Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2010

Немного истории


Точку отсчета истории отношений психиатров наших стран с точностью определить достаточно сложно, однако можно с уверенностью сказать, что история франко-русских отношений уходит в глубь веков. В XI в. русская княжна Анна, дочь Ярослава Мудрого, выходит замуж за французского короля Генриха I и становится королевой Франции. На Евангелии, привезенном из Киева, впоследствии приносят присягу все французские короли. В Санлисе, где до их пор стоит памятник русской королеве, Анна строит монастырь св. Викентия (рис. 1). По свидетельству Д.С.Лихачева, на Руси издревле при монастырях жили люди с помешанным рассудком: там им оказывали посильную помощь. Что-то похожее, видимо, пыталась создать и Анна.
Парадоксально, но война 1812–1814 гг. способствовала некоторому сближению культур, пробуждению взаимного интереса. Неслучайно, что в 1824 г. Ж.Эскироль пишет статью, специально посвященную факту перестройки одного из отделений Обуховской больницы в Петербурге под психиатрические нужды (рис. 2). С XIX в. психиатрические пути двух стран постоянно пересекаются.



Пути развития французской концепции классификации психических болезней
Одним из первых французских врачей, попытавшихся классифицировать психические болезни, был Жан-Франсуа Фернель (1486–1557 гг.) – человек эпохи Возрождения, математик, астроном, в 33 года ставший придворным лекарем короля Генриха II и вылечивший от бесплодия его жену Екатерину Медичи. Фернеля называли Галеном нового времени, известны его труды по физиологии, он, в частности, ввел в обиход врачей понятия «физиология» и «патология». В соответствующей главе своего труда французский медик описал болезни мозга (табл. 1). Именно здесь была предпринята первая попытка разделить причины психических болезней на внешние и внутренние. Следует отметить, что Ж.-Ф.Фернель первым ввел клиническое обозначение «lues venerae».
Наиболее ярким представителем французской психиатрии XVIII в. Ф.Буасье де Соважем (1706–1767 гг.) была создана сложная многоступенчатая классификация психических болезней, столь характерная для XVIII в. В ее основу был положен скорее ботанический принцип, и в этом его схема перекликается с классификацией Карла Линнея. В этиологии Ф.Буасье де Соваж придерживался дуалистического принципа: «Если бы все зависело от одной анатомии (читай – биологии. – П.Морозов), то мы были бы лишены возможности действовать убеждением на наших больных, а между тем это возможно».
  
Несмотря на свою громоздкость (привожу здесь весьма упрощенный вариант, с оригиналом можно ознакомиться в известной монографии Каннабиха. – П.Морозов) классификация Ф.Буасье де Соважа являлась значительным шагом вперед и подготовила почву для концепций Ф.Пинеля и Ж.Эскироля. Ф.Пинель писал, что «Соважу можно простить то, что он превратил в первичные болезни толпу вторичных... ибо он открыл дорогу другим нозологам». Сам Ф.Пинель, этот, по выражению Ж.Эскироля, «Лафонтен медицины», так много сделавший для нашей науки, называл неврозами (вслед за У.Келленом) все психические расстройства, однако делал акценты в своей систематике на клинические наблюдения.


В доказательство того, что Ф.Пинель твердо стоял на нозологических позициях, приведем его классификацию неврозов (рис. 3). В классификации Ф.Пинеля впервые введен принцип патогенеза – выделены «везании» или «неврозы центральных функций». Как справедливо указывает С.А.Овсянников, «мания без бреда» – фактически первое описание психопатии. Систематику Ф.Пинеля невозможно рассматривать вне других его первооткрытий, среди которых наиважнейшими являются снятие цепей с психически больных, введение мягких форм «успокоения», развитие структуры психиатрических больниц, превращение их из изоляторов в лечебные учреждения и провозглашение научной деятельности одной из наиболее важных функций больниц.
Ученик Ф.Пинеля Ж.Эскироль внес огромный вклад в развитие психиатрии. Основатель французской психиатрической школы (среди его учеников – Фальре, Байарже, Ласег, Б.Морель, Бейль и др.), автор первого в истории Закона о правах и интересах душевнобольных (1838 г.), он ввел в науку понятие «ремиссия» и «интермиссия». Его закон не потерял актуальности до недавнего времени, новый закон был принят во Франции лишь в 1990 г. В России, по свидетельству М.М.Кабанова, закон Эскироля лег в основу российского законодательства и использовался вплоть до 1917 г.


