Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2004

В конце июня текущего года в Париже состоялся очередной, 24-й по счету, Конгресс Международной коллегии нейропсихофармакологии (CINP – Collegium Internationale Neiropsychoparmacologicum). Это старейшее объединение специалистов разных стран было создано на заре "психофармакологической эры" и с тех пор один раз в два года собирает психофармакологов планеты для подведения итогов исследований и определения новых горизонтов в лечении психических заболеваний. И в этот раз Конгресс собрал более 6000 психиатров и специалистов других специальностей, работающих на почве теоретической и клинической психофармакологии.
   Естественно, проведение подобных грандиозных и дорогостоящих мероприятий невозможно без спонсорской поддержки фармацевтических компаний. Одним из спонсоров XXIV Конгресса CINP являлась французская фармацевтическая фирма "Санофи-Синтелабо". Так получилось, что одни из наиболее информативных в научном плане мероприятий были организованы с участием данной компании.
   Прежде всего следует остановиться на симпозиуме "Антипсихотики: существует ли связь поколений?". Название симпозиума весьма символично, если учесть тот факт, что именно в Париже, чуть более 50 лет назад, Ж.Делэ и П.Деникер использовали впервые антипсихотик хлорпромазин для лечения шизофрении. Об этом говорила в своем вступительном слове к симпозиуму
   проф. A.Abi-Dargham (Колумбийский университет, США). Она же сделала и первый доклад, посвятив его обзору механизмов действия антипсихотических препаратов. По данным A.Abi-Dargham, последние исследования передачи допамина при шизофрении показали связь между допаминергической гиперактивностью в мезолимбических структурах мозга и позитивной симптоматикой, в то время как сниженная допаминергическая активность может связываться с нарушением когнитивной функции и появлением негативной симптоматики. Эти данные подтверждают доминирующую роль антагонизма D2-рецепторов в лечении шизофрении, что и дает новые возможности в терапии негативной симптоматики и когнитивной недостаточности. Автор проиллюстрировала эту мысль примером успешного использования амисульприда при терапии шизофрении.
   Вместе с этим, отметила A.Abi-Dargham, некоторые особенности атипичности действия отдельных антипсихотиков не до конца изучены. Докладчик сделала краткий обзор основных гипотез, акцентировав внимание собравшихся на дополнительных механизмах действия других нейротрансмиттерных систем, в частности серотонинергической.
   Один из наиболее уважаемых психофармакологов старшего поколения проф. J.Davis (Университет Иллинойса, США) сделал интереснейший обзор, убедительно доказывающий преимущественную эффективность II поколения антипсихотических средств в сравнении с I. J.Davis активно полемизировал с теми исследователями, которые считают, что II поколение антипсихотиков является достаточно гомогенной группой. Автор представил результаты метаанализа 124 рандомизированных контролируемых исследований десяти антипсихотиков II поколения в сравнении с препаратами I поколения нейролептиков при лечении шизофрении, а также данные метаанализа 18 исследований, сравнивающих антипсихотические средства II поколения между собой. Проведенное исследование охватывало период с 1953 по 2003 гг. Тщательный статистический анализ показал, что перед I поколением антипсихотиков преимущества достоверно имеют лишь клозапин, амисульприд, рисперидон и оланзапин. Остальные антипсихотики II поколения (арпипразол, кветиапин, ремоксиприд, сертиндол, зипрадзадон и дотепин) отличаются от I поколения антипсихотиков с недостоверной точностью.
   Результаты проведенного исследования убедительно показали, что четыре упомянутых антипсихотических препарата II поколения (клозапин, амисульприд, рисперидон и оланзапин) значительно эффективнее препаратов I поколения. Кроме того, они существенно легче переносятся пациентами. В заключение J.Davis подчеркнул, что антипсихотики II поколения не могут рассматриваться как препараты гомогенной группы, так как они отличаются между собой как по эффективности, так и по уровню побочных эффектов.
   Доклад J.Klosterkotter "Раннее лечение шизофрении – предупреждение развития психоза?" был представлен доктором S.Ruhrmann (Университет Кельна, Германия). Одной из основных проблем современной психиатрии, по мнению авторов, является проблема ранней диагностики и раннего лечения эндогенного процесса. С этой точки зрения использование нового атипичного антипсихотика амисульприда является эффективным, так как этот препарат положительно влияет на раннюю симптоматику шизофрении, замедляет или останавливает течение болезненного процесса, облегчает социальную адаптацию больного в обществе. Германская исследовательская сеть по изучению шизофрении, являясь частью международной сети, разработала 2 многоцентровых научных проекта по раннему выявлению и лечению шизофрении: первой группе пациентов с инициальными проявлениями болезни было рекомендовано психотерапевтическое вмешательство (130 больных), второй группе пациентов с продромальной симптоматикой и возможным развитием психоза в ближайшем будущем было рекомендовано психофармакологическое лечение – амисульприд (130 больных). Продолжительность исследования составит 5 лет, причем лечение амисульпридом – 2 года. Предварительные результаты исследования показали высокую эффективность препарата “Солиан®” на ранних стадиях течения шизофренического процесса.
