеризовать особенности соматотипа психически здоровых лиц в болгарской популяции, корреляционную структуру соматотипа и существующие корреляции соматотипа с такими основными социодемографическими характеристиками, как пол и возраст.

Материал и методы
Обследованные лица
В исследование включены 103 психически здоровых лица (49 мужчин и 54 женщины), оформляющие контрольную группу исследования (тип: случай – контрольная группа) соматотипа при шизофрении и биполярном аффективном расстройстве.
Основной включающий критерий для участия в исследовании – это отсутствие психического расстройства по оси I или оси II (по критериям DSM-IV) [19]. По отношению к потенциальным участникам в исследовании применены следующие исключающиеся критерии: признаки интеллектуально-мнестической недостаточности, в анамнезе – злоупотребление алкоголем и/или другими психоактивными веществами, неврологическое заболевание, соматическое заболевание с поражением центральной нервной системы, клинически значимое изменение массы тела за последние 6 мес и в семейном анамнезе – психотическое расстройство, аффективное расстройство или самоубийство среди самых близких родственников.
Обследованы только лица болгарского происхождения с целью избежания эвентуального рассеивания из-за этнических и расовых различий в соматотипе.  Исключены и лица неболгарской этнической принадлежности родителя или прародителя. В основном обследованные лица из одного и того же района (область Пловдив, Южная Болгария).
Исследование одобрено локальной комиссией по научной этике. Все лица, включенные в исследование, дали письменно информированное согласие на участие.

Оценка соматотипа
Обследованные лица оценены антропометрическим методом Heath–Carter [13]. Метод дает возможность представить соматотип посредством трех показателей – для эндоморфии, мезоморфии и эктоморфии. Показатели в пределах 0,5–2,5 считаются низкими, в границах 3–6 – умеренными, в пределах 5,5–7 – высокими, свыше 7 – очень высокими. По мнению Heath и Carter, соматотипический спектр включает 13 категорий:
1) эндоморф/эктоморф;
2) эктоморфический эндоморф;
3) балансированный эндоморф;
4) мезоморфический эндоморф;
5) мезоморф/эндоморф;
6) эндоморфический мезоморф;
7) балансированный мезоморф;
8) эктоморфический мезоморф;
9) мезоморф/эктоморф;
10) мезоморфический эктоморф;
11) балансированный эктоморф;
12) эндоморфический эктоморф;
13) центральный.
Измерены следующие антропометрические переменные: рост, масса тела, биэпикондилярная ширина плечевой кости, окружность плеча при максимально контрагированной двуглавой мышцы плеча (musculus biceps brachii), биэпикондилярная ширина бедренной кости, окружность голени, кожные складки (с помощью калипера типа Нarpenden при стандартном давлении 10 г/мм2 и точности до 0,5 мм) – трехглавая мышца плеча (musculus triceps brachii), подлопаточная (subscapular), suprailiaca, медиальная голень. Все измерения проведены вправо.
Компоненты соматотипа вычислены на базе антропометрических измерений, при этом использованы формулы методики Heath–Carter [13]. В зависимости от превалирования отдельных компонентов соматотипа определен средний соматотип.

Статистический анализ
Материал обработан статистически с помощью компьютерной программы SPSS 15.0, Windows. Использованы дескриптивная статистика (средний показатель и стандартное отклонение), t-критерий Стьюдента (двусторонне) и корреляционный анализ. В качестве уровня статистической значимости принято р<0,05 (двусторонне).

Результаты
По причине наличия выраженного полового диморфизма в соматотипе характеристики соматотипов участников представлены отдельно для мужчин и женщин.

Социодемографические характеристики
В табл. 1 представлены основные социодемографические показатели исследованных лиц, разделенных по полу. Не наблюдается существенных различий между 2 группами по отношению к возрасту, местожительству, образовательному цензу, профессиональному статусу и семейному положению.



Характеристики соматотипа в зависимости от пола
В табл. 2 представлены средние и стандартные отклонения отдельных антропометрических показателей и 3 компонентов соматотипа у мужчин и женщин.



Показатели р указывают на высокий статистически значимый половой диморфизм по отношению к 8 из 10 антропометрических показателей.
Мужчины статистически значимо более высокие и тяжелые по сравнению с женщинами, причем на фоне более высоких средних показателей роста и массы тела демонстрируют меньшую внутригрупповую вариабельность.
Толщина кожных складок в области конечностей (трицепс и голень) значительно больше у женщин. В области торса кожные складки (subckapular, suprailiac) толще у мужчин, но различия не достигают статистической значимости (p>0,05).
У мужчин интерэпикондилярная ширина плечевой и бедренной кости значительно больше, причем межгрупповые различия более выражены при верхних конечностях. Межполовые различия значимы и по отношению к окружности плеча и голени, причем они также более выражены при верхних конечностях.



В отношении отдельных компонентов соматотипа у мужчин статистически значимо мезоморфия более выражена. У женщин наблюдается лучше выраженная эндоморфия и эктоморфия, при этом межполовые различия по отношению к этим компонентам соматотипа близки к избранному уровню статистической значимости (р=0,074 и р=0,073 соответственно).
Средний соматотип у мужчин – это мезоморф/эндоморф (5,14/5,31/1,28), а у женщин – мезоморфический эндоморф (5,76/4,04/1,73).