Ж.Эскироль являлся автором 2-томного труда «О душевных болезнях», где нашло отражение его оригинальное учение о мономаниях (рис. 4). Говоря об Ж.Эскироле, нельзя не упомянуть, что он первым ввел кормление через зонд и был основоположником создания загородных больниц для психически больных. Ф.Пинель и Ж.Эскироль заложили основу «золотого века» французской психиатрии, интеллектуальное лидерство которой, по мнению П.Пишо, сохранялось вплоть до 1880 г.
А пока плеяда учеников Ж.Эскироля выдает ряд блестящих достижений, в том числе и в области классификации и диагностики психических заболеваний. Достаточно вспомнить работы Фальре (1794–1870 гг.) о циркулярном помешательстве, Байарже (1809–1890 гг.) о психических галлюцинациях, которые по сути являлись первым описанием синдрома психического автоматизма, впоследствии разработанного в трудах Клерамбо и Б.Х.Кандинского, его классическое описание МДП (1854 г.) и, наконец, труды Б.Мореля (1809–1872 гг.) о раннем слабоумии (ввел понятие «dementia praecox» до Крепелина!) (1853 г.), «Трактат о дегенерациях» (1857 г.) и «Трактат о душевных болезнях» (1859 г.). Бенедикт Морель одним из первых ввел этиологический принцип в классификацию психических заболеваний, разделив болезни на врожденные и приобретенные под влиянием среды (рис. 5). Из, казалось бы, неоднородных элементов Б.Морелю удалось создать единую, логически выстроенную группу болезней, создав свою оригинальную концепцию – клинико-этиологическую (рис. 6), преодолев симптоматический принцип построения систематики своего учителя – Ж.Эскироля.


Суть его учения о дегенерациях (см. «Наследственные психозы») вкратце изложена на рис. 7, где эти заболевания разделены на 4 класса. Учение Б.Мореля возбудило интерес общества к биосоциальным проблемам, что стимулировало самого автора к созданию своей следующей концепции – идеи предупредительной профилактики душевных заболеваний. В этом направлении общественной психиатрии Б.Морель также был первопроходцем.


Великим продолжателем дела Б.Мореля стал его ученик Валентин Маньян (1835–1909 гг.). Именно он заложил основы тех классификационно-диагностических принципов, которых до настоящего времени придерживаются французские психиатры и которые не потеряли для них актуальности, несмотря на значительное распространение современных заокеанских идей. Для нас важно знать, что В.Маньян был личным другом С.С.Корсакова, они глубоко уважали друг друга, что нашло отражение в их переписке и других документах тех лет. Учение В.Маньяна возникло в ту сложную для Франции (и для ее медицины) пору, когда страна, выплатив победившей в войне Пруссии Бисмарка огромную контрибуцию, переживала определенный застой. Германия же, напротив, переживала подъем и, в частности, в психиатрии (в 70–80-х годах XIX в. на французские деньги было выстроено более 70 больниц для душевнобольных). Германские психиатры во главе с Крепелином вышли в авангард психиатрической науки тех лет, и, безусловно, не учитывать влияния этих идей на В.Маньяна было бы несправедливо. Однако понятие о дегенеративном психозе, как справедливо отмечал Каннабих, служит тем основным стержнем, вокруг которого вращается вся система В.Маньяна (рис. 8). Более развернуто систематика Маньяна представлена на рис. 9. Обращает на себя внимание раздел
«Помешательство дегенерантов», где выделен описанный автором «эмотивный бред». Центральное место в концепции В.Маньяна занимают впервые выделенные им в отдельную диагностическую категорию «хронические бредовые состояния с систематизированным развитием», а также так называемые bouffees delirantes, или «бредовые вспышки» (рис. 10).