   Другой интереснейший симпозиум, поддержанный компанией "Санофи-Синтелабо", был посвящен проблемам биполярных расстройств. Открывая симпозиум, проф. J.R.Calabrese (Университет Огайо, США) подчеркнул, что создателям научной программы данного мероприятия хотелось рассмотреть особенности течения и терапии биполярных расстройств в различные жизненные периоды человека, у разных возрастных групп. Лечению биполярных нарушений у детей был посвящен доклад проф. R.Findling (Университет Кливленда, США). Признавая эффективность монотерапии биполярных расстройств I типа у детей, автор полагал, что при этом не удается полностью избавиться от патологической симптоматики. Основываясь на данных литературы, которая указывает на возможность комбинации лекарств для лечения подобных нарушений, R.Findling решил предпринять 2 новых исследования. В первом изучались 139 детей в возрасте от 5 до 17 лет с I и II типом биполярных расстройств, у которых была достигнута ремиссия при лечении солями лития и дивальпроатом (депакин-хроно). Из этих пациентов были отобраны 60, у которых состояние уже длительное время было стабильным. Они произвольно были разбиты на 2 группы с монотерапией: соли лития или дивальпроатом. Исследование проводилось двойным слепым методом и длилось 76 нед. Результаты не показали достоверных различий в эффективности препаратов, из чего автор сделал вывод, что дивальпроат столь же эффективен, что и соли лития при проведении поддерживающей терапии у детей с I типом биполярных расстройств. Второе исследование касалось подростков с так называемой циклотаксией, т.е. у которых родители страдали биполярными расстройствами. 53 пациента в возрасте от 5 до 17 лет были также разбиты на 2 группы, которые получали дивальпроат или плацебо в режиме двойного слепого исследования в течение 5 лет. И хотя в обеих группах не понадобилось вводить дополнительного лечения для купирования симптоматики, больные в группе, которая получала дивальпроат, "продержались" на лечении дольше. Особенно это было заметно у пациентов с более отягощенной наследственностью. C.Reichart (Университет Эразма, Голландия) посвятила свой доклад феноменологии биполярных расстройств у детей и подростков. Ранее автор сообщал о 140 подростках в возрасте 12–21 года, отобранных для исследования в 86 семьях, где родители страдают биполярными расстройствами. Через 14 мес 132 исследуемых (13–23 года, средний возраст 17 лет) были обследованы катамнестически. Распространенность биполярных расстройств была достаточно низкой: 4 страдали биполярным расстройством, у 2 наблюдалась циклотимия. Еще у 31 исследуемого отмечались расстройства настроения небиполярного характера. Автор закончил исследование в декабре 2003 г., через 5 лет после первого визита. Был обследован 131 пациент в возрасте от 17 до 26 лет, использовались различные шкалы и вопросники с целью определить тип психопатологических расстройств детей, чьи родители страдали биполярными расстройствами. Согласно результатам, полученным голландской исследовательницей, у подростков из отягощенных семей не наблюдаются биполярные расстройства, но отмечаются тревожные нарушения, поведенческие расстройства, наркомании и т.д. Доклад вызвал дискуссию, ряд психопатологических оценок автора подвергся справедливой критике оппонентов.
   Лечению быстроциркулярных ("rapid cycling") биполярных расстройств посвятил свое выступление J.R.Calabrese. Такие пациенты составляют 4% I типа и 31% II типа биполярных расстройств. По другим данным, именно такие больные (от 72 до 82%) плохо реагируют на лечение препаратами лития. В качестве альтернативы этой терапии автор предлагает дивальпроат (декапин-хроно), который он изучал в проспективном открытом 17-месячном исследовании. Данные этой программы продемонстрировали, что дивальпроат обладает отчетливым немедленным и профилактическим антиманиакальным действием, а также умеренным лечебным и профилактическим эффектом при терапии депрессивных состояний.
   Чтобы проверить гипотезу о возможной эффективности депакина-хроно, автор предпринял 20-месячное двойное слепое исследование 60 пациентов, которые были произвольно разбиты на 2 группы: получавшие литий и дивальпроат. Этому предшествовал 6-месячный период открытого исследования, когда из программы были исключены нонреспондеры и склонные к тяжелым побочным эффектам. Уровень обострений составил 56% для группы лития и 51% для группы дивальпроата. При этом процент побочных эффектов в группе получавших литий был в 4 раза больше, чем в группе депакин-хроно (16% против 4%). Средний период, когда возникала необходимость в дополнительной терапии, составил 18 нед для группы лития и 45 нед – для группы больных, получавших дивальпроат. Признавая, что и препараты лития и дивальпроат эффективны при длительном лечении быстроциркулярных биполярных расстройств, J.Calaberse все же отдает предпочтение депакину-хроно.
   E.Vieta (Университет Барселоны, Испания) озаглавил свой доклад так: "Лечение смешанных состояний и риск перехода к депрессиям". Автор указал на значительное количество данных, свидетельствующих, что антиконвульсанты могут быть эффективнее лития при лечении биполярных расстройств, в том числе и смешанного характера (дивальпроат и отчасти карбамазепин). К использованию антидепрессантов, по мнению E.Vieta, следует при терапии смешанных состояний относиться с осторожностью. Атипичные антипсихотики могут быть эффективны при лечении подобных состояний как монотерапия либо в комбинации с дивальпроатом или литием. Вместе с тем использование антипсихотиков всегда может спровоцировать переход к депрессии, что также нежелательно. В настоящее время имеются достоверные данные лишь по использованию оланзапина в сочетании с дивальпроатом или литием. Исследование с рисперидоном, кветиапином, клозапином и другими антипсихотиками проводились, однако достаточного количества пациентов для серьезного анализа в них не набиралось. E.Vieta приходит к выводу, что наилучшим сочетанием для лечения смешанных состояний является комбинация атипичного антипсихотика с антиконвульсантом, предпочтительно дивальпроатом. Более умеренные состояния смешанного характера могут быть излечены, по мнению автора, лишь монотерапией депакином-хроно.