Корреляционная структура характеристик соматотипа
Корреляционный анализ дает представление о зависимостях между отдельными компонентами соматотипа и антропометрическими показателями и позволяет установить закономерные изменения в них с возрастом. В табл. 3 и 4 показаны результаты корреляционного анализа для мужчин и женщин соответственно.
У мужчин эндоморфический компонент показывает высокую корреляцию с кожными складками тела и рук и умеренную – с кожной складкой голени, что свидельствует о неравномерном распределении жировой ткани. Мезоморфический компонент демонстрирует высокую корреляцию с окружностью плеча и умеренную – с окружностью голени. Налицо умеренная положительная корреляция с массой тела и отрицательная – с ростом, при этом вклад мышечной массы нельзя отделить от вклада жировой ткани. Наблюдается и умеренная корреляция с кожными складками в области торса и слабая (до отсутствующей) – с кожными складками в области конечностей. Эктоморфический компонент показывает умеренную отрицательную корреляцию с толщиной кожных складок, высокую отрицательную корреляцию с окружностью плеча и умеренно отрицательную корреляцию с окружностью голени. Эктоморфия коррелирует умеренно с ростом, что свидетельствует о тенденции к линеарности в скелетной системе.



У мужчин не устанавливаются статистически значимые корреляции антропометрических показателей и компонентов соматотипа с возрастом.
У женщин эндоморфический компонент показывает высокие корреляции с кожными складками в области торса и конечностей, свидельствующие о более равномерном отложении жировой ткани. Мезоморфический компонент показывает высокую корреляцию с окружностью плеча и голени, высокую корреляцию с массой тела, что обусловлено не только развитием мягких тканей, но и скелетных структур, и низкую отрицательную корреляцию с ростом, что со своей стороны показывает доминирование поперечных размеров телосложения.
У женщин эндоморфия демонстрирует слабоположительную, мезоморфия – умеренно положительную, а эктоморфия – умеренно отрицательную корреляцию с возрастом. Эти корреляции свидетельствуют, что у женщин возраст связан с относительным нарастанием корпулентности и уменьшением линеарности телосложения.

Обсуждение
Настоящее исследование свидельствует о наличии межполовых различий в структуре, пропорциях и композиции человеческого тела. Эти различия преимущественно затрагивают мезоморфию и эндоморфию и наблюдаются как во время развития, так и в зрелом возрасте. Обобщенные данные о развитии соматотипа показывают, что от дошкольного до юношеского возраста мужской пол характеризуется более высокой мезоморфией и более низкой эндоморфией по сравнению с женским полом [20]. Сходны и данные о межполовых различиях соматотипа в детско-юношеском возрасте и в болгарской популяции [21]. В зрелом возрасте мужчины остаются более мезоморфными и менее эндоморфными по сравнению с женщинами, причем показатели близки и для обоих полов [22].
Итак, установленный авторами половой диморфизм повторяет результаты более ранних болгарских и иностранных исследований, а также в соответствии с литературными данными свидетельствует о большей абсолютной части общей жировой массы у женщин [23] и мышечной массы у мужчин [24].
У женщин отложение жировой ткани в области конечностей приводит к значимому увеличению толщины кожных складок трицепса и голени, в то время как у мужчин налицо тенденция к увеличению толщины кожных складок в области торса. Эти данные соответствуют предилекционным местам накопления жировой ткани при женском и мужском типах ожирения. В соответствии с этим, несмотря на более низкие показатели эндоморфии, главная тенденция в распределении эндоморфического компонента у мужчин определяет более высокий риск здоровья из-за ее сочетания с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и сахарным диабетом.
В данных авторов наблюдаются корреляции между компонентами соматотипа и возрастом только у обследованных женщин. Эти данные в некоторой степени сопоставимы с результатами большого трансверсального исследования соматотипа в генетически гомогенной популяции, живущей в Республике Чувашия Российской Федерации [25]. Авторы делают вывод, что изменения средних показателей компонентов соматотипа с возрастом более ярко выражены у женщин. Например, эндоморфия у мужчин остается на практике одной и той же и после 3-й декады, а у женщин возрастает до 6-й декады. Так как в настоящей работе обнаружена высокая положительная корреляция между эндоморфией и мезоморфией и высокая отрицательная корреляция между эндоморфией и эктоморфией у обследованных женщин, по всей вероятности, изменения в других двух компонентах соматотипа с возрастом представляют по крайней мере частично артефакт нарастания эндоморфии.
Установленные межполовые различия среди здоровых лиц могут быть интерпретированы и в контексте гипотезы о патопластическом эффекте влияния соматотипа на ход психической болезни. По мнению Рицнера и соавт., соматотип не имеет отношения к риску развития шизофрении, а только модифицирует течение заболевания [26]. Вполне вероятно, что если половоспецифические особенности соматотипа есть и у пациентов, то они могли бы иметь отношение к различиям в ходе и исходе психических расстройств среди обоих полов [27, 28].

Выводы
Данные исследования позволяют сделать три основных вывода:
1. Соматотип здоровых лиц характеризуется выраженным половым диморфизмом.
2. Половые различия доказаны и по отношению к эволюции соматотипа с возрастом.
3. Необходимы дополнительные исследования пациентов с целью оценить половоспецифический эффект соматотипа на риск здоровья, проявление, ход и исход болезни в медицине в целом и психиатрии в частности.


Сведения об авторах
М.Мантарков – ассистент каф. психиатрии и медицинской психологии, фак. медицины Медицинского университета г. Пловдива, Болгария. E-mail: mantarcov@gmail.com
П.Нончев – гл. административный ассистент каф. психиатрии и медицинской психологии, фак. медицины Медицинского университета г. Пловдива, Болгария
Д.Стоянов – доц. каф. психиатрии и медицинской психологии, фак. медицины Медицинского университета г. Пловдива, Болгария