Ученики В.Маньяна неоднократно говорили о том, что для постановки диагноза «dementia praecox» необходима констатация прогредиентности заболевания. Между тем забуксовавшие в своем развитии в конце XIX в. психиатрические сервисы Франции не давали им возможности наблюдать пациента в динамике, провести полноценное катамнестическое обследование больного. Именно в этом заключается, на наш взгляд, принципиальное отличие условий, в которых работали в ту пору психиатры Франции и Германии. При этом нельзя не отметить, что концепция Крепелина базировалась не только на трудах Кальбаума, но и восходила к идеям Б.Мореля и В.Маньяна. Однако если у Крепелина и его коллег была возможность проследить клинический путь больного на значительном отрезке времени, то французские психиатры были ограничены в своих наблюдениях. Создавая блестящие психопатологические описания пациентов и тщательно анализируя их статус, в силу объективных причин они не могли спорить с Крепелином, пользуясь его методологией. Именно поэтому в систематике В.Маньяна так много неясного. Однако, как мы увидим, взгляды В.Маньяна актуальны во Франции до сих пор. Его последователи, ученики уже в ХХ в. внесли огромный вклад в развитие клинической психиатрии. Достаточно упомянуть работы Серье и Капгре о хроническом интерпретативном бреде (1909 г.), Дюпре и Логра о хроническом бреде воображения (1911 г.), Балле и Клерамбо о хроническом галлюцинаторном психозе (1911 гг.), П.Жане о психастении (1903 г.), Ж.Сегласа (а не Сегла!) о зрительных вербальных галлюцинациях (1897, 1901 г.), работы Клода о шизопатиях (1920-е годы). Посмотрим, к чему пришли французские психиатры, опираясь на собственную диагностическую концепцию. Вот как выглядело, на взгляд Анри Эя, соотношение психических болезней в популяции в 1950 г. (табл. 2).


Здесь следует отвлечься от логики нашего рассказа и упомянуть о революционном открытии хлорпромазина для нужд психиатрии французскими психиатрами Ж.Делэ и П.Деникером. С началом психофармакологической эры изменилось во многом и само течение болезней (патоморфоз), однако с развитием и внедрением соответствующих глав МКБ психиатры вынуждены были искать и находить общий язык. При этом каждая школа сохраняет свои национальные особенности. Для французских психиатров это прежде всего особое внимание к фактору прогрессирования болезни при постановке диагноза «шизофрения». Вследствие этого – выделение недиссоциативных бредовых состояний. При постановке диагноза «bouffees delirantes» основным критерием является наследственная конституция. И наконец, еще одна особенность – сохранение концепции хронических бредовых психозов. За счет этого и происходит сужение диагностики шизофрении (и за счет bouffees delirantes).
Медленное в целом развитие структуры внебольничной помощи – больные традиционно изучались в статике – не способствует развитию нозологических подходов. Новый закон о психиатрической помощи был принят лишь в 1990 г., сменив закон Ж.Эскироля 1838 г. Некоторые изоляционизм и консерватизм в диагностических подходах долгое время укрепляли позиции психоаналитиков, создавая опасность «депсихиатризации» сервисов (Деникер) во Франции.

О франко-русских связях в психиатрии


Пару месяцев назад, во время выступления на франко-российском симпозиуме по психиатрии, организованном компанией «Сервье», мне пришлось поднимать эту тему ab ovo. Важно подчеркнуть, что еще в эпоху В.Маньяна и С.С.Корсакова многие наши психиатры учились во Франции, проходили там стажировку, охотно публиковались в местных научных журналах, причем писали свои работы по-французски. Русские психиатры часто выступают на международных конференциях на французском языке. Вот самый яркий пример – некоторые работы С.С.Корсакова, опубликованные во Франции (рис. 11). Отметим, что Сергей Сергеевич впервые доложил о синдроме, носящем его имя, перед французской аудиторией, а затем опубликовал свой труд на этом языке. Именно французские коллеги предложили называть данный симптомокомплекс синдромом Корсакова. Одна из работ П.Б.Ганнушкина (рис. 12), не прошедшая царскую цензуру, была с охотой напечатана во французском журнале. Здесь же публиковались их совместные труды с С.А.Сухановым. В Париже издает свои работы В.М.Бехтерев (рис. 12). Н.Н.Баженов не только публикует ряд работ на французском языке, но и открывает под Парижем совместно с французскими коллегами психиатрический санаторий. В 1916 г. он едет во Францию в составе русского экспедиционного корпуса, где создает франко-русский госпиталь. Н.Н.Баженов – единственный отечественный психиатр, удостоенный высшей награды Франции – ордена Почетного легиона. Много писал по-французски В.П.Сербский (рис. 13). Интересно, что в этих полемических трудах он критиковал концепцию Крепелина с позиций, более близких французской психиатрической школе, чем с точки зрения взглядов его учителя С.С.Корсакова.


Во второй половине ХХ в. сравнением наших позиций в области диагностики и классификации активно интересовались А.В.Снежневский и П.Пишо. Под их руководством Т.Сиабря-Диниш написал диссертацию, посвященную этому вопросу (1976 г.). В 1980–1990-е годы в России анализировали работы французских психиатров В.М.Морозов и С.А.Овсянников. Вскоре было создано франко-русское общество психиатров, стал выходить журнал «Синапс», издаваемый во Франции, но подготовленный отечественными учеными. К сожалению, после шести ежегодных двусторонних встреч инициатива постепенно заглохла, а журнал перестал выходить. Правда, это компенсировалось тем, что многие наши доктора получили возможность работать или стажироваться во Франции, однако все это носило спонтанный, разрозненный характер.


В этой связи хотелось бы обратить внимание на важную инициативу, проявленную компанией «Сервье», чей завод «Сердикс» можно увидеть на снимке, которая решила возобновить традиционные и, видимо, ежегодные франко-российские конференции по психиатрии, учитывая тот давний взаимный интерес, который испытывают психиатры наших стран друг к другу (рис. 14).
Безусловно, на данном этапе интерес французов отчасти связан с тем опытом, который отечественные психиатры накопили в процессе использования нового антидепрессанта Вальдоксана. В Европе и в самой Франции подобный опыт еще минимален, и поэтому здесь обмен мнениями прошел особенно оживленно. Как уже известно нашим читателям, Вальдоксан – это мощный антидепрессант с инновационным механизмом, принципиально отличающийся от всех существующих препаратов. Это первый мелатонинергический антидепрессант. Благодаря синергизму действия на МТ1-, МТ2- и 5НТ2С-рецепторы Вальдоксан эффективно редуцирует депрессию и обеспечивает быстрое и стабильное восстановление циркадианных ритмов (цикл сон–бодрствование). К преимуществам Вальдоксана следует отнести эффективность в отношении широкого круга аффективных расстройств и хорошую переносимость. Проведенные в России клинические программы «ХРОНОС», «РИТМ» подтвердили перспективность использования препарата в клинической практике при депрессиях разной степени тяжести.
На франко-российской конференции, которая состоялась в Москве в июле этого года, обсуждались и другие актуальные проблемы современной психиатрии: этиология и патогенез психических заболеваний, вопросы эпидемиологии и молекулярной генетики, классификационные и диагностические аспекты нашей науки (рис. 15). Регулярные контакты ведущих специалистов представляются нам особо значимыми в свете начала работы над МКБ-11 и желании европейских психиатров (о чем было провозглашено в марте этого года на конгрессе Европейской ассоциации) создать собственную классификационно-диагностическую систему. У психиатров наших стран есть много общего в прошлом, очевидно, что у нас много сходных задач и в будущем.